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IFSANTE 17 Septembre 2009
Les comas
Dr Fabien VANIET
Pôle de l'Urgence
CHRU
59037 LILLE Cedex
IFSANTE 17 Septembre 2009
INTRODUCTION - DEFINITION
2
IFSANTE 6 Decembre 2010
STIMULUS EXTERIEUR
CONSCIENCE
Vigilance
Attention
HUMEUR
AFFECTIVITE
MEMOIRE
PERCEPTION
Fonctions visuospaciales
Langage
Raisonnement
Logique de la pensée
REPONSE MOTRICE ET VERBALE
IFSANTE 6 Decembre 2010
Définitions
Conscience
Perception immédiate des événements et de sa propre activité psychique.
Vigilance
Fonction qui assure l’éveil du cortex cérébral, de la conscience et des
facultés de réaction.
Elle dépend de la formation réticulée du tronc cérébral et de
neuromédiateurs.
La disparition de la vigilance entraîne le coma.
3
IFSANTE 6 Decembre 2010
LES TROUBLES DE LA CONSCIENCE
Quelques notions:
Perceptivité:
cortex
attention, fonctions cognitives
Réceptivité:
tronc cérébral
fonctions végétatives
confusion
coma
IFSANTE 6 Decembre 2010
DIAGNOSTIC D’ ORIENTATION
D ’UN ETAT COMATEUX
DEFINITION1900 : État pathologique durant lequel toutes les opérations
cérébrales sont suspendues et où les impressions extérieures
ne provoquent aucune réaction volontaire.
[Dechambre - Dictionnaire des Sc. Med]
1991 : Absence de réponse compréhensible à des stimuli
extérieurs ou aux besoins propres.
En pratique, il s ’agit de l ’observation chez un patient d ’un
état persistant d ’inconscience avec absence de réponse aux
stimuli verbaux.
[Adams - Neurological emergencies]
4
IFSANTE 17 Septembre 2009
Démarche diagnostique
IFSANTE 6 Decembre 2010
Reconnaître le coma
Coma = trouble de vigilance
Dysfonctionnement de la formation réticulée ascendante activatrice
Causes:
Lésions cérébrales
sous tentorielle (FRAA)
sus tentorielle interrompant la FRAA
Souffrance cérébrale
5
IFSANTE 6 Decembre 2010
LE COMA = TROUBLE DE LA CONSCIENCE
Perte des fonctions de la vie de relation
Conservation des fonctions végétatives
Etat non réversible par la stimulation
IFSANTE 6 Decembre 2010
DIAGNOSTIC DES COMAS
Un problème fréquent[Touze - Réan Soins Int Med Urg - 1986]
Comas : 3,5 % des admissions en service d ’urgence
Une démarche difficile
Risque vital engagé : diagnostic de gravité
Étiologies multiples : diagnostic étiologique
6
IFSANTE 6 Decembre 2010
C.A.T. FACE A UN COMA :
1ère Approche
Assurer les fonctions vitales
• Protection et isolation des voies aériennes supérieures
Sonde gastrique
Intubation
• Fonction ventilatoire
Maintien de la perméabilité des voies aériennes sup.
Assurer une ventilation correcte
• Contrôle de la fonction circulatoire
• Glycémie capillaire ++++++
Quantifier le degré du Coma
IFSANTE 6 Decembre 2010
QUANTIFIER LE TROUBLE DE CONSCIENCELe Score de Glasgow
Initialement mis au point et développé comme un indiceprédictif du pronostic des traumatisés crâniens
[Teasdale - Lancet : 2 : 81, 1975]
Ouverture des yeux SpontanéeA la demandeA la douleur
Aucune
432
1
Réponses motrices Sur ordreAdaptées
InadaptéesStéréotypées en flexion
Stéréotypées en extensionAucune
65
43
21
Réponse verbale Normale
ConfuseDésorienté
InintelligibleAucune
5
43
21
Score Interprétation3 Coma dépassé3 à 6 Coma profond ou Carus7 à 10 Coma moyen ou léger11 à 14 Coma vigile15 État de conscience normal
COMA GCS < 8
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IFSANTE 6 Decembre 2010
QUANTIFIER LE TROUBLE DE CONSCIENCE : INTERET
• Pronostique
Glasgow initial % Réveil à + 15jours
% Coma à + 15jours
% Décès à + 15jours
3 12 17,5 70
5 22 22 56
8 62 19 19
• Surveillance
• Cas particulier : coma toxique : 4 stades
1 : éveil aux stimulations
2 : réactions adaptées
3 : réactions inadaptées ou nulles
4 : coma dépassé
IFSANTE 17 Septembre 2009
Cas clinique n°1
Mlle A, 22 ans, étudiante en Médecine
20H : ingestion de 30 cp de Valium 10 mg
22H12 : admise au SAU
Examen clinique:
Somnolente
ouvre les yeux à l’appel de son nom
est capable de donner son nom et son
adresse puis se rendort
serre les mains à la demande
Etat de vigilance ?Etat de vigilance = obnubilation
Echelle de Glasgow ?
E 3
V 5
M 6 = 14
8
IFSANTE 17 Septembre 2009
Cas clinique n°2
Mlle A, 22 ans, étudiante en Médecine
20H : AVP
22H12 : admise en Réanimation via SAMU 59
Examen clinique:
pas d’ouverture des yeux à la douleur
émet des grognements
flexion stéréotypée à la douleur
Etat de vigilance ?Etat de vigilance = coma
Echelle de Glasgow ?
E 1
V 2
M 3 = 6
IFSANTE 6 Decembre 2010
C.A.T. FACE A UN COMA :
2ème Approche
Envisager un ou des diagnostics
But : Situer le point de départ de la souffrance cérébrale.
Moyens : Anamnèse
Examen clinique
Orienter les examens
complémentaires
Traitement
spécifique urgent ?
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IFSANTE 6 Decembre 2010
APPROCHE CLINIQUE
ANAMNESE - Antécédents
- Histoire récente : comportement, sepsis, traitements ou toxiques
- Absence de trauma crânien ?
- Signes associés et mode évolutif
CLINIQUE - Traumatisme ?
- Systématique appareil par appareil
- Signes Neurologiques . Convulsion, syndrome méningé ?
. Syndrome déficitaire, tonus, ROT ?
. Atteinte tronc ?
Nerfs crâniens - Ventilation
Réflexe du tronc cérébral
Pupilles - Tonus
IFSANTE 6 Decembre 2010
… et les signes d’irritation pyramidale
Signes de Babinski
d’Oppenheim
de Rossolimo
Trépidation épileptoïde de la cheville
Clonus de la rotule
Hypertonie spastique
Réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques, diffusés
Diffusion de l’aire réflexogène …
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Signes d'atteinte pyramidale
signe de.. technique de recherche ce qu'on observe
Babinski
stimuler avec une pointe mousse le bord externe de la face plantaire du pied depuis le talon jusqu'à la tête du 5° méta puis transversalement jusqu'à la tête du 1° méta
- sujet sain: flexion du gros orteil [GO]
- l'extension "lente et majestueuse du GO indique une lésion de la voie pyramidale à un endroit quelconque de son trajet.
La réponse en dorsiflexion du GO est physiologique avant l'âge de 2 ans. Ce signe est plus sensible que les suivants.Diagnostic différentiel: paralysie complète du fléchisseur du GO et intégrité de l'extenseur (ex. dans une neuropathie périphérique)
Chaddockstimulation du bord latéral (externe) du pied
recherche d'une éventuelle extension du GO traduisant une atteinte du faisceau pyramidal.
Gordon pression des muscles du mollet id.
Oppenheimfriction descendante de la face antéro-interne du tibia
id
Rossolimopichenette à la face plantaire des orteils ce qui les porte en extension
normalement rien ne se passe En cas d'atteinte sur la voie pyramidale, on observe une flexion réflexe des orteils
Schaeffer pincement du tendon d'Achillerecherche d'une éventuelle extension du GO traduisant une atteinte du faisceau pyramidal
Hoffmann
- main du patient en pronation.- l'examinateur saisit entre son pouce et son index, P3 du médius du patient.D'une secousse brusque, P3 et passivement fléchie et soudainement relachée
abduction + flexion du pouceflexion des autres doigts
Sensible mais pas Spécifique (des gens indemnes peuvent avoir ce signe)
IFSANTE 6 Decembre 2010
PUPILLES ET COMA
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IFSANTE 6 Decembre 2010
TRONC CEREBRAL : DIAGNOSTIC LESIONNEL
Respiration Pupilles MotricitéOculaire
Tonus
Diencéphale
Mésencéphale
Protubérance
Bulbe
Cheynes Stokes
Cheynes Stokes
Apneustique
Irrégulière,pauses
Myosis Réactif
MydriasearéactiveMyosis serré
Mydriasearéactive
Normale
Horizontale
Abolie
Abolie
Décortication
Décérébration
Flacidité
Flacidité +troublecirculatoire(ROC -)
IFSANTE 17 Septembre 2009
Classification rostro-caudale
Repose sur une structure hiérarchisée du SNC
Les réflexes observés / pas de structure anatomique
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IFSANTE 17 Septembre 2009
cortico
-sous-cortical
diencéphalique
diencépho
-mésencéphalique
mésencéphalique
protubéranciel
bulbaire
apparaît disparaîtstade
errance du regard
palmo-mentonnier
cilio-spinal
myosis
occulo-céphalogyre V
fronto-orbiculaire
photomoteur
occulo-céphalogyre H
occulo-cardiaque
ventilation spontanée, toux
IFSANTE 6 Decembre 2010
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Traitement spécifique urgent ?
Intoxication aux benzodiazépines ou opiacés
Convulsions (état de mal épileptique)
Syndrome méningé, purpura
Geste neurochirurgical
HTIC (contrôle PA)
CO
IFSANTE 6 Decembre 2010
Biologie
TDM
Ponction lombaire
EEG : profondeur du coma, étiologie
(épileptique, métabolique, encéphalitique)
Examens paracliniques
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Causes métaboliques = Glycémie
Mais aussi :
Désordres calciques
Hypophosphorémie extrême
Hypermagnésémie
Hypothermie
Désordres osmolaires (2[Na] + glycémie + urée)
Biologie
IFSANTE 6 Decembre 2010
Éthanolémie
Carboxy-hémoglobine
Médicaments psychotropes
Biologie
Dosage de Toxiques
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Scanner Cérébral
Morphologie
Vasculaire
Contre-indications
Grossesse; allergie produit contraste
IFSANTE 6 Decembre 2010
IRM Cérébrale
Morphologie
Vasculaire
Myéline
Contre-indications
PM; métallurgie
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Contre-indications
• Hypertension intra-crânienne
• Mal de Pott
• Syndrome hémorragique
• Signes de focalisation
Ponction lombaire
IFSANTE 6 Decembre 2010
SYNTHESE - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Anamnèse + clinique
Orientation
Traumatique Non traumatique
Neurologique
Sd méningé S. Focalisation Convulsion Toxique Pas orientationFièvre Métabolique
HTA
- Confirmation biologique ou radiologique selon orientation- Réévaluation régulière du diagnostic initial
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IFSANTE 17 Septembre 2009
Étiologies
IFSANTE 6 Decembre 2010
ETIOLOGIES DES COMAS
Lésions supra-tentorielles Lésions sous-tentorielles
. Hématome intra-cérébral . Infarctus cérébral
. Hématome sous-dural . Hémorragie du tronc cérébral
. Hématome extra-dural . Hémorragie cérébelleuse
. Infarctus cérébral . Infarctus cérébelleux
. Tumeur cérébrale . Tumeur cérébelleuse
. Abcès cérébral
. Traumatisme crânien
Anomalies métaboliques et pathologies générales
. Anoxie . Encéphalopathie hépatique
. Encéphalopathie urémique . Encéphalopathie hypercapnique
. Coma diabétique . Dysrégulation thermique
. Encéphalite . Hémorragie sous-arachnoïdienne
. Hémorragie méningée . Intoxication
Pathologies psychiatriques
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma traumatique
A rechercher +++
Intervalle libre
Urgence neurochirurgicale
Monitorage spécialisé
IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma traumatique
Hématome sous-dural
Lentille concave vers
l’intérieur
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma traumatique
Hématome extra-dural
Lentille biconvexe
IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma traumatique
Contusion cérébrale
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Comas non traumatiques
IFSANTE 17 Septembre 2009
Causes infectieuses
Infectieux
Toxique
Métabolique
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
21
IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma fébrile
Encéphalite
Etiologies:
Méningo-encéphalite :
Herpès, Listériose, tuberculose, Paludisme, Lyme ...
Abcès cérébraux
Toxoplasmose cérébrale
Encéphalopathie du sepsis
Neuropaludisme (frottis)
IFSANTE 6 Decembre 2010
Urgence thérapeutique
Danger:
purpura
Herpès
Paludisme
Scanner cérébral et Ponction
lombaire
Coma et syndrome méningé fébrile
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Contre-indications
• Hypertension intra-crânienne
• Mal de Pott
• Syndrome hémorragique
• Signes de focalisation
Ponction lombaire
IFSANTE 6 Decembre 2010
Ponction lombaire (2)
LCR
Aspect
protéinorachie
glycorachie
Nbre d'éléments
Examen direct
Culture
Normal
eau de roche
0,1 à 0,4 g/l
50% de la glycémie
< 5
négatif
stérile
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Ponction lombaire (3)
LCR
protéinorachie
glycorachie
Nbre d'éléments
> 0,4 g/l
< 50% de la glycémie
> 100/mm3 PNN
CG+
CG-
BG+
Purulent
Pneumocoque
Méningocoque
Listéria
IFSANTE 6 Decembre 2010
Ponction lombaire (4)
LCR
protéinorachie
glycorachie
Nbre d'éléments
> 1 g/l
normale
< 500 lympho
Entérovirus
Herpes
Listeria, mycobactérie ...
Lymphocytaire
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Ponction lombaire (5)
LCR
protéinorachie
glycorachie
Nbre d'éléments
> 1 g/l
<40% de la glycémie
10 à 1500
Tuberculose
Champignons
Autres (borrelia, leptospira, plasmodium)
Lymphocytaire
IFSANTE 17 Septembre 2009
Causes toxiques
Infectieux
Toxique
Métabolique
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Causes toxiques
Les plus fréquents des comas. L’hypothèse d’une intoxication est évoquée devant un coma
de cause inexpliquée (la recherche de toxiques dans les urines et dans le sang s’impose :
barbitémie, alcoolémie …).
Devant un coma dépassé (aréactivité, mydriase, hypothermie, apnée, collapsus circulatoire
voire même silence électrique à l’électroencéphalogramme), l’exclusion de toute participation
toxique doit être formelle.
- Si l’on craint une overdose (coma, myosis serré, dépression respiratoire, traces de piqûres)
l’administration de IV de Narcan®, antidote des opiacées, permet de confirmer le diagnostic.
- Causes iatrogènes : barbiturique responsable d’un coma calme et profond hypotonique
avec dépression respiratoire (recherche dans les urines et dans le sang) ; antidépresseur
tricyclique, souvent associé aux BDZ, coma avec convulsions, mydriase, risque de troubles
du rythme.
- Causes exogènes : intoxication oxycarbonée, alcoolique aiguë,
produits organophosphorés
(insecticides : antidote atropine).
IFSANTE 6 Decembre 2010
Causes toxiques
Benzodiazépines ANEXATE
coma calme hypotonique
Opiacés NARCAN
coma calme, myosis serré, terrain
CO O2 , O2 hyperbare
circonstances (lieu clos...)
Incendie, poêle combustion lente
Véhicule dans un embouteillage …
NB : SpO2 inutile, HbCO +++
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IFSANTE 17 Septembre 2009
Causes métaboliques
Infectieux
Toxique
Métabolique
Endocrinien
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
IFSANTE 6 Decembre 2010
Causes métaboliques (1)
Hypoglycémie
chez le diabétique
Métabolisme phosphocalcique
Hypocalcémie
Hypophosphorémie extrême
Hypermagnésémie
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Causes métaboliques (2)
Dérèglement thermiques Hypothermie: état de mort apparente
Désordres osmolaires brutaux Osmolarité = 2(Na) +Glycémie + urée
Normal: 290 à 310 mOsm/l
Hyper-osmolaire:voir diabétique
Hypoosmolaire: correction trop rapide d'une hyperNa
IFSANTE 6 Decembre 2010
Encéphalopathie hypercapnique
Hypercapnie
Patient insuffisant respiratoire chronique recevant de l'O2 à "fort
débit".
Signes: sueurs, agitation, hyperTA, coma
Biologie: acidose respiratoire, hypercapnie
TTT: diminuer O2, contrôle GDS sous TTT,
Ventilation non invasive
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Encéphalopathie hépatique
3 phases: astérixis, confusion, coma
due à l'HTIC (œdème cérébral)
Biologie: insuffisance hépatique
Etiologies: Hépatites (virales, toxiques, médicamenteuses)
TTT symptomatique + causal
IFSANTE 6 Decembre 2010
Encéphalopathie urémique
Chez l'insuffisant rénal
Coma progressif
Signes: troubles de conscience, surcharge hydrosodée,
hyperventilation, hyperTA, CC
Biologie: acidose métabolique, hyperK, hypocalcémie
TTT : épuration extra rénale
Carence en vit B1
troubles de vigilance avec paralysie oculomotrice, troubles de
l’équilibre, syndrome cérébelleux.
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
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IFSANTE 17 Septembre 2009
Causes endocriniennes
Infectieux
Toxique
Métabolique
Endocrinien
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
IFSANTE 6 Decembre 2010
Diabète
Thyroide
Surrénales
30
IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma et diabète
Hypoglycémie
Acidocétose:
Acidose et cétonurie
DID ou DNID
Déshydratation, signes digestifs, dyspnée de Kusmall
TTT: réhydratation, Insuline
Coma hyperosmolaire:
Hyperglycémie, Osmolarité > 350
DNID, déshydraté, infection … Mortalité
réhydratation, insuline
Acidose lactique
DNID sous Biguanides, Infection, IR, iode...
Acidose lactique, coma, hyperpnée
TTT: symptomatique, dialyse, Insuline
IFSANTE 6 Decembre 2010
Autres
Insuffisance surrénale aiguë Signes digestif, collapsus, déshydratation
terrain: corticothérapie, infection…
Biologie: HypoNa, HypoGly, DEC, hyper Naurie, HyperK
TTT: HSHC 100mg x4 IVD, équilibre ionique.
Panhypopituitarisme
Coma myxœdémateux Hypothyroïdie: calme, hypothermique,
bradycardie, bradypnée
Infiltration sous cutanée...
HypoNatrémie, Hypoglycémie
TTT: LT4 +/- HSHC
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IFSANTE 17 Septembre 2009
Causes endocriniennes
Diagnostic difficile en dehors du terrain
Diagnostic à posteriori
TTT d'épreuve
IFSANTE 17 Septembre 2009
Causes vasculaires
Infectieux
Toxique
Métabolique
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Hémorragies
Hémorragie méningée
Rupture d'une malformation AV
Signes: céphalées violentes, raideur de nuque, coma, arrêt
cardiaque.
IFSANTE 6 Decembre 2010
Hématome intra-cérébral
HTA, ttt anticoagulant
Signes: trouble de la vigilance, hémiplégie
TTT symptomatique, étiologique
Encéphalopathie hypertensive
Traitement spécifique : facteur VII
Hémorragies
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Infarctus cérébraux
AVC ischémique
FDR cardiovasculaire
Embolique : athérome, TDR
Diagnostic: scanner (normal initalement)
TTT étiologique: ACFA, anticoagulant…
AIT: accident ischémique transitoire
déficit localisé brutal et régressif en 24 h
Traitement spécifique : thrombolyse
IFSANTE 6 Decembre 2010
Causes vasculaires
Fréquentes
Penser à l'hémorragie méningée
Examen clinique
Scanner
34
IFSANTE 17 Septembre 2009
Causes tumorales
Infectieux
Toxique
Métabolique
Endocrinien
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
IFSANTE 6 Decembre 2010
Tumeur cérébrale
Primitive Métastases
35
IFSANTE 17 Septembre 2009
Epilepsies
Infectieux
Toxique
Métabolique
Endocrinien
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
IFSANTE 6 Decembre 2010
Convulsions
Déficit post critique
Arguments pour : morsure de langue,
perte d'urines, rhabdomyolyse, terrain
Etiologies:
inéfficacité du TTT
sous dosage thérapeutique
facteur favorisant
cause surajoutée
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IFSANTE 6 Decembre 2010
… intérêt de l’EEG
IFSANTE 17 Septembre 2009
Divers
Infectieux
Toxique
Métabolique
Endocrinien
Vasculaire
Tumoral
Epileptique
Divers
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma Anoxo- ischémique
Etiologies:
Asphyxie
Arrêt cardiaque
Examens:
scanner: normal ou œdème
cérébral
EEG: tracé d'encéphalopathie
anoxique
IFSANTE 6 Decembre 2010
Autres
Maladies de système
Affections neurologiques terminales
Creutzfeldt-Jacob
Etat végétatif
Fréquence 1000 malades / an
secondaire à une agression cérébrale aigue
clinique: visage fixé, mâchonnement, bruxisme, larmes, grimaces
fausses routes, toux
hypertonie des membres, rétraction tendineuse
conservation des principales fonctions vitales
Problème du devenir de ces patients
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IFSANTE 17 Septembre 2009
Diagnostic différentiels
IFSANTE 6 Decembre 2010
Diagnostic différentiels
Le malade ne parle pas, n’obéit pas aux ordres, il bouge et a les yeux ouverts :Aphasie globale ou aphasie de Broca, état psychotique.
Le malade ne parle pas, n’obéit pas, garde les yeux ouverts mais ne bouge pas : mutisme akinétique caractérisé par un syndrome frontal bilatéral, négligence motrice et sensitive, inattention, pas de déficit moteur, réflexes et tonus normaux.
Syndrome de déafférentation motrice ou locked-in syndrome :lié à un infarctus protubérantiel bilatéral entraînant une lésion des faisceaux pyramidaux et géniculés. Tableau de quadriplégie avec diplégie faciale, paralysie labio-glosso-laryngo-pharyngée et de la latéralité du regard, conservation des mouvements de verticalité (respect de la partie haute du tronc cérébral) ; la vigilance et la conscience sont normales par intégrité des hémisphères cérébraux et de la partie rostrale mésodiencéphalique. Il est possible de communiquer avec le patient en établissant un code avec les mouvements de verticalité des yeux.
Le malade ne parle pas, ne bouge pas et garde les yeux fermés : hystérie avec phénomène d’opposition lors de la levée des paupières.
39
IFSANTE 17 Septembre 2009
SYNTHESE
IFSANTE 6 Decembre 2010
Piège Examens
Traumatique Anamnèse incertaine TDM
S. Neurologique- Sd méningé/fièvre- S. localisation- Convulsion
Retard au traitementTr. Neuro ancienFacteur déclenchant
PL + TDMTDMSelon terrain etévolution
Toxique CO – Alcool associé Toxicologie orientée
Métabolique Hypoglycémie Bilan sanguinobligatoire
SYNTHESE - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2)
Dans tous les cas, l ’évolution doit être compatible avec le diagnostic évoqué.
40
IFSANTE 6 Decembre 2010
Stratégie diagnostique d ’un coma
Maintien des fonctions vitales
Bilan clinique et anamnestique
Bilan de débrouillage obligatoire
Décision d ’investigation (s) complémentaire(s)
Diagnostic primaire
Prise en charge thérapeutique
Réévaluation régulière du diagnostic initial
IFSANTE 6 Decembre 2010
Causes sont multiples
Retentissement dicte la prise en
charge initiale
Elimination d ’étiologies urgentes et
curables dans un premier temps
Place de la PL et du TDM cérébral
Conclusion
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IFSANTE 6 Decembre 2010
Coma
Gravité ?
G 30% Flumazenil Naloxone
TTT immédiat ?
Clonazépam, ATB, Chir, O2….
Démarche
diagnostique
Neurologique
Ventilatoire
Circulatoire
IFSANTE 6 Decembre 2010
Maintien de la ventilation
Maintien de la circulation
Contrôle de l’apport en glucose
Administration d’antidotes selon contexte (OHB, naloxone…)
Traitement de l'épilepsie
Traitement de l'étiologie
Traitement des ACSOS
Prévention des complications thromboemboliques, cutanées,
septiques
42
IFSANTE 6 Decembre 2010
COMA
Fièvre
Antécédent (Ethyl,
Epilep…)
Circonstance (CO,
Intox…)
Glycémie
PL
Imagerie
Raideur
méningée
PL
Imagerie
Signe de
localisation
Imagerie
Trauma
crânien
Imagerie
Convulsion
EEG,
Imagerie
PL
IFSANTE 6 Decembre 2010
Merci de votre attention...
Prenez soin de vous
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