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UNIVERSIDAD AUT Ó NOMA DE TAMAULIPAS. REYNOSA-RODHE. Mejora en la Investigación de Accidentes: Con la Metodología Causa Raíz, Diagrama Causa- Efecto y 5´porques. Presenta: Mayra Alejandre Hernández. III. EMPRESA O INSTITUCION DONDE SE REALIZO. Reparación- remanufactura - PowerPoint PPT Presentation
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Mejora en la Investigación de Accidentes:Con la Metodología Causa Raíz, Diagrama Causa- Efecto y 5
´porques
Presenta: Mayra Alejandre Hernández.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TAMAULIPAS. REYNOSA-RODHE
III. EMPRESA O INSTITUCION DONDE SE REALIZO
Reparación- remanufactura
Practicante en seguridad y medio ambiente
IV.- Objetivo General
Utilizar una metodología de mejora continua.
Implementar mejoras en la investigación de accidentes en las dos plantas CUALES?
Objetivos Específicos
Establecer la metodología a seguir en las investigaciones de accidentes que ocurran.
Identificar las causas reales de los accidentes.
Controlar las condiciones de trabajo que se encuentren en cada investigación.
V. ANTECEDENTES
Este es el primer proyecto enfocado a investigación de accidentes y es un objetivo de la empresa tener un control de los accidentes que sucedan así como la prevención de los mismos.
VI. NORMATIVA LEGAL
CPEUM
LFT, LSS
RFSHT
NOM-019
SOP 8341 y FORM-EHS-047
VII. JUSTIFICACIÓN
Este es un requerimiento de la empresa a nivel corporativo ya que es uno de los objetivos enfocados en las cuestiones de Seguridad de la empresa.
Los beneficios es brindar instalaciones mas seguras al personal que labora encontrando las verdaderas causas de los accidentes y corregirlas.
Inicio
Accidente
Enfermería
SI
NO
Guardias
Valoración del Medico
Clasificación del accidente
Aviso Sup.
A
9
VIII. DIAGRAMA DE FLUJOMapeo de proceso: Que sucede cuando ocurre un
accidente
5 6 78
1
23
4
9
Investigación de Accidente
FAC
MTC
RWC
LWC
B
SI
NO
Tratamiento hasta termino de la lesión Incapacidad interna
IMSS
Atención Medica Interna Hospital particular Externo
B
B
A
15
1112 13
10
14
10
B
Consulta medica Familiar
Urgencias
SI
NO
Valoración Triage
Consulta Normal
Consulta medica Trabajo
Entrega de ST-7 al empleado
Califica como
accidente ST-2
SI
NO
Enfermedad General
Incapacidad
Llenado de ST-7 en la empresa B 16
17
18
Mapeo 2
Inicio
Accidente
Enfermería
SI
NO
Firma pase y aviso
Supervisor.
Guardias Pase a Dpto. Médico
-Flujo distinto al procedimiento
Valoración del Medico
Clasificación del accidente
FAC
MTC
RWC
LWC
Investigación de Accidente A
SI
Atención Medica Interna Hospital particular externo
NO
Tratamiento hasta termino de la lesión Incapacidad interna
IMSS
-Flujo continua igual a partir de
aquí
1
3
2
Control de los formatos diferente
5
4
TABLA DE ACCIONES INVOLUCRADAS CON LA INVESTIGACION DE ACCIDENTE:
# Oportunidad de mejora
Control de estadísticas del año actual y análisis de los años anteriores
Involucramiento de los departamentos que participan en la investigación y realizarla en tiempo y forma, así como la difusión de dicho suceso.
Seguimiento de Casos RWC y LWC.
Mejoras en la investigación accidente/Capacitación personal involucrado en la investigación
Al llenar una ST-7.
Entrenamiento a las enfermeras en el llenado del Formato de accidentes ya que no integra accidentes ocurridos
Las investigaciones se estaban realizando parcialmente ya que no se realizaron ni contabilizaron.
13
14
16
2
4
12
11
Observaciones en cada investigación de accidente realizada durante 2011 y 2012.
Accidentes repetitivos y sin control alguno
No se realizan todas las investigaciones de accidentes
Las clasificación de los accidentes varia:
- El Doctor clasifica a su criterio el accidente.
- El Ingeniero de seguridad cambia el criterio del Doctor por el de el.
Los empleados no reportan los accidentes en tiempo y forma muchos de estos casos se van directo al IMMS.
Se desconoce que hacer en caso de accidente.
Medir
Comparación del índice de accidentibilidad de 2011 vs 2012
2011 Línea Base= 0.12 2012 Línea Base= 0.14
Diagrama de análisis de las causas de los accidentes del 2012
Análisis de los accidentes ocurridos 2012
De los 87 casos analizados 6 no se encontraron formato físico pero si estaban contabilizados electrónicamente y 8 casos estaba el formato físico pero no se contabilizaron en las estadísticas mensuales.
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
El Análisis de causa raíz es una herramienta utilizada para identificar causas de falla.
Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes ocultos en un suceso.
Definir el problema
Recopilación de Datos
Identificar las situaciones que contribuyeron al
problema.
Determinar Causa(s)
raiz por los metodos
Análisis de causa raíz
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
La investigación de accidentes y análisis de causa raíz están conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:
El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras.
5´porques
Generar muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable.
Recordar que debe haber mas de una causa raíz entonces mas de una acción correctiva deberá ser desarrollada.
Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.
DIAGRAMA CAUSA- EFECTO
- Descomponen las causas de un problema en mas categorías
- Es un ejercicio que genera lluvia de ideas y participan todos los miembros de la investigación de accidente.
EFECTO(Tema
en estudio)
Mediciones Materiales Personal
Métodos Entorno Maquinas
XI. RESULTADOS OBTENIDOSComportamiento de accidentes El Inicio el Proyecto fue en enero del 2013.
2012 Línea Base= 0.14 2013 Línea Base= 0.31
Actualmente este es el análisis de causas
XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA
Realización de tríptico y difusión de que hacer en caso de accidente.
En las auditorias mensuales verificar condiciones inseguras.
Recorridos diarios en las áreas y retroalimentación en cada junta de producción sobre actos y condiciones inseguras.
Revisión de nuevos procesos mediante evaluación de riesgos y así prevenir accidentes.
Seguimiento a cada uno de los casos de los accidentes por parte del equipo medico y EHS.
XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA
Criterio como Ing. Ambiental y en Seguridad para resolver la problemática planteada inicialmente.
Al asistir al curso de Green Belt de la empresa se me asigno las cuestiones de los accidentes para utilizar lo aprendido.
Aportaciones en este proyecto:- Nuevos Criterios en Formatos de Investigación
- Toma de decisiones cada que ocurre un accidente y coordinación de todo el equipo de trabajo para su investigación
- Seguimiento a Cada uno de los casos
- Participación en los nuevos procesos que tiene cada unidad
- Desarrollo con la gente de producción
- Aplicación de conocimientos y aprendizaje sobre nuevas metodologías y procesos
XII. CONCLUSIONES
El tener una metodología para realizar una investigación ayuda a tener una buena administración en los casos y medidas correctivas que se realizaran.
Así como al saber las causas verdaderas que nos da la idea donde se debe reforzar las medidas de prevención y el trabajo en conjunto por unidades sobre la importancia la seguridad.
XIII.PROBLEMAS ENCONTRADOS
Comprensión de la metodología y el tiempo en que se lleva en aplicarla.
La gente
Apoyo de gerencia para el seguimiento de acciones.
XV. BIBLIOGRAFÍA O MATERIAL DE APOYO
Diplomado Análisis de Riesgo, Protección Ambiental y Seguridad para la Industria Petrolera
- V. Análisis de Riesgos de Trabajo
- i. Revisión de los Modelos para la evaluación del riesgo
Lean Manufacturing Six Sigma
Training Green Belt Six Sigma
http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/notas/causaraizaltmann.pdf
http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/analisis-causas-raiz-una-herramienta-util-prevencion-13073196-methodological-articles-2005
http://campuscurico.utalca.cl/~fespinos/ANALISIS%20CAUSA%20RAIZ%20%20(RCA).pdf
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