Lombalgia-Lombosciatalgia principi di trattamento …• Lombalgia acuta: i sintomi possono durare...

IL TRATTAMENTO

RIABILITATIVO DEI PAZIENTI

CON MAL DI SCHIENA

(EBM)

Stefano Gaiotto Spec Medicina Fisica e Riabilitazione

Dipartimento di Riabilitazione e Lungodegenza post acuzie U.L.S.S. n° 9 Treviso

Il mal di schiena Percorsi pratici

Diagnostico-terapeutici

Treviso, 20 ottobre 2016

Giornata trevigiana dell’osteoporosi

• Lombalgia acuta: i sintomi possono durare fino a 12 settimane

• Lombalgia o lombosciatalgia Cronica: i sintomi si protraggono per oltre 3 mesi

• Lombalgia o Lombosciatalgia Ricorrente: gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere

• La lombosciatalgia: è una lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1 in oltre il 90% dei casi)

• La lombocruralgia è dovuta ad interessamento di L2,L3,L4. Il dolore all’arto può essere presente anche in assenza di dolore lombare.

Il MSD è il disturbo osteo-articolare più

frequente, e rappresenta dopo il

raffreddore la più comune malattia

dell’uomo. L’ 80% della popolazione è

destinato ad un certo punto della sua vita

a presentare una lombalgia.

Fattori di rischio della

Lombalgia-sciatalgia

• Età: picco ai 42 anni (25-55)

• Sesso; m:f=3:1 per chirurgia

• Fattori antropometrici: altezza

• Fumo

• Diabete

• Inattività

• Attività lavorativa (sollevamento di pesi con associate a rotazioni)

• Fattori psicosociali

Storia naturale della Lombalgia

• Evoluzione benigna nella maggior parte

dei casi e solo una minoranza necessita

di trattamenti “Complessi”

• Esercizio fisico: ha, dal punto di vista

biochimico e biomeccanico, effetto

positivo sul disco, cartilagine articolare,

legamenti e muscoli

Dolore lombare (classificazione)

• Locale:provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscoloscheletriche rachidee

• Da contrattura muscolare

• Radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice

• Riferito: se proviene da organi extravertebrali

MDS non specifico o generico

Lombalgia di natura muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare e senza una causa specifica

(tenendo presente i processi potenzialmente

algogeni e cinque strutture possibile sede di processi algogeni è possibile calcolare 841 combinazioni possibili di fattori patogenetici in grado di produrre il sintomo dolore a livello lombare)

MDS non specifico o generico

In generale è un dolore localizzato in

vicinanza del rachide, con possibile

irradiazione alla parte posteriore della

coscia, e che si riacutizza con

movimenti e posizioni, accompagnato

o meno da limitazione funzionale

Classificazione dei disturbi lombari sec la

Quebec Task Force (Spine 1987)

1. Dolore non irradiato

2. Dolore e irradiazione agli arti inferiori prossimalmente

3. Dolore con irradiazione agli arti inferiori distalmente

4. Dolore e irradiazione agli arti inferiori con segni neurologici

5. Sospetto di compressione radicolare alla Rx (instabilità o frattura)

6. Compressione radicolare ad altri esami (TAC/RMN)

7. Stenosi del canale

8. Fase postchirurgica, 1-6 mesi dopo l’intervento

9. Fase postchirurgica, > 6 mesi

10. Sindrome dolorosa cronica

11. Altre diagnosi

Lombalgia o lombosciatalgia meccanica (85% - 95% dei casi)

(Deyo,1996; Nachemson, 1996; Spitzer,1987)

• Disfunzione discale reversibile (bulging)

• Disfunzione discale irreversibile (ernia estrusa)

• Disfunzione posturale (maggiori carichi sulle strutture anatomiche)

• Disfunzione dinamica (anomalia dinamica del rachide per ampiezza e armonia)

• Disfunzione strutturale (anomalia Rx significativa)

Cause non meccaniche

• 1-2% tumori,infezioni,flogosi,aneurisma

aortico, ecc.

• 2-3% causa viscerale (pancreatite, dolori

mestruali, ulcera peptica, infezioni urinarie)

Obiettivi del trattamento riabilitativo a seconda del quadro e momento clinico

• Riduzione del dolore

• Riduzione dell’infiammazione e della contrattura muscolare

• Riposo delle stuttura anatomiche sofferenti

• Incremento della forza

• Incremento dell’articolarità

• Incremento della resistenza

• Incremento delle capacità funzionali

• Modificazione delle risposte psicologiche

RIDUZIONE DELLA DISABILITA’

Procedure terapeutiche

• Terapia fisica strumentale

• Chinesiterapia segmentaria

• Rinforzo muscolare

• Manipolazioni

• Massaggio

• Trazioni

• Back School

• Medicina ortopedica Cyriax

• Concetto Maitland

• Metodo McKenzie

• Trattamento sec m. Bienfait

• Rieducazione posturale globale

• Mobilizzazione del sistema Nervoso

• Osteopatia

• Trazioni

Procedure terapeutiche

• Chiropratica

• Scuola di Maigne

• Rolfin

• Klein-Vogelbach

• Ginnastiche dolci

• Training autogeno

• Corpo e coscienza

• Antiginnastica

• Eutonia

• Stretching dinamico

• CRAC (Contct-Relax-Anagonist-Contact)

• CHRS (Contact-Hold-Relax-Stretch)

• Stretching Globale attivo

• Approccio “sistemico” sec Perfetti

• …………………………………………

“ Molti ospedali hanno attivato una

Scuola per la schiena, nella quale si

effettuano esercizi per il rachide.

Molti ospedali fanno fare esercizi in

flessione solamente, altri insistono

sugli esercizi in estensione”

J. Cyriax, 1975

Il caos è completo!

I trattamenti per le lombalgie e

lombosciatalgie sono estremamente

eterogenei; pochi gli studi randomizzati

Diversi studi e revisioni critiche hanno

messo in discussione la presunta

efficacia di molte terapie comunemente

adottate

Gli studi epidemiologici hanno evidenziato

come i parametri di efficacia di una

terapia si debbano misurare rispetto alla

diminuzione delle recidive,

non solo in relazione alla repentina

remissione della sintomatologia

• Le procedure terapeutiche adottate devono essere verificate nella loro efficacia, utilizzando parametri di valutazione della

menomazione (dolore, ROM, postura),

disabilità (ADL)

partecipazione sociale.

Modello Biomedico

Modello biopsicosociale

ICIDH (OMS,1995)

• Malattia CORPO

• Danno

• Disabilità PERSONA

• Handicap SOCIETA’

ICF (OMS, 1999)

• Condizioni di salute

• Capacità funzionale e integrità di struttura

• Attività,abilità

• Partecipazione

Sono state validate complessivamente le

seguenti proposte terapeutiche

• Fornire al paziente informazioni rassicuranti

• Il riposo a letto più breve possibile (Allen ’99; Hagen ’01);

• L’uso di FANS e paracetamolo per la riduzione del dolore (Cherkin, ’98: Van Tulder 2000);

• Le informazioni date in Back School;

• L’attivazione precoce dei pazienti (Lindstrom, 1992, L.G. ‘02)

• La mobilizzazione e la terapia manuale dà risultati migliori del 20% dei casi nel primo mese rispetto ai farmaci (Spitzer,1987; Nachemson,1996)

HEALT CARE GUIDELINE: ADULT LOW BACK PAIN. CLINICAL

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE LOW BACK

PAIN. PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUES DES

LOMBALGIES. PRISE EN CHARGE KINESITERAPIQUE DU

LOMBALGIQUE. LOW BACK PAIN OR SCIATICA IN THE

PRIMARY CARE SETTING

Riposo

• Lavori scientifici dimostrano l’effetto

negativo del riposo prolungato

• Clinostatismo riduce la pressione

intradiscale e il dolore nel breve termine

(< 7 gg)

Conseguenze del prolungato riposo a

letto (Deyo, 1991)

• Percezione di malattia grave; nemmeno l’IMA richiede riposo a letto stretto per 1 settimana

• Assenza dal lavoro: l’assenteismo e’ strettamente correlato alla prescrizione di riposo a letto

• Atrofia muscolare: riduzione 1-1,5% die

• Decondizionamento cardiopolmonare: riduzione del 15% in 10 gg

• Perdita di contenuto minerale osseo, ipercalcemia , ipercalciuria

• Complicanze acute: tromboembolia

Farmaci

• FANS efficaci nel breve periodo (10-14gg)

• Analgesici (linee guida inglesi: paracetamolo)

• Miorilassanti piu’ efficaci del placebo fino a 5

gg (linee guida inglesi)

• Antidepressivi (nel dolore cronico)

• Steroidi se radicolopatia per breve periodo

Terapie fisiche

• Termoterapia, crioterapia; da sempre

proposti come trattamento (Linee Guida

Svedesi e U.S.A. consigliano il calore

dopo la fase acuta; crioterapia per fase

acuta L.G. Canadesi e Svedesi)

• TENS, opinione diffusa degli esperti;

sollievo del dolore in acuto

Manipolazioni

• Studi evidenziano beneficio

statisticamente significativo nel breve

periodo.

Esercizio fisico

• Non vi è consenso sulle indicazioni di

precisi programmi riabilitativi (quali

esercizi, quali ripetizioni, ecc…) anche

se in generale non è messo in alcun

dubbio l’utilità dell’esercizio attivo.

Lo scopo dell’esercizio fisico è, a

seconda dei casi e dell’opinione degli

autori: • ridurre la compressione nervosa e dei forami

intervertebrali,

• spostare il materiale nucleare lontano dall’anulus con bulging,

• rinforzare i muscoli indeboliti,

• ridurre lo stress meccanico,

• stabilizzare i segmenti ipermobili,

• aumentare la motilità ridotta,

• aumentare la produzione di endorfine.

Esercizi in Riabilitazione

In letteratura vi sono prove di efficacia per

poche categorie di esercizi.

Esercizi aerobici

Esercizi in flessione

Esercizi di stretching

Esercizi in estensione

Esercizi di stabilizzazione lombare

Esercizi aerobici

• Hanno il loro razionale nel fatto che il soggetto non allenato tende rapidamente alla fatica.

• Gli esercizi proposti in questo caso sono vari; nuotare, andare in bici, camminare, jogging, con l’obiettivo di aumentare la resistenza, il controllo neuromotorio la coordinazione, l’efficienza meccanica e, in qualche modo, la forza dei muscoli

• Benefici aggiuntivi possono essere la perdita di peso ed effetti psicologici favorevoli.

Esercizi di stretching

• Si pongono l’obiettivo di ristabilire il

normale range di movimento (ROM)

ridotto in risposta al dolore.

• Alcuni studi clinici avrebbero dimostrato

l’efficacia dello stretching più per la

sintomatologia dolorosa cronica

Esercizi in flessione (di Williams)

• Il razionale di questo regime di esercizi è

quello di scaricare le articolazioni

posteriori, allargare i forami di

coniugazione riducendo la compressione

radicolare, allungare gli estensori della

colonna e i flessori dell’anca, rinforzare

gli addominali e i glutei: di ridurre la

“fissazione posteriore” della cerniera L-S.

Esercizi di Williams

Esercizi in flessione

• In particolare il rinforzo degli addominali

avrebbe come scopo quello di sviluppare

un vero e proprio “corsetto muscolare” che

mantenga in posizione corretta la colonna

lombare e riduca i carichi sui dischi.

• Studi dimostrerebbero maggiore efficacia

di questi esercizi per sintomatologia

subacuta e cronica

Esercizi in estensione (McKenzie)

• Questo tipo di esercizi, effettuati

prevalentemente passivamente, si basa

sul riconoscimento che nella lombalgia

acuta alcuni movimenti aggravano il dolore

e altri lo alleviano. Questo perché le

anomalie anatomiche possono essere

positivamente modificate con la posizione

del rachide (Kopp)

Test di Kopp

Esercizi in estensione (McKenzie)

• Le estensioni lombari ripetute possono ridurre l’edema e la migrazione nucleare attraverso la fissurazione dell’anulus e, secondo alcuni, “riallineare” le faccette articolari così da ridurre l’infiammazione e gli stimoli dolorosi.

• Da non confondere con esercizi attivi in posizione prona, sovraccaricanti i dischi e

quindi sconsigliati.

Esercizi in estensione (McKenzie)

• Su questa ipotesi di base viene definito,

verificando di volta in volta l’efficacia sul dolore

di ogni posizione e movimento, un programma di

movimenti ed esercizi che attenui la

sintomatologia per ogni paziente; la ripetizione

di queste posture porterebbe a “centralizzare” il

dolore fino ad eliminarlo.

• Lo “svantaggio” è legato al fatto che il paziente

collabori attivamente.

Mckenzie

Esercizi di stabilizzazione lombare

• Si basa sulla constatazione che i

soggetti maggiormente Fisicamente “in

forma” hanno meno e più brevi episodi

di dolore lombare, oltre che essere più

tolleranti al dolore.

Esercizi di stabilizzazione lombare

• Il paziente deve essere addestrato a

sviluppare i muscoli del tronco

– In particolare sembrano rivestire notevole importanza il muscolo trasverso dell’addome e il multifido

Esercizi di stabilizzazione lombare

• questo programma prende avvio da

esercizi isometrici in posizione neutra della

colonna

• accompagnati comunque da stretching

• esercizi di mobilizzazione

• fino ad esercizi di rinforzo dinamico ed

aerobici con palle e pesi.

Back School

E’ un programma di trattamento di gruppo, che ha lo scopo di aiutare il paziente a far fronte ai propri problemi di schiena con attenzione ai movimenti, posture, facendo esercizi.

Fornire istruzioni per un uso adeguato

della colonna;

1. Migliorare la performance

cardiovascolare;

2. Dare gli strumenti per una elementare

conoscenza dei meccanismi del dolore.

Gli obiettivi della BS sono:

Riabilitazione integrata delle lombalgie-

lombosciatalgie , impostata per obiettivi

terapeutici

• Il trattamento deve considerare la genesi

prevalentemente meccanica

• Il trattamento deve essere il più possibile

attivo fin dalle prime fasi; occorre quindi

evitare l’immobilizzazione ed il riposo a letto:

rilevanza del movimento per modulare il

dolore, mantenere un corretto pool

afferenziale

Ippocrate 400 a.c.

“L’esercizio fisico deve essere inizialmente

dolce, per poi aumentare gradualmente,

deve essere il più possibile graduale e

deve essere fortemente raccomandato,

riservando l’esercizio intensivo alle

patologie più rare (e soltanto se

necessario)”.

• Il trattamento deve considerare la postura del soggetto, uno dei principali fattori in grado di modificare i carichi statici e stress dinamici

• Il trattamento deve attribuire rilevanza alla prevenzione

• Il trattamento deve attribuire significativa importanza al dolore del soggetto come traccia per l’esercizio terapeutico

Obiettivi del trattamento della lombalgia

meccanica

• Migliorare la distribuzione dei carichi (posture, mcKenzie…)

• Ripristinare i corretti automatismi (Back School, supporti ergonomici…)

• Combattere i fattori di rischio (es. di mantenimento, ergonomia…)

• Educare alla gestione razionale (Back School, attività fisica generale…)

VARIABILI RELAZIONALI E

CONTESTUALI

• Le aspettattive : dipendono da esperienze precedenti, dalla fiducia, dai rapporti

• Il vissuto della patologia (motivazioni, ipocondriaci, simulatori, assicurazioni)

• La responsabilizzazione (assolutamente necessaria anche secondo L.G.)

• La delega (molti pazienti invece si pongono in condizione di passività)

• La partecipazione (facilita il trattamento)

Lombalgia=

Sindrome bio-psico-sociale (Waddel)

• Accogliere

• Ascoltare

• Comprendere

• Visitare

• Acquisire la fiducia

• Essere onesti

• Spiegare

• Rassicurare

• Prescrivere e consigliare

• (non) controllare

Quando si esegue l’anamnesi si dovrà

tener conto di alcuni punti fondamentali

• Età

• Impotenza funzionale e ripercussioni sul lavoro

• Eventuale risposta a precedenti trattamenti

• Fattori di rischio fisici, lavorativi e psicosociali

• Sede: lombare, glutea

• Insorgenza: insidiosa,acuta,post-traumatica

• Caratteristiche del dolore

• Orario del dolore

• Rapporto postura-dolore

• Sintomi neurologici

• Rigidità mattutina

• Irradiazione: radicolare, non radicolare

In caso di dolore riferito importanti

alcune indagini neurologiche

• Lasegue

• Wasserman

• Dorsiflessione del piede e alluce

• Flessione plantare del piede

• Estensione del ginocchio

• Controllo trofismo muscolare

• Riflessi patellari e achillei

Entro le prime 4-6 settimane, in assenza di

una evidenza semeiologica all’esame

obiettivo di una patologia grave, o della

manifestazione sistemica di una malattia,

non si devono eseguire esami di

diagnostica strumentale, in quanto in tale

periodo il 90% dei pazienti guarisce in

maniera spontanea.

CONCLUSIONI

(Approccio cognitivo comportamentale)

• E’ importante delucidare il paziente sulla

possibile genesi del suo MDS sulla verosimile

causa scatenante e sugli eventuali fattori di

rischio (attività ricreativa o lavorativa, anomalie

strutturali o posturali, affaticamento fisico o

mentale)

• Importante sarà chiarire l’alta possibilità di

benignità di tale disturbo (il 70% migliora in

meno di 2 settimane), ma anche della possibilità

di recidive.

• Ricordarsi che è importante convincere e

tranquilizzare il paziente che a meno di

gravissime patologie , di MDS non si muore.

Non bisogna fare abuso di farmaci o stare a

riposo a letto per un tempo indefinito prima di

tornare al lavoro.

• Tenere presente che a volte ci sono altri

problemi che non fanno tornare il paziente a

lavoro, per esempio una sua insoddisfazione di

base.

Curare = (Ri)Educare

• Attenzione!… “a fare ampio ricorso ad esami diagnostici complessi, che evidenziano anomalie irrilevanti, attraverso i quali si possono distruggere i pazienti da un punto di vista psicologico”

Nachemson, 1996

• 64% di soggetti asintomatici ha dischi “anormali” a qualche livello alla RMN Jensen e coll., 1994

Le cose andranno meglio

Especially if health care providers do

not retard ricovery with disabling

attitude, counterproductive diagnosis

behaviou and inapppropiate

treatment. (S. Boccardi 2005)

(specialmente se i medici non ritardano la guarigione con un

atteggiamento disabilitante, un comportamento diagnostico

controproducente e un trattamento inappropriato)

MEDICO NOCEBO

• … ma che brutta radiografia/TAC

• … con la schiena che ha non capisco come

abbia fatto sinora a non avere dolori

• … attenzione che se non si cura finisce in

carrozzina …

• … con questa terapia risolverà tutto

(S. Negrini 2006)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

SGAIOTTO@ULSS.TV.IT