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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Tamara Cainzos RomeroR3 M.Interna
H.Arquitecto Marcide
DEFINICIN
Disminucin del Filtrado Glomerular, que ocurre en horas o das, que se manifiesta por acumulacin de creatinina y urea, a menudo acompaado de reduccin del volumen con retencin de sal y agua.
AKI (acute kidney injury) vs ARF ( acute renal failure): Pequeos descensos en la funcin renal no son
suficientes para categorizarlos como fallo de un rgano. ARF se reserva para fallo renal severo que necesita
medidas de soporte especficas.
DEFINICIN
Escala RIFLE (2002): definicin y estadiaje de AKI
Acute Kidney Network (2005): modificaciones a los criterios RIFLE.
ESTIMADORES DE FUNCIN RENAL
MDRD 4 : 186,3xcr x edad x 0,742 si mujer x 1,21 si raza negra.
Cr(o)(mg/dl) x vol orina (24h)(ml)
Cr(o) (mg/dl) x 1440(min)Ccr (ml/min) =
(140-edad) x peso (Kg)
Cr(p) (mg/dl) x 72X 0,85 en mujeres
ndice de Cockroft y Gault: Ccr (ml/min) =
FE Na % ( Na u x Cr p) x 100 (Na p x Cr u)
EPIDEMIOLOGA
5 % de todos los ingresos hospitalarios.
30 % de los ingresados en UCI.
50 % cursan con oliguria: < 400 ml/da.
La mayora son reversibles.
Causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalaria.
CLASIFICACION
1. PRERRENAL: 55 %
2. INTRNSECA: 40 %
3. POSTRRENAL: 5%
o Anamnesis.o Exploracin fsica.o Pruebas Complementarias:
-Hemograma -Bioquimica -Sedimento urinario -Ecografia
o Fraccin de excrecin de sodio.o Gasometra arterial o venosa.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
COMPLICACIONES
Hipervolemia
Hiponatremia
Acidosis metablica
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hipermagnesemia
Hiperpotasemia
Hiperuricemia
INDICACIONES DE DILISIS
Sntomas signos de Uremia
Sobrecarga intratable de volumen intravascular
Hiperpotasemia acidosis intensa refractaria
Si creat > 8-10mg/dL
Hiperpotasemia >8 mEq/L refractaria con alteraciones graves en ECG
PRERRENAL
Respuesta funcional a la disminucion de perfusin renal (sin lesin estructural)
Normalizacin de la funcin renal al restaurar la perfusion
INTRNSECA
CLASIFICACIN1. Necrosis Tubular Aguda.
Isqumica. Nefrotxica.
2. Nefritis Intersticial Aguda.3. Nefritis glomerular Aguda.4. Sndromes vasculares Agudos.5. Obstruccin Intratubular.
INTRINSECA: QUE SOLICITAR
Perfil heptico. Calcio, fsforo, CK. Proteinograma. Orina de 24 horas. Inmunoforesis en sangre y orina. Serologas virales. PTH y estudio inmunolgico completo.
INDICACIONES DE BIOPSIA
Hematuria glomerular y proteinuria.
Sndrome nefrtico.
Sndrome Nefrtico Agudo.
Dao renal rpidamente progresivo.
CONTRAINDICACIONES BIOPSIA
Ditesis hemorrgica.
Hipertensin severa.
Poliquistosis o tumor renal.
Infeccin renal o perirrenal activa.
Hidronefrosis.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Clasificacin Isqumica Nefrotxica.
35-50 % sepsis. 20-25 % postciruga. 10 % Contrastes
radiolgicos. Nefrotoxicos:
antibacterianos, antifngicos, antivirales, antineoplsicos.
Sepsis-Clasificada como una forma de NTA isqumica.
-El dao endotelial y la endotoxemia juegan un papel importante en su patogenia.
NTA NEFROTXICA
TOXINAS ENDGENAS:
Rabdomilisis
Hemlisis.
TOXINAS EXGENAS:
Contrastes radiolgicos (vasoconstriccin intrarrenal)
Frmacos (toxicidad directa, obstruccin intratubular)Aciclovir,aminoglucsidos,
foscarnet, pentamidina, Cisplatino, Ifosfamida
NEFROPATA POR CONTRASTE
Aumento de la creatinina de 0,5 mg/dl, o un 25% tras la exposicin a contraste.
3 causa de AKI en pacientes hospitalizados.
Factores de riesgo: DM, HTA, >70 aos, deplecin de volumen, ICC, cirrosis, frmacos nefrotxicos.
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
Infiltracin linfoctica del intersticio.
Trada: Fiebre. Rash. Eosinofilia y eosinofiluria.
Etiologia: Antibioterapia (penicilinas, cefalosporinas, trimetropim, sulfamidas) y AINES.
GLOMERULONEFRITIS
Dao de la membrana basal glomerular.
Hematies dismrficos en el sedimento son patonogmnicos.
Son precisos estudios serolgicos.
Importante la biopsia.
SINDROMES VASCULARES AGUDOS
CLASIFICACIN
Grandes vasos.
Pequeos vasos.
GRANDES VASOS.
CLASIFICACINTromboembolismo renal.
Diseccin de la arteria renal.
Trombosis de la vena renal.
CLINICADolor.
Hematuria.
Aumento de LDH
DIAGNSTICOTAC.
Angiografa.TRATAMIENTOAnticoagulacin.
PEQUEOS VASOS.
Embolismos de colesterol.
Multisistmico: piel, msculo, GI, SNC y riones.
Despus de ciruga o procedimientos angiogrficos de la Aorta.
CLINICALivedo reticularis.
Isquemia digital.
Placas retinianas.
LABORATORIO.Complemento bajo.
Eosinofilia.
Eosinofiluria.
Proteinuria.
TRATAMIENTO.No tratamiento especfico.
Contraindicada la anticoagulacin.
OSBTRUCCIN INTRATUBULAR
Precipitacin de protenas o cristales en la luz tubular Mieloma mltiple. Etilenglicol. Sndrome de lisis tumoral. Frmacos: aciclovir, indinavir, metotrexate.
POSTRRENAL
CLNICAAnuria, oliguria o poliuria.
RAO
Obstruccin del sistema urinario a nivel de uretra, urteres o pelvis renal.
DIAGNSTICOEcografa.
UIV
TAC
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Estudio prospectivo en 7000 pacientes : solucin albmina vs solucin salinaNo diferencias significativas
En 1998 meta-anlisis sugiere que las soluciones de albmina aumentan la mortalidad.
Estudio RAFE: no se encontr efecto sobre la mortalidad, funcin renal o frecuencia de terapia sustitutiva renal. Limitacion: no incluy.
pacientes cirroticos
PRERRENALRestauracin de la perfusin renal normal.Soluciones cristaloides vs coloides:Cuidado con IECAS y AINES.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
NECROSIS TUBULAR AGUDA:
Evitar hipotensin, hipovolemia y ajustar dosis de frmacos nefrotxicos.
USO DE DIURTICOS?
Convertir IRA oligrica en no oligrica
No demostr beneficios en Ensayos clnicos controlados
En Metaanalisis estudiada con uso de furosemida a dosis altas:
9 estudios randomizados (849 pacientes)
No diferencias en : mortalidad, necesidad de dialisis, riesgo de oliguria
Si aumento de ototoxicidad
nicamente justificados para el tratamiento de la hipervolemia
Kwok et Al. BMJ, 2006
USO DE DOPAMINA?
METAANLISIS17 Ensayos clnicos Randomizados,
854 pacientes
DOPA PLACEBO RR IC
Mortalidad 4,7% 5,6% 0,83 0,39-1,77
IRA 15,3% 19,5% 0,79 0,54-1,13
Dilisis 13,9 16,5 0,89 0,66-1,21
Kellum JA et al Crit Care Med 2001;29 (8): 1526-3
Ineficaz en prevencin en pacientes de alto riesgo de desarrollo de IRA comparada con placebo
Puede desencadenar muerte sbita en enfermos crticos El incremento en la diuresis observado se debe al incremento del
flujo renal
PREVENCIN Y TRATAMIENTONEFROPATIA POR CONTRASTE
The American Guidelines:
Contraste con baja osmolaridad o isoosmolares.
Suspender nefrotxicos 24 horas antes.
Hidratacin. N-acetilcistena.
SF: 1ml/kg/h durante 12 horas.
N-Acetilcistena: 600 mg va oral cada 12 horas
Antes y despus del procedimiento
PRONSTICO
Mortalidad 50% (enfermedad de base).
Oliguria y crea >3 mg/dL peor pronstico.
50% alteracin subclnica del FG cicatrices en la biopsia renal.
5% no recuperan: Dilisis trasplante renal.
5% deterioro progresivo despus de la fase de recuperacin inicial
CONCLUSIONES
Enfermedad grave y frecuente.
Complicaciones con elevada morbi-mortalidad.
Una buena historia clnica es fundamental para el enfoque inicial del paciente.
Precaucin en el uso de nefrotxicos.
NDICES DIAGNSTICOS URINARIOS
ndice diagnstico IRA PRERRENAL IRA INTRNSECA
Fe Na % ( UNa x PCr ) x 100
(PNa x UCr) 1
Conc Na orina ( mmol/L) < 10 > 20
Proporcin Creatinina orina y plasma > 40 < 20
Proporcin nitrgeno ureico orina y plasma > 8 < 3
Densidad Urinaria > 1020 1010Osmolalidad urinaria ( mmol/Kg de
H2O > 500 300
Proporcin BUN/Creat en plasma > 20 < 10-15ndice de Insuficiencia Renal
UNa / (UCr/ PCr)< 1 > 1
Sedimento urinario Cilindros hialinosCilindros granulosos
marrn turbios
NDICES DIAGNSTICOS URINARIOS
ndice diagnstico NTA NTIAIRA POR
OCLUSIN ARTERIAL
IRA GLOMERULAR
FE Na % ( UNa x PCr ) x 100
(PNa x UCr) >1 2 >80 > 1
Conc Na orina ( mEq /L) > 40 20 >100 30Proporcin Creatinina orina
y plasma < 15 >15 1 2 >80 > 1
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