Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en...

Manejo Integral del paciente con patología crónica

19 de Diciembre 2012Actualizaciones en hipertensión

En directo a las 14 y 20.30h

Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas

en diferido en la web de la CAMFiC(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)

Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries

Colabora:

Actualización en HTA, 2012

Ernest VinyolesCAP La Mina

Universitat de Barcelona

Novedades relevantes en:

• Medida de la PA• Diagnóstico• Evaluación y seguimiento• Tratamiento

2011

Pérez A, Vinyoles E, Pujol E, de la Figuera M, Baena JM. (submitted, 2012)

CAP La Mina, n=176, >80 años

¿Cuándo medir la PA en bipedestación?

¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales?

CAP La Mina, 2012

n=150 Sin intervalo de tiempo

Con intervalo de tiempo (1 min)

P

PAS media (mmHg) 135,9±18,3 137,3±18,9 0,045

PAD media (mmHg)

79,2±12,6 79,8±13,0 0,409

CAP La Mina, 2012

¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales?

¿Cómo determinar la PA en el obeso mórbido?

• Manguito de obesos• ¿Cónico o cilíndrico?

SBP and DBP discrepancies between the tronco-conical and the cylindricalcuffs in the four groups of participants with increasing arm size. Data are adjusted for age and sex. A negative value indicates that the cylindrical cuff measurement is greater than the tronco-conical cuff measurement.

Palatini P et al. J Hypertens 2012

¿Y si es el paciente el que se mide su propia PA en la consulta?

Vinyoles E et al. J Hum Hypertens 2003;17:45–50

¿Y si las medidas en la consulta son automatizadas (BPTru®), sin intervención

de médico ni paciente?

García Donaire JA et al. Med Clin (Barc). 2012;138:597–601

NICE, 2011

¿Debemos generalizar el uso de la MAPA?

Vinyoles E. Diabetes Práctica 2011;2:17-22

Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies

8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.

J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed

Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies

J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed

8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.

Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies

J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed

8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.

Compared with ABPM, neither clinic nor home measurements have sufficient sensitivity or specificity to be recommended as a single diagnostic test.

Hodgkinson J et al. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621

2

Palatini P. Hypertens 2012;59(1):2-4.

¿Qué estrategia debemos seguir para optimizar el uso

del AMPA y de la MAPA?

Algoritmo de manejo de AMPA y MAPA

Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9

Evolution of Target Organ Damage by DifferentValues of Self-Blood Pressure Measurement in

Untreated Hypertensive Patients

G Coll de Tuero et al Am J Hypertens 2012.

<130/80

• Medias de PA 24 h, día noche

• Desviaciones típicas• Presión de pulso• PA nocturna• FC nocturna

¿Cuáles son los valores de buen control por MAPA?

2007 ESH Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105–1187

Which 24 h-BP cut-off point better predicts 135/85 mmHg day-time cut-off point?

– 24 h BP: 24 h BP: 132 / 82132 / 82 mmHg mmHg– Sensibility:Sensibility: 93,6%93,6%– Specificity: Specificity: 94,3%94,3%– Likelihood ratio +: Likelihood ratio +: 16,616,6– OR: OR: 13671367 (IC 95% 805-2320)(IC 95% 805-2320)– Kappa:Kappa: 0,8610,861

Isolated clinic hypertension definition24 h-BP cutoff point

Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413

Which 24 h-BP cut-off point better predicts 130/80 mmHg day-time cut-off point?

– 24 h BP : 24 h BP : 127 / 77127 / 77 mmHg mmHg– Sensibility:Sensibility: 90,8%90,8%– Specificity: Specificity: 97,4%97,4%– Likelihood ratio +: Likelihood ratio +: 34,634,6– OR: OR: 10411041 (IC 95% 655-1655)(IC 95% 655-1655)– Kappa:Kappa: 0,8640,864

Isolated clinic hypertension definition24 h-BP cutoff point

Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413

Guia CAMFIC, 2011

Predictive Role of the Nighttime Blood Pressure (n=23.856 hipertensos)

Hansen TW et al. Hypertension 2011;57:3-10

PAS

PA nocturna

Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10

populations

Fan HQ et al. J Hypertens 2010;28:2036–2045

PA nocturna

Night-time SBP is the most potent

predictor ofoutcome

De la Sierra A et al. J Hypertens 2012, 30:713–719

CARDIORISC Event study

Y-T Kao et al J Hum Hypertens 2011; 25, 444–450

n=412 hypertensive patients59.3 ± 4.0 yearsFollow-up for 8.5 ± 1.7 years

Pressió de pols de 24 h

12,8%

46,5%

5,8%

34,8%

REGICOR: 4,8 (3,2)%ESH 33,9% (*)

ESH: riesgo alto o muy alto según la tabla de la Sociedad Europea de HTA(*) p<0,001, en comparación con el resto de grupos

REGICOR: 5,0 (3,0)%ESH 25,3%

REGICOR: 5,0 (3,2)% ESH 31,2%

REGICOR: 4,9 (3,2)%, ESH 30,1%

n = 7.108 hipertensos no tratados sin enfermedad CV

Vinyoles E, et al Jornades Catalanes HTA, 2012

• No hemos de limitarnos a los valores medios diurnos de MAPA

• Hay que evaluar también:– la PA de 24 h – la PA nocturna– La FC nocturna– Las desviaciones típicas– La presión de pulso

1*

Normoalbuminuria

<30EUA

(mg/DIA) Microalbuminuria

30-300

Macroalbuminuria Nefropatía

>300

ALBUMINURIA

Normoalbuminuria<10 mg/g

Baja albuminuria10-29 mg/g

Elevada albuminuria30-300 mg/g

17-250 mg/g varones25-355 mg/g mujeres

Macroalbuminuria>300 mg/g

>250 mg/g varones>355 mg/g mujeres

Cerasola G et al. J Hypertens 2010;28: 2357–2369

Variable continua de riesgo

Lancet 2012; 380: 1649–61

CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality andESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension

1 127 656 participants

Variable continua de riesgo

CKD-EPI

141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ, 1) – 1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]

Estimación del filtrado glomerular

Ann Intern Med 2009;150:604-612.

•Evita la sobreestimación de ERC, en FG entre 60-89 ml/min

•Reclasifica a FG superiores, especialmente mujeres <70 años

eGFR

Lancet 2012; 380: 1649–61

1 127 656 participants

CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality andESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension

Variable continua de riesgo

Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica, 2013

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

Nueva clasificación de laEnfermedad Renal Crónica

ECG•Criterios de HVI•Segmento ST-T

Valor pronóstico de la Hipertrofia Ventricular Izquierda por ECG

Incid

en

cia

de e

ven

tos C

V e

n s

uje

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in H

VI-

EC

G:

tasa d

e e

ven

tos

an

uale

s a

justd

ad

por

ed

ad

/1000

* p<0.05** p<0.01

*** p<0.001

HVI ausenteHVI presente

Adaptado de: D Levy. Drugs 1988;Suppl 5:1-5

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

***

35-64 años

EC IAM Angor Ictus ICC ECV EC IAM Angor Ictus ICC ECV

***

***

***

**

* *

**

**

65-94 años

Framingham Heart Study, 38 años seguimiento

(Varones)

GUIA D’HTA CAMFIC 2011

Alteraciones “menores” onda T

Alteraciones “menores” onda T

Alteraciones ECG en el hipertensoCAP La Mina, n=352

Onda T plana menor 12,0 %

Desnivelación mayor ST 9,14 %

HVE (Cornell) 5,14 %

Desnivelación menor ST 4,86 %

Q patológica mayor 3,43 %

ACxFA o flutter 3,43 %

M de la Figuera et al. Aten Prim 1992;10:655-658

Auer R et al. JAMA. 2012;307(14):1497-1505

Cohorte MINACOR (n=352 hipertensos, no DM)

1992 20111998

ECG basalCOD. DE MINNESOTA

CAP La MinaAten Prim 1992Aten Prim 1998Hipertens 2001ESH 2012

MorbimortalidadCV

Aparición acumulativa de alteraciones electrocardiográficasen una cohorte de pacientes hipertensos

Vinyoles E et al. , Aten Primaria 1993; 12: 608-610.

Factor predictor de las alteraciones ECG(Cohorte MINACOR)

Mal control de la PA durante el seguimiento

Odds ratio: 3,2 (IC 95%: 1,2-8,6)

OR: 3,07 [95% CI: 1,59 to 5,94](análisis multivariante)

HVI-ECG y riesgo de morbimortalidad CV. Cohorte MINACOR

CAP La Mina, 2012

OR: 0,87 [95% CI: 0,41 to 1,83](análisis multivariante)

Cambios inespecíficos del segmento ST-T yriesgo de morbimortalidad CV.

Cohorte MINACOR

CAP La Mina, 2012

Excreción urinaria de albúmina

Estimación del filtrado glomerular

Voltaje ECG

MonitorizarRegresión / Progresión

de la LODy RCV

En la práctica clínica los criterios de voltaje de HVI son menos reproducibles de lo que pensamos

Vinyoles E et al. Blood Pressure, 2012; Early Online: 1–8

ECG detection of left ventricular hypertrophy: the simpler, the better?

Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996

Voltaje R aVL (mm)

RaVL ≥ 6 mm

El voltaje de RaVL es una buena opción para el diagnóstico de HVI-ECG

Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996

En el hipertenso con microalbuminuria o HVI o cambios en el

segmento ST-T

Bloqueo del sistema renina-angiotensina+

Óptimo control tensional

Regresión

Staessen. J Hypertens 2004, 22:847–857

AVC

These findings underscore the necessity

of early treatment of isolated systolic

hypertension

Medidas de estilos de vida

66

Efecto sobre la presión arterial

Lácteos desnatados ▼

Carnes rojas ▲

Fibra ▼

Proteinas vegetales ▼

Refrescos de cola con cafeína ▲

Alcohol ▲

Sal ▲

Ensayo clínico PREDIMED

12.150 pacientes12.150 pacientes

Grupo control

Dietamediterranea

+

Dietamediterranea

+

n= 4.050n= 4.050 n= 4.050n= 4.050n= 4.050n= 4.050

PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.

Inici 3 mesos Inici 3 mesos Inici 3 mesos

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

FC (l/min)

157±24

90±10

75±13

152±20

86±10

75±11

159±16

94±14

74±9

154±16

90±12

73±9

160±24

89±9

76±12

158±20

87±11

74±11

DTM+Oli DTM+Frut.secs Grup Control

p= 0.017 p= <0.001 p= 0.048

Efectos sobre la PA

PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.

Gazpacho consumption is associated with lower blood pressure and reduced hypertension in a high cardiovascular

risk cohort. Cross-sectional study of the PREDIMED trial

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2012)

Aceite de oliva virgen extra ▼

Frutos secos ▼

Gazpacho ▼

Lácteos desnatados ▼

Carnes rojas ▲

Fibra ▼

Proteinas vegetales ▼

Refrescos de cola con cafeína

▲

Alcohol ▲

Sal ▲

PREDIMED

PREDIMED

Ann Intern Med. 2002;136:493-503

54 ensayos clínicos aleatorizados(2419 participantes, HTA y

normotensos)

Exercicio aeróbico y PA

Significant reduction in mean SBP and DBP 3.84 mm Hg [95% CI, 4.97 to 2.72 mm Hg] and 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mm Hg]

Significant BP reduction:• SBP: 3.84 mmHg [95% CI, 4.97 to 2.72 mmHg]• DBP: 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mmHg]

Hypertension 2011;58:950-958

DINAMIC RESISTANCE TRAINING

ISOMETRIC RESISTANCE TRAINING

Tratamiento farmacológico

NICE Clinical Guideline, 2006

NICE 2011

■ Hipertensos < 60 a: IECA (sustituir por un ARA-II si aparece intolerancia) o con un BB (especialmente mujeres en edad fértil).

■ Hipertensos ≥ 60 a: DIU tiazídico a dosis bajas o AC de acción prolongada.

• Objetivo general: disminuir –y mantener- la PA < 140/90 mmHg, independientmente de la edad y siempre que se tolere.

• RCV alto o muy alto –DM o enfermedad CV o renal establecida– es aconsejable conseguir una PA < 135/80 mm Hg, (grado de recomendación B).

Guia de Tractament de la HTA, 2011. CAMFIC

NO ASOCIAR

Effects of body size and hypertension treatments oncardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH

randomised controlled trial

www.thelancet.com Published online December 6, 2012

Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints

(ALTITUDE)

A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Parallel Group Study to Determine Whether,

in Patients With Type 2 Diabetes at High Risk for Cardiovascular and Renal Events,

Aliskiren, on Top of Conventional Treatment, Reduces Cardiovascular and Renal Morbidity

and MortalityINTERRUPCIÓN PRECOZ DEL ENSAYO CLÍNICO

Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints

(ALTITUDE)

El uso concomitante de aliskiren con ARAII e IECA en pacientes con diabetes

está contraindicado por el riesgo de daño renal,

hipotensión e hiperpotasemia.

Comunicado de la FDA, 2012

Hypertension. 2012;59:1110-1117

Chlorthalidone Compared With Hydrochlorothiazide in Reducing CV Events.

Systematic Review and Network Meta-Analyses

ESH Position Paper: Renal denervation - aninterventional therapy of resistant hypertension

Journal of Hypertension 2012, 30:837–841

ESH Position Paper: Renal denervation - aninterventional therapy of resistant hypertension

Journal of Hypertension 2012, 30:837–841

First step:Exclude false resistant hypertension (ABPM and home BP monitoring).Secondary arterial hypertension, OSAS, high salt intake, BP raising drugs, severe obesity

Second step: Optimize antihypertensive treatment with at least 3 (orbetter 4) tolerated drugs including a diuretic and an antialdosterone drugand check for effective BP control using ABPM before giving indication for RND

Third step: Consider anatomic contraindications Likewise, eGFR should be > 45 ml/min/1.73m2 Overall:Perform the procedure in very experienced hospital centers, Use devices which have demonstrate efficacy and safety in clinical studies

Guia HTA 2011, CAMFIC

The 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood

Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy

http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(12)00136-5/fulltext#sec8

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