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Manejo del Soporte Nutricional en la Diabetes
RGK
Dr Gustavo Kliger
Hiperglucemia
Importante obstáculo para el soporte nutricional
RGK
Causas de hiperglucemia� Trauma.� Infección.� Sobrealimentación.� Exceso de dextrosa.
Absorción de dextrosa en diálisis peritoneal
RGK
� Absorción de dextrosa en diálisis peritoneal� Medicación
� Esteroides.� Inotrópicos.� Inmunosupresores
� Insulina insuficiente.� Depleción de volumen.
Impacto de la hiperglucemia
1. Función inmune2. Función cardiovascular3. Trombosis
RGK
3. Trombosis4. Inflamación5. Endotelio6. SNC
Clement S et alDiabetes Care 2004; 27:553-591
Euglucemia: mejora resultados?
� Disminución mortalidad IAM. Malmberg K, DIGAMI. Br Med J 1997
� Diminución infección esternotomía. Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999
RGK
Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999
� ICU y quirúrgicos:� ↓ mortalidad 32%.� ↓ sepsis 46%.� ↓ IRA con requerimiento de diálisis 41%.� ↓ necesidad transfusión 50%.� ↓ polineurpoatía 44%.
Van den Berhe G N Engl J Med 2001
RGK
RGK
� Todos los pacientes fueron alimentados precozmente. Glucosa IV
� NE, NP o ámbas:� 20-30 cal no proteicas/kg� 1 gr proteína/kg.
Control de hiperglucemia
� Disminución de mortalidad CRM. Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg 2003
� Reducción de mortalidad y estadía.
RGK
� Reducción de mortalidad y estadía.Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004
� Reducción mortalidad.Pittas AG Arch Inter Med 2004
Control
� Límites máximos:� UTI:
� 110 mg%
RGK
� 110 mg%
� Unidades de cuidados generales:� Preprandial: 110 mg%� Postprandial: 180 mg%
American College of Endocrinology. Position statement on inpatientdiabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77–82.
Control
� UTI� Tan cerca de 110mg% como sea posible
(generalmente menor 150) IV
RGK
(generalmente menor 150) IV
� No UTI� Antes de comidas: 90-130 mg%,
postprandial menor a 180
Standards of Medical Care ADA 2006Standards of Medical Care ADA 2006
RGKN Engl J Med 2006;355:1903-11.
Evitar hipoglucemia
� Síntomas adrenérgicos.� Síntomas neuroglucopénicos� No detectables en pacientes de UTI,
RGK
� No detectables en pacientes de UTI, ARM
� Identificar y evitar factores predisponenetes
RGK
RGK
Hipoglucemia
� Menor a 40 mg%
Van der Berghe G N Engl J Med 2001; 345:1359
RGK
� Menor a 60 mg%
� Menor a 70 Mg%
McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123
ASPEN Guidelines, 2012
Hipoglucemia
� Umbral de activación simpaticoadrenal:� ~ 65 mg%
� Umbral de neuroglucopenia:
RGK
� Umbral de neuroglucopenia:� ~ 45-50 mg%
McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123
Hipoglucemia � Tratamiento excesivo:
� Drogas.� Insulina.
� Interrupción del alimento. � Resolución de la injuria.
RGK
� Resolución de la injuria.� Interrupción o disminución de drogas:
� Esteroides.� Simpaticomiméticos.
� Insuficiencia renal.� Hepatitis.� Sepsis.� Gastroparesia.
No detectable en UTI
Hipoglucemia � Sintomas:
� Adrenérgicos:� Sudoración.� Palpitaciones.
Ansiedad.
RGK
� Ansiedad.� Taquicardia.� Hambre.
� Neuroglucopénicos:� Cefalea.� Trastornos visuales.� Confusión y Coma.� Convulsiones.
No detectable en UTI
Soporte Nutricional
RGK
Aporte energético� Ajustar a cada paciente.� Evitar sobrealimentación.(genera hiperglucemia)
Klein CJ, J Am Diet Assoc 1998
La restricción calórica NO es la vía adecuada para
RGK
� La restricción calórica NO es la vía adecuada para el control de la glucosa
AACE, ADA consensus, Feb 2006
Dificultad para tolerar el contenido de carbohidratos contenidos en fórmulas tradicionales.
Prevenir hiperglucemia iatrogénica
� NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia
� Ptes sin riesgo:
RGK
� Ptes sin riesgo:� 50% glucemias > 200mg% en ptes con
5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156
Prevenir hiperglucemia iatrogénica
� NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia
� Ptes sin riesgo:
RGK
� Ptes sin riesgo:� 50% glucemias > 200mg% en ptes con
5mg/Kg/min.Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:151-156
80 kilos: 575 – 600 gramos de dextrosa???
Vía de alimentación
� Nutrición enteral:� Menos hiperglucemiante
� Incretinas: estimulantes células β:
RGK
� Incretinas: estimulantes células β:� GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).� GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1)
NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES
� Las fórmulas bajas en HC y altas en MUFAS, mejoran tanto perfil glucémico como perfil lipídico y reducen las necesidades de hipoglucemiantes en pacientes con hiperglucemia, se disminuye el
RGK
pacientes con hiperglucemia, se disminuye el riesgo de infecciones y se mejora la calidad de vida.
� Se recomiendan entonces fórmulas específicas con reducción del VCT de HC e incremento de los MUFAS (Dietas específicas)
Clinical Practice; Clin Nutr, S 1998.
NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES
Guías ASPEN (2002)� La formulación recomendada para la nutrición
enteral o parenteral, no difiere de la recomendada para la dieta oral del paciente
RGK
recomendada para la dieta oral del paciente diabético
Guías ADA (2004)� La formulación recomendada para la nutrición
enteral o parenteral, puede ser standard o específica y la respuesta glucémica depende de la cantidad y calidad de carbohidratos
Fórmula típica
Hipergrasa (40-50%, alta en MUFA)Baja HC (35-40%), fructosa y fibras.Facilitarían por:
RGK
Facilitarían por:� Retraso del vaciado gástrico (fibras,
grasas)� Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)� Reducción de respuesta glucémica
(fructosa)
180
200
220
240
260
Ser
um G
luco
se (m
g/dL
)
Glucerna
ControlFormula
***
****
****
**
Fórmula ↓ en H de C, ↑ en MUFA vs.Fórmula nutricional estándar en DBT t1
Peters et al. Am J Med. 1989;87:178-182 27
100
120
140
160
180
-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Time (Minutes)
Ser
um G
luco
se (m
g/dL
)
*P < 0.02 **P < 0.01
160
180
200
Ser
um G
luco
se (
mg/
dL)
Glucerna
Control Formula* *
* * * * *
Fórmula ↓ en H de C, ↑ en MUFA vs. Fórmula nutricional estándar en DBT2
Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 28
100
120
140
160
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Minutes
Ser
um G
luco
se (
mg/
dL)
*P < 0.03
190
210
230
250S
erum
Glu
cose
(m
g/dL
)High-MUFA
High-CHO
Respuesta glucémica promedio en TCE
Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A 29
130
150
170
0 1 2 3 4 5 6 7
Day
Ser
um G
luco
se (
mg/
dL)
*P < 0.01
**
* * * **
8
10
12
Glucosa
Respuesta Glucémica diferentes fuentes de Carbohidratos
Glu
cem
ia m
mo
l/L
RGK
0
2
4
6
0 30 60 120 150
Maltodextrina
Maltodextrinamodificada
Minutos
Glu
cem
ia m
mo
l/L
Ventajas
� Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas)
� Retraso absorción intestinal de HC (Fibras)
RGK
� Reducción de respuesta glucémica (fructosa)
Metaanálisis
RGK
Reducción de Glucemia Postprandial
Revisión sistemática19RCTs, 3CCTs, 1CT (23)16 en DBT 21 en ptes críticos
ObjetivoDeterminar beneficio soporte
-1.87(-2.94 a -0.8)
-0.16(-0.78 a 0.46)
0.04(-1.1 a 1.19)
Concentración glucosa post-prandial (RCT)Efecto (CI 95%) Específica favorable Estándar favorable
. ..
.
RGK
Determinar beneficio soporte nutricional en pacientes diabéticos tipo 1 y 2
Resultados:0.52mMol/L = 9,4mg/dL(CI 95%: 14.6 – 4.3 mg/dL)
0.04(-1.1 a 1.19)
-1.63(-2.6 a -0.65)
-0.71(-1.14 a -2.27)*
-0.38(-1.15 a -0.38)
-0.4(-1.1 a 0.3)
-0.38(-0.94 a 0.18)
-0.52(-0.81 a -0.24)*Reducción glucemia post-prandial
......
.-6 -4 -2 0 2 4 6
Elia M, Diabetes Care, Sept 2005
-1.23(-2.11 a -0.35)
-1.35(-2.33 a -0.37)
-1.23(-1.94 a -0.63)
Peak Glicemia (RCT)Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable
favorable específico
-1.38(-2.67 a -0.1)
Cambio en Glicemia AUC (RCT)Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable
favorable específico
Disminución Pico glucemia. ....
..
-6 -4 -2 0 2 4 6
1.23mMol/L = 22mg/dL
RGK
-1.38(-2.67 a -0.1)
-1.22(-2.18 a -0.26)
-0.89(-1.73 a -0.05)
-1.46(-2.46 a -0.47)
-1.19(-1.69 a -0.7)*
ConclusionesEl uso de fórmulas específicas para diabéticos se asocian con una mejoría en el control glucémico comparada con las fórmulas estándar
Elia M, Diabetes Care, Sept 2005M Diabetes Care 2005
Disminución glucemia área bajo la curva
.
...
. .-6 -4 -2 0 2 4 6
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
RGK
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
RGK
European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232
Conclusions: “This study indicates that in tube-fed insulin-
treated type II diabetic patients, the new low-carbohydrate, high MUFA formula results
RGK
low-carbohydrate, high MUFA formula results in a more effective glycaemic control than the
standard diet, while being comparable in safety.”
� HiperHC vs. HipoHC + MUFA� Glucemia aumento significativamente en HiperHC
RGK
� TG aumento en HiperHC� Menor respuesta postprandial con MUFA
Específicas vs. estándar
� Menor aumento postprandial.� Mejoría HbA1c (según tiempo total)� Menores picos de glucemia.
RGK
� Menores picos de glucemia.� Menor área bajo la curva� Menos requerimiento de insulina en
pacientes metabólicamente estresados
RGK
RGK
RGK
� Reducen Glucemias� Reducen Glucemias� Reducen HbA1c� Redcue el requerimiento de insulina
RGKEndocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 175–201
NPT y DBT
� Si el Soporte nutricional es un factor de riesgo para Hiperglucemia, la NPT lo es en especial
RGK
en especial
NPT y DBT
��� Soporte nutricional, particularmente la Soporte nutricional, particularmente la Soporte nutricional, particularmente la NP factor de riesgo para Hiperglucemia.NP factor de riesgo para Hiperglucemia.NP factor de riesgo para Hiperglucemia.
� NPT en pacientes con bajo riesgo de
RGK
� NPT en pacientes con bajo riesgo de hiperglucemia, incidencia de > 200 mg% fue 50% en quienes recibían 5mg/kg/min
Rosmarin DK Nutr Clin Pract 1996; 11:151-156
NPT es más hiperglucemiante:
� No hay límite de “tolerancia intestinal”� Se indica más.� Recibe más.
RGK
� Recibe más.
� Mayor índice de complicaciones� Pérdida de la amortiguación por
incretinas en la vía enteral
NPT y DBT
Evitar elevación de los valores de glucosa desde el inicio de la intervención
RGK
desde el inicio de la intervención nutricional
Peso N. Obeso (>130% ideal)
Peso idealPeso seco
25 kcal/kg o GEB 22 kcal/kg
Algoritmo para el inicio de NPT evitando la hiperglucemia
RGK
25 kcal/kg o GEB 22 kcal/kg
Determinar objetivo rango de glucemia•Cirugía cardiotorácica?? 80-110 mg%
•Mayoría de pacientes rango: 90-150 mg%
Evaluar riesgo de hiperglucemia en NPT
Factores de riesgo para desarrollo de hiperglucemia en paciente crítico
� DBT preexistente.� Infusión de vasopresores.� Corticoides.� Obesidad.
Mayor score APACHE.
RGK
� Mayor score APACHE.� Ancianos.� Exceso de aporte dextrosa.� Pancreatitis (aguda y crónica).� Sepsis.� Hipotermia.� Hipoxemia.� Uremia.� Cirrosis.
McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244
Otras causas de hiperglucemia
� Tratamiento insuficiente:� Insulina.� HO.
� Sobrelimentación (aporte calórico extra):
RGK
� Sobrelimentación (aporte calórico extra):� Dextrosa.� Jarabes.� Diálisis peritoneal.� Propofol
� Drogas:� Inmunosupresores
� Deshidratación.
McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:120-123
Evaluar riesgo de hiperglucemia en NP
Bajo
Comenzar con
Medio
Comenzar con
Alto
Comenzar con
Algoritmo para el inicio de NP evitando la hiperglucemia
RGK
Comenzar con 150-200g dext en día 1
Comenzar con 150g dext en día 1
Comenzar con 100g dext en día 1
McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:235-244Hunter DC Br J Surg 1988; 75:875Choban PS Am J Clin Nutr 1997; 66:546
Subalimentación
� Evita complicaciones de sobrealimentación en:� Pacientes críticos.� Obesos.
RGK
� Obesos.� Hiperglucemia� Esteatosis.� Hipercapnia.
Klein CJ J Am Diet Assoc 1998;98:795-806Dickenson RN Am J Clin Nut 1986; 44:747
Burge JC JPEN 1994, 18:203
NPT y DBT
� Respuesta de Glucosa en DBT con NPT hipocalórica:� Menor requerimiento de insulina
RGK
� Menor requerimiento de insulina
Burge JC JPEN 1994, 18:203Sacks G, NCP 2004, 19:226
Requerimiento de carbohidratos
� Aporte óptimo:� Permitir máximo ahorro proteico
minimizando el riesgo de hiperglucemia.
RGK
minimizando el riesgo de hiperglucemia.Wilmore DW World J Surg 1999, 23: 545-552
� En función de su capacidad oxidativa: � no mayor a 4-5 mg/kg/min� Riesgo: no mayor a 2,5-4 mg/kg/min
Lefton J. Mecronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005
Requerimiento de carbohidratos
� Aporte exógeno mínimo:� 100 – 150 g/día.� 1,5 – 2 g/kg/día
RGK
� 1,5 – 2 g/kg/díaFredstrom S. Carbohidrate. In Contemporary Nutrition Support
Manual. Matarese LE, 1998.Skipper A. Principles PN. In Contemporary Nutrition Support
Manual. Matarese LE, 1998.Lefton J. Macronutrient Requeriments. In Nutrition Support for
the Critically Ill Patient, 2005
Objetivo
Evitar la hiperglucemia desde el inicio del soporte
nutricional
RGK
nutricional
RGK
RGKMUCHAS GRACIAS!!!!!!
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