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Lymphom der Orbita und Adnexe (OAL ocular adnexal Lymphoma) Elena Catalano 8. Ophtag St. Gallen, 31.05.2018
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Einführung: Lymphome in der Ophthalmologie
OAL: betreffen die externen oculären Strukturen
Intraoculäre Lymphome
• Vitreoretinal = PCNSL-O • Uveal: ev. Variante vom OAL
31.05.2018, 8. Ophtag
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Lokalisation
Lider Bindehaut Orbita • Tränendrüse und -sack • Extraoculäre Muskeln
10-20% mehrere Lokalisationen Selten Uveabefall (8%)
31.05.2018, 8. Ophtag
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Epidemiologie
Inzidenz: 0,2 per 100’000
20% von allen orbitalen Tumoren
55% der malignen orbitalen Tumore
31.05.2018, 8. Ophtag
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Epidemiologie
60-80% lokalisiert, einseitig
10-15% bilateral
Orbita 46-74%
• Tränendrüse -50% Bindehaut 20-33%
Lider 5-20%
31.05.2018, 8. Ophtag
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Epidemiologie
Systemischer Befall (>50%)
• 20-30% vor oder gleichzeitig dem OAL • 30% in den ersten 5 Jahren nach OAL
Risiko der Entwicklung eines NHL
Bindehaut<Orbita<Tränendrüse<Lider<Bilateral
31.05.2018, 8. Ophtag
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Klassifikation lymphoproliferative Erkrankungen
Benigne (10%)
• BRLH: benign reactive lymphoid hyperplasia • RLH: reactive lymphoid hyperplasia mit Atypien
Maligne (90%)
31.05.2018, 8. Ophtag
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Klassifikation OAL
B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom • EMZL / MALT (extranodal marginal zone Lymphoma vom Typ mucosal-
associated lymphoid tissue) • FL (follicular Lymphoma) • DLBCL (diffuse large B-cell Lymphoma) • MCL (mantle cell Lymphoma) • CLL/SCL/LPL (chronic lymphocytic Leukemia/small cell
Lymphoma/lymphoplasmacytic Lymphoma)
T-Zell-Lymphom 0,3% • Sehr maligne mit schlechter Prognose
31.05.2018, 8. Ophtag
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B-zell-Lymphome
Aggressiv Indolent
DLBCL MCL FL (Gr. 3)
EMZL FL (Gr.1 und 2) CLL/SCL
Letal, wenn nicht behandelt Indolent, chronic
Aggressive Chemotherapie Chronische Therapie
31.05.2018, 8. Ophtag
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EMZL/MALT
Bis zu 60% Im Gegensatz zu anderen MALT-Lymphoma (zB. Gastrointestinal) muss ein OAL-MALT-Lymphom nicht mit Mucosa-gewebe assoziiert sein 5-15% spontane Remission 1/3 Progression oder Rezidiv 15-20% histologische Transformation (meist in large B-cell Lymphoma) 50% systemische Erkrankung in 10 Jahren 10-Jahre-Mortalität: 10%
31.05.2018, 8. Ophtag
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DLBCL
8% (1/3 der OAL im Tränensack) 5-Jahre-Mortalität: 20-56% • Je nach Stadium (I vs II-IV) • Und histologischem Subtyp
(centroblastisch vs immunoblastisch)
31.05.2018, 8. Ophtag
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MCL
5% Meist Stadium IV 5-Jahre-Mortalität: 75-100% • Hat sich extrem verbessert
seit Einführung vom Rituximab
(92% vor vs 17% mit)
31.05.2018, 8. Ophtag
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Klinik
Langsam progrediente schmerzlose Raumforderung Häufig in der anterioren Orbita Oder unter der Bindehaut, typische Lachsfarbe Exophthalmus, Oberlidptosis Epiphora, Sicca Selten: Motilitätsstörungen und Visusminderung
31.05.2018, 8. Ophtag
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Radiologie
CT oder MRI mit Kontrastmittel (Orbitae und Neurocranium)
• KM-aufnehmende Masse mit irregulären Rändern, die die Orbita um Bulbus und Sehnerv infiltriert
Echo
• Verlauf • Gleichzeitiges Uvea-Lymphom
31.05.2018, 8. Ophtag
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DD
Inflammatorische Läsionen, IgG4
Benigne lymphoproliferative Läsionen
Andere benigne und maligne Tumoren
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Fall HI 1933
Biopsie bei Verdacht auf Lymphom: negativ
Zuweisung zur Mitbeurteilung, ev. zweiter Biopsie und Therapie
31.05.2018, 8. Ophtag
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Fall HI 1933
PET-CT: ausgedehnter Lymphombefall orbital, cervical, axillär, mediastinal, retroperitoneal, parailiakal, inguinal, Beckenkamm rechts, Oberschenkel links
Rituximab-Therapie
• 4x Induktionstherapie wöchentlich 9-10/15 • Erhaltungstherapie 2-monatlich 1/16-4/17 Keine Lymphommanifestationen seit 2/17 mehr sichtbar
31.05.2018, 8. Ophtag
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Fall DL 1939 Lidschwellung seit 1/16
Visus rechts FZ bei Maculaforamen III, links 0.8
31.05.2018, 8. Ophtag
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Fall DL 1939
Splenisches Marginalzonen-Lymphom, ED 04/13
Rituximab-Therapie (8x 5-12/13)
7/16 MRI passend zu Lymphombefall Mm. Levator palpebrae li >> re und TD links
9/16 negative Biopsie
Komplette Remission nach 2 Wochen systemischer Steroide...Rezidive bei Steroidreduktion...Steroiderhöhung...
5/17 Zuweisung da keine Besserung unter Steroide p.os und lokal
31.05.2018, 8. Ophtag
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Staging
MRI Hirn
(PET)-CT: Hals, Thorax, Abdomen, Becken
Labor: BB, Leberenzyme, LDH, Beta-2-Microglobulin
(Knochenmark)
31.05.2018, 8. Ophtag
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Therapie
Bestrahlung
• Lokalisierte Erkrankung • Konsolidierende Therapie nach Chemotherapie
• Gute lokale Kontrolle • Verhindert systemische Rezidive nicht
31.05.2018, 8. Ophtag
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Bestrahlung
Klassische Dosis
• 28-36 Gy für low-grade OAL • 30-40 Gy für high-grade OAL
Lokale Kontrollrate nach 5 Jahren
• EMZL • 81% mit Dosen < 30 Gy (100% nach 3 Jahren) • 100% mi Dosen > 30 Gy
• FL • 100%
31.05.2018, 8. Ophtag
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Bestrahlungsnebenwirkungen
Akute NW:
• Leichte bis mässige Dermatitis und Conjuntivitis
Langzeit-NW:
• In bis zu 50% der Patienten • Cataract 30-50% • leichtes trockenen Auge 20-40% • > 36 Gy: signifikante Visusminderung durch ischämische Retinopathie,
Opticusatrophie, HH-Ulcus, Sekundärglaucom
31.05.2018, 8. Ophtag
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Bestrahlungsnebenwirkungen
• Strahlenretinopathie 1%-12% • Strahlentoxicität für die Retina nach 5 Jahren
• 1% mit < 30 Gy • 5% mit 45-50 Gy • 50% mit 55 Gy
• Diabetes mellitus erhöht das Risiko
31.05.2018, 8. Ophtag
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Bestrahlung
Mini-Dosen: 2x2 Gy Ev. Ergänzung bei Bedarf • Therapieansprechen
• 91% bei 24 Gy • 81% bei 4 Gy
• Komplette Remission • 68% bei 24 Gy • 49% bei 4 Gy
31.05.2018, 8. Ophtag
Hoskin PJ et al. 4 Gy versus 24 Gy radiotherapy for patients with indolent lymphoma (FORT): a randomised phase 3 non-inferiority trial,
Lancet Oncol 2014; 15: 457-63
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Therapie
Rituximab
• Allein oder in Kombination Chemotherapie
• R-CHOP
31.05.2018, 8. Ophtag
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Therapie
Chirurgie
• Biopsie • Lokalisierte, isolierte Läsion der Conjunctiva
31.05.2018, 8. Ophtag
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Therapie
Antibiotika
• Basiert auf den IMM-Modell der Lymphomagenese • IMM: Infection/Inflammation – Mutation – Modell • Fehler in der Lymphocytenentwicklung während einer normalen Antwort auf
eine Infektion/Inflammation • MALT-Lymphom vom Magen
• Helicobacter Pylori • MALT-Lymphom der Bindehaut
• Chlamydia Psyttaci, H. Pylori • Doxycycline • Triple-Therapie 31.05.2018, 8. Ophtag
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Fall KJ 1957
NF-Zuweisung bei
• Rötung und Schwellung am Bulbus lateral rechts. Zudem Exophthalmus rechts und indolenter Abductionsdeficit.
• Maxitrol ohne Effekt • Bitte um Ausschluss einer orbitalen RF rechts Anamnestisch
• Schmerzlose Rötung seit 1 Jahr • Epiphora
31.05.2018, 8. Ophtag
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Biopsie
Auge, subkonjunctival lateral rechts: 5mm grosses Gewebsfragment mit dichten atypischen lymphozytären
Infiltraten, gut vereinbar mit Infiltraten eines B-Zell Non-Hodgkin Lymphom vom Marginalzonentyp (MALT).
Mikroskopischer Befund
Zwei Gewebefragmente dicht infiltriert durch atypische kleine bis mittelgrosse Lymphozyten mit diskret unregelmässigen und selten eingekerbten Kernen, homogen verteiltes Chromatin und
selten erkennbaren kleinen Nukleolen. Ein kleiner Saum von hellem Zytoplasma ist perinukleär, stellenweise deutlich erkennbar. Randständig an einer Stelle Nachweis von blastären
Lymphozyten. Immunreaktivität der Tumorzellen mit CD20, CD79A, PAX 5, CD21 (sehr schwach) sowie p27. Mit dem Marker CD21 zudem erkennbare unregelmässige dendritische Zellnester,
vereinbar mit residuelle, Tumor-kolonisierten Keimzentrumsresten). Beigemischte wenige solitäre Plasmazellen (CD38 positiv). Kleinherdig leichter Immunreaktivität von kleinen
Tumorzellnestern mit CD38. Immunglobulinrestriktion M und D (M > D) sowie fraglich von kappa-Leichtketten. CD23 immunreaktiv im residuellen follikulären dendritischen Zellen sowie in
kleinen Tumorzellnestern. Eingestreute T-Zellen (CD3, CD43, CD5). Keine Immunreaktivität mit MNF-116, CD10, FOXP3, MUM1 und SOX-11. Proliferationsfraktion (Mib-1) fokal betont, 1% bis fokal
höchstens 10%.
31.05.2018, 8. Ophtag
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Weiterweisung Onkologie zum Staging und Therapieempfehlung • CT Hals/Thorax/Abdomen: unauffällig • Labor: unauffällig MALT-Lymphom der rechten Orbita Rituximab-Monotherapie seit 31.01.17 • Induktionstherapie im ersten Monat
• 800 mg i.v. wöchentlich (4x 1-2/17) • Erhaltungstherapie
• Alle 2 Monate (8x 4/17-2/18)
31.05.2018, 8. Ophtag
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Take home
Lymphom ist der häufigste maligne Orbitatumor im Erwachsenenalter Meist indolent (wenige aggressive Formen nicht verpassen) Patienten über Jahren betreuen • Lokales Rezidiv, histologische Transformation möglich • Systemischer Befall auch 5-10 Jahre nach OAL Keine « probatorische » Steroidtherapie ohne Biopsie Negative Biopsie hinterfragen/wiederholen Zusammenarbeit mit den Onkologen
31.05.2018, 8. Ophtag
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