View
113
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
EXPLORATION de la FONCTION
VENTRICULAIRE GAUCHE par les
TECHNIQUES ISOTOPIQUES
Dr Eric OUHAYOUN
Service de Médecine Nucléaire - Pr J.P. Esquerré
CHU Purpan
Toulouse - France
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Déterminants de la fonction VG
DC = Fc x VES
VES = VTD - VTS = VTD x FEV
FEV = (VTD - VTS)/ VTD
Quelques valeurs :DC : env 5 l/mn
VTD : env 100 mlFEV : 0,60 ± 0,05
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Insuffisance Cardiaque
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
ICC : DVG SYSTOLIQUE
• Diagnostic :– signes congestifs + FEVG < 40 %
• Epidémiologie :– > 70 % des insuffisants cardiaques
• Etiologies :– insuffisance coronaire
– HTA
– myocardiopathie dilatée primitive
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
ICC : DVG DIASTOLIQUE
• Diagnostic : – signes congestifs + FEVG > 40 %
• Epidémiologie :– 30 % des insuffisants cardiaques– fréquente chez le sujet âgé, hypertendu,
coronarien• Etiologies :
– insuffisance coronaire– RAO, HTA, MCH– diabète– amylose, hémochromatose
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
MYOCARDIOPATHIES DILATEESEtiologies
– Infections (virus, bactéries, mycoses)
– Alcool et autres toxiques (adriamycine, cyclophosphamide, stupéfiants...)
– Tachycardie (FA, TSV à cadence ventriculaire rapide)
– Infiltrations (BBS, hémochomatose, amylose, collagénose)
– RAA
– Déficiences nutritionnelles (thiamine, sélénium...)
– Endocrinopathies (diabète, dysthyroïdie...)
– Péripartum
– Autres (rares)
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
L'EXPLORATION DE LA FONCTION
TECHNIQUES
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
TRACEURS UTILISÉS
Technétium :énergie 140 keV, période 6 h, doses de 10 à 30
mCi
Marquage :Des hématies
(fixation du Tc sur l'hème après action des pyrophosphates)
Sestamibi (MIBI®) et Tetrofosmin (MYOVIEW®)
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
TECHNIQUE D'IMAGERIE
VENTRICULOGRAPHIE À L'ÉQUILIBRE
Après marquage des hématies au 99mTc
Acquisition synchronisée (7 mn ou 500 kcps/im)
2 incidences ( OAG-Face )
Cycle segmenté en 16 ou 24 images
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Principe de la synchronisation
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
VENTRICULOGRAPHIE ÉQUILIBRE
0 30'
OAG FACE
Pyrophosphates IV 99mTc
Perchlorate Per OsAcquisition 500 kcps/imageCollimateur HR
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Ventriculographie à l'équilibre (OAG)
QuickTime™ et undécompresseur Graphicssont requis pour visionner cette image.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
O.A.G.
Aorte
OD
VD
OG
VG
FoieRate
AP
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Ventriculographie OAG
QuickTime™ et undécompresseur Graphicssont requis pour visionner cette image.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Ventriculographie Face
QuickTime™ et undécompresseur Graphicssont requis pour visionner cette image.
Akinésie antéro apicale
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
TECHNIQUE D'IMAGERIE
VENTRICULOGRAPHIE AU PREMIER PASSAGE
DTPA 99mTc, MIBI, MYOVIEWAcquisition continue (30s) après injection d'un
bolus radioactif par voie jugulaire externe
1 incidence (Face) [2 sur nouvelles caméras]
Cycle composite reconstruit (pdt transit VG ou VD)
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Ventriculographie au Premier Passage
QuickTime™ et undécompresseur Graphicssont requis pour visionner cette image.
Acquisition de face
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse des images
• Analyse qualitative :– Volumes ventriculaires– Cinétique segmentaire– Présence d’un éventuel épanchement péricardique
• Analyse quantitative :– Mesure de la Fraction d’Ejection Ventriculaire– Analyse paramétriques (phase et amplitude)– Quantification de la fonction diastolique– Fraction(s) de régurgitation– Approximation des volumes,calcul du débit
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse cinétique segmentaire
QuickTime™ et undécompresseur Animation JPEG Asont requis pour visionner cette image.QuickTime™ et undécompresseur Animation JPEG Asont requis pour visionner cette image.
Face OAG
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse volumes ventriculaires
QuickTime™ et undécompresseur Animation JPEG Asont requis pour visionner cette image.QuickTime™ et undécompresseur Animation JPEG Asont requis pour visionner cette image.
Face OAG
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Principe du calcul de la FEV
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Tracé de ROI pour calcul FEV
Diastole systole
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Calcul de la Fraction d’Ejection
FEV = ( VTD-VTS ) / VTDPrincipe : les volumes sont proportionnels à l'activité
détectée (après correction du BDF)
FEV = (kN roi TD - kN roi TS) / kN roi TD
Pas de calcul de volume direct : k est inconnu
Pas d’hypothèses ni de modèles géométriques = MÉTHODE DE RÉFÉRENCE
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Calcul de la Fraction de Régurgitation
DC (VG) = DC (VG) VES (VG) = VS (VD)
FR = VES (VG) / VES (VD)
(kN roi TDG - kN roi TSG)FR = ________________________________________
(kN roi TDD - kN roi TSD)
FR > 1 … à l’état normal (1,1 à 1,2)
Si IM ou IAo >>1, si IT < 1
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Images Paramétriques
• Calcul sur un ensemble de pixels : f(volume Vg)/t• Modélisation de la variation d’une série de pixels par
la transformée de Fourier :– Amplitude de variation de volume– Décalage temporel de la variation (phase)
• Représentation du paramètre sur une image
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse de la fonction diastolique
CourbeVolume VG /Temps
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Images Paramétriques
Amplitude Phase
Histogrammede phaseImage brute
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse spatiale contraction VG
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Exemple Examen Normal
ImagesParamétriquesAmplitude et
phase
CourbeVolume Vg/temps Image systolique
et ROIs
ImagesParamétriques
FEV
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Apport images paramétriques
QuickTime™ et undécompresseur Animation JPEG Asont requis pour visionner cette image.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Simulation Résection Anévrysme
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse temporelle contraction (1)
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse temporelle contraction (2)
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Analyse temporelle contraction (3)
Normal IVG stimulation multisite
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
TOMOGRAPHIE SYNCHRONISEE
• Utilisation d'un traceur de PERFUSION• Acquisition de la tomographie
synchronisée avec le cycle cardiaque (8 ou 12 images par cycle)
• Obtention de 8 à 12 jeux de coupes puis reconstruction volumique.
• Extraction automatique de contours pour calcul de volumes puis de FEV.
• Analyse de la cinétique segmentaire et de l'épaississement myocardique
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Tomographie synchronisée, pseudo 3D
QuickTime™ and aGraphics decompressor
are needed to see this picture.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Quantification GSPECT(Adac)
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
IMAGES PARAMETRIQUES (contraction)
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Tomographie synchronisée
• Bonne corrélation avec les autres méthodes.
• Problème de la détection des contours sur des coeurs pathologiques.
• Incertitude sur le plan des valves donc sur la determination des volumes.
• Interêt dans la possibilité d'obtention de la fonction VG de REPOS en même temps que la tomographie de perfusion
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Angiographie VG iodée
• 1er temps de la coronarographie
• Injection d’iode +++• Vue planaire• 1 incidence par injection• Calcul par méthodes
géométriques• Surestimation FEV
fréquente
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
ECHOGRAPHIE
• Nécessité de "modèles géométriques"– Erreurs sur les coeurs a FEV altérées, ou avec
anévrysmes.– Difficultés sur l'obtention des incidences
adéquates– Problèmes des "fenêtres" échographiques– Temps de réalisation
• Utilisée sous stress pour l'analyse de la cinétique segmentaire chez le coronarien
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
IRM
• Non invasif• Séquences rapides
en écho de gradient• Coupes PA jointives• Mesure très fiable• Mais très long à
réaliser et disponibilité faible
QuickTime™ et undécompresseur Animation JPEG Asont requis pour visionner cette image.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Exemples de modéles de volume
IRM, Gated SPECT Echographie, Angiographie
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
AVANTAGES des Techniques isotopiques
•Rapidité de réalisation (15 mn)•REPRODUCTIBILITE•Fiabilité (pas de modélisation
géométrique)• Irradiation faible (vs angiographie)•Analyse de la cinétique segmentaire•Etudes à l'EFFORT
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
APPLICATIONS : AU REPOS
• Bilan post IDM et suivi• Bilan et suivi des cardiopathies non
ischémiques• Bilan pré-thérapeutique et suivi des
chimiothérapies cardiotoxiques• Etude du VD (dysplasie, IDM)• Etudes pédiatriques (en particulier
myopathes)• Possibilités de couplage avec la
scintigraphie de perfusion grâce aux acquisitions synchronisées.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
APPLICATIONS : A L'EFFORT
• Diagnostic des cardiopathies ischémiques en ASSOCIATION avec la tomoscintigraphie de PERFUSION.
• Elements pronostiques.• Evaluation et suivi des
cardiopathies valvulaires en particulier aortiques (décision d’opérabilité).
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
EXPLORATION de la FONCTION VG
à l'EFFORT• Utilisation du premier passage
– Exploration à l'acmé de l'effort– Possibilité d'utiliser le MIBI– Couplage avec les études de perfusion– Chez le coronarien
• Utilisation de l'équilibre– Exploration à différents paliers– Durée d'imagerie "longue" : environ 3 mn– Chez le valvulaire
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
MIBI REPOS / STRESS + 1er PASSAGE
0 +1H variable +4' +15'
TOMO TOMO
MIBI 10 mCi
Effort
MIBI 30 mCi
PP Pers PP
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Exemple d'examen normal
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Evolution de la FEV à l'effort
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
LE PREMIER PASSAGE À L'EFFORT
VALEUR DIAGNOSTIQUE
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
CONSEQUENCES FONCTIONNELLES
DE L'ISCHÉMIE MYOCARDIQUE
Apparition ou aggravation d'une anomalie régionale de contraction du VG
Dilatation cavitaire
Chute de la fraction d'éjection
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Ischémie antérieure
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Patient tritronculaire ...
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Perfusion normale
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Fonction VG anormale
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Détection Globale (ischémie ± nécrose)
77
8781
0
25
50
75
100%
déte
cti
on
EE PerfusionFonction
TechniqueOuhayoun, ICNC3, 1997
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
LE PREMIER PASSAGE À L'EFFORT
VALEUR PRONOSTIQUE
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
COMPARAISON TRAITEMENT
MEDICAL vs PONTAGEJONES et al (1983) - 278 patients - suivi 3 ans
Pour les patients traités médicalement, le taux de survie à trois ans est significativement plus bas chez ceux qui baissent leur FEV à l'effort.
Parmi les variables cliniques et objectives étudiées, dont les données de la coronarographie, la chute de la FEV à l'effort est le paramètre qui identifie le mieux les patients qui seront améliorés par le pontage.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
VALEUR PRÉDICTIVE FEV EFFORT
PRYOR et al (1984) - 386 patients
La FEV à l'effort est le paramètre le mieux corrélé à la survenue de complications cardiaques futures
Il existe bien sur une forte corrélation entre les données coronarographiques et l'évolution de la maladie
Mais même en classant les patients en fonction de la sévérité des lésions anatomiques, la FEV d'effort reste un puissant paramètre pronostique
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Valeur pronostique de la variation de FEV
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Utilisation pratique• Cet examen représente donc un CONCENTRE
de l'exploration non invasive des coronariens qui comprend :
– Les paramètres issus de l'EE (sous décalage ST,charge maximale, Fc max)
– Les anomalies de perfusion, (étendue, intensité,réversibilité et localisation)
– La mesure de la charge ischémique globaleavec la FEV à l'effort
– L'état fonctionnel basal avec la FEV au repos
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Chez le valvulaire
• Mettre en évidence une altération de la
réserve contractile du VG
• Et éventuellement du VD (atteintes mitrales)
• Décider du moment du remplacement
valvulaire chez le patient asymptomatique
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Insuffisance aortique chronique
• Adaptation par dilatation et hyperkinésie
• Evolution vers une augmentation de la dilatation
et une chute de la FEV
• La FEV à l'effort pourrait aider à mettre en
évidence une dysfonction ventriculaire gauche
latente
• Prédiction du résultat du remplacement valvulaire
et individualisation des patients à risque.
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Utilité
• La fraction d'éjection d'effort est un des arguments
pouvant aider à choisir le moment du remplacement
valvulaire
• Ne peut prédire totalement le bénéfice chirurgical
• Permet le suivi après chirurgie pour individualiser les
patients à risque (Borer 1991)
• L'évolution des volumes et de la FEV sous stimulation
pharmacologique pourrait apporter des éléments
utiles
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Utilisation pratique
La ventriculographie isotopique d'effort
– Est un moyen "simple" fiable et reproductible d'exploration de la FEV à l'effort
– N'oblige pas à se contenter d'un stress pharmacologique
– A une utilité limitée dans les valvulopathies
– Peut être couplée à l'imagerie de perfusion chez le coronarien
Médecine Nucléaire - CHU Purpan - Toulouse
Programme
• Suite des cours :– 12/03 : Explorations isotopiques dans le cancer du poumon
(PP)– 19/03 : Utilisation « raisonnée » de la TEP + HTA
rénovasculaire– 26/03 : Explorations rénales chez l’enfant– 2/04 : Cas cliniques (et fin !)
Recommended