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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARIANA FRESCHI BOMBINI
ALTERAÇÃO OLFATÓRIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: FREQUÊNCIA E
FATORES ASSOCIADOS
CAMPINAS
2018
MARIANA FRESCHI BOMBINI
ALTERAÇÃO OLFATÓRIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: FREQUÊNCIA E
FATORES ASSOCIADOS
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências.
ORIENTADORA: PROFA. DRA SIMONE APPENZELLER
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA MARIANA FRESCHI BOMBINI, E ORIENTADA PELA
PROFA. DRA. SIMONE APPENZELLER.
CAMPINAS
2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
MARIANA FRESCHI BOMBINI
ORIENTADOR: SIMONE APPENZELLER
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. SIMONE APPENZELLER
2. PROF. DR. ALEXANDRE WAGNER SILVA DE SOUZA
3. PROFA. DRA. VIRGINIA FERNANDES MOÇA TREVISANI
4. PROFA. DRA. ZORAIDA SACHETTO
5. PROF. DR. FABIANO REIS
Programa de Pós-Graduação em FISIOPATOLOGIA MÉDICA da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
01/02/2018
À MINHA MÃE
Determinação, coragem e autoconfiança são fatores decisivos para o sucesso.
Se estamos possuídos por uma inabalável determinação, conseguiremos superá-los.
Independentemente das circunstâncias, devemos ser sempre humildes, recatados e
despidos de orgulho.
Dalai Lama
Agradecimentos
A Deus por todo a estrutura que me permitiu acreditar.
À minha mãe pela oportunidade de crescer constantemente. Por ser mantenedora e
por suportar todas as minhas crises.
Ao meu noivo, André, por estar comigo e tentar entender minhas escolhas.
À minha orientadora Simone Appenzeller pelo suporte e pela oportunidade de
desenvolver meu doutorado.
À Tatiana Magalhães por ser minha amiga, principal ouvinte, por todo o carinho e
amparo.
À Rachel, por ser minha amiga, por nunca permitir que eu desanimasse, pela
motivação, obrigada por toda a força.
A Tatiana Mirabeti, pela amizade, carinho e amparo.
A todas as amigas que conquistei no laboratório, foram extremamente importantes.
À toda a equipe de alunos e funcionários do laboratório de neuroimagem e do
laboratório de imagem médica computacional, obrigada pelo apoio.
A todos os pacientes, que gentilmente permitiram que o projeto fosse desenvolvido,
por todo o carinho e por compartilharem suas histórias comigo. Aprendi muito !!!
À instituição UNICAMP, era um sonho antigo e finalmente se realizou.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Cnpq) pelo apoio
financeiro
RESUMO
O sistema olfativo interage com o sistema nervoso central (SNC), humor, cognição e
inflamação. A alteração olfatória (AF), frequente em doenças autoimunes, mas em
pacientes com esclerose sistêmica (SSc) é pouco explorada. Objetivo: Avaliar a
função olfatória em pacientes com SSc e controles, por um intervalo mínimo de 1 ano,
e correlaciona-la com variáveis clínicas, cognitivas, sintomas de humor e volumes de
estruturas cerebrais. Métodos: Avaliamos a função olfatória em 35 pacientes
consecutivos e 40 controles com o Sniffin 'Sticks test (SST) normalizado para sexo e
idade, que inclui limiar de odor (TH), discriminação de odor (DIS), identificação de odor
(ID) e o TDI é a soma deles. Foi considerado AF para TDI
hipocampo direito e esquerdo. Para o TDI foram a idade, sintomas de ansiedade,
volumes do hipocampo direito e esquerdo e da amígdala esquerda. A análise olfativa
informou sobre o SNC e envolvimentos clínicos específicos.
Palavras-chave: esclerose sistêmica, olfato e sistema nervoso central
ABSTRACT
Olfaction is related to many systems including the central nervous system (CNS), mood
disorder, cognition and inflammation. Olfactory abnormalities (OA) are frequent in
autoimmune diseases however, it is no often explored in patients with systemic
sclerosis (SSc). Objective: evaluated olfactory function during a minimum of a one-
year period in order to identify its correlation with clinical aspects, cognition, mood
disorder and cerebral structure´s volume. Methods: Olfactory functions on 35 SSc
consecutive patients and 40 controls were evaluated using the Sniffin’ Sticks test (SST)
according to sex and age, which includes odor threshold (TH), odor discrimination
(DIS), odor identification (ID) and TDI, which is the sum of them. We considered OA
as TDI
hippocampus volumes, and left amygdala volumes. The olfactory analysis provided
information about CNS and specific clinical involvement.
Key words: systemic sclerosis, olfactory, central nervous system
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Escore cutâneo total – método de Rodnan modificado (ECT- RM)............24
Figura 2. Fluxograma de pacientes e controles...........................................................40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Histórico de nomenclaturas da SSc.............................................................17
Tabela 2. Índice de atividade de doença de Valentini..................................................42
Tabela 3. Índice de gravidade da doença de Medsger................................................43
Tabela 4. Dados demográficos de pacientes e controles............................................49
Tabela 5. Manifestações clínicas e a gravidade da doença em pacientes no início do
estudo.........................................................................................................................50
Tabela 6. Prevalências de alterações cognitiva e sintomas de ansiedade e depressão
nos pacientes e controles ao longo do tempo..............................................................52
Tabela 7. Perfil olfatório nos grupos etários separados por sexo. Comparação entre
pacientes e controles e comparação entre controles e os dados
normativos..................................................................................................................53
Tabela 8. Comparações do volume do hipocampo e amígdala em pacientes e
controles ao longo do estudo......................................................................................55
Tabela 9. Avaliação dos escores do SST em pacientes ao longo do estudo...............58
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
a.C = antes de Cristo
ACA = anticorpo anti centrômero
ACR = American College of Rheumatology
Anti NMDAR = Anti – receptor de n- metil – d – aspartato
AVC = Acidente Vascular Cerebral
BAI = Inventário de ansiedade de Beck
BDI = Inventário de depressão de Beck
BO = Bulbo Olfatório
B-SIT = Brief smell identification test
CC – SIT = Cross-Cultural Smell Identification Test
CCL2 = quimiocitocina
COF = córtex Orbito Frontal
CP = Córtex Piriforme
CT = Tomografia Computadorizada
d.C = depois de Cristo
DIS = Discriminação de odor
DMMB = 1,3 dimetoxi -5 – benzeno metil
DP = desvio padrão
DPDP = distancia ponta digital palma
EMR = Escore Modificado de Rodnan
EO = Epitélio Olfatório
ET -1 = Endotelina 1
FR = Fenômeno de Raynaud
HB = Hemoglobina
HLA = Antígeno leucocitário humano
HT = Hematócrito
ID = Identificação de odor
IFN = Interferon
IL = Inter leucina
LPS = Lipopolissacarídeo
MEC = Matrix Extra Celular
MHC = Complexo de histocompatibilidade maior
MOCA = Avaliação Cognitiva de Montreal
NRO = Neurônio Receptor Olfatório
OERP = Olfactory event-related potential
OR = Receptor Olfatório
P.P = Perda de Peso
PAH = hipertensão arterial pulmonar
PDGF = fator de crescimento derivado de plaquetas
RM = Imagem de ressonância magnética
SLE = Lúpus Eritematoso Sistêmico
SNC = Sistema Nervoso Central
SPECT = Tomografia Por Emissão De Fóton
SRC = Crise Renal Esclerodérmica
SSc = Esclerose Sistêmica
SSc = Esclerose Sistêmica
SScd = Esclerose Sistêmica cutânea difusa
SScl = Esclerose Sistêmica cutânea limitada
SST = Sniffing Stick Test
TDI = soma dos três estágios olfatórios: limiar, discriminação e identificação
TGF-b = fator de crescimento beta
TH = Limiar de odor
TLR = receptor do tipo TOLL
UPSIT = University Of Pennsylvania Smell Identification Test
UVA = Ultra Violeta
VEGF = fator de crescimento endotelial vascular
SUMÁRIO
1.Introdução................................................................................................................15
2.Objetivos..................................................................................................................40
3. Metodologia............................................................................................................41
4.Resultados...............................................................................................................50
5.Discussão................................................................................................................60
6.Conclusão................................................................................................................67
7. Referências.............................................................................................................68
8. Anexos....................................................................................................................95
16
1. Introdução
1.1 Histórico
Possivelmente, um dos primeiros relatos sobre a esclerodermia foi de
Hipócrates (460 -370 a.C). O filósofo descreveu os sintomas clínicos em um homem
de Atenas como: “Pessoa de pele endurecida, ressecada e sem sudorese (aforismo
V.1)”. A similaridade de sintomas também foi descrita por Galeno (131- 210 d.C) como:
“Pacientes que apresentam palidez, espessamento cutâneo associado ao aumento
da temperatura e constrição de poros”. Além destes, outros ilustres pensadores como
Oribasius (325-403 d.C.), Aetius de Amida (sec. VI d.C.), Paulus Aegineta (625-690
d.C.), e Avicenna (980-1036 d.C.) também descreveram sintomas semelhantes. Os
relatos posteriores de Wolters consideraram as descrições dos pesquisadores,
Zacutus Lusitanus (1634) e Diemerbroeck (1637) como indicativo de esclerodermia.
Anos seguintes Machin (1731) e Vater (1736) apresentaram outra definição mais
específica. Entretanto, a primeira descrição convincente da doença foi redigida por
Carlo Curzio em sua monografia publicada em Nápoles em 1753 [apud (1)].
A monografia de Curzio despertou grande interesse na comunidade científica e
dos Governadores do hospital Royal em Nápoles. Por isso, o abade Nollet persuadiu
Curzio a publicar um relato detalhado sobre a enfermidade. O relatório de Curzio
chegou à cidade de Londres, por recomendação do abade. A monografia foi traduzida
por Wilian Watson, com o título “Relato de uma extraordinária doença de pele, e sua
cura”.
O relato era baseado em uma paciente de 17 anos chamada de Patrizia Galiera,
filha de um cidadão de Nápoles. Ela foi levada ao hospital Royal em Nápoles, em vinte
e dois de junho de 1752 e examinada por Dr. Cursio. O tratamento era baseado em
leite quente, banhos de vapor, sangramento do pé (a dureza da pele era um limitante)
e pequenas doses de mercúrio. Após cerca de 11 meses a pele da paciente havia se
tornado macia, flexível e capaz de realizar todos os movimentos e funções
perfeitamente.
Estas observações foram publicadas por Curzio na França em 1755. Na
sequência, o dermatologista Robert Willan (1.808) referiu à doença em seus textos.
Somente em 1936, o fisiologista de Milão, Giovam Battista Fantonetti, publicou um
relato de caso de um paciente cuja doença denominou de “esclerodermia”. O termo
17
criado por Fantonetti ganhou grande repercussão e sofreu inúmeras alterações ao
longo da história e foram resumidos na Tabela1 [apud (1, 2)].
18
Tabela 1. Histórico de nomenclatura de SSc Adaptada de Benedek e Rodnan (1).
Nomenclatura Autores Ano/ Local
Esclerema de adultos Alibert 1817 França
Escleroderma Fantonetti 1836 Itália
Esclerema adulto, Esclerema de
adultos
Thirial 1845 França
Ictiosis cornea Startin 1846
Clorionitis, Esclerostenose,
cutânea
Forget 1847 França
Eritema crônico Grisolle 1847 França
Escleroderma adulto Bruck 1847 Alemanha
Cutis tensa crônica Funchs 1854 Alemanha
Esclerema simples Gillette 1854 França
Queloide de Addison Addison 1854
Escleroma Foerster 1861 Alemanha
Esclerosis cutânea simples Kohler 1861 Alemanha
Hautsklerom Mosler 1862 Alemanha
Esqueleriases, Esclerodermia Virchow 1863 Alemanha
Cicatrisierendes hautsclerem Wemicke 1864 Alemanha
Esclerodermia Arning 1864 Alemanha
Elefantiases esclerosa Rasmussen 1867 Dinamarca
Dermatosclerosis, Esclerosis,
dermatos, Morfeia
Wilson 1869
Esclerodermia das extremidades Hardy 1877 França
Esclerose sistêmica Progressiva Goetz 1945 África do Sul
Esclerose Sistêmica Masi 1980
19
1.2 Esclerose sistêmica visão geral
A esclerodermia, também denominada de esclerose sistêmica, é uma doença
reumática caracterizada principalmente por uma inflamação crônica, fibrose de pele,
comprometimento vascular e envolvimento de diversos órgãos (3, 4), incluindo rins,
trato gastrointestinal, coração e pulmões (5). A fibrose cutânea é um fenômeno
frequente nos pacientes. O grau de envolvimento da pele permite subdividir a doença
em esclerose sistêmica limitada (SScl), esclerose sistêmica difusa (SScd) e sine
escleroderma (6). Recentemente, o sistema nervoso central (SNC) (7) e a capacidade
olfatória vêm recebendo destaque (8).
1.3 Epidemiologia
A doença apresenta sintomas clínicos heterogêneos que, por muitas vezes,
dificulta ou atrasa o diagnóstico. Por isso, tornam-se necessários critérios
pormenorizados que contribuam para um ágil e correto diagnóstico (6). Por tal razão,
a determinação da incidência e prevalência da doença não é totalmente esclarecida.
O sexo comumente afetado é o feminino, em mulheres de meia idade, embora possa
ocorrer em homens, crianças e idosos (9). A taxa de incidência para o sexo feminino
é de 6 mulheres para cada homem (10). Dentre as doenças reumáticas, a SSc é a
que apresenta menor incidência, contudo é uma das mais altas taxas de mortalidade
(11). Sabe-se que a SSc apresenta uma distribuição mundial, estimando-se que na
Europa a prevalência seja de 150 casos por milhão/habitantes, no Japão entre 276 –
443 casos por milhão/habitantes (12), França com 158,3 casos por milhão/habitantes
(13), na Inglaterra com 88 casos por milhão/habitantes (14), na Itália com 34 casos
por cem mil/habitantes (15), em Buenos Aires com 296 casos por milhão/habitantes
(16) e no Brasil, a prevalência foi de 105,6 casos por milhão/habitantes (17). Os dados
multicêntricos do Brasil assemelham-se à distribuição da Europa, possivelmente em
decorrência da colonização. O Brasil é um país miscigenado e que, portanto, sofre a
influência de outras etnias (18).
20
1.4 Patogênese
Houve um substancial progresso sobre o entendimento da patogênese na SSc
devido ao advento de técnicas moleculares (19). Todavia, a doença é complexa e
ainda não foi totalmente esclarecida (9). Sabe-se que a influência de fatores
ambientais, genéticos e epigenéticos é determinante para o desenvolvimento e
evolução da doença (5, 20). As variações genéticas do Complexo de
Histocompatibilidade Maior (MHC) e de regiões não-MHC (21), combinadas com
fatores ambientais, como a exposição ao vinil, sílica, solventes orgânicos, trauma,
medicação, radiação, infecção viral, citomegalovírus, parvo virose e a microbiota
intestinal, são algumas das possibilidades preponderantes para a manifestação da
enfermidade (9, 22, 23).
Uma das propostas mais plausíveis para a integração dos mecanismos
fisiopatológicos subjacentes à doença começaria com um evento desencadeador no
sistema vascular, provavelmente no endotélio. Esse gatilho poderia ser uma infecção
viral, um auto anticorpo, uma toxina ou até mesmo o estresse oxidativo. Estes
estímulos promoveriam danos às células endoteliais e apoptose, resultando em
edema, que é um dos sintomas clínicos iniciais. Simultaneamente ocorreria diminuição
de células progenitoras endoteliais levando a um distúrbio na angiogênese e na
vasculogênese. Paradoxalmente, o número de fatores proangiogênico estaria em
maior concentração apesar da diminuição da angiogênese (24). Estes fatores incluem
o PDGF, o VEGF, o TGF-β, a ET-1 e a quimiocina CCL2 que, além de proangiogênicas
também são potentes ativadores do músculo liso vascular e fibroblastos, o que indica
que eles estão envolvidos na vasculopatia proliferativa e na fibrose (24). A taxa de
fatores vasoconstritores (endotelina 1; ET-1) superaria os vasodilatadores (óxido
nítrico), levando à instabilidade vascular (25). O dano ao endotélio promove a ativação
de plaquetas e quimiocinas. As plaquetas contribuem para a formação de trombos,
processos isquêmicos e espécies reativas de oxigênio (ROS). As quimiocinas atraem
os elementos do sistema imune inato e adaptativo. Os linfócitos B produzem auto
anticorpos como o anti-topoisomerase 1, que formam imunocomplexos que irão ativar
as células dendríticas via “toll like receptor” (TLR) e estas, por sua vez, irão produzir
interferon 1 alfa (IFNs). A assinatura do IFN foi descrita pela primeira vez em pacientes
com lúpus eritematosos sistêmico (SLE) que exibiam a doença em atividade (26, 27).
No SLE, o INF exerce um papel fundamental e, de modo semelhante, foi descrito a
21
importância da assinatura genética do IFNs na patogênese da SSc (9, 28, 29). Os
IFNs do tipo I, incluindo o IFN-α e β, intermedeiam a resposta do sistema imune inato
e adaptativo, pois ativa as células dendriticas e natural killer. O aumento dos níveis de
mRNA de IFN-α em células vasculares e perivasculares sugere ativação local de
leucócitos (30). A semelhança da assinatura do IFN em SLE e SSc sugere que ambas
compartilham mecanismos semelhantes em sua patogênese. Contudo, a deposição
de imunocomplexos que ocorre no SLE não é semelhante na SSc (28, 31). Os
linfócitos T diferenciam-se em vários subconjuntos, incluindo as células de linhagem
T helper 2 (Th2), que podem desempenhar um papel importante na fibrose tecidual.
Por último, os fibroblastos são intensamente recrutados e ativados por inúmeras
citocinas e fatores de crescimento para diferenciar os miofibroblastos. A persistente
ativação de fibroblastos, miofibroblasto e dano endotelial, associados com o
espessamento da íntima vascular e estreitamento e obliteração vascular culminariam
com uma excessiva deposição de colágeno e outras proteínas da matriz extracelular
(MEC), o que eventualmente resultaria nas condições de isquemia, fibrose e disfunção
orgânica (9). Evidências clínicas apontam para o dano endotelial como
desencadeador primário na SSc (32, 33).
Deste modo, a patogênese da doença envolve alterações vasculares e no
sistema imune, as quais podem progredir para fibrose de pele e outros órgãos. As
alterações vasculares consistem na proliferação fibrointimal de pequenos vasos e
episódios de vasosespasmos desencadeados por frio ou estresse. Esta condição é
clinicamente referida como fenômeno de Raynaud (FR), que leva à isquemia tecidual.
A vasculopatia nos vasos maiores pode se manifestar como hipertensão arterial
pulmonar (PAH) ou crise renal esclerodérmica (SRC). A desregulação imunológica
causa um desequilíbrio do sistema imune inato e adaptativo. A ativação persistente
de linfócitos induz à produção desordenada de autoanticorpos, citocinas e
quimiocinas. A fibrose pode acometer o pulmão, o circuito gastrointestinal levando
dismotilidade e má absorção, além da deficiência cardíaca. O envolvimento pulmonar
na SSc é a causa mais comum de morte (34).
22
1.5 Classificação
A etimologia de esclerodermia é originada do Grego sendo “sklero” traduzido
duro ou endurecido e “derme” equivalente à pele, culminado com o entendimento de
endurecimento da pele. A esclerodermia é dividida em dois grandes grupos, o primeiro
denominado de “esclerodermia localizada”, cujo comprometimento apresenta-se
quase que exclusivamente cutâneo, e o segundo “esclerose sistêmica” (SSc) que,
além do envolvimento cutâneo, há um comprometimento visceral (35).
A patogênese da doença não é completamente esclarecida, mas é sabido que
o sistema vascular está fortemente comprometido em todos os subtipos (36, 37). A
Esclerodermia localizada, também denominada de morfeia, distingue-se da forma SSc
pelo envolvimento quase que exclusivamente cutâneo, pois ocasionalmente pode
acometer músculos subjacentes e geralmente poupa os órgãos internos (38). Em
1854, Addison descreveu as áreas de endurecimento cutâneo como queloides.
Posteriormente, Wilson cunhou o termo morfeia e somente em 1868 Fagee fez a
diferenciação dos queloides e descreveu variantes da forma localizada, incluindo
“golpe de sabre.” Em 1942, Klemper incluiu a esclerodermia no grupo das colagenases
[apud (39)].
No outro grupo denominado de Esclerose Sistêmica (SSc), o padrão de
envolvimento cutâneo subdivide a doença em esclerose sistêmica cutânea limitada
(SScl), esclerose sistêmica cutânea difusa (SScd) e sine (40). Todos os subtipos da
SSc apresentam comprometimento sistêmico e visceral (40).
A SScl apresenta envolvimento cutâneo distal para os cotovelos e joelhos,
sendo que alguns dos sintomas podem ser resumidos no acrônimo de CREST. O
termo CREST faz alusão à Calcinose, Fenômeno de Raynaud (FR), Dismotilidade
Esofágica, Esclerodactilia e Telangiectasia (41).
A SScd apresenta fibrose da pele estendendo-se de modo proximal aos
membros e/ou tronco e face (34, 42), sendo que, além do comprometimento cutâneo,
há comprometimento de órgãos internos como coração, pulmão e rins, especialmente
nos primeiros 3 anos da doença. Outras complicações como úlceras digitais, doença
anorretal, FR secundário, comprometimento musculoesquelético, fadiga severa, dor e
alterações psicossociais, podem exercer um impacto importante na qualidade de vida
do paciente (43).
23
Não há testes específicos, nem um único exame laboratorial capaz de determinar o
diagnóstico da esclerodermia. Existem inúmeras informações clínicas que compõem
uma somatória de critérios que permitem classificar os pacientes com esclerodermia.
A doença é complexa e heterogênea, dificultando um ágil diagnóstico (44).
A primeira tentativa em encontrar um padrão classificatório para esclerodermia
começou em 1980, no antigo Colégio Americano de Reumatologia. Naquele momento
levou-se em consideração o comprometimento cutâneo como a principal variante. O
objetivo inicial era distinguir a esclerodermia de outras doenças reumáticas (45). Para
ser classificado como esclerodermia o paciente deveria apresentar um critério maior
ou ≥ dois critérios menores. O critério maior era a presença de esclerodermia proximal
(fibrose simétrica da pele proximal metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas).
O critério menor era composto por três itens: esclerodactilia, úlceras nas ponta digitais
(ou reabsorção falangeana) e fibrose pulmonar. Estes critérios foram desenvolvidos
em pacientes que já apresentavam a doença há muito anos, fato este que garantiu
uma alta especificidade, mas excluía pacientes em estágio iniciais e outros subtipos
da doença (42, 45). Pacientes com telangiectasia, calcinose, FR, PAH, disfagia e
positivos para anticorpos anticentrômero não estariam classificados como SSc pelos
critérios de 1980. Por isso, os dados epidemiológicos foram subestimados, uma vez
que não incluíam todos os doentes. Cerca de 20% dos pacientes com SScl não eram
classificados (42, 44, 46). A fim de identificar os pacientes em estágios iniciais, em
1988, LeRoy e colaboradores propuseram a classificação da SSc em limitada (SScl)
e difusa (SScd). Esta classificação, assim como a anterior, considerou o
comprometimento cutâneo. A SScl foi classificada como envolvimento cutâneo distal
aos cotovelos e joelhos e acima da clavícula, enquanto que o subtipo SScd quando
há envolvimento cutâneo proximal e distal dos membros. Em 2001 os mesmos autores
publicaram critérios reformados visando incorporar o padrão de auto anticorpos
(anticentrômero, anti-Scl 70, anti-RNA polimerase III) e a capilaroscopia periungueal,
além das características clínicas. Este novo critério incorporou os avanços
tecnológicos que contribuíram para a inclusão de pacientes em estágios precoces da
doença (34, 47). O critério considerava duas condições: a primeira seria a evidência
objetiva do FR (observado pelo médico) com capilaroscopia periungueal de padrão
esclerodérmico ou a presença de auto anticorpos específicos; a segunda, seria a
24
evidência subjetiva do FR (relatado pelo paciente) com capilaroscopia periungueal de
padrão esclerodérmico e presença de auto anticorpos específicos.
Os auto anticorpos contribuem significativamente tanto para o diagnóstico
como para a classificação de pacientes com esclerose sistêmica. SScl é comumente
associada a anticorpos específicos do centrômero (ACA), enquanto que a SScd
associa-se a anticorpos topoisomerase I (anti - Scl70) ou RNA polimerase III (48). O
anticorpo anti-RNA polymerase III é encontrado em aproximadamente 20% dos
pacientes com SScd e associa-se à um maior risco de crise renal esclerodérmica
(SRC) (49, 50). Padrões de produção de citocinas de células T como IL-17, IFN -γ ou
TGF-β podem ajudar a diferenciar os subconjuntos clínicos de SSc (51).
A capilaroscopia periungueal (ao redor da unha) é um exame não invasivo
que permite avaliar a morfologia da microcirculação e ampara o diagnóstico precoce
entre indivíduos com FR primário e secundário. Os principais achados na SSc são
aumento de colágeno, alteração vascular e infiltrado inflamatório (9).
A incorporação de auto anticorpos, capilaroscopia, telangiectasia e FR aos
critérios de 1980 melhorou a sensibilidade e especificidade, resultando no diagnóstico
de mais pacientes com SSc (46, 52-54).
Em 2013, o American College of Rheumatology juntamente com a European
League Against Rheumatism elaboraram uma classificação para o diagnóstico da
SSc. Na ocasião, foi adotado critério de somatória de pontos para validação
diagnóstica que incluía nove escalas órgão-específicas (Pele, Lesão de ponta de
dedos, telangiectasia, capilaridade periunguealanormal, hipertensão arterial pulmonar
e doença pulmonar, presença de auto anticorpos: anti centrometro, anti-
topoisomerase1 (anti-Scl-70), anti-Rna polimerase III). Com este critério, uma
pontuação superior ou igual a 9 seria classificado como SSc (55).
A SSc é uma doença reumática autoimune, cujo comprometimento é
multissistêmico, caracterizada principalmente por três pilares, sendo eles: o prejuízos
na função e estrutura de vasos sanguíneos; desregulação do sistema imune inato e
adaptativo; e fibrose dos órgãos internos e pele, incluindo o trato gastrointestinal,
pulmões, coração e rins (56).
25
1.6 Sintomas clínicos
a. Pele
O comprometimento cutâneo na SSc é muito frequente, exceto em pacientes com
o subtipo sine escleroderma. Os prejuízos na pele causam morbidade (prurido,
despigmentação, úlceras abertas), entretanto não estão associados ao aumento da
mortalidade (57, 58). Por outro lado, o precoce e progressivo comprometimento
cutâneo pode estar associado ao rápido envolvimento de órgãos internos,
aumentando o risco de mortalidade (59). Geralmente, a rigidez da pele tende a
aumentar nos estágios iniciais da SScd e diminuir em estágios tardios. O
espessamento da pele envolve os dedos (esclerodactilia), estendendo-se para as
articulações metacarpofalangeanas.
O comprometimento cutâneo pode afetar os membros, incluindo o dorso e a
face. A fibrose na face limita a abertura da boca tornando o rosto inexpressivo. O grau
de comprometimento cutâneo é avaliado pelo escore cutâneo total – método de
Rodnan modificado (ECT- RM) que requer a palpação de 17 áreas do corpo (dedos
das mãos, dorso das mãos, braços, antebraços, pés, pernas, coxas, face, tórax e
abdômen), usando uma escala de 0-3, sendo 0 = normal, 1 = espessamento leve, 2 =
espessamento moderado e 3 = espessamento intenso (60), como demostrado na
figura 1.
Figura 1. Escore cutâneo total – método de Rodnan modificado (ECT- RM)
26
Úlceras digitais e cicatrizes nas pontas dos dedos (fingertip pitting scars) são
encontradas em 42% da SScd e com 33% na SScl. Estes sintomas podem evoluir
para um desconforto grave, como dor, infecção, deficiência funcional, gangrena e
amputação (61, 62). No Brasil, preconiza-se a utilização terapêutica do metotrexato.
Porém, para casos não responsivos ao metotrexato é sugerido o uso de
ciclofosfamida, o micofenolato de mofetil e o rituximabe (63).
b. Fenômeno de Raynaud
Em 1865, Maurice Raynaud descreveu os episódios vaso espasmo que foram
nomeados de fenômeno de Raynaud em sua homenagem. Contudo, somente em
1883 Jonathan Hutshinson associou tais sintomas à esclerodermia [apud (1)]. A
primeira manifestação clínica e a mais frequentes é o FR, com 95% dos pacientes. Os
sintomas ocorrem bilateralmente e também podem afetar pés, nariz e orelhas. A
capilaroscopia periungueal é uma ferramenta que ampara a identificação do FR (64,
65). As anormalidades tipicamente encontradas na capilaroscopia incluem a presença
de capilares alargados e perda capilar com ou sem hemorragias peri-capilares (66).
Os pacientes com presença simultânea de FR, edema de mãos e anticorpos
antinucleares indicaram valores preditivo positivo de 88% para desenvolver esclerose
sistêmica (67). Pacientes com anti-topoisomerase-1 desenvolveram FR rapidamente
e tiveram um comprometimento cutâneo mais grave (68). O FR associado às
anormalidades na capilaroscopias periungueal e/ou presença de anticorpos
específicos (ACA, anti-Scl70, anti-RNA polimerase III, anti-PmScl ou anti Th / To são
fundamentais para um diagnóstico precoce de SSc. Em alguns casos, a vaculopatia
evolui rapidamente para PAH, SRC ou gangrena. O comprometimento microvascular
é caracterizado por alterações periungueal e telangiectasias. Os dados clínicos e
patológicos sustentam que a vasculatura é o desencadeador inicial na SSc (9). O
endotélio regula o fluxo sanguíneo e a migração transendotelial dos leucócitos,
também mantém um revestimento antitrombótico e regula a coagulação e a fibrinólise.
A lesão endotelial ativa as moléculas de adesão, resultando em aumento do tráfico e
migração de leucócitos. Estes fatos podem explicar os infiltrados perivasculares
observados na SSc (69). Existem inúmeros tratamentos para reduzir a frequência e a
gravidade do FR, destacando-se os seguintes: bloqueadores dos canais de cálcio
como a nifedipina e a anlodipina (70, 71); análogos da prostaglandina como a iloprosta
27
(72, 73); bloqueadores alfa-adrenérgicos (74); antagonistas dos receptores da
endotelina como bosentana (75); inibidores da enzima conversora de angiotensina I
(IECA) e antagonistas de receptores da angiotensina II como quinapril e losartana (76,
77); inibidores da fosfodiesterase como tadalafila (78, 79). Todavia, no Brasil
preconiza-se o uso de bloqueadores dos canais de cálcio como primeira linha no
tratamento do fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica (63)
c. Calcinose
A calcinose foi descrita por H. Weber em 1878. [apud (1)]. Os tratamentos
para a calcinose são inúmeros, mas não há um consenso para uma droga
completamente eficaz (63). Na fase inicial da doença uma das opções seria a
warfarina (80, 81); entretanto o diltiazem pode reduzir ou melhorar a calcinose (82); e
a minociclina ou a colchicina contribuem para a melhora da cicatrização das
ulcerações e a inflamação da calcinose (83, 84). Portanto, o tratamento de escolha
depende de inúmeros fatores (63).
d. Acroesclerose
Em 1931, Sellei foi o primeiro a incluir a acroesclerose como um dos sintomas da
esclerose sistêmica [apud (1)].
e. Envolvimento Articular
Em 1847, Forget descreveu sintomas em uma mulher de 33 anos como dor e
inchaço em muitas articulações. A grande frequência de queixas nas articulações no
início ou durante o curso da esclerodermia era interpretada como uma variante de um
"reumatismo agudo" ou simplesmente relacionada às mudanças na pele subjacente.
As complicações articulares apresentam uma frequência de 45% a 90% na SSc,
incluindo artralgia e, de modo menos prevalente, a artrite simétrica, afetando
pequenas articulações das mãos, pulsos, joelhos e tornozelos. A rigidez articular pode
ser decorrente do espessamento cutâneo ou da peri-artrite calcificada (67).
28
f. Envolvimento pulmonar
Von Notthafft realizou em 1898 o primeiro exame do pulmão de um paciente com
indícios de esclerose sistêmica. O paciente analisado apresentava além de
pneumonia, tuberculose e um importante aumento de tecido conjuntivo intersticial,
semelhante a um pulmão de sífilis. No mesmo século, a tosse e a dispneia, em
pacientes com suposta SSc, eram atribuídos à compressão do tórax pelo
espessamento cutâneo. Em 1924 a presença de fibrose pulmonar na esclerose
sistêmica foi confirmada e somente em 1945 Getzowa detalhou as mudanças císticas
como consequência da degeneração de paredes alveolares [apud (1)]. As
manifestações pulmonares usualmente encontradas na SSc incluem doença
pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar, com ou sem fibrose pulmão. A
hipertensão pulmonar (> 25mmHg) pode ser secundária à doença vascular associada
à SSc ou, relacionada à fibrose pulmonar com prognóstico diferente (85). Os fatores
associados à ocorrência de fibrose pulmonar foram decorrentes do subtipo. A SScd
apresentou um risco relativo (RR) de 1.7, a presença de anti-topoisomerase 1
apresentou um RR de 1.8, a capacidade vital forçada
29
esôfago. Existem inúmeros tratamentos para os sintomas relacionados à dismotilidade
gastrointestinal utilizados no Brasil (63), como os agentes pró-cinéticos, o
metoclopramida e a domperidona (63). Os inibidores de bomba de próton melhoram
tanto a esofagite de refluxo e os sintomas de refluxo gastroesofágico como as
complicações locais ou respiratórias, podendo, contudo, ocorrer piora nos sintomas
de disfagia (87). Em condições de pacientes não responsivos aos tratamentos citados
anteriormente é indicado a cirurgia. A combinação sequencial de antibióticos pode ser
utilizada para erradicar a proliferação bacteriana e o suporte nutricional (nutrição
parenteral) pode ser benéfico nos casos mais graves de desnutrição (63).
h. Envolvimento cardíaco
Em 1895 Lewin e Heller analisaram 28 autópsias de pacientes com esclerodermia,
das quais 16 apresentaram alterações no miocárdio ou doença pericárdica. Estes
dados também contribuíram para o esclarecimento de que na esclerodermia há
comprometimento cardíaco [apud (1)]. Sabe-se que a frequência do comprometimento
cardíaco ou arritmias na SSc é de 10 a 35%. Se o comprometimento cardíaco tiver
origem cardiopulmonar, a frequência de mortalidade pode alcançar 70% (88, 89).
Devido à elevada frequência de doenças cardíaca em pacientes com esclerose
sistêmica, no Brasil é consensual a recomendação para o uso de bloqueadores de
canal de cálcio (nifedipina, nicardipina), inibidores da enzima conversora de
angiotensina (captopril), amiodarona e carvedilol (63).
i. Envolvimento renal
Em 1863 Auspitz descreveu pela primeira vez a doença renal vinculada à SSc.
Moore e Sheehan relataram 3 pacientes que morreram de insuficiência renal e
apresentam simultaneamente achados histológicos correspondentes à esclerodermia
[apud (1)]. Estes dados inicias reforçaram que a esclerodermia também poderia
apresentar complicações renais. Atualmente, o comprometimento renal apresenta
uma baixa frequência (4%-6%), todavia quando ocorre nos pacientes, costuma ser
grave, sendo mais frequente na SScd (4%) do que na SScl (2%) (67). A presença de
crise renal na SSc pode contribuir para a gravidade da doença. A SRC pode ser
definida como uma doença grave ou associada à piora da hipertensão arterial
(>150/85 mmHg) duas vezes em 24h e, ainda, uma insuficiência renal rapidamente
30
progressiva, às vezes oligo-anúrico (90, 91). A crise renal esclerodérmica está
fortemente vinculada ao subtipo SScd. Esta manifestação, quando ocorre, é rápida e
progressiva, também vinculda à presença de anti-RNA polimerase III, anemia e evento
cardiovascular recente. Sugere-se nesta situação administração de alta doses de
corticosteróides (>15 mg/dia) (92, 93).
j. Envolvimento do sistema nervoso central
A observação mais antiga de lesões do SNC foi realizada por Steven JL em 1898
(STEVEN, JL. 1898. Quoted by Leinwand, I. et al 1954) (94). Steven relatou mudanças
nos vasos da medula espinhal na autópsia de um paciente com SSc (94). O
envolvimento do SNC foi considerado por muitos anos um evento raro, mas vem
ganhado progressivo reconhecimento e, por isso, será objeto deste estudo.
k. Envolvimento olfatório
O envolvimento olfatório na SSc foi pouco explorado durante muitos anos, até que em
2014 uma pesquisa lançou luz sobre tal aspecto clínico, abrindo uma nova
perspectiva (8). Atualmente a análise olfatória vem ganhando progressivo
reconhecimento, razão pela qual também será objeto deste estudo.
1.7 Envolvimento do SNC na esclerose sistêmica
Breve histórico.
A pioneira observação do envolvimento do SNC na esclerodermia foi realizada por
Steven em 1898 e motivou estudos posteriores (94). Dentre todas as manifestações
clínicas da SSc, o envolvimento do SNC foi considerado raro ou consequência
secundária da hipertensão, uremia, disfunção pulmonar e do tratamento com
esteroides (95-97). Todavia, atualmente o envolvimento do SNC é descrito como
consequência primária na SSc (98, 99). Em 1961, Tuffanelli e Winkelmann realizaram
uma revisão de 727 pacientes com SSc e encontraram somente 6 casos com
alterações neurológicas (100). Em 1970, outro estudo retrospectivo, desenvolvido
pelos pesquisadores Gordonr e Silversteian, identificou que 24 de 130 (18,5%)
pacientes com SSc apresentaram algum comprometimento neurológico (101). Em
1980 o envolvimento do sistema nervoso periférico (PNS), especialmente o nervo
trigêmeo, também foi identificado na SSc (102, 103). Quatro anos mais tarde, em
31
1984, Lee e colaboradores relataram que numa coorte de 125 pacientes apenas 7
(5,6%) apresentavam lesões neurológica (104). Em 1987, Dierckx e colaboradores
relataram que 14 pacientes com SSc apresentaram sinais neurológicos (105). No
mesmo ano, alguns pesquisadores discutiam que os diferentes tipos de colágeno I,
III, e IV estavam contidos tanto nas paredes dos vasos periféricos, quanto do SNC
(106). Aprofundando nestes conceitos, postulou-se que a neuropatia vinculada à
esclerodermia poderia ser decorrente dos mesmos mecanismos que desencadeavam
a fibrose em outros órgãos, uma vez que a fibrose ocorria em consequência da
exagerada produção de colágeno. Isto promoveu o estreitamento vascular e
compressão das fibras nervosas, bem como uma vasculopatia não-inflamatória (107).
De modo complementar, a possível vasculopatia cerebral foi comprovada com
autopsias de pacientes com síndrome de CREST. Estes pacientes apresentavam
focos de necrose neuronal isquêmica e calcificação das artérias cerebrais profundas
sem aspecto glial ou inflamatório. Outro dado reforçando tal possibilidade foi
proveniente de pacientes com reversível vasculite devido à utilização de uma terapia
imunossupressora agressiva (107, 108). Embora a vasculite no SNC seja um evento
raro em pacientes com SSc, deve ser considerada como hipótese diagnóstica em
casos de doentes com comprometimento neurológico (109). Em 1997, afim de lançar
luz ao debate sobre o comprometimento vascular cerebral em pacientes com SSc,
realizou-se um estudo com sonografia doppler transcranio para verificar a perfusão
cerebral. O principal resultado foi que a maioria dos pacientes apresentaram
hipoperfusão focal ou multicocal. Este dado foi reforçado por imagem de ressonância
magnética (RM) que apresentou sinais difusos na substância branca (110). Anos mais
tarde, o mesmo grupo de pesquisadores propôs que a lesão cerebral em pacientes
com SSc era decorrente de uma disfunção endotelial que culminaria em uma
microangiopatia não inflamatória típica, caracterizada por um processo de
angiogenese e lesões microvasculares obliterante, dados confirmados pelo exame de
tomografia por emissão de fóton (SPECT) (111). No mesmo estudo, foi possível
verificar a hipoperfusão nos gânglios da base, tálamo e córtex (111). Em 2011,
confirmou-se os resultados anteriores (104) que justificavam que o comprometimento
vascular do SNC poderia ser subclínico e independente do tempo de doença (112).
Deste modo, uma das possíveis interpretações para a baixa frequência de achados
neurológicos na SSc pode ser decorrente de manifestações subclínicas e ainda, de
32
exames de eletroencefalografia predominantemente normais ou com pequenas
alterações consideradas inespecíficas (113).
Entre os pesquisadores, a explicação mais prevalente sobre os principais
mecanismos que modulam o envolvimento do SNC na SSc inclui três aspectos: i- não
imunes (com atividade mediada por células e produção de auto anticorpos); ii-
vascular (comprometimento endotelial causando uma microangiopatia não
inflamatória) e o iii- alterações do colágeno (fibrose) (56, 98, 112). Contudo, estes
mesmos pesquisadores também citam que a etiologia das lesões poderia ser atribuída
à deposição de imunocomplexo afetando a vasculatura intracraniana, o que pode
causar oclusão nas artérias (56, 98, 112). Em 2013, Appenzeller e colaboradores
realizaram uma revisão sistemática na qual identificaram 187 artigos com a temática
do envolvimento do SNC na SSc. A análise minuciosa dos artigos identificou o
envolvimento do SNC em pacientes com SSc como dor de cabeça (23,73%),
convulsões (13,56%) e redução cognitiva (8,47%). O envolvimento do sistema
nervoso periférico (SNP) foi miopatia (51,8%), neuropatia trigeminal (16,52%),
polineuropatia motora sensorial (14,25%) e síndrome de túnel do carpo (6,56%). A
neuropatia autonômica envolvendo os sistemas cardiovascular e gastrointestinais foi
descrita regularmente. Entretanto, os sintomas psiquiátricos foram muito frequentes,
como a depressão (73,15%) e a ansiedade (23,95%) (7). Com todas estas
constatações, exames cerebrais não invasivos tornam-se fundamentais para a
compreensão do envolvimento do SNC na esclerose sistêmica. Os exames mais
utilizados são SPECT, CT (tomografia computadorizada) e a RM (7). Estudos
utilizando RM identificaram que pacientes com SSc apresentaram atrofia cerebral com
frequência de 2,94% dos casos e em exames de CT 6,86%. A RM tem sido
considerada a técnica de diagnóstico mais sensível para detectar lesões sintomáticas
e assintomáticas no cérebro (98). O advento e o aprimoramento de técnicas
contribuíram significativamente para expandir o conhecimento sobre as diferentes
manifestações clínicas da SSc. O crescente reconhecimento do envolvimento do SNC
em pacientes com SSc motivou esta pesquisa.
33
1.8 A importância do olfato e seu envolvimento na esclerose sistêmica --
breve histórico
Dentre os sentidos experimentados pelo homem como olfato, tato, audição, visão
e paladar, o olfato foi o que recebeu menor atenção nas pesquisas nos últimos
tempos. Porém, em épocas antes de Cristo este sentido recebia destaque especial.
No Egito antigo (1.500 a.C), odores eram utilizados em inúmeros rituais para atingir
estados de elevação da alma. A mesma estratégia foi usada na medicina ocidental
chinesa (2700-3000 A.C). O livro Shen Nung’s Pen Tsao descrevia a utilização de
plantas aromáticas para benefícios da saúde. Anos mais tarde, a obra De Materia
Medica, datada de 60 anos d.C., descreveu a utilização de plantas aromáticas como
tratamento. O autor, médico e cirurgião grego Pedanios Dioscorides, não dispensou
explicações sobre tal benefício. No século XI, os mesmos princípios foram aplicados
na prática clínica pelo médico persa Avicenna, que utilizou as propriedades medicinais
de inúmeros óleos essenciais, como o óleo de rosas. A tradicional medicina
ayurvédica, desenvolvida na Índia há mais de 5.000 anos, utiliza até hoje os princípios
aromáticos de fitoterápicos em massagens e outras terapias. Entretanto, este
conhecimento milenar não tem sido aplicado na medicina ocidental com o mesmo
afinco do passado [apud (114)]. As implicações terapêuticas do olfato não são
comumente aplicadas no ocidente como ocorre na medicina oriental. Mesmo assim, a
aromaterapia tem ganhado certa popularidade como uma estratégia terapêutica
coadjuvante (115, 116).
O sistema olfatório detecta, processa e discrimina milhares de fragrâncias, e por
tal razão é um sensor fundamental na interpretação dos estímulos ambientais. O olfato
envolve processos bioquímicos e eletrofisiológicos que medeiam a conversão de
odores em sensações (117). Tal capacidade ocorre devido a uma complexa interação
entre o epitélio olfativo da cavidade nasal, o bulbo olfatório e as áreas superiores do
SNC que integram e interpretam os estímulos.
A primeira etapa começa quando moléculas odoríferas voláteis penetram nas
narinas e alcançam níveis superiores da cavidade nasal onde são retidas no epitélio
olfatório (EO). O epitélio olfatório contém neurônios que realizam constantemente
neurogênese e seus numerosos cílios compõem uma extensa superfície receptora
numa área de 5mm2. A cito arquitetura do EO é composta por neurônios receptores
olfatórios (NRO) bipolares com axônios projetados para estruturas cerebrais, células
34
de suporte, células basais, células-tronco e a glândula de Bowman. Os receptores dos
NRO localizam-se nos cílios dos dendritos e são capazes de identificar diferentes
moléculas odorantes. Estes receptores são membros família dos receptores
acoplados à proteína G e recebem a denominação de “proteína G dos receptores
olfatórios” – Golf (118). As glândulas de Bowman produzem uma camada de muco
que recobre o neuroepitélio olfatório. O muco é substituído a cada 10 minutos e é
composto por mucopolissacarídeos, imunoglobulinas A e M, lactoferrina, lizoenzima,
sais e proteínas que fixam as substâncias odorantes. Juntos, estes elementos
protegem o epitélio da desidratação e impedem que agentes infecciosos acessem o
sistema nervoso central (119).
A segunda etapa ocorre quando as substâncias odoríferas ligam-se a
receptores específicos presentes nos cílios dos NRO. Esta ligação estimula a abertura
de canais permitindo o influxo de cálcio e sódio e o efluxo de cloreto, resultando em
despolarização e potencial de ação em seus axônios, conectando-se, por fim, ao bulbo
olfatório (BO). O BO é uma estrutura par e considerada sob o aspecto evolutivo como
extensões rostrais de porções do telencéfalo, possuindo uma estrutura laminar do tipo
cortical. Os estímulos iniciados pela ligação da molécula odorífera ao seu receptor
localizado nos dendritos do NRO percorrem os axônios dos neurônios que atravessam
pequenos pertuitos da lâmina crivosa do osso etmoide e alcançam o BO, onde
realizam sinapses em regiões pré-estabelecidas.
No BO, especificamente na região intitulada glomérulo, os axônios dos NROs
realizam as sinapses com neurônios de segunda ordem, denominadas células mitrais
e tufadas. A comunicação entre os inúmeros glomérulos ocorre com dois tipos de inter
neurônios: células periglomerulares e células granulares. Estas células são inibitórias,
ao passo que a primeira se localiza na camada plexiforme externa, formando sinapses
recíprocas em um glomérulo e enviam inibições para outros. A segunda, células
granulares, formam sinapses com neurônios secundários. Assim, o BO ocupa uma
posição intermediadora importante no processamento olfatório, pois recebe estímulos
sensoriais aferentes das células receptoras olfativas situadas no neuroepitélio
olfatório, permitindo a transmissão do estímulo. O BO se estende até o trato olfativo e
relaciona-se intimamente com o sulco olfatório do lobo frontal. Próximo ao BO existem
astrócitos chamados de células olfativas ensheathing. Estas células representam o
único tipo de célula glial no sistema olfatório periférico, situado próximo ao axônio do
35
primeiro nervo craniano (nervo olfatório) e são consideradas capazes de reparar as
lesões do sistema nervoso central (SNC) (120, 121).
As projeções axonais das células mitrais e tufadas agrupam-se em feixes
formando o trato olfatório do nervo olfatório. Este trato emite prolongamento centrais,
bifurcando-se em trato olfatório medial e lateral. As fibras olfatórias mediais
incorporam-se à comissura anterior e ao bulbo olfatório do lado oposto. O trato lateral
converge para o “córtex olfatório primário” que inclui inúmeras estruturas (122).
De modo detalhado, os estímulos aferentes do BO passam pelo trato olfatório
lateral e, com projeções monossinápticas, atingem inúmeras regiões, atravessando o
núcleo olfatório anterior, o tubérculo olfatório, córtex piriforme anterior, córtex piriforme
posterior, amígdala e córtex entorrinal. Esta sequência é conhecida como “córtex
olfativo primário” e tem sido demostrada em meta-análise de neuroimagem (122, 123).
Depois do córtex olfatório primário partem comunicações com o tálamo, o córtex órbito
frontal, a ínsula agranular, o hipotálamo, a amígdala lateral e basolateral, o córtex
pirirrinal e, no hipocampo, realizam ligações com o striatum para sistemas que estão
associados com a aprendizagem, memória e afeto (122, 124). Muitas dessas
conexões são bidirecionais e alguns autores destacam a participação do córtex
piriforme como um grande intermediador do BO (122, 124, 125). O córtex piriforme
(CP) faz comunicação com o tálamo, o hipotálamo e o córtex órbito frontal (COF). Os
núcleos talâmicos têm conexões com o COF e o córtex insular. Do córtex enthorinal
partem conexões para o hipocampo.
Os processos olfativos são lateralizados entre os hemisférios cerebrais. As
áreas localizadas no hemisfério direito, como o COF e CP estão mais diretamente
envolvidos na memória, já o hemisfério esquerdo e suas respectivas estruturas (COF,
ínsula, córtex piriforme e amígdala) participam da resposta emocional dos odores
(126). Todos os estímulos sensoriais, à exceção dos olfatórios, passam pelo tálamo
antes de atingir o córtex cerebral. Entretanto, o sistema olfativo é o único que realiza
a conexão direta entre meio externo e o SNC. Desta forma, o cheiro é o elo e o acesso
direto ao sistema nervoso central. O sistema olfativo é filogeneticamente mais antigo
do que outras áreas corticais sensoriais e possui proximidade anatômica e funcional
com o sistema límbico. A memória emocional, evocada pelo odor, promove a ativação
específica na amígdala, sendo que odores considerados prazerosos ativam o
complexo amígdala-hipocampo (127).
36
O circuito olfatório contempla grande parte do córtex límbico e paralímbico (128)
e, por isso, está associado a processos fisiológico e comportamentais vinculados à
emoção (129). A porção olfativa do cérebro (rinencéfalo ou arquipálio) compreende a
maior parte do telencéfalo em mamíferos, peixes e anfíbios. Em mamíferos, a
presença de um grande lóbulo olfativo adjacentes ao hipocampo foi considerada uma
forte evidência da importante função olfativa nesta região. No entanto, quando
realizada a neuroanatomia comparada entre os diversos mamíferos marinhos que
tiveram aparelho olfativo rudimentar (por exemplo, golfinhos e baleias) foi observada
a presença de um grande hipocampo. Todas estas evidências anatômicas
estimularam inúmeras questões.
1.8.1 Olfato, emoções e SNC
Ensaios com ratos bulbectomizados (retirada do bulbo olfatório) são considerados
bons modelos de depressão comumente utilizados, pois apresentam similaridade com
o comportamento humano de transtorno depressivo (130, 131), além de parâmetros
bioquímicos, imunológicos e neuronais. Sob o aspecto imunológico, os resultados
destes experimentos apontam para a redução da fagocitose de neutrófilos, do número
de linfócitos, das proteínas negativas de fase aguda e o aumento da adesividade de
leucócitos/agregação, fagocitose de monócitos, número de neutrófilos e proteínas de
fase aguda positivas (131-134). Além disso, o aumento da secreção noturna de
corticosterona ocorreu em ratos bulbectomizados (efeito controlado com
dexametasona) (134). Estas alterações foram revertidas tanto pelo uso de
antidepressivos de longo prazo (131, 134), quanto pela exposição à fragrância citrus
(frutas cítricas) (135), como o limão (136).
O estresse provoca o aumento de substancia P e induz a ativação de mastócitos.
Um importante estudo sobre este tema avaliou os efeitos do estresse, do aumento da
produção da substancia P em mastócitos e o tratamento com odorante 1,3-dimetoxi-
5- benzeno metil (DMMB). O aumento de substância P, causado pelo estresse, pode
ser suprimido pela inalação do odor DMMB. Este composto odorante bloqueia a
substância P que, por sua vez, inibe a ativação de mastócitos. Por este processo há
uma modulação da resposta imune cutânea, já que a substância P ativa os mastócitos
da pele e induz a liberação da prostaglandina D2, da histamina e do leucotrieno B4,
todos também exercem alguma influência central sobre a função imunológica (137).
37
Outro experimento também identificou que odorantes poderiam minimizar efeitos
do estresse sobre as reações de hipersensibilidade cutâneas. Nesta ocasião, a
fragrância de óleo de valeriana regulou negativamente os níveis de corticosterona
induzidos pelo estresse (138)
Os dados obtidos com outros modelos animais mostram que as manifestações
neuropsiquiátricas estavam intimamente associadas ao comprometimento do cheiro e
a desregulação autoimune por meio de auto anticorpos (anti-NMDAR, P anti-
ribossomal) ou outros mecanismos (115).
O modelo animal de estresse, com a administração crônica de corticosterona e
acompanhado pelo tratamento de antidepressivo fluoxetina, foi utilizado para analisar
o eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal e a secreção de corticosterona, que é conhecida
por prejudicar a neurogênese hipocampal. Seus efeitos sobre a neurogênese olfativa
e influência na capacidade olfatória permanecem desconhecidos. A administração
crônica de corticosteróides não teve efeito sobre a proliferação celular nos neurônios
olfativos, mas induziu a déficits pronunciados na acuidade olfativa, como a
discriminação de odores, memória olfativa e diminuição significativa na neurogênese
adulta no giro denteado e no bulbo olfatório. A fluoxetina, embora não tenha
restaurado a discriminação olfativa, reverteu os estados de depressão e melhorou a
acuidade olfativa, restabelecendo a neurogênese adulta prejudicada (139).
A neurogênese adulta, descrita em 1998 por Peter Eriksson (140), foi uma quebra
de paradigma e atualmente é reconhecida pelo seu importante papel na plasticidade
estrutural do cérebro. Embora os mecanismos moleculares envolvidos nestes
processos não estejam totalmente esclarecidos, a neurogênese do hipocampo adulto
desempenha um papel significativo na aprendizagem e formação da memória que
podem ser afetadas por alterações ambientais e doenças (141). Os sistemas
imunológico e vascular são necessários para a formação neuronal e determinação do
destino das células-tronco neurais (142).
Os achados em modelos animais também foram reproduzidos em seres humanos,
pois pacientes com sintomas de depressão apresentaram prejuízos olfatórios (143,
144).
Outra investigação sugeriu que sintomas depressivos eram acompanhados por
deficiências olfatórias (145) e diminuição bilateral do tamanho das amígdalas (146).
Análises com neuroimagem funcional demonstraram a diminuição do fluxo sanguíneo
38
e prejuízos funcionais na amígdala em pacientes com depressão (147, 148). Somente
um trabalho realizado em 2014 demonstrou que a alteração olfatória estava associada
a sintomas de depressão em pacientes com SSc (8). Em razão de inúmeras doenças
apresentarem sintomas de depressão, aventou-se a possibilidade de que também
pudessem ter distúrbios no olfato.
1.8.2 Olfato, sistema imune e SNC
Um experimento ofertou um odor específico e em seguida água com açúcar para
abelhas (Apis melífera). A resposta comportamental foi a extensão de sua probóscide,
elemento indicativo de efetivo aprendizado e formação da memória. Neste ensaio as
abelhas associaram o específico odor à água com açúcar. Posteriormente, estes
insetos treinados foram estimulados com um imunógeno não-patogênico –
lipopolissacarídeo (LPS), e foi observada uma redução na habilidade em associar um
odor à recompensa do açúcar (149). Este experimento sugeriu que o sistema imune
exerce influência no olfato e memória (149).
Outro modelo experimental de timectomia murino promoveu um aumento
considerável da citosina IL-1 e alterações nas concentrações de corticosterona e
neurotransmissores. Nesta pesquisa, os ratos apresentaram déficits nos aspectos
espacial e medo, relacionados à depressão. Concluiu-se que a IL-1 apresenta efeitos
que envolvem tanto o sistema imunológico como o sistema nervoso. Além disso, ratos
e camundongos mostraram quantidade moderada de receptores de IL-1 no córtex
olfativo primário e, no bolbo olfatório, exibiram um número significativamente maior. A
presença de mRNA de IL1β no bulbo olfatório pôde sugerir a importância desta
citocina nos mecanismos envolvendo a olfação (150).
Outro ensaio analisou a taxa de secreção salivar de imunoglobulina A frente a dois
estímulos. Para análise do perfil salivar, foram oferecidos a voluntários duas
situações: a primeira opção somente com açúcar e a segunda com açúcar associado
a um odor. Níveis superiores de imunoglobulina A encontrados na secreção salivar
foram associados ao estímulo conjugado de açúcar e odor, tanto para jovens como
para idosos (151).
Todas as evidências mostradas em trabalhos anteriores podem ser avaliadas sob
a interpretação anatômica e genética. O conjunto de genes de receptores olfativos
está localizado próximo ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC),
39
associados à susceptibilidade para doenças autoimunes, o que sugere não só uma
proximidade física, mas uma associação funcional (152). Um conjunto de genes de
receptor olfativo (OR) foi mapeado em proximidade ao lócus do HLA no cromossomo
6. Os genes do HLA são altamente polimórficos. Este achado pode constituir uma
associação entre autoimunidade, distúrbios psiquiátricos e a deficiência no cheiro
(153). Assim, tanto o sistema imunológico quanto o sistema olfativo contam com a
participação MHC para reconhecer as diferenças entre as estruturas próprias do corpo
e os patógenos (152).
Pacientes com SLE tiveram diminuição na habilidade olfatória correlacionada com
o tempo de doença e manifestações neuropsiquiátricas (154). Outros pesquisadores
mostraram que pacientes com doenças autoimunes poderiam apresentar alterações
na amígdala e no hipocampo (155-158). Outras alterações incluem aumento do
tamanho ventricular e redução do volume das estruturas límbicas, tais como o
hipocampo, amígdala e bulbo olfatório (159, 160). Outras inúmeras doenças
autoimunes também demonstraram alteração no sistema olfatório (8, 161-206), entre
estas doenças, inúmeras pesquisas utilizaram o exame de ressonância magnética
(RM) (173, 175, 179, 182, 183, 186, 188, 189, 191, 193, 194, 196, 197) para reforçar
o comprometimento de estruturas cerebrais com a alteração olfatória.
Diante da importância do olfato no SNC em doenças autoimunes, em distúrbios
de humor e cognitivos e, dada a carência de estudos em pacientes com SSc, tornou-
se bastante relevante a necessidade e o interesse de se ampliar o conhecimento
acerca da intrínseca relação entre todas estas variáveis.
40
2. Objetivos Gerais
Identificar alterações olfatórias em pacientes com SSc.
2.1 Objetivos específicos
1. Determinar frequência de alteração olfatória com o teste SST em pacientes
com SSc e controles
2. Determinar os fatores associados às alterações olfatórias na SSc
3. Determinar o comportamento da alteração olfatória em um período mínimo
de 2 anos em pacientes e controles.
4. Determinar fatores preditivos para alteração olfatória na SSc.
41
3. Metodologia
3.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, aberto, com grupo controle.
3.2. Termo de consentimento
Todos os pacientes e voluntários foram previamente informados e assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FCM – UNICAMP (CEP No 975/2011) (Anexo 3).
3.3 . Seleção de pacientes e controles
De um total de 228 pacientes consecutivos com SSc, acompanhados no ambulatório
de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, de 2012 a
dezembro de 2016, foram incluídos 35 pacientes acompanhados por pelo menos 1
ano (Figura 2).
Figura 2. Fluxograma de pacientes e controles
42
3.4. Critério de inclusão
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de SSc segundo os critérios do ACR (45),
com idade superior a 18 anos e acompanhados rotineiramente nos ambulatório de
Reumatologia do Hospital das Clínicas da UNICAMP, que concordaram em participar
do projeto e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3).
3.5. Critérios de exclusão
Presença de marca passo, clipes metálicos, implantes ferromagnéticos, síndrome de
sobreposição, sine escleroderma, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus,
acidente vascular cerebral prévio. Pacientes com claustrofobia ou que não
conseguiram realizar RM.
3.6. Grupo controle
Foram selecionados 120 controles saudáveis, recrutados da comunidade local e
conhecidos dos pacientes, e todos desconheciam ter qualquer doença. Foram
excluídos indivíduos com presença de marca passo, clipes metálicos, implantes
ferromagnéticos; hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, acidente vascular
cerebral prévio e com claustrofobia ou que não conseguiram realizar RM (Figura 2).
Um total de 40 voluntários foram incluídos no estudo, com idade e sexo similar ao
grupo de pacientes. Estes voluntários realizaram todas as avaliações clínicas,
preencheram os questionários, fizeram o exame de RM e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FCM e foram acompanhados por pelo menos 1 ano (Anexo 3)
3.7. Avaliação longitudinal de pacientes e controles.
Os pacientes e controles incluídos neste estudo foram avaliados em dois tempos, com
um intervalo mínimo de 1 ano.
3.8. Revisão de prontuário
Todos os pacientes incluídos tiveram os prontuários revistos a fim de verificar a data
do diagnóstico de SSc segundo os critérios do ACR de 1980 (45) e o subtipo da
doença segundo LeRoy (34) , além de dados clínicos, laboratoriais e de tratamento.
43
3.9. Atividade da doença por Valentini
A atividade da doença foi calculada pelo índice de Valentini (207, 208). Este índice é
composto por 10 variáveis, das quais sete são clínicas e três laboratoriais. Entre as
variáveis clínicas, três são subjetivas, dependendo da avaliação do próprio paciente.
A cada variável é atribuída uma pontuação de 0,5 a 2,0 (Tabela 2) e a somatória
desses valores determina o índice de Valentini. Pontuações iguais e superiores a 3,0
indicam atividade da doença. Em 2002, a ESSG e o Scleroderma Clinical Trials
Consortium adotaram esse índice para classificação da atividade de doença em
pacientes com SSc (207, 208).
Tabela 2. Índice de atividade de doença de Valentini (207, 208) As variáveis com (*)
indicam a piora orgânica mencionada pelo paciente referente ao mês anterior.
Categoria Pontuação
Escore de Rodnan modificado 1,0
Escleroedema 0,5
Delta-pele* 2,0
Necrose digital 0,5
Delta-vascular * 0,5
Artrite 0,5
DLCO < 80% 0,5
Delta-coração-pulmão * 2,0
VHS > 30 mm na primeira hora 1,5
Hipocomplementenemia 1,0
Índice total de atividade da doença 10,0
44
3.10. Gravidade de Medsger
A gravidade da doença foi calculada com o índice de gravidade de Medsger (209).
Esse índice consiste em nove itens órgão-específicos (avaliação geral, vascular
periférico, pele, articulações/tendões, muscular, trato digestivo, pulmões, coração,
rins) que recebe uma pontuação de 0 a 4, conforme a presença de alteração e sua
gravidade (leve, moderada, intensa e terminal) (Tabela 3) (209).
Tabela 3. Escala da gravidade da doença de Medsger (209).
Órgão/
Sistema
0 (normal) 1 (Leve) 2 (Moderado) 3 (Grave) 4 (Terminal)
Geral
P.P
45
Radiológica;
pressão
arterial
pulmonar 35–
49 mmHg
Leve; pressão
arterial pulmonar
50-64 mmHg
moderada a
grave;
pressão
arterial
pulmonar
65+ mmHg
Coração Normal Defeito
condução ao
ECG; Fração
de ejeção VE
45 - 49%
Arritmia
sintomática;
Alargamento VD
e VE; Fração de
ejeção VE 40 -
44%
Fração de
ejeção VE <
40%
Insuficiência
cardíaca
congestiva
Rim Normal Histórico de
SRC com
creatinina
sérica
5mg/dl
P.P = perda de peso, HT = hematócrito, Hb = hemoglobina, FR= fenômeno de Raynaud, SRM=
score de Rodnan modificado, DPDP= distancia ponta digital palma, CO= dióxido de carbono,
CVF= capacidade vital forçada, mmHg = milímetros de mercúrio, CVF= capacidade vital
forçada, VD= ventrículo direito, VE= ventrículo esquerdo.
3.11. Avaliação olfatória – “Sniffing Sicks Test” – SST
Os pacientes e controles realizaram a avaliação olfatória, no mesmo dia do
exame de ressonância magnética (RM), com o kit Sniffing Sticks (SST)
(BurghartMedizintechnik, Wedel, Alemanha) (210-212). O teste consiste em um
conjunto de odorantes concentrados numa estrutura semelhante a uma caneta. Estas
são apresentadas aos indivíduos para a realização do teste. O SST consiste em três
etapas e quatro pontuações, que avaliam o limiar olfatório (TH), identificação (ID),
discriminação de odores (DIS) e o TDI é a soma de todos (212). Durante a aplicação
deste teste os indivíduos foram vendados nas etapas de TH e DIS para evitar a
identificação visual da resposta correta, pois as canetas continham marcações. A
estrutura semelhante a uma caneta utilizada neste teste, é aberta e posicionada a 2
cm da narina de cada indivíduo por 3 segundos. A etapa denominada de limiar olfatório
é composta por quarenta e oito canetas organizadas em dezesseis trios. Em cada trio
46
somente uma caneta estaria impregnada com uma solução de n-butanol. A
concentração de n- butanol foi crescente a cada trio, e o participante deveria descrever
a caneta que continha a solução. A apresentação dos trios foi em ordem crescente de
concentração do n-butanol. Após o correto reconhecimento da caneta com odor de n-
butanol no tripleto apresentado, as canetas foram embaralhadas novamente e
apresentadas ao participante em ordem aleatória. Cada caneta pertencente foi
apresentada por 3 segundos e entre as apresentações dos trios ocorreu um intervalo
de 30 segundos, a cada resposta correta o indivíduo recebia um ponto. A pontuação
que o sujeito poderia obter variava de zero e 16. A etapa seguinte denominada de
discriminação de odores (DIS) era composta por quarenta e oito canetas organizadas
em dezesseis trios. Em cada trio, duas canetas continham o mesmo odor e somente
uma apresentava um odor diferente. O participante deveria ser capaz de identificar a
caneta com o odor diferente, e desta forma marcaria um ponto. Cada caneta
pertencente ao trio foi apresentada por 3 segundos e para o próximo trio teve um
intervalo de 30 segundos. A pontuação que o sujeito poderia obter ficaria entre zero e
16. A etapa de identificação de odores (ID) era composta por dezesseis canetas com
odores diferentes. Cada caneta foi apresentada ao participante por 3 segundos e
posteriormente foi oferecido quarto opções de resposta. A próxima caneta foi
apresentada após 30 segundos para evitar a sobreposição de fragrâncias O sujeito
deveria escolher a resposta correta, e desta forma receberia um ponto. Deste modo,
a pontuação máxima que o sujeito poderia em cada teste seria 16, totalizando 48
pontos (210). A caracterização da alteração olfatória foi realizada de acordo com os
dados normalizadas por sexo e idade. A hiposmia (diminuição da capacidade olfatória)
foi definida como valores abaixo do 10º percentil obtido no grupo de indivíduos da
faixa etária de 16 a 35 anos, sendo eles: para o sexo feminino os estágios TH = 6,5,
DIS= 10, ID = 11 e o TDI =30,5; e para o sexo masculino os estágios TH = 6, DIS= 10,
ID = 11 e o TDI =29,5. A anosmia (perda da capacidade olfatória) funcional foi definida
como TDI < 16 (213).
47
3.12. Teste para avaliar sintomas de ansiedade – inventário de ansiedade de
Back (BAI)
Os pacientes e controles responderam ao inventário de ansiedade de Beck
(BAI) que foi aplicado na ocasião do exame de RM. Este inventário é frequentemente
utilizado na prática clínica e em pesquisas para quantificar sintomas de ansiedade.
Essa escala foi desenvolvida para avaliar a gravidade dos sintomas de ansiedade. O
teste é composto por 21 itens que descrevem sintomas comuns em quadros de
ansiedade. As perguntas são referentes a semana transcorrida, por cada sintoma
variando de 0 (ausência do sintoma) a 3 (desconforto intenso). Os itens somados
resultam em um escore total que pode variar de 0 a 63, classificando os sintomas
ansiosos em ausentes (0 a 7 pontos), leves (8 a 15), moderados (16 a 25) e graves
(26 a 63) (214).
3.13. Teste para avaliar sintomas de depressão – inventário de depressão de
Back (BDI)
Os pacientes e controles responderam ao inventário de depressão de Beck
(BDI) que foi aplicado na ocasião do exame de RM. Este questionário é composto por
21 itens que incluem grupos de afirmações. Cada grupo de afirmação avalia aspectos
relacionados à atitudes, sintomas e sinais encontrados em quadros depressivos, como
tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa,
sensação de punição, auto depreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de
choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição
para o trabalho, distúrbio de sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso,
preocupação somática e diminuição de libido.
Os itens somados resultam em escore total que pode variar de 0 a 63,
classificando os sintomas ansiosos em ausentes (0 a 13 pontos), leves (14 a 19),
moderados (20 a 28) e graves (29 a 63) (215, 216).
3.14. Teste para avaliar aspectos cognitivos – Avaliação cognitiva de Montreal
– MOCA
Os pacientes e controles foram submetidos à avaliação cognitiva Montreal
(MOCA) na ocasião d. O teste de MOCA é um instrumento de breve de rastreio para
deficiência cognitiva que acessa diferentes domínios cognitivos e que possui uma
48
metodologia de aplicação bem determinada e rígida. O teste inclui alguns domínios
como: Atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, habilidades
viso-construtivas, conceituação, cálculo e orientação temporal e espacial são
avaliadas.
O tempo de aplicação do MOCA é de aproximadamente de 10 minutos. O escore total
é de 30 pontos; sendo que escores maiores ou iguais a 26 foram considerados
normais. Em pacientes com tempo de escolaridade menor que 12 anos, foi acrescido
01 ponto ao valor obtido no teste (217).
3.15. Ressonância magnética
Todos os pacientes e controles incluídos no estudo foram submetidos à dois
exames de RM com um intervalo mínimo de 1 ano. As imagens de RM foram obtidas
utilizando-se um aparelho da Phillips Achieva de 3 Tesla (Netherlands), com
aquisições em plano coronal, sagital e axial, além de aquisições em 3 D
(volumétricas), que permitiram a reconstrução das imagens em qualquer plano ou
inclinação.
O parâmetro de imagens utilizado para quantificar o volume das diferentes
estruturas cerebrais inclui: Aquisições em 3D obtidas no plano sagital “gradient echo”
T1 ponderadas com espessura de 1mm, ângulo de excitação de 35º TR=22, TE=9,
matriz de 256x220, FOV=230x250 cm, pixel 1x1
3.16. Volume de estruturas cerebrais – Freesurfer
Para mensurar o volume das estruturas cerebrais utilizamos um sistema
automatizado denominado Freesurfer software package. O FreeSurfer é um
compilado de ferramentas computacionais que contribuem para a análise de
neuroimagem obtidas por exames de RM. Este sistema utiliza algoritmos para
quantificar as propriedades funcionais, estruturais e as conexões neuronais do
cérebro humano. Estas análises são obtidas por imagens ponderadas em T1.
O software é gratuito e pode ser acessado pelo link
http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/fswiki e executado em várias plataformas. Assim, o
Freesurfer tem se tornado uma ferramenta de fácil utilização, promissora e capaz
realizar análises complexas e automatizadas do cérebro humano, incluindo a
segmentação volumétrica de estruturas macroscópicas (218).
http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/fswiki
49
3.17. Analise estatística
As características demográficas e clínicas foram apresentadas em médias e
desvios-padrão (DP) para as variáveis contínuas ou por frequências e percentuais
para variáveis categóricas. Realizamos o teste de normalidade Shapiro-Wilk-teste. As
comparações entre as variáveis foram realizadas com o teste t de Student para dados
paramétricos ou o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas não paramétricas.
A regressão linear multivariada foi utilizada para determinar o fator preditivo da
alteração olfatória. A análise foi construída com as pontuações dos estágios olfatórios
da segunda análise com as variáveis da primeira análise. O Teste t para Amostras
Pareadas foi utilizado para determinar diferenças entre os pacientes do tempo 1 e 2.
Os valores de P ≤ 0,05 foram considerados significativos. Todas as análises foram
realizadas com software estatístico SPSS, versão 22.0.
50
4. Resultados
1. Dados demográficos
Foram incluídos 35 [32 do sexo feminino (91,43%); média de idade de 50,71 anos (DP
± 12,71; intervalo de 28,14 a 69,5)] pacientes consecutivos com SSc, e 40 [32 (80%)
do sexo feminino (p=0,163); média de idade de 47,17 (DP ± 9,90; intervalo 23 - 83); p
= 0,523)].
A duração média da doença foi de 11,94 anos (DP ± 5,11; intervalo de 2 a 22). A
distribuição do sexo de pacientes e controles nos grupos etários e os subtipos da SSc
foram apresentados na Tabela 4.
Tabela 4. Dados demográficos de pacientes e controles.
Pacientes N (%) Controles N (%) P
Sexo
Feminino
Masculino
32 (91,4)
3 (8,6)
32 (80)
8 (20)
0,163
Feminino
16-35 anos
36-55 anos
>55 anos
Masculino
16-35 anos
36-55 anos
4 (11,4)
13 (37,1)
15 (51,5)
1 (2,85)
2 (5,7)
6 (15)
18 (45)
8 (20)
2 (5)
6 (15)
Subtipos da SSc
SScl
SScd
23 (65,7)
12 (34,3)
51
2. Avaliação da SSc no início do estudo
No início do estudo foram observados que 6 (17,1%) pacientes estavam com a doença
ativa e o escore médio de Valentini foi de 1,45 (DP ± 1,43 pontos, variando de 0 - 4,5).
No início do estudo os pacientes estavam em uso das seguintes medicações: 11
(31,42%) predinisona, 8 (22,85%) nifedipina, 2 (5,71%) anlodipina, 7 (20%) losartana,
1 (2,85%) diltiazen, 6 (17,14%) bromoprida, 1 (2,85%) captopril, 2 (5,71%) rituximabe,
2 (5,71%) hidroxicloroquina, 2 (5,71%) alendronato sódico, 6 (17,14%) azatioprina, 9
(25,71%) ciclofosfamida (CFO), 4 (11,4%) bosentan, 15 (42,8%) metotrexato, 2
(5,71%) sildenafil. As manifestações clínicas e a gravidade da doença foram
detalhadas na Tabela 5.
Tabela 5. Manifestações clínicas e gravidade da doença observadas em pacientes
no início do estudo.
Manifestações clínicas Cumulativa
N (%)
Gravidade Geral:
Leve
Moderado
Grave
Terminal
12 (34,3%)
1 (2,9%)
0
0
Gravidade Vascular:
Leve
Moderado
Grave
Terminal
26 (74,3%)
0
5 (14,3%)
0
Gravidade pele:
Leve
Moderado
Grave
Terminal
19 (54,3%)
2 (5,7%)
7 (20%)
1 (2,9%)
Gravidade TGI:
Leve
Moderado
22 (62,8%)
0
52
Grave
Terminal
0
1 (2,9%)
Gravidade Pulmonar:
Leve
Moderado
Grave
Terminal
10 (28,6%)
8 (22,9%)
1 (2,9%)
1 (2,9%)
Miopatia 8 (22,9%)
Cefaleia 7 (20%)
Polineuropatia 3 (8,6%)
Convulsão 1 (2,9%)
Fenômeno de Raynaud 32 (91,4%)
Esôfago 28 (80%)
Pulmão 21 (60%)
Hipertensão pulmonar 15 (42,8%)
Ulcera digital 10 (28,6%)
Acrosteólise 2 (5,7%)
Garra 2 (5,7%)
Intestino 1 (2,9%)
Calcinose 4 (11,4%)
Telangiectasia 9 (25,7%)
Fan 27 (77,1%)
Scl-70 7 (20%)
Anticorpo anti-centrômero 8 (22,9%)
53
3. Prevalência de alterações cognitivas, sintomas de ansiedade e depressão no
início do estudo.
As alterações cognitivas foram observadas em 25 (71,4%) pacientes e 3 (7,5%)
controles (p 7 N (%)
14,22±12,2
23 (65,7)
7,3± 10,5
12 (30)
0,010
0,001
11,9±9,67
19 (54,3)
6.8±10.6
10 (25)
0,029
0,009
0,163
0,211
0,325
0,799
Sintomas
Depressão
Escore média
(DP)
BDI> 11 N (%)
13,2±8,9
13 (37,14)
6,5±7,21
7 (17,5)
54
estágio DIS, no sexo feminino. A anosmia funcional foi observada somente em 2
(5,7%) pacientes do sexo feminino e nenhum controle. Os escores dos controles foram
semelhantes aos dados normativos. Não observamos diferenças no TH, DIS, ID e TDI
entre pacientes e controles do sexo masculino. As comparações entre o grupo controle
e os dados normativos, e as comparações entre os pacientes e controles foram
detalhadas na Tabela 7.
Tabela 7. Perfil olfatório nos grupos etários separados por sexo. Comparação entre
paciente e controle e comparação entre controle e dados normativos.
1º Análise
Sexo Feminino (média ± DP) Sexo Masculino (média ± DP) Total
Grupos
Etários
Dado
Normativ
o
Controles
p# Pacientes
p* Dado
Normativo
Controles
p# Pacientes
p* Pacient
e
Control
e
p
16-35
Anosmia
Hiposmi
a
Idade
TH
DIS
ID
TDI
36-55
Anosmia
Hiposmi
a
Idade
TH
DIS
ID
TDI
>55
Anosmia
Hiposmi
a
idade
TH
DIS
ID
TDI
9,39
±2,56
12,91
±1,92
13,68
±1,62
36,06
±4,17
9,08
±3.09
12,46
±1,96
13,49
±1,56
35,16
±4,52
7,44
±3,51
10,66
±2,50
12,06
±2,31
29,83
±6,77
N=6
N=0
N=2
28,16±4,5
9,47±4,34
12,33±1,2
1
12,16±2,2
2
33,47±4,5
4
N=18
N=0
N=5
46,83±4,9
7
9,28±3,29
11,72±1,4
4
12,77±2,3
4
33,95±5,1
9
N=8
N=0
N=3
64,5±8,36
10,59±3,3
6
10,87±3,3
1
11,12±1,4
5
33,33±6,7
9
ns
ns
ns
ns
ns
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