Medicinsk behandling av Endometrios–rebro... · Lidokain sprutas in via tuborna...

Endometrios och

Läkemedelsbehandling

Matts Olovsson Kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset samt Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet Mellansvenskt läkemedelsforum, Karlstad, 170201

Vad är endometrios?

♦Ytlig endometrios – peritonealendometrios

♦Djup endometrios

Vad är endometrios?

♦Ovarialendometriom

♦Endometrios utanför bukhålan (lunga, muskulatur etc)

Endometrios ger upphov till Smärta!

♦Inflammation – Genereras av endometrioslesioner – Genereras av mensblod - retrograd mens

♦Smärtsensitisering • Nociceptiv smärta

– Inflammatorisk smärta • Neuropatisk smärta

– Förändrad fenotyp

♦Fibros – Adherenser

Smärtkarriär

♦Akut smärta vid mens ♦Akut smärta vid mens och ovulation ♦Som ovan samt konstant grundsmärta ♦Som ovan samt smärtattacker ♦Smärtan breder ut sig ♦Smärtan tar plats ♦Smärtan bryter ner

– Sensitisering (centralt störd smärtmodulering)

Subfertilitet / Infertilitet Mild och måttlig endometrios:

50% chans inom 18 månader

Resterande 50% blir inte gravida spontant

80 % av de med endometrios får barn!

Hur vanligt är endometrios? Ungefär var 10:e kvinna i fertil ålder. ( jämför med RA 1%)

Ungefär 200 000 kvinnor i Sverige

Uppskattningsvis behöver hälften medicinsk

och/eller kirurgisk behandling

Var 10:e tonåring!!

Studie på 4000 pat. visade att 70% hade symtom före 20 års ålder och 38% före 15 års ålder! (Sinaii 2002)

Ofta missad diagnos hos unga

Tonåringar då?

Endometrios kostar…. ca 90 000 SEK/patient/år

(Sjukvård och productivity loss) Sverige ca 9 000 000 000 SEK/år

-1 % är -90 000 000 SEK/år

Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning + ultraljud

Laparoskopi + px

MR

Undersökningsfynd ♦Bukpalpation ♦Spekulumundersökning ♦Gynekologisk palpation

Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - ovarialendometriom

Undersökningsfynd Vaginalt ultraljud - urinblåseendometrios

”Krutstänk”

Different types of lesions and localisations

Hur hjälpa de med symtom?

Behandling av endometrios- relaterad smärta

Smärtlindrande preparat Anti-inflammatoriska preparat (NSAID) Andra smärtlindrande preparat

Reducera endometriosaktivitet Homonell behandling Kirurgi

Annat stöd Sjukgymnastiska åtgärder Kurator Smärtrehabilitering Etc

Smärtlindring - akut ♦Patienten skall smärtlindras så snabbt och

effektivt som möjligt ♦Konsultera vid behov smärtspecialist eller

narkosläkare ♦Ej ensam, kanske något lugnande iv ♦NSAID samt ev Paracetamol i fulldos ♦Opioid

– Injektioner, kanske första timman – Långverkande

♦EDA, Narop-EDA möjliggör andra opioider Har ni PM om detta på er hemmaklinik?

Smärtlindring - poliklinisk 1. NSAID 2. Paracetamol 3. Vid akuta smärtskov Kodeinpreparat (Citodon, Treo comp) Tramadol Tablett Morfin eller kanske Palexia

4. Rådgör med smärtenhet/klinik 5. Mer långvarigt bruk av opiater

1. Norspanplåster 2. ?

Plan för nedtrappning

Smärtlindring - poliklinisk Tilläggsbehandling SSRI, SNRI (Venlafaxin) Tricyklica (tex Saroten) Gabapentin (Gabapentin, Neurontin) Pregabalin (Lyrica, neuropatisk smärta är en

indikation)

Anxiolytica Insomningshjälp Melatonin: Circadin eller Melatonin AGB

Smärtlindring - poliklinisk ♦TENS ♦Akupunktur

Rubi-Klein K, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? A randomised controlled cross-over trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Nov;153(1):90-3.

Lundeberg T, Lund I. Acupunct Med. 2008 Jun;26(2):94-110. ”Is there a role for acupuncture in endometriosis pain, or 'endometrialgia'?”. Possibly acupuncture and cognitive therapy may be used as an adjunct. Acupunct Med. 2008 Jun;26(2):94-110.

♦Bra kost, vitaminer & mineraler

♦Fysisk aktivitet/sjukgymnastik

Trycka ner endometriosaktiviteten

Amenorré &

annovulation

P-piller Gestagener

GnRHa

Trycka ner endometriosaktiviteten P-piller

– Monofasiska – Gärna gestagendominerade

• Neovletta 30 mg E2/150 mg Levonorgestrel

♦Tas kontinuerligt eller flera kartor i rad Sulak PJ et al. (2002) Am J Obstet Gynecol 186(6)1142-

♦Uppehåll 3-4 dagar vid behov eller planerat

Trycka ner endometriosaktiviteten Gestagener

– Tabletter • MPA • NETA • Desogestrel

– Depo-Provera (MPA)

– Mirena/Jaydess

– Visanne (dienogest)

Trycka ner endometriosaktiviteten

GnRHa – Behandla 3-6 månader

• eller längre…

♦Osteoporosrisk – Add back

Utvärdering av behandling

♦Tre månader efter nyinsatt eller ändrad behandling

♦Man bör dock ha betydligt tätare kontakter än så med patienten – telefon eller mail förutom besök

Och hur skall man tänka då?

Börja med något enkelt Hatta inte med olika behandlingsstrategier Individualisera

Nya behandlingsstrategier

Nya behandlingsstrategier ♦ Progesteronreceptormodulerare

– Mifepristone Kettel LM et al. (1998) Am J Obstet Gynecol 178(6)1151-6 Newfield RS et al (2001) Clin Endocrinol 54(3)399-404 Spitz IM. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Aug;21(4):318-24

– Andra på gång; CDB-4124 (Proellex), CDB-2914 (VA 2914, Ulipristal) and asoprisnil (J867).

♦ Aromatashämmare (hämmar androgener->östrogener) Ailawadi et al. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and

norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril (2004) 81(2) 290-296 Fang Z et al (2002) J Clin Endocrinol Metab. 87(7)3460-6 Bulun SE et al (Hum Reprod Update 6(5)413-8 Takyama K et al (1998) Fertil Steril 69(4)709-13 Enswathe A, et al BJOG. 2008 Jun;115(7):818-22. Ferrero S, Drugs. 2009;69(8):943-52. – Anastrozol (Arimidex®) – Letrozol (Femar®) – Exemestan (Aromasin®)

Lidokainpertubation Lidokain sprutas in via tuborna Antiinflammatoriskt

Wickström K, Bruse C, Sjösten A, Spira J, Edelstam G.

Pertubation with lignocaine as a new treatment of dysmenorrhea due to endometriosis: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2012 Mar;27(3):695-701.

Tack för uppmärksamheten!