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Mariacarolina Salerno
Settore di Endocrinologia PediatricaDipartimento di Pediatria
Università degli Studi di Napoli, Federico II
salerno@unina.it
LA Patologia della sfera sessuale
Età 13 anni
Menarca all’età cronologica di 12 anni
Per 6 mesi cicli regolari ma poco
abbondanti
Da 6 mesi amenorrea
Da alcuni mesi aumento della peluria
su braccia e gambe
ANTONELLA
All’esame clinico:
Altezza: 169cm (>95°)
Peso: 91.8Kg (>95°)
BMI: 32.2 (>95°)
PA: 100/70 mmHg
Acanthosis nigricans al collo e ascelle
Peluria al volto, braccia, addome, dorso, natiche, cosce e gambe
ANTONELLA
Aumento della pelosità nelle zone non androgeno dipendenti (dorso, arti) con peli corti, sottili, morbidi e talora scuri
IPETRICOSI
Presenza di eccessiva quantità di peli terminali (scuri, spessi, lunghi) in zone androgeno-dipendenti
IRSUTISMO
Score di Ferrimann e GallwayDa 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta
di peli)
Irsutismo:< 8 assente-molto lieve
8-15 lieve > 15 moderato-
grave
Score di Ferrimann e GallwayDa 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta
di peli)
Punteggio 25 = irsutismo severo
Iperandrogenismo: aumentati livelli plasmatici
di Androgeni (Testosterone, Androstenedione,
DHEA-S)
IRSUTISMO
Irsutismo lieve 50% vs 50%
Irustismo severo 70-80% vs 20-30%
Idipatico-familiare: aumentata sensibilità dei
follicoli piliferi agli androgeni
Irsutismo
Acne
Alopecia
Irregolarità Mestruali
Virilizzazione clitoridomegalia massa muscolare dimensioni
mammmellemodifiche timbro voce
IPERANDROGENISMO
Aspetti clinici
Iperplasia congenita del surrene non classica
PCOS
Sindrome di Cushing
Neoplasie secernenti androgeni
Iperandrogenismo iatrogeno
Iperprolattinemia
Tireopatie
Acromegalia
IPOTESI DIAGNOSTICHE
I livello17-OH-Progesterone, Testosterone, Androstenedione, DHEA-S, SHBG, cortisolemia, cortisoluria 24h
LH, FSH, prolattina, FT4 e TSH, IGF-I, insulina
test di gravidanza
Ecografia pelvi e surrene
II livelloACTH test, test di soppressione surrenalica, …..PRL a T0,15, 30Eco tiroide e anticorpi
III livelloRMN ………………..
ITER DIAGNOSTICO
Irsutismo-flow chart diagnostica
Lieve Moderato Severo
Screening Endocrinologico
Solo suggerimenti
estetici
Sindrome di
Cushing
Eco/TC surrene ACTH test
Irsutismo idiopatico
Neg
Irsutismo
Iperplasia congenita del
surrrene
17OHP: NDHEAS: ( >700g/dl)A: N/T: (>150 ng/dl)
17OHP: NDHEAS:NA: (>220-250 ng/dl)T:(>150 ng/dl)
17OHP: NDHEAS: N/A: (>220-250 ng/dl)T: (>70 ng/dl)
Tumore virilizzante
surrene
Eco/RMN ovaio
Tumore virilizzante
ovarico
PCOS
Iperandrogenismo ovarico funzionale
Eco pelvi
Cortisoluria 24 h
17OHP: DHEAS: N/A: T:
Esami di laboratorio:
Emocromo: nella norma
Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento
ALT
Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma
ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella
norma
17OHP: 250 ng/dL (v.n. 50-250 ng/dL)
Testosterone: 117 ng/dL (v.n. 23-75 ng/dL)
Androstenedione: 730ng/dL (v.n. 80-240ng/dL)
FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1)
Insulinemia: 75 µU/mL
ANTONELLA
Esami di laboratorio:
Emocromo: nella norma
Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento
ALT
Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma
ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella
norma
17OHP: 250 ng/dL (v.n. 50-250 ng/dL)
Testosterone: 117 ng/dL (v.n. 23-75 ng/dL)
Androstenedione: 730ng/dL (v.n. 80-240ng/dL)
FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1)
Insulinemia: 75 µU/mL (v.n. <20 µU/mL)
ANTONELLA
ACTH test: 17 OH-P basale 250, picco 725 ng/dL
OGTT: Glicemia: T0 90 mg/dl, T 120 187 mg/dL
Insulinemia : T0 75 µU/mL, T 120 160 mg/dL
Esami strumentali:
Eco addome: steatosi epatica di grado lieve
Eco pelvi: ovaie ingrandite, vol 8 ml a dx e 10 ml
a sin, con numerosi follicoli.
Esami di laboratorio:
ANTONELLA
Sindrome dell’ovaio policistico
ANTONELLA
Amenorrea
Obesità
Iperandrogenismo clinico e biochimico
Insulinoresistenza
Morfologica ovarica multifollicolare +
vol 10ml
PCOS
5-10% adolescenti e donne in età
fertile
Espressione clinica eterogenea:Irregolarità mestruali (oligo-anovulazione) (65%)Iperandrogenismo (irsutismo, acne, alopecia) (65%)Ovaie policistiche e di dimensioni aumentateObesità (50%)Intollernza glicidica e Insulinoresistenza (30-40%) Acanthosis nigricans
Ehrmann D, N Engl J Med 2005
Patogenesi della PCOS
IPERANDROGENISMO OVARICO
Ehrmann D, N Engl J Med 2005
Patogenesi della PCOS
Androgeni ovarici
Roe & Dokras, 2010
PCOS: CRITERI CRITERI DIAGNOSTICI
Chronic anovulation
Esclusione di altre cause di iperandrogenismo
ADOLESCENTE
In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:
Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da PCOS
Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono anovulatori al 3°anno ginecol.)
Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali di 40-45 giorni sono comuni nei primi 2-3 anni post-menarca
Consensus, Human Reproduction 2012
Anomalie della durata del ciclo
-Polimeonorrea <21 giorni-Oligomenorrea ≥ 45 giorni-Amenorrea >90 giorni
Normale durata (<36 giorni) può essere acquisita anche 3-6 anni dopo il menarca
Intervallo cicli mestruali 21-45 giorni
ADOLESCENTE
In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:
Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da PCOS
Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono anovulatori al 3°anno ginecol.)
Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali di 40-45 giorni sono comuni nei primi 2-3 anni post-menarca
Ovaie policistiche presenti all’ecografia nel 40% delle adolescenti con irregolarità mestruali
Consensus, Human Reproduction 2012
ADOLESCENTE
Diagnosi di PCOS se presenti almeno 4 dei seguenti 5 criteri:
1.Iperandrogenismo clinico persistente e severo (irsutismo, acne, alopecia)
2.Iperandrogenismo biochimico (testosterone>50 ng/dl e LH/FSH>2)
3.Insulinoresistenza e iperinsulinemia (acanthosis nigricans, adiposità viscerale, intolleranza glicidica)
4.Oligomenorrea persistente per 2 anni post-menarca (cicli >35gg)
5.Aspetto policistico delle ovaie all’ecografiaSultan & Paris, Fertil Steril 2006
Sindrome dell’ovaio policistico
ANTONELLA
Amenorrea
Obesità
Iperandrogenismo clinico e biochimico
Insulinoresistenza
Morfologica ovarica multifollicolare +
vol 10ml
TERAPIA
Irsutismo:
Terapia cosmeticaPillola estro-progestinica Anti-androgeni Inibitori del ciclo cellulare x uso topico
Oligomenorrea/amenorrea:
Pillola estro-progestinica
Obesità/ridotta tolleranza al glucosio:
Dieta ed esercizio fisicoMetformina
TERAPIA DELLA PCOS
TERAPIA DELLA PCOS Riduzione del peso
Pillola anticoncezio
nale
Anti androgeni
Metformina Terapia topica
Irregolaritàmestruali
Migliora la regolarità
Terapia di prima sceltaRegolarizza cicli
Migliora la regolarità dei cicli
Fertilitàovulazione
Può indurre ovulazione
Sopprime l’ovulazione
Può indurre ovulazione
Migliora ovulazione
Iperandrogenismo ovarico
Riduce Sopprime androgeni ovarici, ↑ SHBG
Riduce (spironolattone)
Riduce gli androgeni
Iperandrogenismo surrenalico
Riduce Riduce lievementeAndrogeni surrenalici
Riduce (spironolattone)
ObesitàInsulina
Terapia di prima scelta ↑SHBG
No ↑ peso Modesto effetto
Terapia di prima scelta, migliora profilo metabolico ↑SHBG, migliora ovulazione
Irsutismo Riduce Arresto progressioneGraduale riduzione
Riduce irsutismo+ terapia anticoncezionale
Graduale riduzione
Nei casi moderati o di supporto alla terapia orale
Acne Migliora Migliora Migliora Nei casi moderati o di supporto alla terapia
TERAPIA DELLA PCOS Riduzione del peso
Pillola anticoncezio
nale
Anti androgeni
Metformina Terapia topica
Irregolaritàmestruali
Migliora la regolarità
Terapia di prima sceltaRegolarizza cicli
Migliora la regolarità dei cicli
Fertilitàovulazione
Può indurre ovulazione
Sopprime l’ovulazione
Può indurre ovulazione
Migliora ovulazione
Iperandrogenismo ovarico
Riduce Sopprime androgeni ovarici, ↑ SHBG
Riduce (spironolattone)
Riduce gli androgeni
Iperandrogenismo surrenalico
Riduce Riduce lievementeAndrogeni surrenalici
Riduce (spironolattone)
ObesitàInsulina
Terapia di prima scelta ↑SHBG
Nessun effetto Modesto effetto
Terapia di prima scelta, migliora profilo metabolico ↑SHBG, migliora ovulazione
Irsutismo Riduce Arresto progressioneGraduale riduzione
Riduce irsutismo+ terapia anticoncezionale
Graduale riduzione
Nei casi moderati o di supporto alla terapia orale
Acne Migliora Migliora Migliora Nei casi moderati o di supporto alla terapia
TERAPIA DELLA PCOS Riduzione del peso
Pillola anticoncezio
nale
Anti androgeni
Metformina Terapia topica
Irregolaritàmestruali
Migliora la regolarità
Terapia di prima sceltaRegolarizza cicli
Migliora la regolarità dei cicli
Fertilitàovulazione
Può indurre ovulazione
Sopprime l’ovulazione
Può indurre ovulazione
Migliora ovulazione
Iperandrogenismo ovarico
Riduce Sopprime androgeni ovarici, ↑ SHBG
Riduce (spironolattone)
Riduce gli androgeni
Iperandrogenismo surrenalico
Riduce Riduce lievementeAndrogeni surrenalici
Riduce (spironolattone)
ObesitàInsulina
Terapia di prima scelta ↑SHBG
No ↑ peso Modesto effetto
Terapia di prima scelta, migliora profilo metabolico ↑SHBG, migliora ovulazione
Irsutismo Riduce Arresto progressioneGraduale riduzione
Riduce irsutismo+ terapia anticoncezionale
Graduale riduzione
Nei casi moderati o di supporto alla terapia orale
Acne Migliora Migliora Migliora Nei casi moderati o di supporto alla terapia
Terapia cosmetica
Dieta
Esercizio fisico
Terapia estroprogestinica: Yasminelle
ANTONELLA
(0.020 mg di etinilestradiolo e 3 mg di drospirenone)
Età cronologica: 13 anni e 6 mesi
Peso: 75Kg (>95°) -16.8Kg
Altezza: 169cm (>95°)
BMI: 26.3 (90-95°)
Irsutismo Score da 25 a 20
ANTONELLA
Testosterone: <20ng/dL (v.n. 20-75ng/dL)
Androstenedione: 237ng/dL (v.n. 80-240ng/dL)
Insulinemia a digiuno: 12µU/mL
Glicemia dopo OGTT a t120 85mg/dL
Peso precedente 91.8Kg
BMI precedente 32.2
117 ng/dl
730 ng/dl
75 µU/mL
187 mg/dL
• La PCOS va sospettata in tutte le adolescenti con irsutismo, irregolarità mestruali e obesità
CONCLUSIONI
• Riconoscere e trattare la PCOS nelle adolescenti riduce il rischio di alterazioni metaboliche, infertilità e patologie dell’endometrio in età adulta
• Modifiche dello stile di vita sono la terapia di prima scelta in caso di obesità e insulinoresistenza
• Il CO è la terapia di scelta per l’iperandrogenismo e le irregolarità del ciclo
• La terapia con metformina in aggiunta alle precedenti sembra promettente
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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