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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)
Dr. med. Ina BossowLeitende Ärztin des MDK M-V
Funktion des MDK im Gesundheitswesen
Block QB Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem,öffentliche Gesundheitspflege
am 1.12.2010
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 22
-
Aktuelle Gesetze:
11.11.2010 AMNOGGesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes(Arzneimittelneuordnungsgesetz)
12.11.2010 GKV-FinGGesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der GesetzlichenKrankenversicherung(GKV-Finanzierungsgesetz)
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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 55
Einheitlicher Beitragssatz
Einnahmen werden über die Krankenkassen an denGesundheitsfond gezahlt
Auszahlung eines einheitlichen Grundbetrages pro Versicherten an die Krankenkassen, modifiziert entsprechend dem Morbi-RSA
Finanzierung über den Gesundheitsfond
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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 77
Morbi-RSA (Morbiditätsorientierter Risiko-Strukturausgleich)
Hieraus resultieren Zu- aber auch Abschläge vom Grundbetrag
Aus dem Gesundheitsfond erhalten Krankenkassen
mit vielen kranken Versicherten mehr Geld,
mit vielen gesunden Versicherten weniger Geld.
Kosten werden für das Folgejahr berücksichtigt
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Auswirkungen
Für die Krankenkassen:
Es besteht ein ...
immenser Druck, mit den Zuweisungen aus demGesundheitsfond auszukommen
verstärkter Wettbewerb bei Notwendigkeit eines Zusatzbeitrages mit möglichen Fusionenund Insolvenzen von Krankenkassen
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Auswirkungen
Für die Leistungserbringer:
Ein Großteil der Ausgaben der Krankenkassen ist gesetzlich festgeschrieben
Hier ist keine Änderung durch den Gesundheitfonderfolgt.
Die Pflichtleistungen der Krankenkassen sindim Gegenteil erweitert.
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Grundprinzipien der Krankenversicherung (SGB V)
• GKV ist Solidargemeinschaft mit Eigenverantwortung der Versicherten (§ 1)
• Gesundheit der Versicherten erhalten, wiederherstellen und bessern (§ 1)
• Hilfe durch Aufklärung, Beratung und Leistungen durch die Krankenkassen (§ 1)
• Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig undwirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12)
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Wer ist der MDK ?
Der MDK ...
• ... ist der medizinische Begutachtungs- und Beratungsdienst allergesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.
• ... ist als Dienstleister der Krankenversicherung eingebundenin das System der gesetzlichen Krankenversicherung.
• ... leistet seinen Beitrag zur Sicherung der Qualität undWirtschaftlichkeit des gesundheitlichen Versorgungssystems.
• Bei der Ausführung der Begutachtungs- und Beratungs-aufgaben gilt für die Gutachter des MDK das Prinzip der medizinisch – fachlichen Unabhängigkeit.
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Aufgaben des Medizinischen Dienstes
• Begutachtung im Einzelfall (verpflichtend)
Gesetzlich bestimmte Fälle
- Med. Reha-/Vorsorgemaßnahmen (Stichproben)- Auslandsbehandlung- Häusliche Krankenpflege > 4 Wochen
Fälle, die nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankungoder nach dem Krankheitsverlauf eine Begutachtung erfordern
bei Erbringung von Leistungen zur Prüfung von Voraussetzung, Art,Umfang der Leistungzur Einleitung von Leistungen der Teilhabebei ArbeitsunfähigkeitAbrechnungsprüfung (DRG)
- Krankenversicherung -
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 1313
Aufgaben des Medizinischen Dienstes
• Begutachtung in geeigneten Fällen (kann)
- Hilfsmittelbewilligung
- Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgung
- Dialysebehandlung
- Behandlungsfehlerbegutachtung
- Krankenversicherung -
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 1414
Aufgaben des Medizinischen Dienstes
• Beratung der Krankenversicherung (Soll)
über die Begutachtung hinaus sollen die Krankenkassen und ihre Verbände im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen
insbesondere zu
allgemeinen medizinischen Fragen der gesundheitlichenVersorgung und Beratung der Versicherten
Fragen der Qualitätssicherung
Vertragsverhandlungen
der Beratung der gemeinsamen Ausschüsse(G-BA; Prüfungsausschüsse nach § 106 SGB V)
- Krankenversicherung -
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 1515
Begutachtung im EinzelfallFeststellung Pflegebedürftigkeit
Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationärenPflegeeinrichtungen
Beratung der Pflegekassen auf Bundes- und Landesebene
• Bundesempfehlungen zum Inhalt der pflegerischenVersorgung
• Grundsätze und Maßstäbe zur Qualitätssicherung
• Mitwirkung in Landespflegeausschüssen
Aufgaben des Medizinischen Dienstes– Pflegeversicherung –
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Mecklenburg-Vorpommern
Schwerin
Potsdam
Berlin-Brandenburg
Sachsen
BayernBaden-Württemberg
Nord
Niedersachsen
Westfalen-Lippe
Nordrhein Thüringen
Hessen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Bremen
Sachsen-Anhalt
Magdeburg
Dresden
München Lahr
Saarbrücken
Alzey
Düsseldorf
Münster
Oberursel
Hannover
Weimar
Hamburg
Die MDK-GemeinschaftMDK Baden-Württemberg, Ahornweg 2, 77933 Lahr
MDK in Bayern, Putzbrunner Str. 73, 81739 München
MDK Berlin/Brandenburg e.V.,Konrad-Wolf-Allee 1-3, TH II, 14480 Potsdam
MDK im Lande Bremen, Falkenstr. 9, 28195 Bremen
MDK in Hessen, Zimmersmühlenweg 23, 61440 Oberursel
MDK Mecklenburg-Vorpommern e.V., Lessingstr. 31, 19059 Schwerin
MDK Niedersachsen, Hildesheimer Str. 202, 30519 Hannover
MDK Nord, Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg
MDK Nordrhein, Bismarckstr. 43, 40210 Düsseldorf
MDK Rheinland-Pfalz, Albiger Str. 19 d, 55232 Alzey
MDK im Saarland, Dudweiler Landstr. 5, 66123 Saarbrücken
MDK im Freistaat Sachsen e.V., Alfred-Althus-Str. 2-2a, 01067 Dresden
MDK Sachsen-Anhalt e.V., Allee-Center Magdeburg Breiter Weg 19 c,39104 Magdeburg
MDK Thüringen e.V., Richard-Wagner-Str. 2 a, 99423 Weimar
MDK Westfalen-Lippe, Burgstr. 16, 48151 Münster
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 1717
Organisation der Medizinischen Dienste
SITZ:• in allen Bundesländern, Ausnahmen: MDK Berlin-Brandenburg, NRW, MDK Nord
FINANZIERUNG:• per Umlage der Mitglieder
GRÜNDUNGSDATUM:• 1. Januar 1989 mit
Inkrafttreten des SGB V1989
ORGANE:• Verwaltungsrat• Geschäftsführer
MITGLIEDER:• Landesverbände der Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen• Ersatzkassen• Landwirtschaftliche Krankenkassen
RECHTSFORM:• alte Bundesländer (Ausnahme MDK Berlin und MDS)
Körperschaft des öffentlichen Rechts (K.d.ö.R.)• neue Bundesländer und MDS
eingetragener Verein (e.V.)
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Kosten und Finanzierung der MDK
Finanzierung über Umlage zu je 50 % durch Kranken- und Pflegekassen
Krankenkassen bezahlen für jedes Mitglied, das seinen Wohnsitz im Gebiet eines MDK hat, einen Pauschalbetrag (Pro-Kopf-Umlage) an diesen MDK
umgerechnet auf Zahl der Mitglieder 11,20 €/Jahr
Anteil der Ausgaben für den MDK an allen Ausgaben
der Krankenkassen 0,18 %der Pflegekassen 1,49 %
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Der MDK in Zahlen Stand: 31.12.2009
15 MDK ca. 163 Beratungsstellen
Personal MDK/MDS2.092 Ärzte/Ärztinnen1.830 Pflegefachkräfte
36 Nichtärztliches Personal in Heil- undGesundheitsberufen
163 Kodierassistenz2.508 Assistenzpersonal im medizinisch/
pflegerischen Bereich631 Verwaltungspersonal
82 Personal der Wirtschaftsdienste
7.342 Beschäftigte in den Medizinischen Diensten
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Der MDK M-V e.V am 01.11.2010
Ärztliche Gutachter/innen 54Externe Qualitätsprüfung 14Pflegefachkräfte 38Kodierassistenten 13Orthopädiemechaniker 1Mitarbeiter/innen im Schreibdienst 62Mitarbeiter Hauptverwaltung 22Zentrale StelleMammographiescreening 2Auszubildende 3
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KOMPETENZBÜNDELUNG IN DERMDK/MDS-GEMEINSCHAFT
KOMPETENZEINHEITEN
SOZIALMEDIZINISCHEEXPERTENGRUPPEN
(SEG)
KOMPETENZ-CENTREN
(KC)
ProjektgruppenForen
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 2222
Kompetenzbündelung in der MDK-Gemeinschaft – SEG
Arbeitsfelder
SEG 1 „Leistungsbeurteilung / Reha / Prävention / AU /Teilhabe“ Heilmittel
SEG 2 „Pflege / Hilfebedarf“ Begutachtungsfragen / QS
SEG 3 - aufgelöst -
SEG 4 „Vergütung und Abrechnung“ Vergütungsfragen amb./stat.Prüfkriterien
SEG 5 „Hilfsmittel und Bewertung HIMI / Medizinprodukte“ Abgrenzungsfragen
SEG 6 „Arzneimittelversorgung“ Vertragl. amb.AZM-Versorg.Besondere Fragestellungen
SEG 7 „Methoden- und Bewertung/Beratung neuerProduktbewertungen“ und etablierter Verfahren
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Kompetenz-Centren - gemeinsame Einrichtungen aller MDK und desGKV-Spitzenverbandes
KC Geriatrie
KC Onkologie
KC Psychiatrie / Psychotherapie
KC Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement
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Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung 2009
Krankenhausbehandlung 55,41 Mrd. EURO
Arzneimittel 30,00
Ärztliche Behandlung 26,39
Heil- und Hilfsmittel 10,28
Zahnärztliche Behandlung 8,19
Zahnersatz 3,03
Quelle: BMG
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Inanspruchnahme des MDK in der Krankenversicherung- Versichertenbezogene Einzelfälle –
Beratungsanlass Anzahl 2007 Anzahl 2008 Anzahl 2009 Anteil 2009in %
Arbeitsunfähigkeit 1.719.386 1.662.900 1.605.977 25,2
Stationäre Leistungen 2.198.440 2.307.068 2.326.306 36,5
Ambulante Leistungen 569.442 537.175 458.786 7,2
NUB / Arzneimittel 119.474 119.059 117.508 1,8
Vorsorge / Reha 1.393.240 1.295.935 1.159.071 18,2
Heil- und Hilfsmittel 577.314 605.755 515.786 8,1
Zahnmedizin 39.219 41.139 34.607 0,5
Ansprüche gegenüber / von Dritten
45.822 47.454 40.229 0,6
Sonstige 126.682 120.477 110.234 1,7
Gesamt 6.789.019 6.736.962 6.368.504
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 2626
Herausforderungen für den MDK
Intensivierung des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen
Konzentrationsprozesse bei den Krankenkassen
Vertragswettbewerb und neue Versorgungsformen
neue Strukturen im Gesundheitswesen(Gemeinsamer Bundesausschuss,Qualitätsinstitut)
Konkurrenz anderer Expertenorganisationen
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Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschafts-aufgaben nach § 275 Abs. 4 SGB V (I/III)
Bereich stationäre Versorgung:
Kassenartenübergreifende Auswertung der § 301-Daten
Teilnahme an den Budgetverhandlungen der Kranken-häuser in M-V
Beratende Teilnahme an den Sitzungen derPlanungsbeteiligten
Mitarbeit in den Arbeitsgruppen der Externen Qualitätssicherung der stationären Behandlung
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Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschafts-aufgaben nach § 275 Abs. 4 SGB V (II/III)
Bereich Arzneimittel:• PLATO-Auswertung
• Versichertenberatung
• Arztbezogene Beratung
• Erstellung der DDD für niedergelassene Ärzte für die AZM-Gruppen mit Leitsubstanzen
• Konsentierte Arzneimitteltherapie in Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern
• Arzneimittelvereinbarung KV / Krankenkassen
• § 4 Arbeitsgruppe KV / Krankenkassen
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Vom MDK M-V wahrgenommene Gemeinschafts-aufgaben nach § 275 Abs. 4 SGB V (III/III)
weitere Bereiche:Zentrale Stelle für Mammographie-Screening
Klinisches Krebsregister
Mitarbeit in Unterausschüssen des G-BA
UA Methodenbewertung
UA Qualitätssicherung
UA Arzneimittel
UA Psychotherapie
UA Soziotherapie
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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (I/III)
Oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltungder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
Bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung [GKV]
Legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden
Beschließt Maßnahmen der Qualitätssicherung
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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (II/III)
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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (III/III)
Richtlinien des G-BA sind untergesetzliche Normen
Sie sind bindend für alle Akteure der GKV
Beispiele: - Arzneimittel-Richtlinie
- NUB-Richtlinie
- Vereinbarung über Maßnahmen derQualitätssicherung in Krankenhäusern„Externe stationäre Qualitätssicherung“
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Begutachtungen der Medizinischen Dienstefür die Pflegeversicherung 2009
Beantragte Leistung Anzahl Begutachtungen in Prozent
Ambulante Pflege 1.160.815 76,5
Vollstationäre Pflege 349.089 23,0
Pflege in vollstationären
Einrichtungen der Behindertenpflege
8.011 0,5
gesamt 1.517.915 100,0
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Ergebnisse von Erstbegutachtungender MDK für die Pflegeversicherung 2009
(in Prozent)
PflegestufeBeantragte Leistung
I II III
nicht pflege-bedürftig
Ambulante Pflege 49,8 13,3 2,7 34,2
Stationäre Pflege 48,1 29,6 6,2 16,1
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 3535
Neuregelungen fNeuregelungen füür den MDK r den MDK aus dem Pflegeaus dem Pflege--Weiterentwicklungsgesetz Weiterentwicklungsgesetz (01.07.2008)(01.07.2008)
- 5-Wochenfrist Bearbeitung Pflegekassen / Begutachtung MDK
- Empfehlung zu Grundbetrag (300 €) oder erhöhter Beitrag (200 €) bei PEA (Richtlinie)
- Bis 2010 Qualitätsprüfung aller Pflegeinrichtungen durch MDK
- Ab 2011: Jährliche MDK-Ergebnisprüfung
- Laienverständliche Veröffentlichung der MDK-QP-Ergebnisse
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Stand der Qualitätsprüfungen in M-Vnach Einführung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes
- 2009 -
Art Geprüfte Einrichtungen
Fallzahl – einmaliggeprüfte
Einrichtungen
Fallzahl – mehrfach geprüfte
Einrichtungen
ambulant 211 205 6
stationär 109 109 0
teilstationär 32 30 2
Gesamt 352 344 8
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung MecklenburgMedizinischer Dienst der Krankenversicherung Mecklenburg--Vorpommern e.V.Vorpommern e.V.Folie Folie 3737
0
100
200
300
400
500
ambulant stationär teilstationär
427
235
80
211
10932
Anzahl Einrichtungen Anzahl geprüfte Einrichtungen
Anzahl
Stand der Qualitätsprüfungen in M-Vnach Einführung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes
- 2009 -
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