Manejo de las interacciones en el paciente con infección...

Manejo de las interacciones en el paciente con infección VIH (y comorbilidades)

II Jornada de Excelencia en VIHVigo, 6 Octubre 2018

José Moltó, MD, PhD

Fundació Lluita contra la Sida, Badalona.

Servei Malalties Infeccioses, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.

Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona.

1. Guaraldi G et al. Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:481–488;2. Guaraldi G et al. Clin Infect Dis 2011;53:1120–1126

HIV-positive patients are more susceptible to developing CVD, bone fractures and renal failure than uninfected individuals2

These comorbidities often develop earlier in HIV-positive patients2

Com

orbi

dity

risk

, %

<40 yrs >60 yrs51–60 yrs41–50 yrs

Uninfected

45

30

15

0

60

Hypertension

Diabetes

CVD

Bone fractures

Renal failure

HIV-positive patients

<40 yrs >60 yrs51–60 yrs41–50 yrs

45

30

15

0

60

… VIH, aging & comorbilidades

Comorbilidades y polifarmacia en los pacientes VIH+

Guaraldi BMC Geriatrics 2018

< 50 Yrs 50-64 Yrs ≥ 65 Yrs

100

80

60

40

20

0

No comedication

1 comedication

2 comedication

3 comedications

4 or more

comedications

Hasse B, et al. Clin Inf Dis. 2011:1130-1139.

Polypharmacy ≥ 5 drugs beside ARVs

HIV –<10 HIV duration10-20 HIV duration>20 HIV duration

Adherencia

Errores medicación

Seguridad

Efectos secundarios

Interacciones medicamentosas

Potenciales consecuencias negativas de la polifarmacia

Errores de medicación en pacientes de edad avanzada

Más de la mitad (52%) de los pacientes de edad avanzada en EEUU no toman su medicación en el modo en el que se les prescribe.

– Complejidad del tratamiento y del sistema sanitario

– Envejecimiento fisiológico• Deterioro cognitivo/motor• Déficit visual/auditivo• Disfagia

WHO. Medicines: Rational use of medicine; 2010Stawicki SP. OPUS12 Scientist 2009;3

Adherencia

Errores medicación

Seguridad

Efectos secundarios

Interacciones medicamentosas

Potenciales consecuencias negativas de la polifarmacia

Efectos secundarios

• La discontinuación del tratamiento por EAs aumenta con la edad.

• Solapamiento entre síntomas del envejecimiento y los EAs– Cascada de prescripción– Síndromes geriátricos

• Deterioro cognitivo• Incontinencia urinaria• Inestabilidad (caídas/fracturas)

Winston A. Curr Opin Infect Dis 2015;28:17-22Abdulraheem IS. Aging Sci 2013;1:2

Adherencia

Errores medicación

Seguridad

Efectos secundarios

Interacciones medicamentosas

Potenciales consecuencias negativas de la polifarmacia

Molas E, et al. HIV Clin Trials 2018;19:1-7

Co-medicaciones más fecuentes. Swiss cohort studyTherapeutic drug classes used in PLWHIV aged <50 versus ≥50 years2

Marzolini C et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:2107–2111

60

Patie

nts

(%)

*

† †

‡

*

**

* * * **

<50 years

≥50 years50

40

30

20

10

Potenciales DDIs

35% pts <50 años

51% pts >50 años

Proportion of drugs that are substrates for major CYP enzymes

CYP 3A4

CYP 1A2

CYP 2A6

CYP 2B6CYP 2C8

CYP 2C9CYP 2C19

CYP 2D6

CYP 2E1

HIV med

Co-med

Perpetrator

Victim

Concentration HIV drug

Concentrationco-med

Loss of efficacy

AEs

Note:Understanding exposure – response and exposure – adverse response relationship is vital to interpret PK data

AEs

Loss of efficacy

Courtesy of David Back

What is ‘Clinically significant’ DDI?

• Drug development tends to focus on PK changes• e.g. weak (<2 fold), moderate (2-5 fold), strong (>5 fold)

• Clinicians need to assess the risk of harms/consequences

Harm = fDPK

T.I.x

Consequence of

breaching T.I.x

Patient

factorsx

Duration

DDI

How likely is DDI to occur?

How safe is the drug? How bad is that

harm?

Is this person at particular risk?

Adapted from Saye Khoo

What is ‘Clinically significant’ DDI?

• Drug development tends to focus on PK changes• e.g. strong (>5 fold), moderate (2-5 fold), weak (<2 fold)• ‘equivalence’

• Clinicians need to assess the risk of harms

Harm = fDPK

T.I.x

Consequence of

breaching T.I.x

Patient

factorsx

Duration

DDI

How likely is DDI to occur?

How safe is the drug? How bad is that

harm?

Is this person at particular risk?

How long is the period of risk?

Adapted from Saye Khoo

Aproximación general a las interacciones

• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico

– Evitar fármacos innecesarios• Consulta bases de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico• Actitud proactiva

– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente

Identificar todas las sustancias que toma el paciente

GESIDA 2018 “Se debe reseñar en la historia clínica todos los medicamentos, productos naturales y medicinas alternativas que toma el paciente para evaluar posibles interacciones entre ellos”

Historia farmacológica centralizada

Hospital

Doctor1 Doctor2 Doctor3

Prescripción1 Prescripción2 Prescripción3

Farmacia hospitalaria

Atención PrimariaFarmacia comunitaria

Farmacia comunitaria

Aproximación general a las interacciones

• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico

– Evitar fármacos innecesarios• Consulta fuentes de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico• Actitud proactiva

– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente

Aproximación general a las interacciones

• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico

– Evitar fármacos innecesarios• Consulta fuentes de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico• Actitud proactiva

– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente

www.hiv-druginteractions.con

Traffic light summary of DDIs

No clinically significant drug interaction expected

These drugs should not be coadministered

Potential interaction which may require a dose adjustment or close monitoring

Potential interaction predicted to be of weak intensity. No a priori dosage adjustment is recommended.

Aproximación general a las interacciones

• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico

– Evitar fármacos innecesarios• Consulta fuentes de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico

Actitud proactiva– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente

cART

Cardiovascular

Metabolismo

SNC

Gastrointestinal

Miscelánea

Influencia en la elección del tratamiento

ART and potential for DDIsHighest potential Moderate potential Low potential

Boosted PIPerpetrators – enzyme & transporters inhibitionVictims – absorption (ATV); induction

RilpivirineVictim of enzymatic induction/inhibition. Absorption

Raltegravir Victim of few induction & absorption interactions

EVG/cobiPerpetrator – enzyme & transporters inhibitionVictim – absorption (ATV); induction

MaravirocVictim of enzymatic induction/inhibition

NRTIsVictims of few transporter-mediated interactions

TAF vs TDF

Efavirenz, Nevirapine, EtravirinePerpetrators – enzyme & transporters induction

DolutegravirVictim of few induction & absorption interactionsPerpetrator of few interactions (transporter inhibition)

www.hiv-druginteractions.org

Guías GESIDA Enero 2018

Rilpivirina & pH Gástrico

Crauwels H, et al. AIDS Rev 2013;15:87-101.

Omeprazol fue el fármaco más vendido en Cataluña en 2016

Quelación inhibidores de integrasa

Binding of integrase inhibitor

Antidiabéticos orales. Metformina

Usar dosis bajas y monitorizar hipoglucemia y efectos secundarios

“Avoid comedications with severe DDIs with ARVs”

Molas E, et al. HIV Clin Trials 2018;19:1-7

Co-meds and potential for DDIs

Molas E, et al. HIV Clin Trials 2018;19:1-7

Highest potential Moderate potential Low potential

Simvastatin Atorvastatin, Rosuvastatin Pitavastatin

Quetiapine

Midazolam, Triazolam

Hypericum

Risperidone

Diazepam, Zolpidem

Trazodone, Mirtazapine

Olanzapine

Lorazepam, Temazepam

Escitalopram, VenlafaxineFluticasone, Budesonide Triamcinolone

Beclometasone

Alfuzosine Tamsulosine Finasteride

Resumen / Conclusiones

El paciente de edad avanzada con co-morbilidades y

polifarmacia es cada vez más frecuente en la clínica VIH.

Posibles consecuencias negativas de la polifarmacia

Errores de medicación

Seguridad del tratamiento

Interacciones medicamentosas

¿Cómo abordamos el tratamiento en una población envejecida?

1.- Minimizar posibilidad de errorEsquemas de tratamiento sencillos

2.- Minimizar riesgo de efectos secundariosEliminación hepática vs renalFármacos con amplio intervalo terapéutico

3.- Manejo apropiado de posibles interacciones medicamentosas

Gracias