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Maladie de Crohn Ulcérations. Erosion apthoïde. Maladie de Crohn Sténose. Maladie de Crohn Fistule. Radiologie:Transit du grêle. Sténose iléale et valvulaire Ulcérations Augmentation de l ’espace entre les anses. Transit du grêle. - PowerPoint PPT Presentation
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Maladie de CrohnUlcérations
Erosionapthoïde
Maladie de CrohnSténose
Maladie de CrohnFistule
• Sténose iléale et valvulaire
• Ulcérations
• Augmentation de l ’espace entre les anses
Radiologie:Transit du grêle
Transit du grêle
Stricturing complication (stricture + prestenotic dilatation)
Tirkes & Duerinckx Abdom Imaging 2005
Wiarda et al. AJR 2006
Penetrating complication (fistula)
• Infiltrat lymphocytaire,
• Déformations des glandes
• Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire (40 %)– élimine une RCH– non spécifiques (tuberculose, Behcet)
Anatomo-pathologie
Maladie de Crohn colique avec
granulomes
Lésions souvent creusantes
Anatomo-pathologie
Au total
• Le diagnostic de maladie de Crohn est posé sur un faisceau d’arguments:– Clinique– Biologique– Radiologique– Endoscopique – Histologique
Evolution
Maladie de Crohn Lésions proctologiques
• 25 % des cas au cours de l’évolution
• Danger = destruction du sphincter et incontinence
• Ulcérations
• Fissures (volontiers latérales et peu douloureuses)
• Pseudo-marisques
• Abcès
• Fistules
• Sténoses du canal anal
Maladie de Crohn Abcès et IRM = Excellent examen
Ulcération proctologique (fissure anale latérale et indolore)
Maladie de CrohnLésions anales
Abcès périanalAbcès périanal
Maladie de CrohnLésions anales
Fistules Périanales
Maladie de CrohnLésions anales
• Poussées:
• Risque de rechute variable d’un sujet à l’autre
• Si 2 rechutes en 18 mois, 70 % de risque de rechute à 1 an
• 50 % des sujets doivent être opérés
• Rechute postopératoire :
• lésions 70 % à 1 an, signes 50 % à 5 ans
• Risques de complications :
• poussée grave
• hémorragie, perforation, abcès, fistules, dénutrition
• cancer
Maladie de CrohnÉvolution
La maladie de Crohn se complique quasi-inéluctablement au cours de son évolution de perforation (fistule, abcès, péritonite) ou de sténose
Maladie de CrohnÉvolution
Comportement anatomique de la M de Crohn
0
20
40
60
80
100
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
%
mois
Pro
babi
lité
cum
ulée
%
pénétrant
inflammatoiresténosant
Cosnes et al. IBD 2001
Traitement médical:Traitement de la poussée
• 1ère intention:– Aminosalicylés– Efficacité 40 – 45%
• 2ème intention:– Corticoïdes: efficacité 92% à 6 semaines– Nutrition entérale (Modulen)
• Autres:– Antibiotiques– Nutrition parentérale– Anti-TNF alpha: Rémicade
• Si sévère : Corticoïdes oraux 1 mg/kg/j
• Sinon essayer budésonide 9 mg /j (dans les formes iléales ou coliques droites) ou aminosalicylés oraux 4 g / j ou ciprofloxacine ou métronidazole (surtout si atteintes anopérinéales)
• Anti-TNF Rémicade dans les formes rebelles ou les fistules (+++)
• Recherche très active pour éviter les corticoïdes (Bloqueurs de molécules d’adhérence ?...)
Traitement médical:Traitement de la poussée
Rémicade et fistules de Crohn
Present et al. N Eng J Med 1999;340:1398-405RCT n=94 Fistules (90% périnéales)Perfusions à J0, 2 et 6 semaines
13%
55%
26%
68%
0%
20%
40%
60%
80%
Placebo Anti-TNF
Fermeture totale
Dimin. > 50 %fistules
Traitement médical: Prévention des rechutes
• Traitement aigus:
• Corticoïdes --> inefficacité
• Aminosalicylés oraux 4 g / j --> efficacité faible et débattue
• Traitement de fond par immuno-suppresseurs
• Azathioprine 2 - 2,5 mg/kg/j --> efficacité 70 % (délai)
• Méthotrexate : 40 % au mieux
• Anti-TNF
• Mais:
• Quelle durée ? (pas moins de 4 ans)
• Effets au long cours?
Quand débuter les immunosuppresseurs ?Indications classiques « élargies »
• Quasi admises– Toutes corticodépendances > 6 mois– Premier épisode de LAP suppurées avec rectite– Ostéoporose malgré les bisphosphonates– Certains cas de prévention de la récidive post-opératoire
• Encore débattues– ATCD d’intolérance aux corticoïdes à fort retentissement personnel– Refus des corticoïdes– Poussée sévère– Syndrome inflammatoire chronique net
Maladie de CrohnImmunosuppresseurs dès la première poussée
Indications classiques « élargies »
• Poussée sévère inaugurale (colite++)
• Certaines localisations initiales– Formes iléo-pancolo-ano-périnéales– Atteintes multifocales et/ou étendues de l’intestin grêle– Atteintes duodénales
• Retentissement général important– Anémie sévère– Dénutrition et/ou hypoalbuminémie notables
Traitement chirurgical
• Permet de supprimer les lésions symptomatiques
• Récidive très fréquente (lésions : 70 % à un an)
• Les lésions récidivent le plus souvent juste au dessus des anastomoses
• Risque de séquelles chirurgicales définitives « grêle court », lésions sphinctériennes…
• Indications :
• abcès (drainage radiologique éventuel avant)
• certaines fistules
• occlusions
• échec des traitements médicaux
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