Manejo Ventilatorio Segun GSA

MANEJO DE LA VENTILACIÓN NEONATAL SEGÚN

GASES EN SANGRE ARTERIAL

Carlos E. Araque S. Médico Pediatra. Neonatólogo Coordinador Diplomado Cuidado Intensivo Neonatal. UNERG. El Tigre, Anzoátegui

MANEJO DE LA VENTILACIÓN NEONATAL SEGÚN

GASES EN SANGRE ARTERIAL

Falla respiratoria Indicaciones genéricas de VMC Objetivos gasométricos Estabilización del neonato en VMC Estrategia de manejo según GSA Efectos indeseables de los gases arteriales

MANEJO DE LA VENTILACIÓN NEONATAL SEGÚN

GASES EN SANGRE ARTERIAL

http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/child/childmortality_booklet_2011.pdf. Levels & Trends in Child Mortality Report 2011

FALLA RESPIRATORIA

Criterios clínicos: Retracciones: intercostales, supraclaviculares, supraesternales Quejido Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto Cianosis central Apnea intratable Disminución de la actividad y movimiento

FALLA RESPIRATORIA

Criterios de laboratorio: PaCO2 ˃ 60 mm Hg PO2 ˂ 50 mm Hg SO2 ˂ 80% con FiO2 1.0 pH ˂ 7,25

FALLA RESPIRATORIA

Variabilidad de la severidad: Severa dificultad respiratoria con pobres cambios en gases arteriales. Marcada alteración en gases sanguíneos con menor compromiso clínico.

FALLA RESPIRATORIA

Diagnostico Ventilación Mecánica Convencional (VMC) Solucionar situación

INDICACIONES GENÉRICAS

VMC

1. Hipoxemia y/o hipercapnia persistentes 2. Riesgo de fatiga y apnea. 3. Falta de estímulo central o capacidad disminuida para respirar.

OBJETIVOS GASOMETRICOS

Recién nacido pretérmino: a) PaO2 50-60 mm Hg. b) SaO2 86-92 %. c) PaCO2 50-55 mm Hg. Considerar "hipercapnia permisiva" (valores

más elevados de PaCO2 con pH > 7,25) en fase crónica de la enfermedad pulmonar.

OBJETIVOS GASOMETRICOS

Recién nacido a término: a) PaO2 50-70 mm Hg. b) SaO2 92-95 %. c) PaCO2 45-55 mm Hg. Considerar también "hipercapnia permisiva".

INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

1. Intubar; asegurar adecuadamente el tubo traqueal 2. Coloque el manómetro de presión en la línea de flujo del gas e inicie ventilación manual para determinar las presiones adecuadas

INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

3. Inicie insuflación manual con: FiO2 ≥ 0,5 FR: 40-50 rpm PIP inicial: 12-15 cm H2O PEEP: 4-5 cm H2O Relación I/E 1:1 a 1:2

INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

4. Observe: Cianosis Movilidad torácica Perfusión capilar Ruidos respiratorios

INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

5. Si la ventilación es inadecuada, aumente el PIP en 1 cm H2O 6. Si la oxigenación es pobre aumente la FiO2 5% cada minuto 7. Tome GSA 8. Ajuste la ventilación según resultados de GSA

ESTABILIZACIÓN DEL NEONATO EN VENTILACIÓN MECÁNICA A/C

PaO2 ˂ 50 mm Hg

50-80 mm Hg ˃ 80 mm Hg

- Aumente FiO2 o PIP

- Considere surfactante adicional

- Si la PCO2 es ˃ 50 mm Hg podría ser necesario aumentar el PIP

- Mantenga parámetros

- Repita GSA en 1 hora

- Disminuya FiO2 3

- en 0,03 a 0,05 hasta FiO2 ˂ 0,4

- Inicie descenso del PEEP en 1 cm de H2O

- Alterne destete de FiO2 y PEEP

ESTABILIZACIÓN DEL NEONATO EN VENTILACIÓN MECÁNICA A/C

PCO2 ˃ 50 mm Hg 40-50 mm Hg 35-40 mm Hg ˂ 30 mm Hg

- Aumente

el PIP - En

ventilación AC cambiar la frecuencia no es beneficioso, puesto que el neonato selecciona la frecuencia

- Si desea mayor frecuencia se necesita SIMV

- Repita

- Mantenga

niveles actuales

- Repita GSA en 1 a 2 horas

- Disminuya

PIP en 1 cm H2O

- Continúe hasta PIP ˂ 12 a 15 cm H2O

- Considere destete de frecuencia o cambio a SIMV para destete

- Disminuya

PIP en 2 cm H2O

- Repita GSA en 20 a 30 minutos

ESTRATEGIA DE MANEJO SEGÚN

GSA

1. Causa primordial de injuria pulmonar son FiO2 y PIP 2- Son las primeras que debemos reducir 3. Posteriormente PEEP y FR 4. Es preferible hacer pequeños y frecuentes cambios

CORRECCIÓN DE PCO2 POR FR:

FR: PCO2 real x FR DEL VM PCO2 ideal Ejemplo: FR: 65 x 40: 57 RPM 45

DISMINUIR LA PO2 POR FORMULA:

PO2-PO2 ideal 5 x FiO2 Ejemplo: 190 – 90: 100: 25 5 x 0.8 4 Cada punto de FiO2 disminuye 5 mm Hg de PaO2

VALORES DE GASES SANGUÍNEOS DESEADOS

Ventilación asistida neonatal. Jay P. Goldsmith, Edward H Karotkin. 2005; 17:427

˂ 28 semanas de gestación

28-40 semanas de gestación

Neonato a término con hipertensión pulmonar

Neonato con DBP

PaO2 45-65 50-70 80-120 50-80 PaCO2 45-55 (60) 45-55 (60) 30-40 55-65

pH ≥ 7.25 (≥ 7.20) ≥ 7.25 (≥ 7.20) 7.30-7.50 7.35-7.45

EFECTOS INDESEABLES

Tanto el déficit y el exceso de los gases traen deplorables efectos, así como también los cambios abruptos en los valores de PaO2 y PCO2. En consecuencia debemos actuar para mantener los valores normales y evitar bruscas alteraciones de PaO2 y PCO2

EFECTOS INDESEABLES

HIPOXIA – ISQUEMIA: Encefalopatía hipóxica isquémica. Miocardiopatía hipóxica isquémica Síndrome de Aspiración de meconio SDR Insuficiencia renal aguda

EFECTOS INDESEABLES

HIPOXIA – ISQUEMIA: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Factores predisponentes a la enterocolitis necrosante. Leucopenia, leucocitosis Consumo de productos de coagulación Compromiso Metabólico.

EFECTOS INDESEABLES

HIPEROXEMIA: Displasia broncopulmonar (DBP) Retinopatía del prematuro (ROP) Necrosis neuronal en el sistema nervioso central

EFECTOS INDESEABLES

HIPEROXEMIA: Asociación tardía con cáncer, en su mayoría Leucemia, en mayores de 1 año que recibieron O2 por más de 1 minuto sin causa justificada, en comparación con los que no lo recibieron. SPECTOR L. G., KLEBANOFF M. A., FEUSNER J. H., GEORGIEFF M. K., ROSS J. A. (2005): Childhood cancer following neonatal oxygen supplementation. J. Pediatr; 147: 27-31.

EFECTOS INDESEABLES

HIPERCAPNIA Acidosis respiratoria HIPERCAPNIA E HIPOCAPNIA Inestabilidad de la presión sanguínea sistémica y cerebral Aumento del riesgo de leucomalacia quística (PCO2 ˂ 25 mm Hg) Pérdida auditiva

EFECTOS INDESEABLES

HIPERCAPNIA PERMISIVA: No se pueden recomendar estas estrategias de ventilación asistida para reducir la mortalidad o la morbilidad pulmonar o alteraciones del neurodesarrollo Woodgate PG, Davies MW. Hipercapnia permisiva para la prevención de la morbilidad y mortalidad en recién nacidos con asistencia respiratoria mecánica. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.