Malattia di Hirschsprung Prof. V. Jasonni, Dr. A. Pini Prato Divisione e Cattedra di Chirurgia...

Malattia di Hirschsprung

Prof. V. Jasonni, Dr. A. Pini PratoDivisione e Cattedra di Chirurgia Pediatrica

Istituto Giannina Gaslini – Università degli Studi di Genova

Classificazione delle disganglionosi Intestinali

• Aganglie intestinali

• Ipoganglie intestinali

• Displasie neuronali intestinali

• Acalasia neurogena sfintere anale interno

• HSCR classica• HSCR ultralunga

• Pure• Associate HSCR• Associate IND

• Associate ad aganglie o ipoganglie• Pure

• Deficit di rilasciamento• Deficit di NADPH-diaforasi

TCA

TCSA

Tipo A (deficit ortosimpatico)Tipo B (Iperplasia)

Pattern innervativo intestinale

AChELamina propria

Gangli Mioenterici

Musc. mucosae

NORMALE HIRSCHSPRUNG IPOGANGLIONOSI IND TIPO B

Malattia di Hirschsprung

Neurocristopatie

• Neurocristopatie semplici

– Aganglia Intestinale– Feocromocitoma– Neuroblastoma– Carcinoma midollare

della tiroide– Melanoma

• Neurocristopatie complesse

– Sindrome di Ondine– Sindrome di

Waardenburg-Saha– MEN 2B

Malattia di Hirschsprung

•Neurocristopatia semplice caratterizzata da aganglia dell’intestino distale di variabile estensione

•Incidenza 1:5000 nati vivi

•Rapporto maschi:femmine > 4:1

•Nati a termine

•Familiarità

•Associazioni sindromiche possibili (S. Down, S. Waardenburg-Saha, S. Ondine, etc.)

•Geni coinvolti Ret, EDN3, EDNRB, Sox10, GDNF

Geni Hirschsprung

• RET (AD)

• EDNRB• EDN3• GDNF• SOX 10• PHOX2B• SIP1• NTN

• 17-20 % Generale• 70-80 % Forme lunghe• 50% Casi familiari

• 5-6% del totale

Incidenza di mutazioni

Quadro clinico

Sintomi e segni delle stipsi neurogene (disganglionosi intestinali)

• Ritardata emissione di meconio• Parziale emissione di meconio• Insorgenza sotto l’anno di età• Assenza di evacuazioni spontanee• Ampolla rettale sgombra di feci (HSCR)• Masse fecali palpabili• Crisi subocclusive o pseudostruttive• Episodi enterocolitici associati

Approccio alla HD

1. Diagnosi precoce (biopsia rettale)2. Valutazione intraoperatoria (biopsie estemporanee)3. Intervento one-stage 4. Colostomia solo nei casi complicati

Metodologia:

A paziente sveglio, senza sedazione né analgesia, si prelevano da 1 a 4 campioni di tessuto rettale dalle pareti laterali e posteriore e mai dalla parete anteriore. Durata dell’esame: 3’ – Dolore del bambino (0-10): 3 (come un clisterino)

Aspetti radiologiciImmagine a “fumaiolo” soprattutto in proiezione latero-laterale

Microcolon e megaileo in presenza di reflusso ileale nel caso di una TCA o TCSA

Manometria nella diagnosi della malattia di Hirschsprung

• Assenza delle fluttuazioni anorettali

• Assenza di rilasciamenti spontanei dello sfintere anale interno

• Assenza del R.A.I.• Compliance da 0 a 2 ml/Hg• Profilo pressorio anorettale > 25

mmHg• Non più usata per la diagnosi di

HSCR• Usata solo per la diagnosi

dell’acalasia neurogena dello sfintere anale interno

Situzione normale (R.A.I. presente)

Aspetti intraoperatori

Biopsie estemporanee sieromuscolari (non a tutto spessore) per la valutazione dei gangli e dell’innervazione

Quando la stomia?

• Occlusione• Forme lunghe

• Enterocolite secondaria

Stomia di livello (colostomia/ileostomia)

TCSA con importante estensione ileale

Opzioni chirurgiche per la malattia di Hirschsprung

• Pull-through laparotomico– Soave– Soave-Boley– Duhamel– Swenson

• Pull-through laparoscopico– Soave-Georgeson

• Pull-through endorettale transanale (TEPT)

Enterocolite nella malattia di Hirschsprung

• Principale causa di morbilità e mortalità per la malattia di Hirschsprung

• 34% dei pazienti

– 8% preoperatorio

– 21% postoperatorio

– 5% pre- e post-operatorio

• Flogosi microscopica (infiltrazione, ascessi delle cripte, etc.)

• Alterazione dei meccanismi immunologici di barriera

• Anomalie a carico delle mucine

Arnold Coran – HSCR meeting in Sestri Levante – Aprile 2004

Disganglionosi Intestinali

Ipoganglionosi

• Diagnosi preoperatoria difficile

• Diagnosi intraoperatoria con tecnica della AlfaNaftilEsterasi (ANE)

•PseudoHirschsprung•Ispessimento muscolaris mucosae•Lieve incremento AChE nella muscolaris mucosae

Acalasia Neurogena dello Sfintere anale interno

• Megaretto• Mancato rilasciamento sfinteriale• Ispessimento muscolaris mucosae• Deficit NADPH-diaforasi

Displasia Neuronale Intestinale (IND)

Definizione

La IND è una complessa alterazione del “gut mini

brain” in presenza di gangli mioenterici e sottomucosi

Quadro clinico

• Occlusione intestinale neonatale e/o perforazione intestinale

• Pseudo-ostruzione intestinale cronica

• Pseudo-Hirschsprung

• Stipsi cronica

• Enterocolite

• IND associata con altre malformazioni gastrointestinali

Diagnosi enzimoistochimica

Anche per la IND il gold standard per la diagnosi è rappresentato

dall’enzimoistochimica su biopsie rettali per suzione

Aspetti radiologici della Displasia Neuronale Intestinale localizzata

Trattamento chirurgico

• Enterostomie 27 casi

• Gastrostomie 1 caso

• Biopsie laparoscopiche 1 caso

• Duhamel 21 casi

• Anastomosi Ileo-rettale 6 casi

– In caso di RAI normale

Incidenza di chirurgia ~ 18%