View
103
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Marcadores de risco CV na DRC
Jocemir R. LugonHUAP/UFFNiterói-RJ
Marcadores de risco CVem hemodiálise
• Problemas (ultra conhecidos):– A mortalidade de hemodialisados é elevada– Cerca de 50% dos óbitos em HD são
cardiovasculares
Fatores de risco CV na DRC
• Tradicionais– Hipertensão– Diabetes– Obesidade– Tabagismo– Dislipidemias– História familiar– ↑homocisteína?
• Não-tradicionais– Inflamação– DMO da DRC – ↑Ca, ↑P,
Calcif. vasculares– Anemia– Stress oxidativo– Hiperatividade simpática– Disautonomia ↔ ↓queda
noturna fisiológica da PA– Deficiência de NO (acúmulo
de ADMA)– Acidose
Calcificações vasculares
• Intimal (aterosclerose)– Dislipidemias– Envelhecimento– Obstruções do leito arterial
• Medial (arteriosclerose)– Diabetes mellitus– Enrijecimento arterial
DRC e DCVFatores de risco
DRCtDiálise
Arte
riopa
tia c
alci
fican
te d
a D
RC
?Tradicionais
Não tradicionais
Arteriopatia calcificante da DRCCaracterísticas
• Processo sistêmico• Progressão acelerada• Misto de aterosclerose acelerada e arterio(lo)sclerose• Associada a taxas de morbimortalidade sem
precedentes• Mecanismos determinantes múltiplos e específicos
Marcadores inespecíficos da AC-DRC
• Clínico– Índice pressórico tornozelo braço
• Imagenológico– Estáticos
• Espessura médio-intimal• Calcificação arterial
– Dinâmicos• Velocidade da onda de pulso
Aplicação em DRCt?
Marcadores inespecíficos da AC-DRC
• Clínico– Índice pressórico tornozelo braço (IPTB)
• Imagenológico– Estáticos
• Espessamento médio-intimal (EMI)• Calcificação arterial
– Dinâmicos• Velocidade da onda de pulso
IPTBDeterminação e Interpretação
• PSMI/PSMS obtidas por doppler• Menor pressão dos membros inferiores (não é
consenso)• PS do MS contralateral à fistula AV• Interpretação:
– valores baixos ≈ DAP obstrutiva– Valores elevados ≈ DAP p/ enrijecimento
Copyright ©2003 American Society of Nephrology
Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1591-1598
Figure 1. Bar graph showing frequency distribution of the ankle-brachial pressure index (ABPI) in control individuals (A) and hemodialysis patients (B)
Copyright ©2003 American Society of Nephrology
Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1591-1598
Figure 2. Probabilities of overall (A) and cardiovascular survival (B) in the study population according to the level of stratified ABPI
MicroinflamaçãoAlterações do metabolismo
mineral+
IPTB?
Há associação entre estes 3 fatores de risco ?
Miguel JB e col. 2009
IPTB em hemodialisadosRio de Janeiro (N: 1170 487)
IPTB em hemodialisados
Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise univariada
Variáveis independentes Odds Ratio Valor de P
Idade (por década a mais) 2,03 <0,001
Gênero - 0,44
Diabetes (sim vs. não) 3,03 <0,001
Fumo - 0,209
Tempo em diálise (por ano a mais) - 0,827
Albumina (para cada 1 g/dl de aumento) 0,49 0,029
Proteína C reativa (6 vs. <6 mg/l) 1,69 0,007
Cálcio iônico >4,8 mg/dl - 0,593
Fósforo (para cada 1 mg/dl de aumento) - 0,508
PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento) 0,93 0,024
Miguel JB e col. 2009
IPTB em hemodialisados
Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise multivariada
Variáveis independentes Odds Ratio Valor de P
Idade (por década a mais) 1.98 <0.001
Diabetes (sim vs. não) 2.26 0.017
Albumina (para cada 1 g/dl de aumento) - 0.339
Proteína C reativa (6 vs. <6 mg/l) 1,66 0,011
PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento) 0,97 0,032
Miguel JB e col. 2009
Marcadores inespecíficos da AC-DRC
• Clínico– Índice pressórico tornozelo braço
• Imagenológico– Estáticos
• Espessura médio-intimal• Calcificação arterial
– Dinâmicos• Velocidade da onda de pulso
IMTMedida e interpretação
• Determinação por ultrassonografia modo B• IMT reconhecido como um índice de
aterosclerose.• Valor de corte parece depender da idade
– >0,81 mm p/ >60 anos (Lim TK et al. J Am Soc Echocardiogr 21:112, 2008)
– >0,90 mm definitivamente anormal
Aplicação em DRCt?
IMT e sobrevida em hemodiálise
Ekart et al. Artificial Organs 29:615, 2005
N=99, não-diabéticos
EMI / Calcificação arterialRio de Janeiro (N=75)
• EMI medido em 1/3 distal da carótida comum– Casos com valor >0,9mm positivos
• Calcificação pesquisada sequencialmente em leitos carotídeos, femorais e tibiais– Casos com 1 calcificação positivos
Miguel SB et al. 2009
Table 3: Achados nos estudos de imagem
EMI (≥ 0.9 mm) 43 (57%)
Calcificação ao US 36 (48%)*
P<0.05: * vs. IMT≥ 0.9 mm
Miguel SB et al. 2009
Table 4. Análise de regressão logística univariada entre baixo IPTB (variável dependente) e achados de imagem (variáveis independentes)
Valor de P OR
EMI (≥ 0.9 mm) 0.998 -
Calcificação ao US 0.002 12.1
EMI=Espessamento médio-intimal
Miguel SB et al. 2009
Table 5. Análise multivariada para determinantes de EMI e calcifications ao US
IMT ≥ 0.9 mm Calcifications at US
P OR P OR
Idade (décadas) <0.001 2.8 <0.001 3.1
Gênero 0.665 - 0.143 -
Tempo em Diálise 0.097 - 0.229 -
Tabagismo 0.032 5.3 0.023 6.2
Diabetes 0.075 - 0.010 23.2
HAS 0.430 - 0.527 -
PCR (≥6 mg/L) 0.303 - 0.921 -
Kt/V 0.456 - 0.635 -
Cálcio iônico (mg/dL) 0.212 - 0.158 -
P (mg/dL) 0.202 - 0.189 -
CaxP (mg2xdL2) 0.238 - 0.173 -
iPTH (<150 pg/mL) 0.307 - 0.215 -
iPTH (>300 pg/mL) 0.461 - 0.013 0.1
Miguel SB et al. 2009
Resumo (dos nossos estudos)• Estudo 1
– IPTB no tercil inferior esteve associado à idade, aos níveis de PCR e à presença de diabetes. PTH elevado associou-se a uma pequena, mas significativa proteção
– Não houve associação de IPTB no tercil inferior com alterações do cálcio e fósforo
• Estudo 2– EMI esteve presente em 57% e Calcificação arterial, em 48%
dos casos– Calcificação vascular correlacionou-se com IPTB baixo o que
não ocorreu com EMI– A idade e o tabagismo estiveram associadas tanto a EMI quanto
à presença de calcificações vasculares. Diabetes só esteve associada a calcificações vasculares. PTH elevado ofereceu proteção contra calcificações vasculares
FIM
IMC e Mortalidade em Diálise Paradoxo
Kalantar-Zadeh & Kopple. Contrib Nephrol 2006
IMC e Mortalidade em Diálise Paradoxo
Níveis de Colesterol e sobrevida em Diálise
Iseki K et al. KI 2002
Níveis de Colesterol e sobrevida em Diálise
Iseki K et al. KI 2002
Copyright restrictions may apply.
Liu, Y. et al. JAMA 2004;291:451-459.
Unadjusted Cumulative All-Cause Mortality by Cholesterol Level
Estudo 4D
Diabéticos, Dislipidêmicos, em Diálise, Death (CV) + IM + AVE
Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005
Estudo 4D: Níveis de LDL-colesterol
Estudo 4D – Desfechos
Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005
Estudo AURORA
Pacientes: DRCt em DiáliseDesfecho: evento CV composto
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009
Estudo Aurora – Desenho (N=2776) Média de acompanhamento: 3,2 anos
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009
Estudo Aurora – Bioquímica
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009
Estudo Aurora – Desfechos
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009
Kalantar-Zadeh et al. JASN 2004
Homocisteína e Mortalidade em Diálise: Paradoxo
Homocysteine Lowering and Mortality in Renal Disease
Pacientes: DRC (FGe<30ml/min) e DRCtDesfecho: mortalidade por qualquer causaIntervenção: 40mg AF, 100mg B6, 2mg B12
Jamison RL et al. JAMA 298:1162, 2007
Copyright restrictions may apply.
Jamison, R. L. et al. JAMA 2007;298:1163-1170.
Flow of Participants in the Study
Copyright restrictions may apply.
Jamison, RL et al. JAMA 2007;298:1163-1170.
Kaplan-Meier Estimates of Survival
Recommended