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MANUAL DE APOIOCORPORATIVO E PME
2
SOBRE A SEGUROS UNIMED
A Seguros Unimed foi fundada em 1989, com objetivo de comercializar planos de previdência complementar para os médicos cooperados do Sistema Unimed.
Com a promulgação da lei que obrigou as seguradoras do ramo saúde a operarem somente nesse segmento, em 2001, a Unimed Seguradora passou a gerir apenas os seguros de Vida e Planos de Previdência, criando a Unimed Seguros Saúde e reestruturando os produtos do ramo.
Em 2004, a Unimed Seguradora lançou nova marca institucional: Unimed Seguros, que passou a representar ações e resultados consolidados da Unimed Seguradora e da Unimed Seguros Saúde.
Quatro anos depois, foi adotado o nome Seguros Unimed e a cor verde da logomarca foi substituída pelo azul.
Sua missão é cuidar das pessoas com soluções inovadoras de forma simples, ágil e transparente.
A Seguros Unimed conta com mais de 6 milhões de clientes.
351 Coperativas do Sistema Unimed
Matriz em São Paulo e mais de 22 Escritórios Regionais presentes em todo Brasil
Ranking – 3º Lugar em Seguro Saúde
1. OBJETIVO
2. CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO2.1 Segmentação Assistencial2.2 Planos2.3 Coberturas – Seguros Unimed 2.4 Benefício Adicional2.5 Rede de Prestadores Hospitalares
3. CRITÉRIOS E CONDIÇÕES PARA CONTRATAÇÃO3.1 Condições de Contratação3.2 Reajuste
4. CARÊNCIA4.1 Prazos de carência PME4.2 Regras de Carência4.3 Prazos de carência - Corporativo4.4 Critérios e Documentação para Redução de Carências
5. TRANSFERÊNCIA PARA SEGURO SUPERIOR
6. REEMBOLSO6.1 Múltiplos de Reembolso6.2 Limites Máximos para Reembolso6.2.1 Transplantes Exclusivos para o Produto Corporativo - Sênior6.2.1.2 Limites Máximos de Reembolso para Transplantes Exclusivo Plano Corporativo - Sênior6.2.2 Limites Máximos de Reembolso para Outros Procedimentos6.3 Limites Máximos de Reembolso em CMS (Coeficiente Médico da Seguradora)6.4 Vacinas (Somente Reembolso)6.5 Check-up6.6 Prévia de Reembolso6.7 Solicitação de Reembolso 6.8 Análise6.9 Pagamentos6.9.1 Formas de Pagamento
7. NORMAS PARA COBRANÇA PRÓ-RATA8. RENOVAÇÃO DA APÓLICE9. EXCLUSÃO10. RESCISÃO/SUSPENSÃO CONTRATUAL11. WELCOME KIT12. BENEFÍCIO ADICIONAL13. CHECK LIST
06
060606070808
101011
1212121414
15
1515161616
161617191919202020
20202021212122
ÍNDICE
6
1. OBJETIVO
O objetivo deste manual é tornar mais dinâmica a venda dos novos produtos Corporativo e PME e auxiliar os Escritórios Regionais, Corretores e às áreas internas da companhia, sobre os diferenciais do produto, condições de contratação, documentos necessários, entre outras informações impor-tantes para o fechamento de novos negócios.
2. CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO
O Produto Corporativo foi desenvolvido com o intuito de atender o nicho de mercado empresarial, trazendo diferenciais de coberturas e objetivando garantir tranquilidade e o bem estar de nossos clientes.
Já o produto PME oferece condições sob medida para as necessidades da empresa, oferecendo uma rede referenciada nacional e o melhor custo x benefício do mercado.
2.1 Segmentação Assistencial
Os produtos dispõem da segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, cobertura para consultas médicas, exames, cirurgias, internações hospitalares e partos.
2.2 Planos
Os nomes e número dos Registros dos Planos junto a Agência Nacional de Saúde (ANS) encon-tram-se no verso deste material.
PLANOS
SêniorSuperior
CompletoEfetivo
Compacto
ACOMODAÇÃO HOSPITALAR
ApartamentoApartamentoApartamentoApartamento
Enfermaria
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
Nacional
REEMBOLSO
Brasil
7
COMPACTO
No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No mínimo 12 sessões/ano para casos
não enquadrados na diretriz.
EFETIVO
No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No mínimo 12 sessões/ano para casos
não enquadrados na diretriz.
COMPLETO
No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No
mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz.
SUPERIOR
No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No
mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz.
SÊNIOR
No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No
mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz.
COBERTURAS
Check-up
Escleroteropia (12 Sessões/Ano)
Hidroterapia
*Exclusivo para o Corporativo
RPG - Reeducação Postural Global
*Exclusivo para o Corporativo
RPG - Reeducação Postural Global (10 sessões/Ano)*
*condição para o PME
Transplantes Rim, Córnea e Medula Óssea (autólogo e alogênico)
Outros Transplantes Coração, Pâncreas, Pulmão e Fígado. Sob protocolo (reembolso com limite)*
* Exclusivo para o Corporativo
Vacinas do calendário oficial de vacinação*
* Exclusivo para o Corporativo
Fonoaudiologia
10 10
10 10
20
10
20
30
10
30
40
10
40
COBERTURAS
Nutrição
Refeição p/ acompanhante
Cirurgia Refrativa
Câmara Hiperbárica (Oxigenoterapia hiperbárica)
Acidente de Trabalho (exceto reabilitação profissional)
Fisioterapia e Acupuntura
Psicoterapia
Consulta/Sessões: Psicólogo/Terapia Ocupacional (mínimo 40 sessões/ano)
Consulta com Fisioterapeuta (2 consulta/CID)
Terapia Ocupacional (mínimo 12 sessões/ano)
No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ;
No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes;
No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na
diretriz.
Miopia a partir de 5 graus e Hipermetropia até 6 graus
Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos
Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da
61ª sessão
(mínimo 18 sessões/ano)
No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ;
No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes;
No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na
diretriz.
Miopia a partir de 5 graus e Hipermetropia até 6 graus
Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos
Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da
61ª sessão
No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ;
No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes;
No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na
diretriz.
Miopia a partir de 5 graus e Hipermetropia até 6 graus
Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos
Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da
61ª sessão
No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ;
No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes;
No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na
diretriz.
Miopia a partir de 3 graus e Hipermetropia até 6 graus
Independente da idade do segurado
Independente da idade do segurado
Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da
61ª sessão
No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ;
No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes;
No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na
diretriz.
Miopia a partir de 3 graus e Hipermetropia até 6 graus
Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da
61ª sessão
Sem limite de sessões** Sem limite de sessões** Sem limite de sessões** Sem limite de sessões** Sem limite de sessões**
COMPACTO EFETIVO COMPLETO SUPERIOR SÊNIOR
2.3 Coberturas – Seguros Unimed
8
2.4 Benefício Adicional
2.5 Rede de Prestadores Hospitalares
BENEFÍCIOS
Benefício Remissão
COMPACTO
1 ano
EFETIVO
1 ano
COMPLETO
1 ano
SUPERIOR
1 ano
SÊNIOR
1 ano
04 A 09 VIDAS
CUMPRIMENTONORMAL DE
PRAZOS ECARÊNCIAS.
CUMPRIMENTO NORMAL DE PRAZOS DE CARÊNCIA,
COM REDUÇÃO PARA OS CASOS ORIUNDOS
DE OUTRAS OPERADORAS, EXCETO PARTO À TERMO.
NÃO HAVERÁAPLICAÇÃO DE
CARÊNCIAS.
10 A 29 VIDAS 30 A 99 VIDAS
REDE DE HOSPITAIS SÃO PAULO PLANOS DE ATENDIMENTO
HOSPITAL RUBEN BERTA
COM
PACT
O /
ENF
EFET
IVO
/ A
PTO
COM
PLET
O
SUPE
RIO
R
SÊN
IOR
HOSPITAL SERRA MAYOR
HOSPITAL VILLA LOBOS
HOSPITAL CECMI
HOSPITAL PARANAGUA
ALFREDO TRANJAN HOSPITAL DE OLHOS
HOSPITAL SAN PAOLO
HOSPITAL SANTA VIRGINIA
HOSPITAL BANDEIRANTES
HOSPITAL LEFORTE
CEMA HOSPITAL ESPECIALIZADO
HOSPITAL PORTINARI
HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSAO
HOSPITAL CENTRAL GUAIANAZES
CLINISUL SERV MED DA ZONA SUL
HOSPITAL OITO DE MAIO
HOSPITAL SANTA CRUZ
HOSPITAL SEPACO
HOSPITAL DOM ANTONIO DE ALVARENGA
HOSPITAL AACD
HOSPITAL VERA CRUZ
HOSPITAL IGESP
HOSP PRESIDENTE
HOSPITAL METROPOLITANO LAPA
HOSPITAL NIPO BRASILEIRO
HOSPITAL SAO PAULO
INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO CANCER - IBCC
HOSPITAL ALBERT SABIN - LAPA
GRAACC
HOSPITAL DA CRIANCA
HOSPITAL AVICCENA
HOSPITAL A.C. CAMARGO CANCER CENTER
HOSPITAL SANTA RITA
HOSPITAL ALVORADA MOEMA
HOSPITAL E MATERNIDADE VIDAS
HOSPITAL SAO LUIZ ANALIA FRANCO
INCOR - INSTITUTO DO CORACAO
CERPO
HOSPITAL DAS CLINICAS
HOSPITAL SAMARITANO
HOSPITAL SANTA JOANA
HOSPITAL SANTA PAULA
HOSPITAL SANTA CATARINA
HOSP. SAO CAMILO SANTANA
HOSP. SAO CAMILO IPIRANGA
HOSPITAL BENEFICENCIA PORTUGUESA
HOSPITAL SAO LUIZ JABAQUARA
HOSPITAL SANTA ISABEL
HOSPITAL SAO LUIZ ITAIM
HOSPITAL SAO LUIZ MORUMBI
HOSPITAL DA LUZ - SANTO AMARO
9
REDE DE HOSPITAIS SÃO PAULO PLANOS DE ATENDIMENTO
HOSPITAL METROPOLITANO BUTANTA
SUPE
RIO
R
SÊN
IOR
HOSPITAL PAULISTANO
HOSPITAL VITORIA
HOSPITAL DA LUZ - VILA MARIANA
HOSPITAL DANTE PAZZANESE
HOSPITAL PRO MATRE
HOSPITAL SANTA MARCELINA
HOSP. SAO CAMILO POMPEIA
HOSPITAL EDMUNDO VASCONCELOS
HOSPITAL INFANTIL SABARA
HOSPITAL NOVE DE JULHO
HOSPITAL ALEMAO OSWALDO CRUZ
HOSPITAL SIRIO LIBANES
HOSPITAL ALBERT EINSTEIN
A rede de prestadores, poderá sofrer alterações a qualquer momento.
REDE DE HOSPITAIS BRASILIA - DF PLANOS DE ATENDIMENTO
INSTITUTO CAPITAL BRASIL
COM
PACT
O /
ENF
EFET
IVO
/ A
PTO
COM
PLET
O /
APT
O
SUPE
RIO
R /A
PTO
SÊN
IOR
/ A
PTO
HOSPITAL PRONTONORTE
CLINICA RECANTO
HOSPITAL UROLOGICO DE BRASILIA
ESTANCIA RESILIENCIA
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
MATERNIDADE BRASILIA
HOSPITAL BRASILIA
HOSPITAL SAO FRANCISCO
HOSPITAL SANTA MARTA
ISOB
HOSPITAL SAO MATEUS
HOME HOSPITAL
PRONTO SOCORRO DE FRATURAS
HOSPITAL ALVORADA DE BRASILIA (AMIL)
INCOR TAGUATINGA
INCOR - INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL SANTA HELENA
HOSPITAL PACINI
HOB BRASILIA
CBV CENTRO BRASILEIRO DA VISAO
HOSPITAL SANTA LUCIA
HOSPITAL SANTA LUZIA
HOSPITAL DO CORACAO DO BRASIL
RM CLINICA DE REABILITACAO
HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS - UNIDADE BRASÍLIA
HOSPITAL ANCHIETA
CLINICA DO RENASCER PQ
REDE DE HOSPITAIS - SALVADOR -BA PLANOS DE ATENDIMENTO
HOSPITAL MATERNIDADE LUIZ ARGOLO
COM
PACT
O /
ENF
EFET
IVO
/ A
PTO
COM
PLET
O /
APT
O
SUPE
RIO
R /
APT
O
SÊN
IOR
/APT
O
HOSPITAL DA CIDADE
HOSPITAL AEROPORTO
HOSPITAL AGNUS DEI
CLINICA SAO ROQUE
SOBABY
CLISUR
HOSPITAL JAAR ANDRADE (ProHope)
HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA
A rede de prestadores, poderá sofrer alterações a qualquer momento.
10
REDE DE HOSPITAIS - SALVADOR -BA PLANOS DE ATENDIMENTO
HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA
COM
PACT
O /
ENF
EFET
IVO
/ A
PTO
COM
PLET
O /
APT
O
SUPE
RIO
R /
APT
O
SÊN
IOR
/APT
O
HOSPITAL SANTA HELENA
HOSPITAL SEMED
SANATORIO SAO PAULO
HOSPITAL AGENOR PAIVA
HOSPITAL SANTA IZABEL
COT CANELA
HOSPITAL DA SAGRADA FAMILIA)
CLIMEGE
OTORRINO CENTER
PROBABY
HOSPITAL JORGE VALENTE
INCAR
ITAIGARA MEMORIAL HOSPITAL DIA
DAY HORC
HOSPITAL SAO RAFAEL
OFTALMOCLIN
CEPARH
HOSPITAL PORTUGUES
FUNDACAO BAIANA DE CARDIOLOGIA
COF
INOOA
INSTITUTO DE OLHOS FREITAS
INSTITUTO CARDIO PULMONAR DA BAHIA
HOSPITAL ALIANÇA
A rede de prestadores, poderá sofrer alterações a qualquer momento.
3. CRITÉRIOS E CONDIÇÕES PARA CONTRATAÇÃO
3.1 Condições de Contratação
PME: de 4 a 99 vidasCorporativo: a partir de 100 vidas
Duração do contrato 12 Meses
Através de vínculo:• Empregatício;• Estatutário;• Sócios e Administradores;• Demitidos ou Aposentados;• Agentes Políticos;• Trabalhadores Temporários, Estagiários e Menores Aprendizes.
Dependentes: • Cônjuge ou companheiro(a);
11
• Filhos solteiros até 30 (trinta) anos;• Filhos inválidos de qualquer idade;• Enteado ou menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos.
Agregados (exclusivo para os planos Corporativo):• Filhos solteiros maiores de 30 (trinta) anos;• Netos solteiros menores de 21 (vinte e um) anos e; • Pais.
Para inclusão do agregado, obrigatoriamente, deverão ser cumpridos os seguintes requisitos:a. O parentesco seja considerado em relação ao Segurado Principal;b. O plano para o agregado seja o mesmo do Segurado Principal;c. O agregado dependa economicamente do Segurado Principal, o que deverá ser comprovado mediante apresentação de declaração, preenchida e assinada pelo Segurado Principal, ates-tando a dependência econômica daquele em relação a este com o de acordo do ESTIPULANTE, conforme modelo fornecido pela Seguradora.
Inativos, Demitidos e Aposentados: Poderão participar da apólice, desde que os segurados contri-buam para o plano, na forma da lei. As cobranças serão emitidas individualmente.
O vínculo permanecerá enquanto a empresa mantiver o contrato ativo com a Seguros Unimed ou enquanto não se esgote o prazo contratual. O que ocorrer primeiro.Para estabelecimento do prazo de permanência na apólice na condição de inativo, será considera-do o período de contribuição dos segurados. A contagem também se aplica aos planos sucesso-res, de acordo com a legislação.
Vigência: Preferencialmente dia primeiro de cada mês.** Algumas negociações podem ocorrer fora da vigência, sendo considerados contratos Pró-Rata.
Movimentação: As inclusões e exclusões poderão ser comunicadas a seguradora a qualquer tem-po, sendo que a data corte para movimentação do mês vigente ocorre até o dia 20 de cada mês.
Coparticipação: Opções com ou sem coparticipação. Com coparticipação, serão adotadas de acordo com o expresso na Proposta de Contratação (sempre revertida para a Seguros Unimed). A cobrança será mensal. Os valores adotados estarão previstos na Proposta de Contratação.
3.2 ReajusteA apuração técnica para constatação de eventual desequilíbrio financeiro será realizada com in-tervalos de 12 (doze) meses, no aniversário da apólice, conforme referenciado na Proposta de Con-tratação.Para contratos até 30 vidas, reajuste coletivo por agrupamento de contratos - Pool de Risco.
12
4. CARÊNCIA
4.1 Prazos de Carência PME
4.2 Regras de Carência
Grupo de 4 a 9 vidas:Haverá redução de carência para casos oriundos de outras operadoras.
PROCEDIMENTOS
Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas
Consulta médica
Exames Básicos
Exames Especiais
Procedimentos Ambulatoriais Especiais
Internações Clínicas
Internações Psiquiátricas
Internações Psiquiátricas em Hospital Dia
Internações Cirúrgicas
Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo.
Parto à Termo
Transplantes
Assistência Domiciliar
PRAZOS
24 Horas
15 Dias
15 Dias
30 Dias
30 Dias
90 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
300 Dias
180 Dias
180 Dias
PROCEDIMENTOS
Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas
Consulta médica
Exames Básicos
Exames Especiais
Procedimentos Ambulatoriais Especiais
Internações Clínicas
Internações Psiquiátricas
Internações Psiquiátricas em Hospital Dia
Internações Cirúrgicas
Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo.
Parto à Termo
Transplantes
Assistência Domiciliar
PRAZOS
24 Horas
15 Dias
15 Dias
30 Dias
30 Dias
120 Dias
120 Dias
120 Dias
120 Dias
120 Dias
300 Dias
120 Dias
180 Dias
BENEFÍCIOS
Benefício Remissão
COMPACTO
1 ano
EFETIVO
1 ano
COMPLETO
1 ano
SUPERIOR
1 ano
SÊNIOR
1 ano
04 A 09 VIDAS
CUMPRIMENTONORMAL DE
PRAZOS ECARÊNCIAS.
CUMPRIMENTO NORMAL DE PRAZOS DE CARÊNCIA,
COM REDUÇÃO PARA OS CASOS ORIUNDOS
DE OUTRAS OPERADORAS, EXCETO PARTO À TERMO.
NÃO HAVERÁAPLICAÇÃO DE
CARÊNCIAS.
10 A 29 VIDAS 30 A 99 VIDAS
13
Grupo de 10 a 29 vidas:Haverá redução de carência para casos oriundos de outras operadoras.
Grupo de 30 a 99 vidas:Com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) Segurados não será exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que a sua Inclusão ou de seus dependentes ou agregados seja realizada em até 30 (trinta) dias da data que lhe facultou o direito a inscrição. Excedido o prazo, serão cumpridas as seguintes carências:
PROCEDIMENTOS
Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas
Consulta médica
Exames Básicos
Exames Especiais
Procedimentos Ambulatoriais Especiais
Internações Clínicas
Internações Psiquiátricas
Internações Psiquiátricas em Hospital Dia
Internações Cirúrgicas
Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo.
Parto à Termo
Transplantes
Assistência Domiciliar
PRAZOS
24 Horas
60 Dias
60 Dias
90 Dias
90 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
300 Dias
180 Dias
180 Dias
PROCEDIMENTOS
Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas
Consulta médica
Exames Básicos
Exames Especiais
Procedimentos Ambulatoriais Especiais
Internações Clínicas
Internações Psiquiátricas
Internações Psiquiátricas em Hospital Dia
Internações Cirúrgicas
Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo.
Parto à Termo
Transplantes
Assistência Domiciliar
PRAZOS
24 Horas
15 Dias
15 Dias
30 Dias
30 Dias
90 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
300 Dias
180 Dias
180 Dias
PROCEDIMENTOS
Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas
Consulta médica
Exames Básicos
Exames Especiais
Procedimentos Ambulatoriais Especiais
Internações Clínicas
Internações Psiquiátricas
Internações Psiquiátricas em Hospital Dia
Internações Cirúrgicas
Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo.
Parto à Termo
Transplantes
Assistência Domiciliar
PRAZOS
24 Horas
15 Dias
15 Dias
30 Dias
30 Dias
120 Dias
120 Dias
120 Dias
120 Dias
120 Dias
300 Dias
120 Dias
180 Dias
14
IMPORTANTE: Qualquer variação do número de segurados serão respeitadas as cláusulas ex-pressas nas Condições Gerais, em especial aquelas que versam sobre a eventual possibilidade de aplicação de carência e CPT.
4.3 Prazos de carência - CorporativoPara o grupo inicial ou posterior com número de segurados igual ou superior a 100 (cem) não haverá exigência do cumprimento de prazos de carência, desde que o(s) proponente(s) ingresse(m) no contra-to em até 30 (trinta) dias do início de vigência da apólice/contrato ou da sua vinculação ao Estipulante; poderão, ainda, ser aceitos com isenção de carência os segurados inscritos até 30 (trinta) dias da data que lhes facultou o direito de inscrição neste Seguro (casamento, nascimento, adoção, concessão de guarda provisória, vinculação ao Estipulante, etc.);Os segurados inscritos após o prazo de 30 (trinta) dias, poderão, ainda, ser aceitos desde que cumpram os seguintes prazos de carência:
4.4 Critérios e Documentação para Redução de Carências* Cópia dos 3 (três) últimos comprovantes de pagamento do prêmio/mensalidade;* Declaração/Carta de permanência da congênere anterior, em papel timbrado, com carimbo e CNPJ, contendo as seguintes informações: data de início da vigência do plano anterior, relação de dependentes, tipo de acomodação, informação de carências cumpridas, tipo de plano.Observação: Tal declaração tem validade de 30 (trinta) dias, devido não poder haver interrupção de cobertura no caso de transferência de Operadora/Seguradora Saúde. Expirado este prazo de 30 (trinta) dias, deverão ser cumpridas as carências expressas nas Condições Gerais do produto contratado, em posse do estipulante.
PROCEDIMENTOS
Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas
Consulta médica
Exames Básicos
Exames Especiais
Procedimentos Ambulatoriais Especiais
Internações Clínicas
Internações Psiquiátricas
Internações Psiquiátricas em Hospital Dia
Internações Cirúrgicas
Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo.
Parto à Termo
Transplantes
Assistência Domiciliar
PRAZOS
24 Horas
60 Dias
60 Dias
90 Dias
90 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
180 Dias
300 Dias
180 Dias
180 Dias
15
5. TRANSFERÊNCIA PARA SEGURO SUPERIOR
No caso de transferência para seguro superior ao contratado, independentemente dos prazos de ca-rências anteriormente estabelecidos e cumpridos, será passível nova contagem de carência, para as diferenças de coberturas. Também serão considerados os mesmos prazos para a diferença dos níveis de reembolso e da rede referenciada:
6. REEMBOLSO
Os segurados poderão utilizar os serviços médico-hospitalares através de livre escolha, no terri-tório nacional.Se a opção for livre escolha, o prestador deverá ser remunerado diretamente e, posteriormente, solicitado o reembolso à Seguros Unimed, que reembolsará de acordo com os limites previstos nas Condições Gerais e Tabela da Seguradora, em que estão relacionados os procedimentos e quantidades de unidades para reembolso.Para reembolso, será considerado o valor do CMS relacionado ao múltiplo de reembolso do Pro-duto.O valor, em moeda corrente no país, do CMS (Coeficiente Médico da Seguradora), estipulado con-tratualmente e aplicado à Tabela da Seguradora para os produtos PME e Corporativo é R$ 0,65 (sessenta e cinco centavos).
6.1 Múltiplos de Reembolso
PROCEDIMENTOS
ConsultasDiagnose e TerapiaHonorários Médicos AmbulatoriaisDiárias HospitalaresHonorários Médicos Hospitalares
CORPORATIVO
1
EFETIVO
1
COMPLETO
1,5
SUPERIOR
3
SÊNIOR
8
16
6.2 Limites Máximos para Reembolso
Além dos transplantes citados no item anterior e previstos no Rol de Procedi-mentos da ANS, também haverá cober-tura para o plano Corporativo Sênior dos transplantes descritos ao lado, exclusi-vamente pelo sistema de reembolso.
6.2.1 Transplantes exclusivos para o produto Corporativo - Sênior
6.2.1.2 Limites Máximos de Reembolso para Transplantes Exclusivo Plano Corporativo Sênior:
6.2.2 Limites Máximos de Reembolso para Outros Procedimentos
6.3 Limites Máximos de Reembolso em CMS (Coeficiente Médico da Seguradora)
PROCEDIMENTOS / PRODUTOS
Remoção Terrestre
Dispositivo DIU
Honorários de Instrumentador
LIMITES
Taxas = limite de R$ 500,00Quilometragem = R$ 2,60 por km
Não Hormonal: Limite = R$ 300,00Hormonal: Limite = R$ 775,09
Limitados a 10% do devido valor do médico auxiliar
INTERNAÇÃO
UTI = 370 CMS
Berçário normal = 45 CMS
LIMITES INTERNAÇÃO
Isolamento = 130 CMS
Enfermaria / Apartamento = 190 CMS
TRANSPLANTES
Medula Óssea Alogênico
Medula Óssea Alogênico (Exclusivo Sênior)
Medula Óssea Autólogo
Medula Óssea Autólogo (Exclusivo Sênior)
Rim - Doador Cadáver
Rim - Doador Vivo (incluindo despesas com doador)
Córnea
LIMITES
R$ 86.995,50
R$ 100.000,00
R$ 86.995,50
R$ 100.000,00
R$ 28.908,00
R$ 37.242,00
R$ 1.067,19
TRANSPLANTES
Coração
Pâncreas
Pulmão
Fígado - Captação de órgão
Fígado - Intervivos
LIMITES DE REEMBOLSO
R$ 75.000,00
R$ 40.000,00
R$ 100.000,00
R$ 90.000,00
R$ 75.000,00
17
6.4 Vacinas (Somente Reembolso)
Exclusivo para o Produto Corporativo Sênior, a cobertura das Vacinas do Calendário Bra-sileiro de Vacinação a seguir mencionadas fica sujeita a alteração, conforme definições do Ministério da Saúde disponível em seu site institucional e se aplicarão às condições contratuais a qualquer tempo.Fique sempre atento a possíveis atualizações e mudanças no calendário nacional de vaci-nação, buscando informações no site do Ministério da Saúde www.saude.gov.br
PROCEDIMENTOS / PRODUTOS
Acupuntura
Psicoterapia e Fonoaudiologia
R.P.G
Nutrição
Terapia Ocupacional
Hidroterapia (Somente Reembolso)
Vacina
LIMITES
100 CMS por sessão – Compacto/Efetivo/Completo200 CMS por sessão – Superior/Sênior
100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo200 CMS por sessão - Superior/Sênior
100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo200 CMS por sessão - Superior/Sênior
100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo200 CMS por sessão - Superior/Sênior
100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo200 CMS por sessão - Superior/Sênior
100 CMS por sessão - Completo200 CMS por sessão - Superior/Sênior
300 CMS por dose - Sênior
C
ALE
ND
ÁR
IO N
ACI
ON
AL
DE
VA
CIN
AÇ
ÃO
20
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6.5 Check Up
Check-up é uma avaliação médica de rotina associada a exames específicos de acordo com a ida-de e sexo.A cobertura ocorrerá conforme protocolos acordados a rede referenciada e a Seguradora.Optando pela Livre escolha os limites máximos para pagamento de reembolso são:
CHECK-UP CORPORATIVO SÊNIOR
18 a 40 anos A cada dois anos R$ 1.300,00
R$ 1.500,00
R$ 1.100,00
R$ 1.300,00AnualAcima de 40 anos
FAIXA ETÁRIA PERIODICIDADE FEMININO MASCULINO
6.6 Prévia de Reembolso
Para saber com antecedência o valor que será reembolsado nas consultas e honorários médicos,
é necessário que o segurado envie o relatório médico com o diagnóstico e a descrição do proce-dimento para:
E-mail: previadereembolso@segurosunimed.com.brAtendimento Nacional: 0800 016 66 33
6.7 Solicitação de Reembolso
Para solicitar reembolso de despesas médicas, o Segurado deverá apresentar os documentos originais, acompanhados do formulário “Solicitação de Reembolso Seguro Saúde”, que poderá ser obtido através do Portal.Envio da documentação:• Via Malote – Enviado pelos Escritórios Regionais;• Correios – Enviados • Atendimento ao Segurado – Prestado em nossa Matriz.
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6.8 Análise
Serão verificadas se as cobranças estão de acordo com os limites e coberturas contratuais;A Auditoria Médica também analisará os casos que julgar procedente.6.9 Pagamentos
Estando caracterizada a cobertura, a SEGURADORA efetuará o devido reembolso ao Segurado no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data do recebimento da documentação correta e completa na SEGURADORA, sob protocolo.
6.9.1 Formas de Pagamento
Crédito em Conta Corrente – O valor do reembolso deverá ser creditado para o Titular do plano ou Dependente, desde que, o CPF informado seja do Titular da Conta Corrente.Conta Poupança – Deve sempre ser informado no formulário de reembolso, quando se tratar de depósito neste tipo de conta.Caso o Segurado não tenha nenhuma conta em banco, poderá ser realizado o crédito na forma de Ordem de Pagamento. O favorecido poderá sacar o valor em qualquer agência, apresentando o RG ou CPF.
7. NORMAS PARA COBRANÇA PRÓ-RATA
Regras de MovimentaçãoNão haverá inclusão retroativa, exceto para os casos de atraso na avaliação de documentos. Nes-ses casos, o prêmio será cobrado retroativo e integralmente.
8. RENOVAÇÃO DA APÓLICE
As apólices serão renovadas automaticamente ao seu término, salvo se, as partes se manifesta-rem com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
9. EXCLUSÃO
As exclusões de segurados serão informadas pelo Estipulante, de acordo com o expresso nas Condições Gerais.
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10. RESCISÃO/SUSPENSÃO CONTRATUAL
A rescisão do contrato poderá ocorrer no aniversário da apólice desde que notificado com 60 (sessenta) dias de antecedência. E a qualquer tempo em caso de inadimplência, fraude, e outros aspectos descritos em nossas Condições Gerais.Não poderá haver cancelamento no contrato antes de 12 (doze) meses, salvo por inadimplência ou fraude.Se o cancelamento ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o ESTIPULANTE responderá também pelas despesas de implantação do Seguro, correspondente a 10% (dez por cento) das mensalidades vincendas até completar o primeiro ano (12 meses) de vigência da Apólice.
11. WELCOME KIT
Os segurados de todos os planos receberão após a inclusão os seguintes itens:• Cartão magnético de identificação da Seguros Unimed;• GLC – Guia de Leitura Contratual;• Instruções de como acessar o Portal Saúde, onde visualizará importantes informações so-
bre o seu seguro saúde, tais como, Manual do Segurado, Reembolso, Coparticipação e etc.
O acesso será pelo link: www.segurosunimed.com.br/portal
No primeiro acesso, o segurado deverá cadastrar o seu login.
Benefício RemissãoGarante a continuidade do atendimento assistencial aos dependentes segurados no caso de fale-cimento do Segurado principal sem qualquer ônus, para todos os planos. Cobertura de 1 (um) ano: para atendimento médico aos dependentes em caso de falecimento do titular.A solicitação do benefício Remissão fica condicionada a solicitação à Seguradora no prazo de 30 (trinta) dias contados do óbito do Segurado principal e a apresentação dos seguintes docu-mentos: • a. Comunicação de Sinistro por Morte (formulário fornecido pela Seguradora);• b. Cópia da Certidão de Óbito;• c. Documento de identidade e Certidão de Nascimento atualizada dos Segurados;• d. Cópia do Laudo Cadavérico e Cópia do Boletim de Ocorrência Policial em caso de morte
acidental.
Obs: Os inativos e agregados não tem direito a esse benefício.
12. BENEFÍCIO ADICIONAL
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13 CHECK LIST
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA PELO CLIENTE;CÓPIA DO CNPJ COM DATA DE EMISSÃO ATUALIZADA;CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL (ÚLTIMA ALTERAÇÃO), ESTATUTO OU CERTIFICADO DE MICROEMPREENDEDOR;CÓPIA DO ESTUDO REALIZADO PELA ÁREA TÉCNICA OU PELA MACRO DE CÁLCULO;LAYOUT DEVIDAMENTE PREENCHIDO, APENAS PARA AS CONTRATAÇÕES SUPERIORES A 30 VIDAS;CARTÕES PROPOSTAS, APENAS PARA AS CONTRATAÇÕES INFERIORES A 30 VIDAS.Os cartões proposta, devem ser devidamente preenchidos e protocolados dentro do prazo para análise de
carência e CPT. A sua análise deve ser realizada em até 15 dias após a data de protocolo e até 30 dias após a data
de assinatura.
DECLARAÇÃO DE ELEGIBILIDADE;
Documentos que comprovem o vínculo do segurado com o estipulante e a compulsoriedade da implantação.
VÍNCULO CLT: GFIP completa - Folhas com os nomes dos titulares + Capa (Caso seja novo ad-mitido que não conste na GFIP, encaminhar ficha de registro);VÍNCULO ESTATUÁRIO E SOCIETÁRIO: Estatuto Social +Ata de eleição dos cargos ou o Contra-to Social com o nome dos sócios (distribuição de cotas);
Obs: Quando alguns titulares, devido possuírem planos de saúde com outras operadores, não optarem pela adesão do nosso seguro, os mesmos devem escrever uma carta de próprio punho, informando que já possuem plano saúde com outra operadora e dessa forma não manifestam interesse pelo nosso plano. Anexar à guia também a cópia do cartão do estipulante com a congênere
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Unimed Seguros Saúde S/A. – CNPJ/MF: 04.487.255/0001-81 | Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 | Cerqueira César – São Paulo/SP CEP 01410-000 | Atendimento Nacional: 0800 016 6633 | Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria: acesse www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800 001 2565 | Visite o nosso site: www.segurosunimed.com.br
CORPORATIVO | CORPORATIVO COMPACTO ENF - 475.566/16-9 - CORPORATIVO EFETIVO APTO - 475.585/16-5CORPORATIVO COMPLETO APTO - 475.574/16-0 - CORPORATIVO SUPERIOR APTO - 475.578/16-2 - CORPORATIVO SÊNIOR APTO - 475.567/16-7 - CORPORATIVO COMPACTO ENF CP - 475.573/16-1 - CORPORATIVO EFETIVO APTO CP - 475.569/16-3
CORPORATIVO COMPLETO APTO CP - 475.575/16-8 - CORPORATIVO SUPERIOR APTO CP - 475.579/16-1CORPORATIVO SÊNIOR APTO CP - 475.582/16-1
PME | PME COMPACTO ENF - 475.571/16-5 - PME EFETIVO APTO - 475.568/16-5 - PME COMPLETO APTO - 475.576/16-6PME SUPERIOR APTO - 475.580/16-4 - PME SÊNIOR APTO - 475.583/16-9 - PME COMPACTO ENF CP - 475.572/16-3
PME EFETIVO APTO CP - 475.570/16-7 - PME COMPLETO APTO CP - 475.577/16-4 - PME SUPERIOR APTO CP - 475.581/16-2PME SÊNIOR APTO CP - 475.584/16-7
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