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MENINGITE BACTERIANAMENINGITE BACTERIANAMANEJO NA EMERGÊNCIAMANEJO NA EMERGÊNCIA
Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF
Orientador: Dr. Bruno Vazwww.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Infecção aguda do SNC é a causa mais
comum de febre + sintomas neurológicos em crianças
Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia
Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas
Patógeno / hospedeiro / área afetada QC Infecção difusa (meningite, encefalite) ou
focal (abscesso)Camila VenutoCamila Venuto
ETIOLOGIAETIOLOGIA Até 2 meses: estreptococos grupo B e
D, gram- e Listeria monocytogenes >2 meses: pneumococo,
meningococo, Haemophilus influenzae b
Alterações das defesas do hospedeiro Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria monocytogenes
Camila VenutoCamila Venuto
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Fatores de risco: baixa idade, falha na
imunidade, colonização recente, contato próximo, aglomerações, pobreza
Transmissão: pessoa – pessoa por secreções ou gotículas do trato respiratório
Lactentes e crianças pequenas com bacteremia oculta têm risco aumentado
Regiões com epidemias periódicasCamila VenutoCamila Venuto
FATORES DE RISCO ADICIONAISFATORES DE RISCO ADICIONAIS
Streptococcus Pneumoniae: Otite média, sinusite, pneumonia, comunicação congênita ou adquirida de LCR, doença enxerto-hospedeiro
Neisseria meningitidis: defeitos do sistema properdina (maior letalidade), defeitos no sistema complemento (recorrência), contactanteDoença epidêmica: sorogrupo A, primavera e
invernoPortador rinofaríngeo
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FATORES DE RISCO ADICIONAISFATORES DE RISCO ADICIONAIS
Haemophylus influenzae tipo b: disfunção esplênica, imunodeficientes
Listeria monocytogenes: defeitos dos linfócitos T
Gram negativos: mielomeningocele e seio dérmico lombossacral
Estafilococos: derivações liquóricas
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SANGUE CONTIGUIDADE
SNC – PLEXO CORÓIDEESPAÇO SUBARACNÓIDE
REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA
ATIVAÇÃO DE CÉLULAS*Astrócitos*Céls. Encoteliais*Céls. Gliais*Céls. ependimárias
Citocinas:*FNT- alfa*IL 1, 6, 8, 10*Óxido nítrico*Prostaglandinas*Metaloproteinase*Fator ativador de macrófagos
ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA
PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES
ENCEFALOPATIA QUÍMICA
DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIALNA MICROVASCULATURA
TROMBOXANOFATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEASVASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMAOBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR
PATÓGENO
DANO NEURONALDANO NEURONAL
EDEMA CEREBRAL+
HIC
FEBRECEFALÉIA
MENINGISMOCONFUSÃO
HIPOGLICORRAQUIA
SINTOMAS FOCAISCONVULSÃO
PERDA DE CONSCIÊNCIA
PARALISIAPERDA COGNITIVA
SEQUELASCOMA
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DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNCDO SNC HDA
Fatores de risco (asplenia, DVP, contato com caso índice, herpes genital em mãe de RN)
QC Sintomas não específicos (preditor fraco) Tríade “clássica”: febre, rigidez nucal e alteração
do estado mental (incomum em crianças) Convulsão: considerar idade, evolução e
associação com febre
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DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNCDO SNC Exame físico:
Meningismo: presente em 60-70% dos pctes pediátricos com meningite bacteriana ou viral, menos comum em crianças pequenas
Rigidez nucal e sinais de Kerning e Brudzinski: baixa sensibilidade
Alteração do estado mental e sintomas focais: sugestivos de encefalite
Sinais de edema cerebral, herniação e choque (complicações)
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Punção Lombar (PL) Hemocultura TC de crânio PCR Procalcitonina
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PUNÇÃO LOMBARPUNÇÃO LOMBAR Corrigir coagulopatia antes Confirmação diagnóstica Complicações: cefaléia, dor local,
sangramento local, herniação cerebralHIC + obstrução na drenagem do LCR
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ANÁLISE DO LCRANÁLISE DO LCR
INFECÇÃO VIRAL
INFECÇÃO BACTERIANA
Leuco < 300/mm3 Leuco > 1.000/mm3
Neutrófilos < 20% Neutrófilos >80%Proteína normal ou pouco aumentada
Poteína aumentada(100 – 500mg/dl)
Glicose normal Glicose diminuída(< 50% da glicemia)
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ANÁLISE DO LCRANÁLISE DO LCR Uso de antibiótico afeta primeiramente
bacteriologia e cultura (LCR estéril em até 48h)
Bacterial Meningitis Score: ausência dos 5 critérios tem valor preditivo negativo para meningite bacteriana de 99.99%Bacteriologia +Leuco no LCR >1000Proteínas no LCR > 79mg/dlNeutrófilos periféricos > 10.000História de convulsão antes da apresentação
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AGLUTINAÇÃO NO LATEX - AGLUTINAÇÃO NO LATEX - LCRLCR Sensibilidade varia entre 50% e 100% Útil em infecção por gram negativo em
paciente que já recebeu antibiótico
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PCR VIRAL NO LCRPCR VIRAL NO LCR Teste rápido (resultado em menos de
3h) qualitativo para enteroviroseSensibilidade de 97% e especificidade de
100% Detectar Herpes Simples
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PCR - SANGUE OU SOROPCR - SANGUE OU SORO Boa sensibilidade e ruim
especificidade para valores >20mg/l Resultado negativo pode
potencialmente elucidar diagnóstico
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TC DE CRÂNIO ANTES DA PLTC DE CRÂNIO ANTES DA PL
Identifica fatores de risco para herniação após PL e diagnostica outras patologias no SNCEscore para indicação: >60a, convulsão na
última semana, imunocomprometidos, história de doença de SNC, alteração do estado mental, alterações do campo visual, movimentos de MI ou MS, face / olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou no entendimento de comandos
TC anormal em 1 de cada 11 pacientes Não pode retardar início do tratamento
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PROCALCITONINA NO SOROPROCALCITONINA NO SORO Alta especificidade e sensibilidade
limitada para valores >0,5ng/dl
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ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona
e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo) Cloranfenicol para alérgicos
Vancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração
Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos) Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos
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ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA Duração:
Meningococo: 4 – 7 diasH. influenzae: 7 – 10 diasPneumococo e L. monocytogenes: 10 – 14
dias GBS: 14 – 21 dias
Repetir PL em 24 – 48h quando:Pneumococo resistente / gram negativo
entéricoMelhora clínica pobreNeonatos (QC não ajuda na evolução)
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CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA Atenua inflamação no espaço
subaracnóide e edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC)
PIC Associada a menor ocorrência de
perda auditiva severa e seqüela neurológica a longo prazo
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CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA Metanálise de 1997: tratamento
beneficia todos os pacientes com Hib e crianças com pneumococo quando iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico
Contra-indicações:Crianças muito jovensMeningite associada a hospitalização e a
shunt de LCRDesnutriçãoPaciente com outro foco infeccioso
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CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA Pontos de conflito:
Procedência do paciente ImunocomprometidosEfeitos adversos: hemorragia
gastrointestinal, febre secundária, atraso cognitivo
Etiologia: gram negativosFalha na antibioticoterapia
Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no SNC)
Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias
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INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO Atraso de mais de 3 - 6h (a partir da
admissão) é associado a maior risco de morte e maior índice de complicações
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TERAPIA DE SUPORTETERAPIA DE SUPORTERestrição hídrica:
Paciente hidratado Evidência de secreção inapropriada de hormônio anti-
diurético (hiponatremia)Manutenção da PA (drogas vasoativas)Controle de convulsão: benzodiazepínico,
fenitoína e fenobarbitalMedidas de controle da PIC:
Evitar procedimentos desnecessários, cabeceira elevada
Hiperventilação por curto período Manitol Antipirético Alta dose de barbitúrico
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PERSPECTIVAS DE PERSPECTIVAS DE TRATAMENTOTRATAMENTO Proteína C ativada Fator de crescimento endotelial Anticorpo contra IL8 Anticorpo contra moléculas de adesão
tecidual Natalizunab (anticorpo monoclonal
contra integrina)
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QUIMIOPROFILAXIAQUIMIOPROFILAXIAH. influenzae N. meningitidis
PESSOAS COM INDICAÇÃO
Todos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h por 5 – 7 dias antes da admissão), inclusive adultos, se *Criança imunocomprometida residir no domicílio*Pelo menos 1 contato <4a com vacinação incompleta*criança imunocomprometida, desde que seja >4a e vacinação completa*enfermagem / cuidadores do contato desde que existam pelo menos 2 casos nos últimos 60 dias
Exposição direta a secreção do caso índice nos 7 dias que antecederam a doençaProfissionais de saúde que realizaram procedimentos entrando em contato direto com secreção
Babás que tiveram contato durante os 7 dias anteriores à doença
DROGA RECOMENDADA
Rifampicina 20mg/Kg (máximo de 600mg) VO 1x/dia por 4 diasMenores de 1 mês: 10mg/Kg
Rifampicina 10mg/Kg, VO, 1x/dia por 2 dias (<1mês 5mg/Kg)OuCeftriaxona 125mg (<15a) ou 250mg (>15a) IM, dose únicaOuCiprofloxacina 500mg VO, dose única (só para >18a)
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BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA Emergency Department Management
os Meningitis and Encephalitis, FITH et al; Infectious Disease of North America (2008)
Bacterial Meningitis in Children, CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005)
Adjunctive Dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis, CHAUDHURI, Abhijit; The Lancet Neurology (2004)
Tratado de pediatria, NELSON, 17ª.edCamila VenutoCamila Venuto
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