View
272
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
kk
Citation preview
RAHASIA KAMAR BIUS
www.doktermudaliar.wordpress.com
Menguak Misteri Kamar Bius
Anestesi adalah seniLayaknya sebuah penerbangan, dokter anestesi adalah pilotnya.
Keselamatan penerbangan berada di tangannya.
Dan
Layaknya dalam penerbangan saat-saat paling berbahaya
Adalah saat take off (induksi) dan landing (akhir anestesi)
Jazakallah ila:
Dr. Retna Utami, SpAn dr Okky Susianto, Sp.An dr Iwan, Sp.An
Tim Penata Anestesi
Pamuji H Muslim Junaidi Ahmad Faisal Ahmad Junaidi Hamdani Sardjito
Saipul Rahman Sopian Hadi Isnaini Fitri Azis Muslim Nelly
Senior Kelompok XVII HSejawat Anggota Kelompok XVII I
HM Rizal Miranty Mei Vita Ariyani Rahma Yunizar Ridzqie DB Septia SR
DAFTAR ISIBagaimana menyiapkan anestesi? 3Follow up anestesi 5Persiapan pre anestesi 6Premedikasi 9Prognosis ASA 11Teori-teori anestesi 12Stadium anestesi 13Urutan pelaksanaan anestesi umum 15Monitoring anestesi 16Obat-obatan anestesi 17Pasca-anestesi 24Pengelolaan di RR 26Komplikasi anestesi 27Anestesi lokal/ regional 29Terapi cairan 33Transfusi 42Terapi oksigen 47Resusitasi jantung paru 49Intubasi dan ekstubasi 53
Aspirasi 57
Shock 60
Anestesi pada manula 63
Anestesi pada pediatri 64
Anestesi pada sectio caesarea 67
Anestesi pada bedah darurat 69
BAGAIMANA MENYIAPKAN ANESTESI?Alat Anestesi Umum yang perlu disiapkan Masker (sesuaikan dengan ukuran wajah pasien)
Laringoskop (terdiri atas holder dan blade. Pilih blade yang nomor 3 untuk pasien dewasa dengan ukuran sedang bila lebih besar pakai ukuran 4, untuk anak gunakan ukuran nomor 2. Jangan lupa untuk mencek lampunya apakah nyalanya cukup terang)
Endotracheal 3 ukuran (biasanya kita menyiapkan nomor 6, 6.5, 7)Untuk anak dengan BB di bawah 20 kg, ukuran ET digunakan rumus sebagai berikut: (umur +2)/2. misal hasilnya adalah 5 ( maka siapkan ukuran 4.5, 5, dan 5.5
Jangan lupa mencek ET dengan memompanya Cuff (gunanya untuk memompa ET agar posisinya terfiksir) Goedel 3 ukuran (3=hijau, 4 =kuning, 5=merah) Hoarness dan Ring Hoarness (untuk memfiksir masker di wajah) Stilet (kawat guide saluran nafas) Jackson Rees (system pemompaan digunakan untuk pasien anak-anak) Jelly
Precordial
Kapas alkohol Plester
Xilocain pump Naso (buat di hidung. Tidak selalu digunakan.. hanya pada keadaan tertentu)
Sedangkan untuk Anestesi Spinal siapkan tambahan:
Spinocain (ada 3 ukuran. Siapkan nomor 25, 27, 29)
Spray alcohol Betadin
Kassa steril
Bantal
Spuit 5 cc
Obat-Obatan Anestesi Umum: (urutkan di atas meja sesuai urutan di bawah)
1. Sulfas Atropin
2. Pethidin
3. Propofol/ Recofol
4. Succinil Cholin
5. Tramus
6. Sulfas Atropin
7. Efedrin
Obat untuk Anestesi Spinal:
1. Buvanest atau Bunascan2. Catapress (kadang dokter tertentu menambahkannya untuk menambah efek buvanest)
Obat-obatan emergency yang harus ada dalam kotak emergency:1. Atropin
2. Efedrin
3. Ranitidin
4. Ketorolac
5. Metoklorpamid
6. Aminofilin
7. Asam Traneksamat
8. Adrenalin
9. Kalmethason
10. furosemid (harus ada untuk pasien urologi)
11. lidocain
12. gentamicyn salep mata
13. Oxitocyn (untuk pasien obsgyn)
14. Methergin (untuk pasien obsgyn)
15. Adrenalin
Administrasi1. Laporan Anestesi
2. BAKHP
Kelengkapan Kamar Operasi yang jadi tanggung jawab kita
A. Mesin Anestesi
cek apakah halotan/isofluran dalam keadaan terisi penuh ( bila tidak, lakukan pengisian
pasang kabel mesin dan nyalakan
pasang pipa oksigen dan N2O
cek pompa oksigen, apakah dapat terpompa
cek apakah pipa pembuangan gas sudah terpasang dan terbuang di tempat yang tepat
hal-hal yang penting diketahui:
aliran oksigen ada dua jalur, jangan sampai salah memilih jalurnya. Ada jalur untuk masker dan ada jalur untuk nasal pembuangan udara akan melalui sodalime (batu-batu) yang berfungsi mengikat CO2. laporkan bila sodalime sudah berubah warna sangat tua)
monitor mesin penting untuk mengetahui keadaan nafas pasien kita. Minta ajarkan penata bagaimana membacanya.
Alat pengatur respirasi dari spontan ke kontrolB. Monitor Anestesi
Pastikan minimal terpasang tensi dan saturasi
C. Suction
Cek apakah suction bekerja dengan baik
D. Tangan Meja
E. Bantal
FOLLOW UP ANESTESI
S) KU
:.
Batuk/pilek (/...)
Panas(..)
Haid (wanita) (..)
Gigi goyang/gigi palsu (/...)
Alergi obat/makanan(/...)
Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya (..)
Riwayat HT/DM/Asma (/.../)
O)TD:
N:
RR:
T:
BB:Rh/Wh:
Hasil Lab
Hb:
Leu:
Ht:
PT/APTT:
SGOT/PT:
Ureum/Cr:
A)
P)sesuaikan lembar konsul
Dr Sp.An/ DM.
Perhatikan ketika anda follow up. Apakah telah terdapat resep buat anestesinya
Apabila tidak ada. Cek apakah sudah diserahkan ke depoIV, cara menceknya dengan melihat dari kartu obat pasien kalau yakin belum maka jangan ragu untuk meresepkan. Biasanya resepnya adalah seperti ini:
R/ IVFD RLNo III
IVFD NSNo III
WidaHESNo I (dr. Oky .. harus FimaHES)
Blood setNo I
Surflono18No I
Pronalges suppNo II
Inj TomitNo I
Inj RanitidinNo I
Inj KalmethasonNo I
Inj Ketorolac No I
Spuit3ccNo II
Spuit 5 ccNo II
S i.m.m .(Jangan lupa untuk WidaHES berikan BAKHPnya bila pasien Jamkesmas/ ASKES)
PERSIAPAN PRE ANESTESI
Persiapan praanestesi meliputi:1. Mengumpulkan data
2. Menentukan masalah yang ada pada pasien sesuai data
3. Meramalkan kemungkinan penyulit yang akan terjadi
4. Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang akan terjadi
5. Menentukan status fisik pasien
6. Menentukan tindakan anestesi
Anamnesis
riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma)
pemakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid, antihipertensi secara teratur. Dua obat terakhir harus diteruskan selama operasi dan anestesi, sedangkan obat yang lain harus dimodifikasi. riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum operasi)
kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan)
Riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan Fisik
berpatokan pada B6:1. Breath
keadaan jalan nafas, bentuk pipi dan dagu, mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Apakah jalan nafas mudah tersumbat? Apakah intubasi akan sulit? Apakah pasien ompong atau menggunakan gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil yang akan mempersulit laringoskopi? Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher? Apakah ada pembengkakan abnormal pada leher yang mendorong saluran nafas bagian atas?
Tentukan pula frekuensi nafas, tipe napas apakah cuping hidung, abdominal atau torakal, apakah terdapat nafas dengan bantuan otot pernapasan (retraksi kosta). Nilai pula keberadaan ronki, wheezing, dan suara nafas tambahan (stridor). 2. Blood
Tekanan nadi, pengisian nadi, tekanan darah, perfusi perifer. Nilai syok atau perdarahan. Lakukan pemeriksaan jantung
3. Brain
GCS. adakah kelumpuhan saraf atau kelainan neurologist. Tanda-tanda TIK 4. Bladder
produksi urin. pemeriksaan faal ginjal
5. Bowel
Pembesaran hepar. Bsing usus dan peristaltik usus. cairan bebas dalam perut atau massa abdominal?6. Bone
kaku kuduk atau patah tulang? Periksa bentuk leher dan tubuh. klainan tulang belakang?Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologia. Pemeriksaan standar yaitu darah rutin (kadar hemoglobin, leukosit, bleeding time, clothing time atau APTT & PPT)
b. Pemeriksaan kadar gula darah puasa
c. Liver function test
d. Renal function teste. Pemeriksaan foto toraks
f. Pemeriksaan pelengkap atas indikasi seperti gula darah 2 jam post prandial, pemeriksaan EKG untuk pasien > 40 tahun
g. Pada operasi besar dan mungkin bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin, elektrolit darah, CT scan, faal paru, dan faal hemostasis.Persiapan Penyulit yang Akan TerjadiPenyakit Kardiovaskular Resiko serius ( Terapi oksigen dan pemantauan EKG harus diteruskan sampai pasca operasi. Zat anestesi membuat jantung sensitive terhadap kerja katekolamin yang dilepaskan. Selanjutnya dapat terjadi kemunduran hemodinamik dan dapat terjadi aritmia, takikardi ventricular sampai fibrilasi ventricular. Pada pasien dengan gagal jantung perfusi organ menjadi buruk. Ambilan gas dan uap ihalasi terhalangi. Pada pasien hipertensi, terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang operasi. Bahaya hipertensi balik dengan resiko gangguan kardiovaskular setelah penghentian obat jauh lebih berat diandingkan dengan resiko karena meneruskan terapi. Penyakit Pernafasan
Penyakit saluran nafas dan paru-paru mempengaruhi oksigenasi, eliminasi karbondioksida, ambilan gas-gas inhalasi dan meningkatkan insidens infeksi pascaoperasi. Bronkospasme berat yang mengancam jiwa kadang-kadang timbul pada pasien asma atau pecandu nikotin. Penundaan operasi elektif pada pasien yang menderita infeksi saluran nafas atas karena efek obat sedative dan atropine, dan penurunan respons imunologi yang terjadi karena anestesi umum dapat meningkatkan resiko infeksi dada pascaoperasi
Diabetes Mellitus
hampir semua obat anestesi bersifat meningkatkan glukosa darah. Penderita diabetes yang tidak stabil seharusnya tidak dianestesi untuk pembedahan elektif, kecuali jika kondisi bedah itu sendiri merupakan penyebab ketidakstabilan tersebut.Penyakit Hati
Metabolisme obat-obatan anestesi akan terganggu akibat adanya gagal hati. Obat-obatan analgesic dan sedative juga menjadi memiliki masa kerja yang panjang karena metabolisme oleh otak juga berubah karena penyakit hati.
Anestesi pada pasien ikterus mempunyai dua resiko nyata. Pertama adalah perdarahan akibat kekurangan protrombin. Resiko yang kedua adalah gagal ginjal akibat bilirubin yang berakumulasi pada tubulus renalis
Persiapan Sebelum PembedahanSecara umum, persiapan pembedahan antara lain :1. Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT. Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.
2. Pengosongan kandung kemih.2. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi).3. Pemeriksaan fisik ulang4. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya.5. Premedikasi secara intramuskular - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi.PREMEDIKASI
Tujuan
pasien tenang, rasa takutnya berkurang
Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan
Mengurangi dosis dan efek samping anestetika
Menambah khasiat anestetika
Cara:
intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan)
intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 1/2 dari dosis intramuscular) oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan hipertensi.
1. hilangkan kegelisahan ( Tanya jawab2. ketenangan ( sedative
3. ananlgesi ( narko analgetik
4. amnesia ( hiosin diazepam
5. turunkan sekresi saluran nafas ( atropine, hiosisn
6. meningkatkan pH kurangi cairan lambung ( antacid
7. cegah reaksi alergi ( anihistamin, kortikosteroid
8. cegah refleks vagal ( atropine
9. mudahkan induksi ( petidin, morfin
10. kurangi kebutuhan dosis anestesi ( narkotik hypnosis
11. cegah mual muntah ( droperidol, metoklorpamid
Penggolongan Obat-Obat Premedikasi 1. Golongan Narkotika analgetika sangat kuat. Jenisnya : petidin dan morfin. Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan. Efek samping: mendepresi pusat nafas, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah ( hipotensi diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol. Pethidin diinjeksikan pelan untuk:
mengurangi kecemasan dan ketegangan
menekan TD dan nafas
merangsang otot polos
Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan
mengurangi kecemasan dan ketegangan
menekan TD dan nafas
merangsang otot polos
depresan SSP
pulih pasca bedah lebih lama
penyempitan bronkus
mual muntah (+)
2. Golongan Sedativa & Transquilizer Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk. Contoh : luminal dan nembufal untuk golongan sedative; diazepam dan DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer. Efek samping: depresi nafas, depresi sirkulasi. diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit/nyeri sebelum dianestesi, pasien tampak lebih gelisah
Barbiturat
menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi
depresan lemah nafas dan silkulasi
mual muntah jarang
Diazepam
induksi, premedikasi, sedasi
menghilangkan halusinasi karena ketamin
mengendalikan kejang
menguntungkan untuk usia tua
jarang terjadi depresi nafas, batuk, disritmia
premedikasi 1m 10 mg, oral 5-10 mg
3. Golongan Obat Pengering bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. Contoh: sulfas atropine dan skopolamin. Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi
diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, mis: dietileter atau ketamin
PROGNOSIS ASA
- ASA 1
Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan dioperasi. - ASA 2
Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan
- ASA 3
Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol- ASA 4
Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum
- ASA 5
Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat- ASA 6
Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan.
Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat), mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E
TEORI-TEORI ANESTESI
1. Teori Koloid
Obat anestesi ( penggumpalan sel koloid ( anestesi yang reversibel
Bukti : eter, halotan ( hambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba (terjadi penggumpalan protoplasma)
2. Teori Lipid
- Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dan timbulnya
anestesi.
- Kelarutan ( ( anestesi makin kuat
- Daya larut makin cepat, anestesi juga cepat
- Bila obesitas, anestesi juga susah krn lemak tidak memiliki PD
3. Teori Adsorbsi dan tegangan permukaan
Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan permukaan ( proses metabolisme dan transmisi neural terganggu menyebabkan anestesi.
4. Teori biokimia
Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan O2 di otak (fosforilasi oksidatif).
5. Teori Neurofisiologi
Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menghambat fungsi formatio reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan kesadaran.
6. Teori Fisika
Anestesi terjadi oleh karena molekul yang inert (bergerak) dari zat anestesi akan menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk mikrokristal di SSP.
TRIAS ANESTESI :
Analgesia
Hipnosis Arefleksia / relaksasiSTADIUM ANESTESI
Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi
- Induksi ( kesadaran hilang
- Nyeri (() o.k bedah kecil
- Berakhir : refleks bulu mata hilang
Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium
- Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur
- Terjadi depresi pada ganglia basalis ( rx berlebihan bila ada rangasang
(hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba)
Stadium 3 :
Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana :
Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal
- Pupil terfiksasi, miosis
- Refleks cahaya (+)
- Lakrimasi (
- Refleks faring dan muntah (-)
- Tonus otot mulai (Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal
- Volume tidal (
- Frekuensi nafas (
- Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis
- Refleks cahaya (
- Refleks kornea (-)
Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal
- Lakrimasi (-)
- Pupil melebar dan sentral
- Refleks laring dan peritoneum (-)
- Tonus otot (Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma
lumpuh (( tonus otot tidak sesuai volume tidal)
- Tonus otot ((- Pupil midriasis
- Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-)
Stadium 4 : Stadi paralisis
- Disebut juga stadium kelebihan obat.
- Terjadi henti nafas sampai henti jantung
Ventilasi normal :
- Wanita dewasa : dominan abdomen (diafragma)
- Pria dewasa : dominan torakal
Pupil Pada pupil yang diperhatikan : - gerak
- fixasi posisi pupil
Stadium I : tidak melebar karena psikosensorik dan pengaruh emosi
Stadium II : pupil midriasis karena rangsang simpatik pada otot dilatator
Stadium III : pupil mulai midriasis lagi karena pelepasan adrenalin pada anestesi dengan eter atau siklopropan tapi tidak terjadi pada halotan dan IV
Stadium pembedahan : pupil terfiksasi ditengah dan ventilasi teratur
Anestesi dalam (kelebihan dosis) :
- Pupil dilatasi maksimal ok paralisis N.kranialis III
- Ventilasi perut dan dangkal
Sebab lain pupil midriasis :
1. Saat induksi : o.k sudah setengah sadar (sub concious fear)
2. Premedikasi atropin tanda opiat
3. Hipoksia
4. Syok dan perdarahanRefleks bulu mata
N : sentuhan ( berkedip (kontraksi)
(-) : akhir stadium I, awal stadium II
Refleks kelopak mata
N : tarik kelopak mata ( ada tarikan (kontraksi)
(-) : awal stadium III
Refleks cahaya :
N : Pupil miosis
(-) : Stadium 3 plana 3
URUTAN PELAKSANAAN ANESTESI UMUMBerikut merupakan langkah pelaksanaan anestesi umum yang biasa dilakukan oleh DM untuk kasus:
1. Setelah pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang tensi, saturasi, precordial. Nyalakan monitor. Nyalakan mesin anestesi. Atur kecepatan infuse.
2. Tunggu instruksi. Setelah lapor ke konsulen, dan operator sudah siap. Berarti anestesi sudah boleh dilakukan.3. Minta pasien untuk berdoa4. Suntikkan pre medikasi: SA 0,25 mg dan Pethidin 30-50 mg5. Suntikkan Recofol 100 mg.6. Tunggu sampai refleks bulu mata hilang.7. Bila refleks bulu mata telah hilang pasang masker dengan posisi benar. (Jaw thrust, chin lift, tekan masker dengan ibu jari dan telunjuk)8. Naikkan oksigen sampai 6-10 l9. kurangi oksigen sampai 3 l. naikkan N2O menjadi 3l. buka isofluran/halotan10. Tetap berada dalam posisi seperti itu. Sambil kadang-kadang lakukan pemompaan bila diperlukan. Perhatikan infus, nadi, tensi, saturasi, pompa atau monitor mesin. Sesekali raba nadi pasien.11. Bila diperlukan pasien rileks maka berikan Succinil cholin atau tramus tergantung dosis yang diperlukan.12. Selanjutnya tinggal seni anestesinya. Kalau tensi naik dan turun, kalau nadi naik atau turun, kalau nafas kurang spontan, lambat atau cepat. Yang kita lakukan bisa perdalam atau kurangi obat anestesi, tambah obat tertentu, atur cairan, atur posisi pasien dan lain-lain.13. Bila operasi sudah hampir selesai kurangi dosis perlahan sampai kemudian tinggal oksigen saja.Operasi selesai bawa pasien ke RR. Dan tunggu sampai pasien bangun.
14. MONITORING ANESTESI1. Kedalaman anestesi
2. Kardiovaskuler :
- Tekanan darah (invasif atau non invasif)
- EKG
- CVP
3. Ventilasi respirasi :
- Stetoskop
- Pulse oksimetri ( saturasi
- Capnometer
- Analisa gas darah
4. Suhu : tidak boleh febris ok obat anstesi menyebabkan febris
- Malignant /hyperthermia : naiknya suhu tubuh sangat cepat
- Axilla, rectal, osefagus, nasofaring
5. Produksi urin : - 1 cc/kg BB/j
6. Terapi Cairan : Puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan bila diperlukan; > 20% perdarahan diberi transfusi whole blood.
7. Sirkuit anestesi
Digunakan kapnometer untuk mengukur O2 dalam darah
O2----mesin anestesi ( corugated-corugated ( masker/ ET ( Pasien
OBAT-OBATAN ANESTESI
DOSIS OBAT-OBATAN (Yang dicantumkan disini hanya yang biasa di RS Ulin)ObatDalam sediaanJumlah di sediaanpengenceranDalam spuitDosis (mg/kgBB)1 cc spuit =
Pethidinampul100mg/2cc2cc + aquadest 8cc10 cc0,5-1 10 mg
Fentanyl0,05 mg/cc0,05mg
Recofol (Propofol)ampul200mg/
20cc10cc + lidocain 1 ampul10 cc2-2,5 10 mg
Ketaminvial100mg/cc1cc + aquadest 9cc10 cc1-2 10 mg
Succinilcholin
vial200mg/
10ccTanpa pengenceran5 cc1-2 20 mg
Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium)ampul10mg/ccTanpa pengenceran5 ccIntubasi: 0,5-0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2 10 mg
Efedrin HClampul50mg/cc1cc + aquadest 9cc10 cc0,25 mg
Sulfas Atropinampul0,25mg/ccTanpa pengenceran3 cc0,005 0,25 mg
Ondansentron HCl (Narfoz)ampul4mg/2ccTanpa pengenceran3 cc8 mg (dewasa)
5 mg (anak)2 mg
Aminofilinampul24mg/ccTanpa pengenceran10 cc524 mg
Dexamethasonampul5 mg/ccTanpa pengenceran15 mg
Adrenalinampul1 mg/cc0,25-0,3
Neostigmin (prostigmin)ampul0,5mg/ccTanpa pengenceranMasukkan 2 ampul prostigmin + 1 ampul SA0,5 mg
Midazolam (Sedacum)ampul5mg/5ccTanpa pengenceran0,07-0,11 mg
Ketorolacampul60 mg/2ccTanpa pengenceran30 mg
Difenhidramin HClampul5mg/ccTanpa pengenceran5 mg
Onset dan Durasi yang pentingOBATONSETDURASI
Succinil Cholin1-2 mnt3-5 mnt
Tracrium (tramus)2-3 mnt15-35 mnt
Sulfas Atropin1-2 mnt
Ketamin30 dtk15-20 mnt
Pethidin10-15 mnt90-120 mnt
Pentotal30 dtk4-7 mnt
KeteranganA. Obat Induksi intravena1. Ketamin/ketalar efek analgesia kuat sekali. Terutama utk nyeri somatik, tp tidak utk nyeri visceral Efek hipnotik kurang Efek relaksasi tidak ada Refleks pharynx & larynx masih ckp baik ( batuk saat anestesi ( refleks vagal disosiasi ( mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat pdrt mulai sadar dpt timbul eksitasi Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya)
TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin. dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamine. Baik untuk penderita-penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. Dosis berlebihan scr iv ( depresi napas Pd anak dpt timbulkan kejang, nistagmus Meningkatkan kdr glukosa darah + 15% Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit
Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin Ketamin bekerja pd daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pd pusat retikular otakIndikasi: Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar.
Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf).
Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy)
Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok.
Untuk tindakan operasi kecil.
Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada.
Pasien asmaKontra Indikasi
hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg
riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD)
Dekompensasi kordisHarus hati-hati pada :
Riwayat kelainan jiwa
Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik
2. Propofol (diprifan, rekofol) Bentuk cairan, emulsi isotonik, warna putih spt susu dgn bhn pelarut tdd minyak kedelai & postasida telur yg dimurnikan. Kdg terasa nyeri pd penyuntikan ( dicampur lidokain 2% +0,5cc dlm 10cc propolol ( jarang pada anak karena sakit & iritasi pd saat pemberian Analgetik tdk kuat
Dpt dipakai sbg obat induksi & obat maintenance Obat setelah diberikan ( didistribusi dgn cepat ke seluruh tubuh.
Metabolisme di liver & metabolit tdk aktif dikeluarkan lwt ginjal. Saat dipakai utk induksi juga dapat tjd hipotensi karena vasodilatasi & apnea sejenak
Efek Samping bradikardi.
nausea, sakit kepala pada penderita yg mulai sadar.
Ekstasi, nyeri lokal pd daerah suntikan
Dosis berlebihan dapat mendepresi jantung & pernapasan
Sebaiknya obat ini tidak diberikan pd penderita dengan ggn jalan napas, ginjal, liver, syok hipovolemik.3. Thiopental Ultra short acting barbiturat
Dipakai sejak lama (1934)
Tidak larut dlm air, tp dlm bentuk natrium (sodium thiopental) mudah larut dlm air4. Pentotal Zat dr sodium thiopental. Btk bubuk kuning dlm amp 0,5 gr(biru), 1 gr(merah) & 5 gr. Dipakai dilarutkan dgn aquades
Lrt pentotal bersifat alkalis, ph 10,8
Lrt tdk begitu stabil, hanya bs dismp 1-2 hr (dlm kulkas lebih lama, efek menurun)
Pemakaian dibuat lrt 2,5%-5%, tp dipakai 2,5% u/ menghindari overdosis, komplikasi > kecil, hitungan pemberian lebih mudah
Obat mengalir dlm aliran darah (aliran ke otak ) ( efek sedasi&hipnosis cepat tjd, tp sifat analgesik sangat kurang
TIK
Mendepresi pusat pernapasan
Membuat saluran napas lebih sensitif thd rangsangan
depresi kontraksi denyut jantung, vasodilatasi pembuluh darah ( hipotensi. Dpt menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal
tak berefek pd kontraksi uterus, dpt melewati barier plasenta
Dpt melewati ASI
menyebabkan relaksasi otot ringan reaksi. anafilaktik syok
gula darah sedikit meningkat.
Metabolisme di hepar cepat tidur, waktu tidur relatif pendek
Dosis iv: 3-5 mg/kgBB
Kontraindikasi syok berat
Anemia berat
Asma bronkiale ( menyebabkan konstriksi bronkus
Obstruksi sal napas atas
Penyakit jantung & liver
kadar ureum sangat tinggi (ekskresinya lewat ginjal)B. Obat Anestetik inhalasi1. Halothan/fluothan Tidak berwarna, mudah menguap
Tidak mudah terbakar/meledak
Berbau harum tetapi mudah terurai cahayaEfek: Tidak merangsang traktus respiratorius
Depresi nafas ( stadium analgetik
Menghambat salivasi
Nadi cepat, ekskresi airmata
Hipnotik kuat, analgetik kurang baik, relaksasi cukup
Mencegah terjadinya spasme laring dan bronchus
Depresi otot jantung ( aritmia (sensitisasi terhadap epinefrin) Depresi otot polos pembuluh darah ( vasodilatasi ( hipotensi
Vasodilatasi pembuluh darah otak
Sensitisasi jantung terhadap katekolamin Meningkatkan aktivitas vagal ( vagal refleks
Pemberian berulang (1-3 bulan) ( kerusakan hepar (immune-mediated hepatitis) Menghambat kontraksi otot rahim
Absorbsi & ekskresi obat oleh paru, sebagian kecil dimetabolisme tubuh
Dapat digunakan sebagai obat induksi dan obat maintenanceKeuntungan cepat tidur
Tidak merangsang saluran napas
Salivasi tidak banyak
Bronkhodilator ( obat pilihan untuk asma bronkhiale
Waktu pemulihan cepat (1 jam post anestesi)
Kadang tidak mual & tidak muntah, penderita sadar dalam kondisi yang enak
Kerugian overdosis
Perlu obat tambahan selama anestesi
Hipotensi karena depresi miokard & vasodilatasi
aritmia jantung
Sifat analgetik ringan
Cukup mahal Dosis dapat kurang sesuai akibat penyusutan2. Nitrogen Oksida (N2O) gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah.Efek:
Analgesik sangat kuat setara morfin
Hipnotik sangat lemah
Tidak ada sifa relaksasi sama sekali
Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. ( Bila murni N2O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. 3. Eter
tidak berwarna, sangat mudah menguap dan terbakar, bau sangat merangsang
iritasi saluran nafas dan sekresi kelenjar bronkus
margin safety sangat luas
murah
analgesi sangat kuat
sedatif dan relaksasi baik
memenuhi trias anestesi
teknik sederhana
4. Enfluran isomer isofluran
tidak mudah terbakar, namun berbau. Dengan dosis tinggi diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG).
Efek depresi nafas dan depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan.
5. Isofluran cairan bening, berbau sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar
menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari.
Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis jika pakai isofluran
6. Sevofluran tidak terlalu berbau (tidak menusuk), efek bronkodilator sehingga banyak dipilih untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa.
tidak pernah dilaporkan kejadian immune-mediated hepatitis C. Obat Muscle Relaxant Bekerja pd otot bergaris ( terjadi kelumpuhan otot napas & otot-otot mandibula, otot intercostalis, otot-otot abdominalis & relaksasi otot-otot ekstremitas.
Bekerja pertama: kelumpuhan otot mata (ekstremitas ( mandibula (intercostalis (abdominal (diafragma.
Pd pemberian pastikan penderita dapat diberi napas buatan.
Obat ini membantu pd operasi khusus spt operasi perut agar organ abdominal tdk keluar & terjadi relaksasi Terbagi dua: Non depolarisasi, dan depolarisasi
DepolarisasiNon Depolarisasi
SediaanSuksinilkolin, dekametonium
Tubokurarin/kurare, Atrakurium Besilat, vekuronium, matokurin, alkuronium, Pankuronium (Pavulon), galamin, fasadinium, rekuronium,
indikasitindakan relaksasi singkat pemasangan pipa endotracheal/spasme laringtindakan relaksasi yg lama.pada geriatri, kelainan jantung, hati, ginjal yang berat
durasi5-10 mnt30 mnt 1 jam
fasikulasi+-
Obat antagonis-+ (antikolinesterase, mis: prostigmin)
lewat barier plasenta- (aman pada SC)
Efek muskarinik20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.
STEWARD SCORE (anak)
Pergerakan : gerak bertujuan
2
gerak tak bertujuan
1
tidak bergerak
0
Pernafasan
: batuk, menangis
2
Pertahankan jalan nafas
1
perlu bantuan
0
Kesadaran
: menangis
2
bereaksi terhadap rangsangan1
tidak bereaksi
0
Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.
KOMPLIKASI ANESTESII. Kardiovaskular
1. hipotensi
2. hipertensi
3. aritmia
4. cardiac arrest
5. emboli udara
6. gagal jantung
II. Respirasi
1. obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah jatuh)
2. hipoventilasi
3. apneu
4. batuk
5. takipneu
6. retensi CO27. pneumothoraks
III. Gastrointestinal
1. nausea
2. vomiting3. hiccups
4. distensi gastric
IV. Liver
1. hepatitis post anestesi
V. Urologi
1. sulit kencing
2. Produksi urin menurun
VI. Neurologi
1. koma
2. konvulsi
3. trauma saraf perifer
VII. Oftalmologi
1. abrasi kornea
2. kebutaan
VIII. lain-lain
1. menggigil
2. sadar dalam anestesi
3. malignant hiperpireksia
4. komplikasi intubasi
5. komplikasi obat-obatan anestesi
6. komplikasi transfusi darah
7. komplikasi teknik regional/ spinal
PenyebabARITMIA BRADIKARDIARITMIA TAKIKARDI
anestesi obat (suksametonium, prostigmin, halotan, lignocain)
refleks bradikardi selama intubasi
stadium awal hipoksia
spinal obat (atropine, galamin, trilene, siklopropan)
hiperkarbia
hipoksia
hipotensi
anestesi GA dangkal
pembedahan traksi mesenterium
traksi bola mata
bedah saraf infilrasi adrenalin traksi viscera operasi bedah saraf dan jantung
Kondisi pasien penyakit jantung bradikardi
obat pre op (digoksin, beta bloker, neostigmin)
hipotensi
TIK meningkat tirotoksikosis
demam
hipovolemi
terapi pre ( digoxin
sakit payah
Terapicari kausa, atropine
PenyebabHIPOTENSIHIPERTENSI
anestesi obat (petidin, thiopenton, halotan, eter, muscle relaxan)
inhalasi paru bertambah ( tekanan meningkat
hipoksia dan hiperkarbia pada stadium lanjut transfusi darah tidak cocok anestesi spinal atau epidural anestesi dangkal
ventilasi tidak adekuat ( retensi CO2 ( hipoksia, hiperkarbia ( TD meningkat
obat ketamin, pavulon
transfusi darah berlebihan
malignant hiperpireksia
pembedahan posisi trandelenberg, lateral
kehilangan darah
stimulasi visceral
pelepasan tourniquet/calamp
emboli udara/lemak
infiltrasi adrenalin
traksi viscera
oksitosin, ergometrin
posisi trandelenberg
clamp pemb darah besar
Kondisi pasien anemia
dehidrasi
penyakit jantung iskemik, gagal jantung, aritmia
sindrom posisi hipotensi
quadriplegi-TD bervariasi
syok septic hipertensi tak terdiagnosa
dapat MAO inhibitor
vesica urinaria penuh
quadriplegi
Terapi cari kausa infus cepat cairan IV RL 10 cc/kgBB naikkan koensentrasi O2 turunkan dosis obat anestesi jika TD sistol < 80 mmHg (O2 100%) vasopressor ( efedrin HCl tinggikan kaki pasien untuk kembalikan venous return cari kausa naikkan kepala sedasi (petidin, largactil) monitoring tanda vital
ANESTESI LOKAL/ REGIONAL( blokade reversibel konduksi saraf
mencegah DEPOLARISASI dengan blokade ion Na+ ke channel Na ( blokade konduksi) ( mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+
Penggolongan anestesi lokal:
Potensi Obat
SHORT actMEDIUM actLONG act
PrototipeProkainLidokainBupirokain
GolEsterAmidaAmida
Onset2515
Durasi30-4560-902-4jam
Potensi1315
Toksisitas1210
Dosis max12 Mg/KgBB6 mg/KgBB2 Mg/KgBB
MetabolismePlasmaLiverLiver
Indikasi anestesi lokal :
1. Operasi emergensi
2. Alergi GA
3. Pasien dengan PPOK
4. Tindakan dimana dengan anestesi lokal akan lebih aman
Indikasi relatif 1. Pasien tak kooperatif
2. Penyakit neurologi akut
3. Laminectomi luas
4. Scoliosis
5. IHD
Komplikasi :a.Lokal
1. Abses
2. Hematom
3. Nekrosis
b.Sistemik1. Intravasasi2. Hipersensitif3. Hiperabsorbsi4. Over dosisManifestasi Klinik Komplikasi Sistemika. Urtikaria - anafilaktik syok
b. Menggigil
c. Mual muntah
d. Disartrie. hipotensi & bradikardi
pada SSP
a.Stimuli Cortex:kejang, gelisah
Medula:hipertensi, takikardi, hiperventilasib.Depresi
Cortex :lemah, kesadaran turun
Medula:hipotensi, bradikardi, hipoventilasi
Pencegahan :
1. Dosis minimum
2. Hindari daerah hiperemis
3. Infiltrasi
4. Tes sensitivitas
Lidokain 5% artinya terdapat lidokain 5 g dalam 100 ml pelarut (atau 50 mg/ml)
ANESTESI SPINAL( memasukkan larutan anestesi lokal kedalam ruang subarakhnoid ( paralisis temporer syaraf
Lokasi :L2 S1Keuntungan teknik anestesi spinal :
biaya relative murah
perdarahan lebih berkurang
mengurangi respon terhadap stress
kontrol nyeri yang lebih ( sempurna menurunkan mortalitas pasca operasi
Indikasi
a. bedah abdomen bagian bawah, misal: op hernia, apendiksitis
b. bedah urologi
c. bedah anggota gerak bagian bawah
d. bedah obstetri ginekologi
e. bedah anorectal & perianal, misal: op hemoroid
Kontra indikasi
Absolut
1. kelainan pembekuan darah (koagulopati)
2. infeksi daerah insersi
3. hipovolemia berat
4. penyakit neurologis aktif
5. pasien menolak
relative
2. R. pembedahan utama tulang belakang
3. nyeri punggung
4. aspirin sebelum operasi
5. Heparin preoperasi
6. Pasien tidak kooperatif atau emosi tidak stabil
Komplikasi
Akut
1. hipotensi ( dikarenakan dilatasi PD max2. bradikardi ( dikarenakan blok terlalu tinggi, berikan SA
3. Hipoventilasi ( berikan O24. Mual muntah ( dikarenakan hipotensi terlalu tajam, berikan epedril
5. total spinal ( obat anestesi naik ke atas, berikan GA
Pasca tindakan
1. nyeri tempat suntikan
2. nyeri punggung
3. nyeri kepala
4. retensi urin ( dikarenakan sakral terblok, so pasang kateter
Prosedur
a. Persiapan
1.sama dengan persiapan general anestesi
2.Persiapan pasien
-Informed consent
-Pasang monitor ( ukur tanda vital
-Pre load RL/NS 15 ml/kgBB
3.Alat dan obat
-Spinal nedle G 25-29
-Spuit 3 cc/5cc/10cc
-Lidokain 5% hiperbarik , Markain heavy
-Efedrin, SA
-Petidin, katapres, adrenalin
-Obat emergency
b. Posisi pasien
Pasien duduk pada meja operasi, kaki pada atas kursi & disanggah oleh seorang pembantu, kedua tangan menyilang dada merangkul bantal. Kepala menunduk, dagu menempel dada shg scapula bergeser ke lateral
Pasien yang telah tersedasi
Punggung pd tepi meja, fleksi paha & leher, dagu mendekati leher
Posisi duduk
Keuntungan : lebih nyata, processus spinosum lebih mudah diraba, garis tengah lebih teridentifikasi (gemuk) & posisi yang nyaman pada pasien PPOKc. Identifikasi tempat penyuntikan
Lumbal : garis Krista iliaka kanan & kiri (Tuffersline) L4 / interspinosus L4-5
d. Insersi jarum spinal
1. Pendekatan Midline
2. Pendekatan paramedian
TERAPI CAIRAN
Komposisi Cairan Tubuh
Laki-lakiPerempuan Bayi
Total air tubuh (%)605075
Intraseluler403040
Ekstraseluler202035
- Plasma445
- Interstitial161630
Kompartemen Cairan Tubuh
(mEq/L)PlasmaInterstitialInterseluler
KationNa14211415
K44150
Ca52,52
Mg31,527
Total154152194
AnionCl1031141
HCO3273010
HPO422100
SO41120
Asam Organik550
Protein16063
Total154152194
Kebutuhan Cairan
Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam
Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1 C
Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram)
Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram)
Kebutuhan Harian Bayi Dan Anak
Berat badanKebutuhan air (perhari)
s/d 10 kg100 ml/kgBB
11-20 kg1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg)
> 20 kg1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)
Keseimbangan Cairan Tubuh
Air masukAir keluar
Minuman: 800-1700 ml Urine : 600-1600 ml.
Makanan: 500-1000 ml. Tinja : 50-200 ml.
Hasil oksidasi: 200-300 ml. Insensible loss : 850-1200 ml
Kebutuhan Cairan Meningkat
demam (12% setiap 1o > 37o C)
hiperventilasi
suhu lingkungan meningkat
aktivitas berlebih
kehilangan abnormal seperti diare
Kebutuhan Cairan Menurun
hipotermia (12% setiap 1o > 37o C)
kelembaban sangat tinggi
oliguria atau anuria
tidak ada aktivitas
retensi cairan misal pada gagal jantung
Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah
1. Hipovolemia
a. Aktual
1) Perdarahan.
2) Dehidrasi.
b. Potensial
Puasa.
2. Hipervolemia
TERAPI CAIRAN PERI OPERATIFA. Preoperatif
Pasien normohidrasi
pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa
(bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari))
cairan yang digunakan : kristaloid
pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi :
50 % dalam 1 jam pertama
25 % dalam 1 jam kedua
25 % dalam 1 jam ketiga
B. Durante operasi
- Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam
- Stress operasi:
operasi ringan: 4 ml/kgBB/jam
operasi sedang: 6 ml/kgBB/jam
operasi berat: 8 ml/kgBB/jam
Perdarahan :
hitung EBV
jika perdarahan
10% EBVberikan kristaloid substitusi dengan
perbandingan 1 : 2-4ml cairan
10% kedua berikan koloid 1 : 1 ml cairan
> 20 % EBVberikan darah 1 : 1 ml darah
Pada anak dan bayi
Pemeliharaan:
10 kg pertama
4 ml/kgBB/jam
10 kg kedua
2 ml/kgBB/jam
Kg selanjutnya1 ml/kgBB/jam
bedakan dengan kebutuhan per hari :
Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa
Stress operasi :
Ringan : 2 ml/kgBB/jam
Sedang
: 4 ml/kgBB/jam
Berat
: 6 ml/kgBB/jam
C. Pasca operasi
Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk :
a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi
b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)
c. Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif
d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan
Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).
Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari ( Hipoalbuminemia ( edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan enzym pencernaan 1. Pasien tidak puasa post operasi.
a. Kebutuhan cairan (air) post operasi.
Anak
BB 0-10 kg
1000 cc / 24 jam
BB 10-20 kg1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg
BB > 20 kg
1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg
Dewasa
50 cc / kgbb/ 24 jam.
b. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa
Na+2-4 mEq / kgbb
K+1-2 mEq / kgbb
c. Kebutuhan kalori basal
Dewasa
BB (kg) x 20-30
Anak berdasarkan umur
Umur (tahun)Kcal / kgbb / hari
< 180-95
1-375-90
4-665-75
7-1055-75
11-1845-55
2. Pasien tidak puasa post operasi.
Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit.
Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja.
Rumus Darrow
BB (kg)Cairan (ml)
0-395
3-10105
10-1585
15-2565
>2550
Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96
Makro: BB x darrow/24
Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang:
TANDANYA
Tensi systole120 mmhg100 mmhg< 90 mmhg< 60-70 mmhg
Nadi80 x/mnt100 x/mnt> 120 x/mnt> 140 x/mnt
PerfusiHangat Pucat Dingin Basah
Estimasi perdarahanMinimal600 ml1200 ml2100 ml
Estimasi infusMinimal 1-2 liter 2-4 liter4-8 liter
Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit.
Tanda RinganSedangBerat
Defisit 3-5 % dari BB6-8 % dari BB10 % dari BB
Hemodinamik - Tachycardia Tachycardia
Hipotensi ortostatik
Nadi lemah
Vena kolaps Tachycardia.
Cyanosis.
Nadi sulit diraba
Akral dingin.
Jaringan Mukosa lidah kering
Turgor kulit normal Lidah lunak
Keriput
Turgor menurun Atonia, mata cowong
Turgor sangat menurun
Urine Pekat Pekat, produksi / jumlah menurun oligouria
SSPTak ada kelainan Apatis Sangat menurun / coma
Problem puasa
a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa
Insesible water losses (IWL)
Sensible water losses (SWL)
Pada orang dewasa kehilangan ( 2250 cc yang terdiri atas
1) IWL 700 ml / 24 jam
(suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC).
2) SWL
Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam)
b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi
Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam
K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam
c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi
Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam
d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja
e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada
1) Kehilangan cairan akibat puasa.
2) Kehilangan cairan akibat perdarahan.
3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi.
f. Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu.
Cairan pengganti
Kristaloid
2-4 kali dari jumlah perdarahan.
Koloid
1 kali dari jumlah perdarahan
Darah (WB) 1 kali dari jumlah perdarahan
JENIS CAIRAN INFUS Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi:
I. KRISTALOID
A. Cairan Hipotonik
Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (( 285 mOsmol/L) ( cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya
Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.
Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial
Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.
B. Cairan isotonik
osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.
Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).
Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.
Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)
C. Cairan Hipertonik
Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (( 285 mOsmol/L), sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.
Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).
Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin
II. KOLOID
Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch)
Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm :
Iso-Onkotik
: Co/ Albumin 25%
Hiper-Onkotik : Co/ Albumin 5%
Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh :Dext 5% (Hipotonis)Kristaloid
IsotonisKristaloid
hipertonisKoloid
Iso-OnkotikKoloid
Hiper-Onkotik
Vol.Intra-vask.(((((((((
Vol.Inter-stitiel(((((((-(
Vol.Intra-sel(((-(-(
Beberapa Contoh Cairan Infus
1. Asering (Ringer Asetat/Asering)
Keunggulan:
Asetat dimetabolisme di otot ( aman bagi pasien dg gangguan liver Pd kasus bedah ( mempertahankan suhu tubuh Efek vasodilator Efektif mengatasi asidosis
Komposisi :Na+ = 130Cl- = 108.7K+ = 4Ca++ = 2.7Asetat = 28 2. KAEN 1BKomposisi :Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 38.5Cl- = 38.5Dekstrosa = 37.5 gr/L
3. KAEN 3A
Komposisi :Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 60Cl- = 50K+ = 10Laktat = 20Dekstrosa = 27 gr/L 4. KA-EN 3B
Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 50Cl- = 50K+ = 20Laktat = 20Dekstrosa = 27 gr/L
indikasi:
Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain:
Pneumonia
Pleural Effusion
Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg NaCl 0,9%)
Observasi Tifoid
Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya
Status asthmaticus
Fase pemulihan dari DBD
5. KA-EN 4A
Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 30Cl- = 20Laktat = 10Dekstrosa = 40 gr/L
6. KA-EN 4B
Mengandung elektrolit mEq/L
Na+ = 30Cl- = 28K+ = 8Laktat = 10Dekstrosa = 37.5 gr/L
7. Ringer Laktat
Tiap 100 ml terdiri atas:
NaCl
0,6 g
NaLaktat0,312 g
KCl
0,04 g
CaCl
0.027 g
Osmolaritas:
Na+
131
K+
5
Ca2+
2
Cl-
111
HCO3- (laktat)298. NS (Normal Salin/ NaCl 0,9%)
Tiap 500ml mengandung NaCl 4,5g
Osmolaritas:
Na+
154
Cl-
154
9. Glukosa 5%
Tiap 500ml mengandung glukosa 25g
Osmolaritas 280 mOsm/l setara dengan 800kJ/l atau 190kkal/l
10. Glukosa 10%
Tiap 500ml mengandung glukosa 55g
Osmolaritas 555 mOsm/l setara dengan 1680kJ/l atau 400kkal/l
11. D5 NS
Tiap 500ml mengandung
glukosa 25g
NaCl
2,25g
Kandungan elektrolit
Na+
77
Cl-
77
Setara dengan 840kJ/200kkal
11. D5 NS
Tiap 500ml mengandung
glukosa 27,5g
NaCl
1,125g
Kandungan elektrolit
Na+
38,5
Cl-
38,5
Setara dengan 840kJ/200kkal
12. HES 6%
Tiap 500 ml terdiri atas:
HES
30 g
NaCl
3,45 g
NaLaktat2,24 g
KCl
0,15 g
CaCl
0.11 g
Osmolaritas (mmol/l):
Na+
138
K+
5
Ca2+
3
Cl-
125
HCO3- (laktat)20
Osmolaritas berkisar 280 mOsm/l
pH: +6Catatan: kandungan antar merek dagang dapat berbeda-beda. Namun dalam rentang yang hampir mirip.
TRANSFUSI
Catatan:
1. Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih tinggi dari 9 sampai 10 ml/dl agar tersedia cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak,jantung) dalam mencukupi stres. Sekarang sudah dibuktikan, bahwa Hb 3 sampai 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Dari percobaan diketahui bahwa Hb 2-3 g/dl atau 6-8% masih mampu menunjang kehidupan (Singler,1980;Johnson,1991). Batas anemia aman bagi pasien yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan batas 30%2. Penggantian volume yang hilang harus didahului karena penurunan 30% saja sudah dapat menyebabkan kematian. Sebaliknya batas toleransi kehilangan Hb lebih besar. Kehilangan Hb sampai 50% masih dapat diatasi. Bagi pasien tanpa penyakit jantung, Hb 8-10 gm/dl masih dapat memberikan cukup oksigen untuk jaringan dengan baik (asal volume sirkulasi normal). Karena itu, tidak semua perdarahan harus diganti transfuse. Terapi diprioritaskan untuk mengembalikan volume sirkulasi dengan cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% atau Plasma Substitute/koloid (Expafusin, Dextran, Hemaccel, Gelafundin) selama Hb masih 8-10 gm/dl. Cara terapi dengan cairan ini disebut hemodilusi. Perdarahan sampai volume darah masih dapat diganti saja tanpa transfusi. 3. Pada kehilangan 30-50% volume darah, maka setelah pemberian cairan, jika Hb < 8-10 gm/dl atau hematrokit < 20-25% maka transfusi diberikan.4. Sasaran transfusi adalah mengembalikan kadar Hb sampai 8-10 gm/dl saja. Tidak perlu sampai Hb normal 15 gm/dl lagi. 5. Dari perhitungan kadar Hb, darah satu kantong hanya menaikkan Hb 0,5 gm/dl. Peningkatan sebesar ini juga dapat dicapai dengan pemberian gizi yang baik dan terapi Fe++. Manfaat kenaikan Hb 0,5 gm/dl tidak sebanding dengan resiko penularan penyakit. 6. Teknik hemodilusi tidak dapat digunakan pada pasien trauma dan trauma thorax karena dapat menyebabkan edema otak/paru.
TUJUAN TRANSFUSI
1. Meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen
2. Memperbaiki volume darah tubuh
3. Memperbaiki kekebalan
4. Memperbaiki masalah pembekuan
INDIKASI
1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.
2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.
3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma substitute atau larutan albumin
Jenis Darah Yang Ditransfusikan1. Whole Blood (Darah Simpan/Wb)
450 ml darah + 63 ml CPD (citrat phosphate dextrose anticoagulan)
Simpan 4oC
Lama simpan < 28 hari
Antikoagulan lain : Acid Citrate Dextrose (simpan 4oC bisa selama 21 hari)
Rendah platelet, F V&VIII, kecuali bila disimpan < 6 jam untuk mengganti volume darah pasien shock hipovolemik perdarahan
2. Fresh Whole Blood (darah segar)
12 jam penyimpanan
indikasi : pasien dengan Hb& platelet rendah, trombositopenia, transfusi masif dengan darah simpan
3. Packed Red Cell
Hasil sentrifugasi WB (plasma dikurangi 200 ml)
Volume 300 ml (masa hidup 21 hari jika disimpan dalam 4oC)
1 unit = meningkatkan Hb 1-1,5 gr%
indikasi : anemia kronis dengan normovolemi sirkulasi supaya tidak overload : pasien gagal jantung, pasien sangat tua, sepsis kronis. Anemia perdarahan akut yang sudah mendapat penggantian cairan dapat dicampur NS ( untuk pasien shock)4. Stable Plasma Protein Solution (SPPS)
Resiko hepatitis sangat kecil
Pemanasan tinggi
Faktor pembekuan kurang, F V, VIII
Infus cepat SPPS untuk pasien hipotensi
Sangat mahal, dipakai jika tidak sempat cross match
5. Fresh Frozen Plasma (FFP)
Dari WB < 6 jam simpan. penyimpanan -20oC (3 bulan). Penyimpanan -30oC 1 tahun
diinfuskan setelah mencair
Indikasi: Mengganti faktor koagulasi, mengganti volume plasma Diberikan 10 cc/kg satu jam pertama, dilanjutkan 1 cc/kg Bb per jam sampai PPT dan APTT mencapai nilai ( 1,5 x nilai kontrol yang normal.
Terapi plasma tidak tepat untuk memperbaiki pasien hipoalbuminemia karena tidak akan meningkatkan kadar albumin secara nyata6. Thrombocyte Concentrate = TC
berasal dari 250 cc darah utuh meningkatkan trombosit 5000/mm3. Disimpan pada 22oC ( bertahan 24 jam. Pada suhu 4o-10oC ( bertahan 6 jam. Diberikan pada DHF, hemodilusi dengan cairan jumlah besar dan transfusi masif > 1,5 x volume darah pasien sendiri, yaitu bila dijumpai trombositopenia (50.000-80.000/mm3). Penambahan trombosit tidak dapat dilakukan dengan darah utuh segar sebab trombosit yang terkandung hanya sedikit. Trombosit diberikan cukup sampai perdarahan berhenti atau masa perdarahan (bleeding time) mendekati 2x nilai normal, bukan sampai jumlah trombosit normal.7. Larutan Albumin
Terdiri dari 5% dan 25% human albumin
Resiko hepatitis 25% dari EBV
Bayi dan anak > 10% dari EBV
Anemia berat.
Kelainan faktor pembekuan.
Sepsis.
Catatan:
Pada pasien dewasa dengan Hb normal, perdarahan s.d 25% dari EBV dapat ditolelir dan tidak perlu di lakukan transfusi. Perdarahan 10-20% harus hati-hati mungkin perlu darah Penggantian darah selama operasi digunakan Whole Blood (WB)
Pada kasus-kasus sangat darurat, tidak tersedia darah yang sesuai dengan golongan darah pasien, gunakan O. tranfusi selanjutnya selama 2 minggu tetap O.
TERAPI OKSIGEN
pulmoner
Indikasi medis: untuk gangguan
non-pulmoner
Indikasi:
- hipoksia
- stadium akut penyakit jantung-paru
- selama/sesudah operasi
- pasien tdk sadar
- anemia berat (alat angkut 760 mmHg)
O2: 100%
( u/: - emboli gas, gas gangrene, keracunan CO
O2 dgn masker:
konsentrasi O2: 60-90%
flow rate: 6-8 l/menit
- flow rate harus tinggi
- bila 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali
RJP berhasil( Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan
Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin)
Tetap di infus untuk jalan obat cepat
Terapi aritmia
Koreksi elektrolit, cairan dsb
Awasi di ICU
awas: cardiac arrest sering terulang lagi
ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola
(pada semuanya, nadi carotis tidak ada)
VF / VT pulseless = ada gelombang khas
shockable, harus segera DC-shock
(ada VT yang nadi carotis (+) ( tak perlu DC-shock)
Asystole = tak ada gelombang (ECG flat)
UN-shockable
PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal
UN-shockable
Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan:
1. Hipoksia
2. Hipovolemia
3. Hiperkalemia
4. Hipotermia
5. Tamponade jantung
6. Tension pneumothorax
7. Thromboemboli paru
8. Toxic overdose
9. Beta-blocker, Ca-blocker
10. Digitalis, Tricyclic AD
11. Massive MI
12. Asidosis
INTUBASI DAN EKSTUBASIIndikasi intubasi:
1. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.
2. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.
3. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.
4. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.
5. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.
6. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.
7. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan.
8. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal.
9. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal.
10. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme
11. Tracheostomni.
12. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords.
13. operasi dengan posisi miring/ tengkurap
14. operasi dengan resiko tinggi
15. operasi dengan lambung penuh
16. terapi gangguan respirasi (obstruksi saluran nafas)
Indikasi intubasi nasal (Anonim, 1986) antara lain :
- Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan gigi, operasi pada lidah
- Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien.- Bila direct vision pada intubasi gagal.- Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas.Kontra Indikasi Intubasi Endotrakheal6. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.7. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.
Alat-alat yang dipergunakan
Laringoskop. Ada dua jenis laringoskop yaitu :
- Blade lengkung (McIntosh). ( dewasa.
- Blade lurus. (blade Magill) bayi dan anak-anak.
Pipa endotrakheal. terbuat dari karet atau plastik. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi (non kinking). Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 9,0 mm dan perempuan 7,5 8,5 mm.
Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 23 cm. Pada anak-anak dipakai rumus :
Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.
Pipa orofaring atau nasofaring. ( mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi.
Plester ( memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi.
Stilet atau forsep intubasi. (McGill) ( mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring.
Alat pengisap atau suction.
Prosedur Tindakan Intubasi.a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus)( kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V.d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan blade laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.
Obat-Obatan yang Dipakai.a. Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 100 mg. b. Thiophentone non depolarizing relaxantc. Cyclopropane d. I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernafasan.e. N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zat lain. f. Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.Komplikasi Intubasi Endotrakheal.1. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff. Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi retrofaringeal. Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring. Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.
2. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal. Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial dan malposisi laringeal cuff. Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung. Malfungsi tuba berupa obstruksi.
3. Komplikasi setelah ekstubasi. Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring. Gangguan refleks berupa spasme laring.
Syarat Ekstubasi1. insufisiensi nafas (-)
2. hipoksia (-)
3. hiperkarbia (-)
4. kelainan asam basa (-)
5. gangguan sirkulasi (TD turun, perdarahan) (-)
6. pasien sadar penuh
7. mampu bernafas bila diperintah
8. kekuatan otot sudah pulih
9. tidak ada distensi lambung
ASPIRASI
( masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru
asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru ( menyebar ke seluruh paru terutama alveoli ( gangguan pertukaran O2 dan CO2 ( jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis
Efek proteksi paru-paru ( batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas
Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru :
1. Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan
2. Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis
3. Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan)4. Pasien dengan gangguan pernafasan
5. Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis)
Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh:
pH aspirat (asam lambung) ( < 2,5
Volum aspirat (asam lambung) ( > 25 cc
Walaupun pH netral, bila volumnya banyak, kerusakan yang hebat tetap terjadi
Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa :
Degenerasi epitel bronkus
Edema paru
Perdarahan di dalam alveoli
Terdapat daerah-daerah atelektasis
Nekrosis sel alveoli
Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru :
Dalam 4 jam mulai merusak alveoli
Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli
Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli
Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli ( paru-paru tampak edema dan hemoragik
Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus ( kerusakan paru yang luas
Aspirat berupa partikel padat :
Besar (obstruksi Kecil (inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli
dan menempel di dinding bronkus
Gejala klinik yang tampak :
Bronkospasme ( pasien tampak sesak
Takipnea (nafas dangkal, cepat) ( pasien tampak lelah bernafas
Pernafasan cuping hidung (+)
Retraksi interkostal suprastrenalis (+)
Pasien sianosis, takikardi, hipotensi ( berlanjut dengan syok dan tanda-tanda payah jantung (+)
Gejala cardiac failure (+) :
Wheezing di bagian atas paru-paru
Ronki yang difus di seluruh bagian paru-paru
Foto toraks ( gambaran infiltrat putih besar tersebar di seluruh paru
Pemeriksaan gas darah ( tekanan O2 menurun ( terjadi ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) ( kematian
Sindrom Mendelson (Acid Respiratory Pneumonitis) ( karena tidak dilakukan pengosongan lambungSindroma Mandelson (pneumonitis aspirasi)
( aspirasi isi lambung pH < 2,5
Gejala:
dispneu
takikardi
edema paru
takipneu
spasme bronkus
hipotensi
Terapi :
1. Bronchial toilet
Pasien dipasangi pipa ET
Aspirat diisap sampai bersih
Posisi kepala lebih rendah daripada kaki
Dibantu dengan melakukan bronkoskopi
Merupakan indikasi, tetapi risikonya besar
2. Bantuan pernafasan
Aspirasi ringan ( pemberian O2 Aspirasi berat ( pemberian nafas buatan dengan konsentrasi O2 yang cukup tinggi (100%) melalui pipa trakea dengan alat bantu mekanis (ventilator / respirator)
Pemberian nafas buatan diharapkan dapat memperbaiki alveoli yang kolaps dan menekan cairan edema di dalam alveoli untuk masuk ke dalam sirkulasi paru-paru
3. Obat-obatan bronkodilator, mis: aminofilin
4. ATB dosis tinggi
5. Bantuan kardiosirkulasi ( berikan obat-obatan inotropik (+)
6. Pemberian cairan ( bila pasien hipovolemia
7. Pemberian kortikosteroid, diharapkan dapat :
Menurunkan reaksi radang di alveoli
Mempermudah pelepasan O2 dari eritrosit ke dalam jaringan
Mencegah aglutinasi leukosit dalam paru-paru
8. Obat-obatan untuk mengatasi edema paru
9. Obat-obatan untuk mengatasi cardiac failurePasien aspirasi sebaiknya dirawat di ICU untuk mengevaluasi keadaan organ-organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, dan ginjal
SHOCK
( Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan ------- Hipoperfusi ( hipoksia Jaringan
Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik 1. Hipovolemik: penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit
2. Kardiogenik: kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung
3. Obstruktif: hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload
4. Distributif: gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/ permeabilitas pembuluh darah
Klasifikasi Klinik SyokPatofisiologiManifestasi klinis
RINGAN
(kehilangan darah 40%)Penurunan perfusi jantung dan otakAgitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.
jenis syokcurah jantung/cardiac outputtahanan pembuluh drh sistemik
Hipovolemik((
Kardiogenik((
Distributive( Atau Normal atau ((
Obstruktive :
Tamponade
Emboli Paru((((
Target Pengelolaan SyokMencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery)
Penanganan secara umum :1. Posisi
: telentang, tungkai diangkat 30 derajat
2. Oksigenasi: bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit
3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi
4. Kateter i.v: no. 16-20 / tergantung usia
5. Cairan
: jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan
penyebab syok
6. Koreksi Asidosis Metabolik7. Pantau Irama Jantung8. kateter urin : untuk hitung produksi urin
9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik
Mencari sebab syok :
1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis
2. Riwayat Non Trauma :
a. syok hipovolemik hemoragik
- perdarahan saluran cerna
- ruptur aneurisma aorta abdominalis
- kehamilan ektopik
b. syok hipovolemik non hemoragik
- kehilangan cairan dan elektrolit
c. syok kardiogenik
- aritmia
- kegagalan pompa
- disfungsi katub akut
- tamponade jantung
d. syok septik
- demam/hipotermi- leukositosis
- petekhiae
e. syok anafilaktik
- sengatan serangga
- obat/makanan
- urtikaria, edema laring, spasme bronkus
f. syok obstruktif
- distensi vena leher
- hipoksia refrakterPenanganan
A. Syok Hipovolemik( Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan.
Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION
O2 5-10 L/menit masker
Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral
Cairan parenteral :
- kristaloid: RL, NaCl
- koloid: plasma ekspander, albumin
- darah
B. Syok Kardiogenik(Ditujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif
1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET
2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik 7/8 tahun : Slow inhalasi induction
INTUBASI TRAKEA Blade lurus memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar
Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun
me resiko batuk, me resiko barotrauma/edema laring
Ukuran diameter ET
4 + Umur/4 = tube diameter (mm)
Rumus lain: (umur + 2)/2 Ukuran panjang ET
12 + Umur/2 = panjang ET (cm)
MAINTENANCE
Anak < 10 kg Mapleson D circuit low resistance & ringan
Anak < 10 kg peak insp. Pressure 15-18 cm H2O
Anak lebih besar tidal volume 8 10 mL/kg
Pasca operasiPosisi pasca operasi :
1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen
2. Head down : riwayat prdrhn banyak, hipovolemi
3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang
Pengelolaan di RR gunakan Steward Score
MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF Defisit cairan diganti harus tepat
Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya)
Larutan D5 NS dgn 20 mEq/L NaCl dextrose + elektrolit seimbang
Larutan D5 NS cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas
Blood loss/Kehilangan darah
- EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90 mL/kg), infants (80 mL/kg)
- Perdarahan > 10% EBV ---( berikan darah (Pilihan :PRC !)
- Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%) Maintenance durante operasi
Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik
Agen inhalasi maintenance durante op:
a. Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang
b. Halotan : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas
Pilihan teknik respirasi
a. Neonatus : harus kontrol
b. Bayi : sebaiknya kontrol
c. Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist
d. Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol
REGIONAL ANESTESI
Caudal anestesi ( modifikasi epidural anestesia.
Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan
0,125-0,25 % bupivacaine.
Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak
Juga u/ manajemen nyeri post operasi
LARINGOSPASME
Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior
Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep
Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6 mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)
Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar
BATUK POST INTUBASI
Disebabkan edema trakea atau glotis
Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan
Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan
MANAJEMEN NYERI POST OPERASI
Fentanyl 1-2 g/kg dan meperidine 0,5 mg/kg
Ketorolac 0,75 mg/kg ( KI relatif pada anak?
Acetaminophen po, rektal
Analgesia regional ANESTESI PADA SECTIO CAESAREAbeberapa perubahan fisiologis pada kehamilana. darah dan komponennya
Penurunan kadar albumin.
Peningkatan faktor pembekuan
Bila terjadi gangguan integrasi plasenta menyebabkan mudah terjadi DIC.
b. sistem kardiovascular
Volume darah meningkat 40-50%
Volume plasma lebih besar dari pada eritrosit Curah jantung meningkat 40%.
Pada saat persalinan dan segera setelah persalinan terjadi peningkatan curah jantung sampai 80%.
Penekanan vena cava inferior pada waktu terlentang menyebabkan supine hipotensive syndrome
c. sistem respirasi
Hiperventilasi, alveolar ventilasi meningkat 70%.
Tidal volume meningkat 40%.
Respiratory rate meningkat 15%.
Vascularisasi mucosa tractus respiratorius meningkat.
Posisi lithotomy / trendelenberg ( menurunnya Functional Respiration Capacity (FRC) ( mudah terjadi hipoksia.
d. sistem gastrointestinal
Pengosongan lambung lambat.
Lebih mudah terjadi regurgitasi.
Tekanan intragastrik meninggi.
Sekresi gastrin bertambah sehingga sekresi cairan lambung lebih asam.
Kehamilan mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi aspirasi.
e. fetoplasental unit
Aliran darah uterus 10% dari curah jantung.
Hipotensi ( menyebabkan perfusi menurun ( fetal distress.
Kontraksi uterus yang sering dan kuat ( perburuk perfusi plasenta.
f. ruangan epidural dan subarachnoid.
Ruangan epidural lebih sempit karena vena-vena membengkak.
Pada saat kontraksi uterus akan terjadi peningkatan tekanan ruangan epidural.
Ruangan sub arachnoid berkurang karena kontraksi uterus dan pelebaran vena.
Pemilihan teknik anestesi
a. Anestesi umum
Persalinan pervaginam terjadi relaksasi uterus.
Sectio caesarea
Depresi terhadap bayi minimal
Baik untuk ibu
Memberikan fasilitas optimal pada operator.
Tehnik dikuasai anestesinya.
b. Regional anestesia
Pervaginam: menghilangkan nyeri.
Sectio caesarea mengurangi bahaya aspirasi.
Efek depresi terhadap bayi kurang.
PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA
a. Epidural / spinal anestesia (kontroversial)
b. Anestesi umum
Dicegah pemanjangan paralise
Kontrol hipertensi
Cegah gagal ginjal
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Penyebab plasenta previa dan solutio plasenta.
Anestesi umum dengan Ketamin.
Hati-hati penggunaan oxytocin.
PENYAKIT JANTUNG
Lebih baik gunakan Epidural anestesi
Cegah peningkatan curah jantung
Hati-hati penggunaan ergometrin
PENDERITA DIABETES
Risiko terjadi abnormalitas fetus.
Mengontrol metabolisme
Sebaiknya dengan epidural / spinal
Dapat dengan anestesi umum.
ANESTESI PADA BEDAH DARURATPenderita dengan gangguan faal ginjal
Umumnya bila dilakukan general anesthesia akan mempengaruhi ginjal ( menurunkan RBF (renal blood flow) ( ginjal terpengaruh secara fungsional dan organik
Spinal anesthesia memiliki pengaruh yang cukup minimal, tetapi tidak semua operasi bisa dilakukan (hanya operasi abdomen hingga tungkai)
Banyak obat yang diubah di hati dan dikeluarkan melalui urin, mis: narkotika ( bila fungsi ginjal terganggu ( metabolit tidak bisa dikeluarkan ( terjadi akumulasi anestetika di dalam tubuh
Pilihan : gunakan anestetika inhalasi halotan ( menurunkan + 40% RBF
Penderita dengan gangguan faal hati
Banyak obat yang dimetabolisme di hati ( terjadi gangguan di hati ( efek obat akan memanjang
Umumnya dilakukan anestesi inhalasi; induksi dengan tiopental
Muscle relaxant drugs :
Golongan depolarisasi ( efek akan memanjang
Golongan nondepolarisasi ( efek akan memendek
Local anesthesia ( efek lebih lama
Block anesthesia ( vasodilatasi ( penurunan tekanan darah ( aliran darah ke hati berkurang ( memperberat kerusakan faal hati itu sendiri
Pilihan : halotan; meskipun bersifak intoksikasi liver, namun masih bisa digunakan asal anestesi tidak terlalu dalam dan tensi tidak diturunkan
Penderita diabetes melitus
Beberapa anestetika berefek meningkatkan kadar gula darah ( turunkan secara rasional dan normal
Jika dilakukan narkosis diluar batas-batas tersebut ( kadar gula darah meningkat ( penurunan kesadaran karena hiperglikemia ( koma diabetikum
Selama narkosis, jangan gunakan infus glukosa; gunakan RL
Untuk operasi besar, penderita harus mengganti oral obat antidiabetesnya dengan suntikan untuk menahan agar kadar glukosa tidak terlalu tinggi
Biasanya digunakan insulin
Besarnya disesuaikan dengan pemberian preoperasi (3 x 4-8-12-16-20 U)
Diberikan lagi pascaoperasi (3-5 jam kemudian) dengan melakukan pemeriksaan ulang kadar gula darah terlebih dahulu
General anesthesia ( induksi dengan halotan, anestesi dengan pentotal
Subarachnoid block ( stres pada spinal block ( meningkatkan kadar gula darah
Bila kadar gula darah sangat tinggi, sedangkan harus dilakukan emergency operation :
Turunkan dengan cepat menggunakan insulin IV
1 jam periksa lagi ( kadar masih tinggi ( berikan lagi ( lakukan sampai dicapai kadar gula darah yang dinginkan ( pertahankan sampai operasi selesai
Setelah operasi, lakukan cek berkala
Operasi elektif ( tunda operasi sampai kadar gula darah kita anggap cukup baik
Penderita dengan gangguan faal paru
Gangguan faal paru ( gangguan pertukaran O2-CO2 ( hipoksia jaringan ( hipoksia serebral
Lakukan pemeriksaan faal paru terlebih dahulu
Persiapkan penderita dengan memberikan latihan batuk/napas agar saat pemeriksaan postoperasi, penderita bisa bernapas dengan baik
Saat operasi ( berikan O2 100%
Available in www.doktermudaliar.wordpress.comAmide
Contoh :
Pria BB 50 kg
( EBV 50 X 70 ml = 3500 ml
maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan
10% pertama (350 ml) ( kristaloid 700-1400 ml
10% kedua (350 ml) ( koloid 350 ml
100 ml ( darah 100 ml
Ester
Potensi Obat
Cara Pemberian
Struktur Kimia obat
Anestesi Lokal
Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)
Pembedahan kecil / ringan
Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.
Pemberian anestesi dapat dengan masker.
Pembedahan sedang.
Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.
Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.
Lama operasi kurang dari 3 jam.
Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV
Pembedahan besar.
Pembedahan yang lebih dari 3 jam.
Perdarahan lebih dari 10% EBV
Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler
Blok Saraf Sentral
Blok Saraf Tepi
Short Acting
Medium Acting
Kokain, Klorprokain, Benzokain, Prokain, Tetrakain
Lidokain, Prilokain, Etidokain, Bupivakain, Mepivakain, Ropivakain
Long acting
Topical
infiltrasi
Blok nerv
Regional iv
ganglion
pleksus
spinal
epidural
servikal
torakal
lumbal
Sacral/
kaudal
INSTRUKSI POST OPERASI SC SPINAL
Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. Boleh miring kanan kiri, tak boleh duduk
Ukur TD dan N tiap 15 menit selama 1 jam pertama. Bila TD < 90 beri efedrin 10 mg, bila N
Recommended