Maria - Bologna...dei nervi periferici delle radici dorsali dei gangli delle radici dorsali delle...

Maria Cristina Mondardini

PERCETTIVO‐ EMOZIONALESENSORIALE EMOZIONALE

I  rilevano lo stimolo potenzialmente lesivo, si attivano e l’impulso alle strutture centrali attraverso un circuito a 3p 3

neuroni, l’impulso non è solo trasmessoma anche integrato a vari livelli fino alla percezione sensoriale da parte del 

Dimensione affettiva Dimensione cognitivaDimensione cognitivaDimensione comportamentale

h lstrutture anatomiche coinvolte  e 

Sistema LimbicoSistema Limbicostazioni di elaborazione del segnale•Ippocampo formazione elaborazione memoria•Ipotalamo controllo ormonale•Ipotalamo controllo ormonale•Amigdala umore, aggressività, comportamento

TalamoTalamo

d difi i

integrazione

decodificazione

riorganizzazione

Configura qualcosa di più della i    t i i  di percezione e trasmissione di uno

stimolo

Si intreccia con lo stato emotivoe si raccorda con la memoria e il ricordo

delle precedenti esperienzep p

Unica e irripetibile per ciascun individuo,    a parità di stimolazione ppuò variare nello stesso soggetto, ma anche in soggetti differenti 

Il risultato finale che chiamiamo "sofferenza”Il risultato finale che chiamiamo  sofferenzaCoinvolge la persona in tutte le sue dimensioni 

distrazione

anticipazioneansia

strategie di copingdistrazione

Meccanismi Fisiopatologici DurataFisiopatologici

L li i  Etiologia Localizzazione anatomica

DOLORE NOCICETTIVO

• Somatico

DOLORE NEUROPATICO

• Periferico

DOLORE MISTO

DOLORE IDIOPATICO

• Viscerale • Centrale

DOLORE NOCICETTIVO

I nocicettori, specifici recettori del dolore rispondono a stimoli nocivif dd   ld   ib i   ti t   t    hi i h  lib t d ifreddo, caldo, vibrazione, stiramento, sostanze  chimiche liberate daitessuti in risposta a carenza di ossigeno, distruzione, infiammazione

DOLORE NOCICETTIVO

S i  • Somatico Superficiale 

•Dolore somatico superficiale (nocicettori cutanei e mucosi)LOCALIZZAZIONE ben localizzatoCARATTERISTICHE di solito penetrante può avere qualità di bruciore o pizzicore

ESEMPIAscessoDolore da incisione chirurgicaTrauma superficialeUstione superficiale

DOLORE NOCICETTIVO

S i  • Somatico Profondo

•Dolore somatico profondo (nocicettori osso, articolazioni,muscolo, tessuto connettivo)LOCALIZZAZIONE ben localizzato, con indolenzimento alla palpazioneLOCALIZZAZIONE ben localizzato, con indolenzimento alla palpazioneCARATTERISTICHE di solito lieve oppure intenso o pulsanteIRRADIATO, RIFERITO talvolta riferito alla cute sovrastante

DOLORE NOCICETTIVO

• Viscerale

•NOCICETTORI della cavità toracica (pleura)•NOCICETTORI della cavità addominale (peritoneo, fegato, pancreas)

fInfezionidistensione da liquidi o gasstiramento

icompressione

DOLORE NOCICETTIVONOCICETTIVO

• Viscerale

LOCALIZZAZIONE mal localizzato, diffuso.la palpazione sopra la regione evoca dolore somatico di “accompagnamento” 

CARATTERISTICHE spesso si accompagna a nausea, vomito, sudorazione p p g , ,

IRRADIATO

RIFERITO proiettato a distanza rispetto al viscere in cui origina

non ci sono disfunzioni sensorialinon ci sono disfunzioni sensoriali

DOLORE NEUROPATICO

P if i• Periferico• Centrale danno 

dei nervi periferici delle radici dorsali dei gangli delle radici dorsalidelle cellule nervose del SNC

•Danno strutturaleD  f i l•Danno funzionale

DOLORE NEUROPATICO

•Neuropatia diabetica•Nevralgia post‐herpetica

l d lcomuni nell’adulto sono rare nel bambino

•Nevralgia del trigemino

DOLORE NEUROPATICO

a mento della aumento della scarica primaria(canali del Na+ iperattivi) diminuita attività 

inibitoriainibitoria

DOLORE NEUROPATICO

LOCALIZZAZIONE mal localizzato, diffuso difficile da descrivere: bruciante, pungente come uno spillo, rodente, scosse, formicolio 

CARATTERISTICHEpresenza di  disfunzione sensoriale

•ALLODINIA dolore provocato da stimoli normalmente non algicip g

•IPERALGESIA stimoli dolorosi determinano una risposta abnorme

•IPOALGESIA stimoli dolorosi determinano una minore risposta

PARESTESIA •PARESTESIA sensazione anomala come formicolio, pizzicore o intorpidimento

•DISESTESIA sensazione spiacevole•IPERESTESIA aumentata sensibilità allo stimolo•IPERESTESIA aumentata sensibilità allo stimolo

•IPOESTESIA diminuita sensibilità allo stimolo

DOLORE MISTO

• Trauma• Trauma• Ustione

dolore  (lesione delle terminazioni nervose) dolore  (dolore cutaneo e/o mucoso) dolore  (dolore cutaneo e/o mucoso) 

perché i  2 differenti meccanismi fisiopatologici            operano insiemep g p

DOLORE IDIOPATICOerroneamente etichettato come psicogeno

fmeccanismi fisiopatologici sconosciuti o non dimostrabiliI limiti delle attuali conoscenze e dei test diagnostici 

possono essere le ragioni dell'incapacità di trovare la causa sottostantepossono essere le ragioni dell'incapacità di trovare la causa sottostante

Il dolore in base alIl dolore in base al

TempoTempo

DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO

EPISODICO o RICORRENTE

BREAKTHROUGH PAIN

DOLORE INCIDENTE

DOLORE di FINE DOSE

DOLORE ACUTO

Compare in presenza di una lesione tessutale che  stimola i nocicettori e generalmente scompare quando la lesione 

iguarisce• esordio improvviso• avvertito subito dopo l'insultoavvertito subito dopo l insulto• di intensità generalmente proporzionale al grado di danno• di breve durata

DOLORE  • fibromialgia

CRONICOfibromialgia

• cefalea• dolore addominale ricorrente

Non c’è evidenza di danno tissutale in corso

DOLORE DOLORE CRONICO • continuo o ricorrente 

• persiste oltre il tempo di guarigione p p g g

• Può insorgere e persistere anche in assenza • Può insorgere e persistere anche in assenza di una causa fisiopatologica identificabile

• Influenza negativamente tutti gli aspetti della vita quotidiana quotidiana prevalenza limbica : angoscia, ansia, tristezza, depressione,insonnia, comportamenti di coping negativo 

Approccio Olistico

Piano Integrato di Gestione del 

Approccio OlisticoDOLORE CRONICO Piano Integrato di Gestione del 

dolore(Integrated Pain Management Plan)

CRONICO

Il trattamento di queste condizioni richiede un con ampio uso di con ampio uso di 

•tecniche non farmacologiche (terapia cognitivo‐comportamentale, tecniche psicologiche, i i fi i iinterventi fisici)

•terapia farmacologica

DOLORE PERSISTENTE

dolore a lungo termine in presenza di danno tissutale in corsodi danno tissutale in corso

DOLORE DOLORE PERSISTENTE

Malattie Croniche(artrite,malattia reumatica, sickle cell disease,malattia intestinale infiammatoria, cancro), )TraumaDolore neuropatico persistente post amputazione(dolore dell’arto fantasma)Dolore lombareLesioni fisiche, termiche, elettriche, chimiche(ustioni, trattamenti oncologici)

DOLORE PERSISTENTE

Sensibilizzazione perifericaattivazione a cascata  •sostanze liberate dalle cellule danneggiatePERSISTENTE •mediatori della flogosi•sostanze rilasciate da altre terminazioni nervose(bradichinine,istamina,sostanza P,prostaglandine, ioni H)

ibili i i lSensibilizzazione spinalela persistenza di stimoli dai neuroni nocicettivimodifica i recettori dei neuroni del corno dorsale

t  di  li i i i•apertura di canali ionici•fosforilazione recettoriale •produzione di proteine (CREB, IEG)

Sensibilizzazione limbicala continua percezione di segnali determina plasticità dei dendriti

Plasticità dei dendritiil passaggio continuo di molti segnali stimola la crescita di nuovi dendriti

DOLORE PERSISTENTE

il trattamento farmacologico deve

DOLORE EPISODICO    • EmicraniaEPISODICO o RICORRENTE

Emicrania• episodi dolorosi dell’anemia falciforme• dolore addominale ricorrente

•Dolore a intermittenza lungo un periodo di tempo protratto 

ò•Tra un episodio e il successivo il dolore può essere assente

•Può variare di intensità, qualità e frequenza nel tempo 

P ò  i i      i tt   ll   it  fi i     i i l•Può associarsi a grave  impatto sulla vita fisica e psico‐sociale

Breakthroughipain

dolore episodico intenso

improvviso aumento della gravità del dolore oltre il    preesistente livello basale in un paziente con dolore di base ben controllato dalla preesistente livello basale in un paziente con dolore di base ben controllato dalla terapia

•di breve durata •può verificarsi indipendentemente da qualsiasi stimolo •può verificarsi indipendentemente da qualsiasi stimolo •caratteristico del dolore da cancro, può presentarsi anche in condizioni non maligne di dolorein condizioni non maligne di dolore

Breakthroughipain

dolore episodico intensoDOLORE 

INCIDENTE o DOVUTO AL MOVIMENTO

DOLORE di FINE DOSE 

DOLORE INCIDENTE o INCIDENTE o DOVUTO AL MOVIMENTO

ha una causa identificabile: 

•semplici movimenti, a piedi, il carico, tosse, 

minzione minzione 

•procedure diagnostiche

•procedure terapeutiche

DOLORE di FINE DOSE 

quando il livello ematico del farmaco scende sotto il livello analgesico minimo scende sotto il livello analgesico minimo efficace, verso la fine dell'intervallo di 

dosaggiogg