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METABOLOPATIASENLAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS
AUTORES:PatriciaZárateCastañón,LeticiaBelmont-Martínez,SandraLizárragaLópez,MireyaMuñozRamírez,Lic.AnaStarkQuiroz.
INDICE
1. Introducción
2. AcidemiasOrgánicas
3. EnfermedaddeOrinaconOloraJarabedeArce
4. DefectosdeBetaoxidacióndeÁcidosGrasos
5. DefectosdelCiclodelaUrea
6. PuntosClave
7. Referencias
1- INTRODUCCION
Los errores innatos del Metabolismo (EIM) son un grupo de enfermedades hereditarias
monogénicas de presentación clínica muy heterogénea, ocasionados por mutaciones que
pueden dar repercusiónmultisistémica generando una granmorbimortalidad. La frecuencia
estimadaenconjuntodetodoslosEIMoscilade1en1:500personas(1).AlgunosdelosEIM
de presentación temprana o durante un periodo de descompensación, ameritan cuidados
intensivos aunque no se hayan diagnosticado previamente, ocasionando un reto para el
médico en una situación crítica. Se ha identificado que un 2.2% de pacientes admitidos en
UnidadesdeCuidadosintensivospediátricos(UCIP)puedencorresponderaunEIM(2),59%en
menoresde3añosy13%despuésdelos10años(3).
LosEIMquepresentancrisismetabólicasponiendoenriesgovitalalpacientecorrespondena
los trastornosde tipo intoxicación:aminoacidopatías, acidemiasorgánicas (AO),defectosdel
ciclo de urea (DCU), trastornos del metabolismo de los carbohidratos (TMC) y la
hiperglicinemia no cetósica (HGNC); y a los que alteran la producción de energía: acidemias
lácticascongénitas,defectosdelacadenarespiratoriamitocondrial(DCRM),defectosdebeta
oxidacióndeácidosgrasos(DBOAG)ytrastornosdelmetabolismodelglucógeno(TMG)entre
otros(4).
AntelasospechadeunprobableEIMenUCIPsedebesolicitarestudiosdeprimera,segunday
tercera línea para aproximarnos al diagnóstico definitivo (Cuadro 1) y buscar de forma
intencionada:anemia,neutropenia,trombocitopenia,hiperamonemia,hiperlactatemia,
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“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
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acidosismetabólica, anión gap elevado, hipoglucemia, cetosis, aminoaciduria y excreción de
ácidosorgánicosurinarios.
CUADRO1.ESTUDIOSENPACIENTESCONSOSPECHADEUNEIM
1ªLÍNEA 2ª.LINEA EspecialesBiometríahemática,glucosa,urea,electrolitos,gasometría,amonio,lactato,ácidoúrico,cetonas,CK,pruebasdefunciónhepáticaycoagulación,
ÁcidosorgánicosenorinaAminoácidosensangreyLCRPerfildeacilcarnitinasensangreAcidooróticoenorina,succinilacetona.
Cobre,ceruloplasmina,glicinaensangreyLCR,lactatoypiruvatoensangreyLCR,análisisdeácidosbiliares,determinacióndeenzimas,estudiosmoleculares,
Entre los EIM que más frecuentemente se internan en UCIP están las AO, DCU, DBOAG y
enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (EOJA), los cuales se abordaran en este
capítulo. En Unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN), se pueden presentar con una
frecuenciade1:184reciénnacidosconunamortalidadde64%(5),porlotanto,eldiagnóstico
temprano es necesario para tener una intervención temprana y mejorar el pronóstico del
paciente.Estasenfermedadespuedenidentificarseeneltamizmetabóliconeonatalampliado,
para realizar diagnósticos presintomáticos y dar tratamiento oportuno para evitar
descompensaciones.Esmuyimportantesudiagnósticoenelperiodoneonatalyeltratamiento
durantelasdescompensaciones
Los datos clínicos principales son neurológicos, respiratorios, gastrointestinales, cardiacos y
urinarios(verCuadro2).
CUADRO2.ManifestacionesclínicasmásfrecuentesenUCIPdelosEIM
Neurológicos Respiratorios Digestivos OtrosDeterioroneurológicoIrritabilidadCrisisconvulsivasEncefalopatíaSomnolenciaEstuporHipotoníaEdemacerebralComa
ApneasTaquipneaDificultadrespiratoriaCianosisHemorragiapulmonarParorespiratorio
RechazoalalimentoVómitoDiarreaIctericiaHepatomegaliaEsplenomegaliaEnfermedadporreflujogastroesofágicoInsuficienciahepáticaCirrosis
FiebreSepsisOlorextrañodelaorinaInsuficienciarenalDeshidrataciónCardiomiopatía
Los pacientes que se internan enUCIP pueden ingresar sin diagnóstico previo de un EIM, y
tendrá que considerar éste grupo de padecimientos desde el inicio, no por exclusión,
acortandolaodiseadiagnóstica.Lospacientesqueingresanconundiagnósticoconfirmadode
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EIMameritanseinstaleentratamientoespecíficoysepodráiniciarlaadministraciónde
medicamentos,vitaminasycofactoresdeformadirecta(Cuadro3).
CUADRO3.-MedicamentosrecomendadosendescompensacióndeunEIM
Enfermedad Medicamento Vía deadministración
Dosisrecomendada
AciduriasorgánicasDefectosdebetaoxidación
L-carnitina i.v.v.o.
100-150mg/kg/día
Acidemiametilmalónica VitaminaB12 i.m. 1-2mg/diariosDefectosdelCiclodelaUrea Arginina v.o. 250mg/kg/díaEOJA Tiamina v.o. 100mg/diariosAcidemiapropiónicaDefmúltipledecarboxilasas
Biotina v.o. 10mgdiarios
Hiperamonemia Benzoatodesodio v.o. 250-400mg/kg/díaAcidemiaGlutáricaIyII Riboflavina v.o. 100-300mg/díaConvulsionesdependientes Piridoxina v.o. 100-300mg/día
2- ACIDEMIASORGÁNICAS
Lasacidemiasorgánicas(AO)sonungrupodeenfermedadesmetabólicas,quesedebenensu
mayoría a deficiencias enzimáticas del metabolismo mitocondrial de los ácidoscarboxílicos
activados por la coenzima A (CoA), lo cual ocasiona acumulación de metabolitos tóxicos
primarios y secundaros responsables de las manifestaciones clínicas. (6).Dentro de las más
frecuentes de las AO, son la acidemia metilmalónica (AMM), isovalérica (AIV) y propiónica
(AP), trastornos genéticos autosómicos recesivos que afectan las rutas catabólicas de los
aminoácidos leucina, valina, metionina, treonina, ácidos grasos de cadena impar y cadenas
laterales de colesterol.(7). Debido a que la función mitocondrial normal requiere suficiente
produccióndeenergíaatravésdelciclodelácidocítricoylafosforilaciónoxidativa,laAMMy
AP resultan en una enfermedad crónicamultisistémica, afectando principalmente a órganos
conaltademandaenergéticacomocerebro,corazónyriñón.(8)
2.1 CuadroClínico
Existentresformasdepresentación:
1.-Neonatal.Eslamásfrecuente(70–80%deloscasos),seiniciadurantelaprimerasemana
devidasinunacausadesencadenanteaparente.Estospacientesdebidoalacumulodeácidos
orgánicosyamonio,presentanrechazoalalimento,succióndébil,irritabilidad,nausea,vómito,
deshidratación, dificultad respiratoria, apneas, bradicardia, síntomas neurológicos como
retrasoglobaldeldesarrollo,letargo,ataxia,distoníamuscular,temblores,convulsiones,coma
ymuerte.(6)
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2.-Agudaintermitente,se presenta generalmente después del año de edad o hasta la
adolescencia, precipitada por un cuadro infeccioso, fiebre, trasgresiones dietéticas y
situaciones que ocasionen estrés metabólico. Cursan con manifestaciones neurológicas con
episodiosrecurrentesdeletargia,ohepáticaspresentandouncuadrodesíndromedeReye–
like.
3.- Lentamente progresiva, sus síntomas son insidiososy puede confundirse con reflujo
gastroesofágico.
2.2 Diagnóstico
Loshallazgosmás frecuentessonacidosismetabólicadeanióngapelevado,hiperamonemia,
acidemia láctica, cetosis, hipoglucemia/hiperglucemia,neutropenia y trombocitopenia,y
determinación porcromatografía de gases de niveles plasmáticos de valina, isoleucina y
metionina.Lasospechadeunaacidemiaorgánicaseconfirmaconácidosorgánicosenorina.
2.3 Tratamiento
Elobjetivoesevitarelcatabolismoendógeno,favorecerelanabolismoybrindarunaporte
energéticoadecuado.
Líquidos.Duranteladescompensaciónmetabólica,sedebenutilizarlíquidosintravenosos(IV),
calculados en base al déficit y requerimientos,deben contener dextrosa para incrementar el
aportecalóricoyestimularlasecrecióndeinsulinayelanabolismo.Laglucosasanguíneadebe
mantenerse entre 100 y 150 mg/dl, es posible administrar lípidos IV a 1-2 g/kg/día, para
proporcionarcaloríasadicionales,sinohaycontraindicaciónparasuuso.Debeevitarseeluso
de soluciones sin calorías, ya que favorece el catabolismo proteico y la exacerbación del
cuadro.
Acidosis.Elobjetivoparaelmanejoinmediatoesmantenernivelesdebicarbonatomayoresa
15 mmol/L; en caso de inestabilidad hemodinámica, pH< 7.0 y/o bicarbonato < 6 mEq/L,
administrar bicarbonato en bolos IV de 1 mEq/kg / dosis.Con estabilidad hemodinámica,
correcciónlentapara24a48hr,hastalograrunaconcentraciónséricade22mEq/L.(6)
L-carnitina.Dado que la carnitina favorece la eliminación intramitocondrial de compuestos
tóxicos,sedebeconsiderareltratamientocon100-150mg/kg/díadecarnitinaIVdivididaen3
dosis.(8–9),mezcladaconglucosaal10%parasuinfusión.Cuandoelpacienteseencuentre
clínicamente estable, se puede administrar la dosis de forma enteral, sin embargo, la
biodisponibilidadpuedereducirseentre30y40%enladosisoral1.
Vitaminas.Si hay deficiencia en el cofactor vitamínico de la enzima, como en la AMM que
respondealasuplementacióndevitaminaB12(cofactordelametilmalonilCoAmutasa),se
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debeadministrar1–2mg/díadehidroxicobalaminaintramuscular;laAPaBiotina(cofactorde
lapropionilCoAcarboxilasa),administrar10mgdiariosporvíaoral.(7-8)
Hiperamonemia.Losnivelessuelennormalizarseconlacorreccióndelaacidosis,elaportede
caloríasylarestricciónagudadeproteínas.Encasodehiperamonemiarefractaria,seutilizan
depuradoresdeamoniocomoelbenzoatodesodiovíaoraladosisde250-400mg/kg/díaen4
dosis(1gdebenzoatoaporta16mEqdesodio).
TécnicasExtracorpóreas.Hemodiálisisurgentecuandosepresente:
• Nivelinicialdeamonio>400µmol/L(>700µg/dL)
• Incrementodelniveldeamonioapesardeltratamiento
• Deteriorodelestadoclínico:comaoriesgodedescompensaciónmetabólica
• Desequilibrioelectrolíticosignificativo
Anticonvulsivantes.Benzodiacepinasadosishabituales,evitarácidovalproicoyapuedeelevar
losnivelesdeamonio
Nutrición.En caso de descompensación metabólica significativa, no debe administrase
proteínaexógenapor24a48hr,asegurandounaporteenergéticode120–150kcal/kg/día.
Deben utilizarse formulas especiales de inicio y seguimiento libre de valina y metionina y
bajas en isoleucina y treonina, como Analog, Maxamaid ó Maxamum (Nutricia / Danone),
Propimex1oPropimex2(Abbott),OA1yOA2(MEADJohnson).(6–7)Unavezqueelpaciente
seencuentraestable,sepuededarlaingestadiariarecomendadadeproteínas,vigilandoque
noseexcedaelaporte,conincrementosdeformagradual.(7)
3- ENFERMEDADDEORINACONOLORAJARABEDEARCE
La enfermedad de la orina de jarabe de arce (EOJA) es un trastorno genético autosómico
recesivo , se produce una deficiencia del complejo multienzimático deshidrogenasa de los
alfacetoácidosramificados(BCKD,)queafectaelmetabolismodelosaminoácidosdecadena
ramificada(AACR),leucina,isoleucinayvalina,ysusα-cetoácidos,aumentandosusnivelesen
plasmayorina,Laacumulacióndeestosproduceunaencefalopatíaneonatalgraveydenoser
tratadade formaoportunapuedeocasionar secuelasneurológicaspermanentes;hay formas
más levesquepueden iniciarenedadesmayores. Los tresAACRcomparten transportadores
comunes, incluido el transportador de grandes aminoácidos neutros en la barrera
hematoencefálica,yestos transportadores tienen lamayorafinidadpor la leucina,que junto
con su cetoácido correspondiente, el ácido – cetoisocaproico, sonneurotóxicos en niveles
altos.Las altas concentraciones de leucina parecen disminuir los mecanismos fisiológicos de
regulacióndelvolumencelular,quepuedenproduciredemacerebral,asícomo,pérdidas
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renales de sodio e hiponatremia. Durante los eventos de descompensación metabólica, la
disminucióndelaosmolaridadplasmática,edemacerebralehiponatremia,sonlacausadelos
síntomas.LautilizacióndecetonastambiénseveafectadaenEOJA,ylacetosispuedeserun
indicadortempranodeunacrisisinminente.(10).Lospacientespresentanunolorparticularen
laorina,semejantealjarabedearce(maple)usadocomoalimento.
3.1 CuadroClínico
Hay cinco fenotipos clínicos distintos de EOJA, sin una buena correlación genotipo-fenotipo.
Sin embargo, se pueden categorizar en función de la edad de inicio, la gravedad de los
síntomas,larespuestaalossuplementosdetiaminayloshallazgosbioquímicos. (11):
1.-Clásicaoneonatal,eslaformamáscomún,sepresentaentrelos5a10díasdevida,con
irritabilidad,letargia,succióndébil,rechazoalalimento,apnea,bradicardia,somnolenciay
coma.Presentanunahipotoníaconepisodiosdehipertoníaquepuedellegaralopistótonoyel
característicoolorenlaorinaajarabedearce.
2.- Intermedia, se presentan entre el quinto y sexto mes hasta los 7 años, con retraso
psicomotor,convulsionesyataxia,retrasoenelcrecimiento,anorexiayvómitos.Losepisodios
deencefalopatíaagudasonraros.
3.-Intermitente,sepresentaenetapapreescolaroenlaadolescencia,presentancrecimiento
ydesarrolloneurológiconormal.Ensituacionesdeestrés,puedepresentarletargia,vómitos,
ataxia,encefalopatía,deshidratación,cetosisehipoglucemia.
4.-Respondedoresatiamina,similaralaformaintermedia,mejoríaenlatoleranciaala
leucinayenlosnivelesdeAACRcuandosedasuplementacióndetiamina.
5.-DeficienciaenlasubunidadE3,sepresentaentrelos2y6meses,conacidosisláctica,
hipotonía,letargia,convulsiones,retrasoenelcrecimiento,similaralaformaintermedia.
3.2 Diagnóstico
Sehaceconlaelevacióndevalina,leucinaeisoleucinaensangreyorina,ydeL-aloisoleucina,
metabolitocaracterísticodelaenfermedad.Losestudiosenzimáticosymoleculares
confirmaneldiagnóstico.Tambiénsepresentaacidosisláctica,cetosisycetonuriaydeben
vigilarselosnivelesdesodiosérico
3.3 Tratamiento
Elobjetivoeslarápidanormalizacióndelosnivelesdelosaminoácidosramificados.(12)
Líquidos.Encasodedeshidrataciónoquenoseaposiblelanutriciónenteraloparenteral,dar
líquidosIVconaportesdeglucosa,aportandoentre120–130calorías/kg/día.Mantener
concentracionesséricasdesodioentre140–145mEq/L,reponerpérdidasurinariasdesodio
encasodesernecesario.
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Larápidahidrataciónylarestricciónproteicaaumentalaexcrecióndemetabolitostóxicos,en
lasprimeras24hdeinstauradoeltratamiento
Nutrición.EncasodedescompensaciónmetabólicaparaeliminarlosAACRplasmáticos,deben
incorporarse a la síntesis proteica conmedidas que induzcan anabolismo como la nutrición
enteral o parenteral.En caso de nutrición parenteral se administra glucosa, lípidos y una
solucióndeaminoácidosexentadeleucina,isoleucinayvalina.Porvíaenteraladministraruna
fórmula libre de AACR (Ketonex y ComplexMSD) con cantidades calculadas de isoleucina y
valina,proporcionandounaportede2-3.5g/kg/díadeproteínay120–130calorías/kg.
Técnicas Extracorpóreas. Los AACR tiene un aclaramiento renal bajo, por lo que deben
utilizarse técnicas extracorpóreas comodiálisis peritoneal,hemofiltración o hemodiálisis, con
esteúltimoseconsiguendescensosmásrápidosysostenidos,indicadosencasode:
• NivelesdeLeucina>33mg/dl
• Síntomasneurológicosgraves
• Sinmejoríaclínicatras24hrcondietaexentadeAACR
Tiamina.EnelcasodelaEOJArespondedoradetiamina,sedebeadministraradosisde50-200
mg/d.
Tratamiento de Sostén. En general consiste enuna fórmula hidrolizada completa exentade
AACRcomofuentedeproteínas,queaporteel75%delascaloríasnecesarias,complementada
con leche materna o fórmula de inicio en lactantes; en niños mayores alimentos de bajo
contenido proteico como verduras y frutas y aceites o maltodextrinas para alcanzar los
requerimientoscalóricos.
4- DEFECTOSDEBETAOXIDACIÓNDEÁCIDOSGRASOS
Los defectos de oxidación de los ácidos grasos son alteraciones metabólicas autosómicas
recesiva que afectan la producción intramitocondrial de energía a partir de los lípidos. Su
principalcaracterísticaclínicaes lahipoglucemiahipocetósicaasociadaconayuno.Losácidos
grasos de cadena larga (16 a 18 carbonos) aportan aproximadamente el 80% de energía
durantelasetapastardíadelayuno.
Losdefectosdelaoxidacióndeácidosgrasos,seclasificandeacuerdoalas4etapasdesuvía
metabólicaparaproducirenergía:
- Ciclode lacarnitina:Defectodel transportadordecarnitina (CDT),defectode lascarnitina-
palmitoil-transferasas I Y II (CPT I y CPT II) y defecto de la carnitina/acilcarnitina translocasa
(TRANS).
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- Oxidacióndeácidosgrasos:Defectodela3hidroxiacil-CoA-deshidrogenasadecadenalarga
(LCHAD) y corta (SCHAD); Defecto de la acil- CoA- deshidrogenasa de cadena muy larga
(VLCAD),decadenalarga(LCAD),decadenamedia(MCAD)ydecadenacorta(SCAD);Defecto
de3-cetoacil-CoAtiolasadecadenamedia(MCKT)yDefectodela2,4-Dienoil-CoA-reductasa(
DER).
- Transferenciadeelectrones:Defectodelaflavoproteínadetransferenciadeelectrones(ETF)
ydefectodelaETF-deshidrogenasa.
- Síntesis de cuerpos cetónicos: Defecto de la 3 hidroxi-3-metilglutaril-CoA-reductasa (HMG-
CoAreductasa)yDefectodela3hidroxi-3-metilglutaril-CoA-liasa(HMG-CoAliasa).
Eldéficitdeacil–CoAdeshidrogenasadecadenamedia(MCAD),eseldefectomásfrecuente,
aunque se conocen más de 20 defectos genéticos. Como consecuencia de alguno de estos
defectospuedenacumularsecompuestosquenosehanoxidadocorrectamenteyquepuedenser
tóxicossiestánenexceso.(13)
4.1 CuadroClínico.
Elespectrodesíntomasclínicosesmuyamplio,desdepacientesasintomáticosoconunaleve
hipotonía,hastapacientesconmiocardiopatía (inicio temprano),miopatía (presentaciónmás
tardía), o insuficiencia hepática aguda(infancia temprana), caracterizado por hepatomegalia,
aumento de transaminasas, disminución del tiempo de protrombina (PT) e hipoglucemia
hipocetósica desencadenada por ayuno prolongado. Normalmente cuando las necesidades
energéticas del niño son superiores al aporte externo de glucosa y al que le proporciona la
degradación del glucógeno hepático, aumentan los ácidos grasos circulantes, para producir
cuerposcetónicosatravésdelaβoxidaciónparaserutilizadoscomofuentedeenergía,pero
esta víametabólica esta interferida por un defecto en lamisma, presentando hipoglucemia
hipocetósica.(14)
4.2 Diagnóstico.
Sehacedurantelosperiodosdedescompensaciónconhipoglucemiaconcetonasnegativaso
bajas, aumento de transaminasas, disminución de TP, hiperamonemia, aumento del ácido
lácticoyacidosismetabólica,nivelesdecarnitinaquepuedenestaraumentadosodisminuidos
dependiendo del defecto enzimático, determinación de ésteres de acilcarnitinas,perfil de
ácidosgrasoslibresydeterminacióndeácidosorgánicosenorina.Laconfirmacióndiagnóstica
serealizamedianteestudiosmoleculares.(15)
4.3 Tratamiento
Daraportedeglucosa intravenosasuficienteparaprevenir la lipólisisde lostejidosadiposos,
principalmenteenelperiodoneonatal,conunaporteentre10–12mg/kg/minparamantener
glicemiasen100-120mg/dl,conlafinalidaddeaumentarlasecrecióndeinsulinaybloquear
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la liberaciónde ácidos grasos libresdesdeel tejido adiposo y suoxidación. Corregir acidosis
metabólicaconbicarbonatoenelmenortiempoposible,sipresentahiperamonemiatratarcon
benzoatodesodiovíaoraladosisde250–400mg/kg/díaen4dosis.
Siesposible,noutilizaradrenalina,yaqueestimula la lipolisis,asícomoelácidovalproicoy
acetaminofénqueinhibenlaβ-oxidación.
Técnicas Extracorpóreas. Hemodiafiltración y hemodiálisis se utilizan para eliminar las
moléculaspotencialmentetoxicas.
Nutrición.Evitarayunoprolongado, connutriciónparenteralosi lascondiciones lopermitan,
una dieta rica en carbohidratos de absorción lenta, fraccionado los alimentos para evitar
períodosdeayuno,nomayora4horasenelprimerañodevidayde6hrapartirdelañode
edad.Considerarlaalimentaciónnocturna,puedeutilizarsemaicenacruda(1–2g/kg/día).
ElusodeTCMcomofuentedietética,puedeutilizarseentodas lasdeficienciasde losácidos
grasosdecadenalarga,peroestáprohibidoadministrarlosencasodedeficienciadeacil-CoA
deshidrogenasadecadenamediaycortaydeficienciamúltiplededeshidrogenasas(MADD).
La dieta de mantenimiento debe ser rica en carbohidratos, con aporte calórico normal,
restringiendo las calorías procedentes de las grasas en un 15 - 20%, suplementando ácidos
grasos esenciales, principalmente ácidos linoleico (aceite demaíz) y a- linolénico (aceite de
canolaosoya).Elmonogenesunafórmulacomercialconbajoaportedeácidosgrasos.
Farmacológicas. En los defectos del transportador de carnitina, debe indicarse carnitina de
100a150mg/kg/día,en4dosis.DebehacersepruebaterapéuticaconRiboflavinaadosisde
100–300mg/día,yaqueenalgunoscasospresentanmejoríaevidente.
5- DEFECTOSDELCICLODELAUREA
LosDCU sonun grupode enfermedades factibles de descompensación con hiperamonemia,
causadas por mutaciones de las enzimas mitocondriales como la deficiencia de N-acetil-
glutamato-sintetasa (NAGS), carbamil fosfato sintetasa (CPS I) y deficiencia de ornitina-
trascarbamilasa (OTC) y también en la citrulinemia tipo 1 por mutaciones de las enzimas
citoplasmáticas como la arginosuccinato sintetasa (ASS), la aciduria arginosuccinica por
deficienciaarginosuccinatoliasa(ASL)ylaargininemiapordeficienciadearginasa(ARG).Todas
conherenciaautosómicarecesivoexceptolaOTC,queesligadaalcromosomaX.Enconjunto
sepresentan1:25,000reciénnacidos.Elciclodelaureatienelafuncióndeeliminarelamonio
procedentede lasproteínas y aminoácidos.Dosátomosdenitrógenoyun carbono forman
unamoléculadeurea,elciclodegradaybiosintetizaalaarginina,ladeficienciadealgunade
las seis enzimas involucradas afecta el transporte de los metabolitos generando síntesis de
ureaalteradayacúmulodeamonio.
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5.1 Cuadroclínico
Inicio temprano.En lasprimerashorasdevida,de inicioessúbito,el reciénnacidopresenta
succión débil, hipotonía, letargia, somnolencia, vómitos, hiperventilación,crisis convulsivas y
coma.Puedenpresentarposturasanormales,edemacerebral.(16)
Inicio tardío. En la etapa de lactante en adelante, los pacientes presentan deficiencias
enzimáticasparcialesypuedenmanteneruntiempolibredesíntomasypresentandoletargia,
obnubilación,vómitocíclico,pérdidadelapetito,conductasanormales,desordenesdelsueño
y alucinaciones, los cuales pueden coincidir con el consumo de alimentos con proteína, la
presencia de episodios de hiperamonemia, vómitos, obnubilación, ataxia, rechazo a los
alimentos, e hiperventilación. Estos datos suelen desencadenarse poringesta proteica, que
incrementaelaportenitrogenadoexógeno;oendógenoenelcasodefiebre,ayuno,cirugíasy
vacunas.(17)
5.2 Diagnóstico
Antelasospechaclínicasedebesolicitarnivelesdeamonio,determinacióndeaminoácidos
plasmáticosyácidooróticoenorina,gasometría,ureayglicina.Ladeterminaciónde
mutacionesporanálisismolecularesaltamenterecomendableyconociendolamutacióndel
casoíndicepuederealizarseenlíquidoamnióticoyvellosidadescoriónicasdeformaprenatal.
LacitrulinaseelevaendeficienciadeASyAL,ydisminuyeenCPSyOTC.Elácidooróticomuy
elevadoendeficienciadeOTCyligeramenteelevadoendeficienciadeASS,ASLyarginasa.La
elevacióndeácidoarginosuccinicoenorinaseobservaendeficienciadeASL.Ladeficienciade
NAGSpresentahiperamonemia,acidosismetabólicaycetosis
Actualmente el tamiz neonatal ampliado puede identificar de forma presintomática la
argininemia,citrulinemiayaciduriaarginosuccínica.
Lahiperamonemiaesunaurgencia,ysedebeidentificardeinmediatoparadartratamiento.
(18) (Cuadro4). Es importanteextraer la sangreyprocesarde formaadecuadaparaque los
nivelesdeamonioseanconfiables.Sedeberealizar lapunciónpreferentementesin ligadura,
con el paciente tranquilo, recolectar la sangre en un tubo con EDTA y colocarse para su
transportación en hielo “frapeado”, para que la extracción del plasma sea inmediata en los
primeros15minutosyprocesarlamuestrarápidamente.
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CUADRO4.ClasificacióndeHiperamonemiaenPediatría.
Estadio Nivelesamonio(μmol/L)
Síntomasclínicos Glasgow
I.Leve 50-100 Rechazodelaingesta,vómitos,cefaleas. 14-13II.-Leve 100-150 Somnolencia,irritabilidad,discretaataxia. 13-11III.Moderado 150-300 Cefalea, ataxia, letargia, responde al dolor,
pupilas poco reactivas, trastornos delcomportamiento,convulsiones,comaconrespuestaaldolor,pupilasmedias,hipotonía,enclavamiento
11-7
IV.Grave 300-700 Comasinrespuestaaldolor,hipotonía,midriasis,iniciamovimientosdedecorticación
7-4
V.Muygrave >700 Comasinrespuestaverbalnialdolor,apnea,flexión de decorticación, midriasis sinrespuestaalaluz,descerebración,muerte
3-1.
5.3 Tratamiento
Eltratamientoescomplejoymultidisciplinario.Losobjetivosson:removerelamonio,revertir
elestadocatabólicoybarrerelexcesodenitrógenoconfármacos.
Líquidos.Sielestadodeconcienciaolatoleranciaoralestánafectadosseiniciacargade200
mg/kgdeglucosa(2ml/kgdeglucosaal10%o1ml/kgdeglucosaal20%)porvíaintravenosa,
seguido de carga de 20 ml/kg de solución salina normal. Control de glucemia, en caso de
glucosamayora250mg/dl,iniciarinfusióndeinsulinasinbajaraportedeglucosa.
Técnicas Extracorpóreas. La diálisis es útil para remover el amonio, aunque en los recién
nacidos se sugiere hemofiltración con catéter umbilical. Lameta es disminuir el amonio por
debajode100µmol/L.
Nutrición.Paraevitarelcatabolismoendógenoseindica80-120kcal/kg/día,sepuededarpor
vía oral, en algunos casos se indica nutrición parenteral pero no pormás de 12 a 24 hr. La
restricción proteica debe ser individualizada, evitar el ayuno y considerar el estado de
conciencia del paciente. La fórmula especial para DCU es una fórmula libre de aminoácidos
esenciales(Cyclinex,UCD,essentialAminoacidMix,Dialamine).
Fármacos. Benzoato de sodio 250-500 mg/kg/día,fenilbutirato sódico 250- 600 mg/kg/día.
arginina100-200mg/kg/día,citrulina100-200mg/kg/día.Ácidocarglúmico(Carbaglu®)100-300
mg/kg/díaeseltratamientoespecíficoenladeficienciadeNAGS.Lacitrulinasesuplementaen
la deficiencia de NAGS, CPS1 y OTC. Se recomienda L-carnitina a 100 mg/kg/día en la fase
aguda.
Se debe monitorizar niveles de glicina y sodio ya que el benzoato de sodio y fenilbutirato
tienenaltocontenidodesodioenlasdosisdemantenimiento.(19-21)
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6- PUNTOSCLAVE.
1. Noesperar,lospacientesrequierentratamientoespecíficodeformainmediata.
2. Revertirlascrisismetabólicas,evitandoayunosprolongadoseiniciandodeformatemprana
fórmulas específicas, vitaminas y cofactores, claves para el tratamiento adecuado de estas
enfermedades.
3. Promover el tamiz neonatal ampliado para detección temprana y evitar eventos de
descompensación
7- REFERENCIAS
1.- Raghuveer TS, Garg U, Graf WD. Inborn errors of metabolism in infancy and early
childhood:Anupdate.AmFamPhysician.2006;73:1981-90.
2.- JouvetP,TouatiG,LesageF,DupicL,TucciM,SaudubrayJM,HubertP. Impactof inborn
errors of metabolism on admission and mortality in a pediatric intensive care unit. Eur J
Pediatr.2007May;166(5):461-5.
3.-Dionisi-ViciC,RizzoC,BurlinaAB,CarusoU,SabettaG,UzielG,AbeniD(2002)Inbornerrors
ofmetabolismintheItalianpediatricpopulation:anationalretrospectivesurvey.JPediatr140
(3):321–327.
4. -SaudubrayJM.Clinicalapproachtotreatableinbornmetabolicdiseases.En:SaudubrayJM,
VanderBergheG.Walter JH. (eds). Inbornmetabolicdiseases: diagnoses and treatment. 5ª
ed.Berlín:Springer;2012.p.3-55.
5.- Ibarra-González I, Fernández-Lainez C, Reyes-González DI, Belmont-Martínez L, Guillén-
López S, Monroy-Santoyo S et al. Inborn Errors of Intermediary Metabolism in Critically Ill
MexicanNewborns.JournalofInbornErrorsofMetabolism&Screening20142:
6.-SantillánAE,RevillaEN,BelmontML,FernándezLC,GuillenLS, IbarraGI,MonroySS,etal.
Tratamientodeurgenciadelaacidemiametilmalónica,ActaPediatrMex2012;33(1):48–51.
7. -AldubayanSH,RodanLH,BerryGTyLevyHL.AcuteIllnessProtocolforOrganicAcidemias:
MethylmalonicAcidemiaandPropionicAcidemia.PediatrEmerCare2017;33(2):142–146.
8. -Frasera JL y Venditti CP. Methylmalonic and Propionic Acidemias: Clinical Management
Update.CurrOpinPediatr2016;28(6):682–693.
9..-Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA, et al.
Proposed guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic and propionic
acidemia.OrphanetJournalofRareDiseases2014;9(1):1–36.
10.-RodanLH,AldubayanSH,BerryGTyLevyHL.AcuteIllnessProtocolforMapleSyrupUrine
Disease.PediatrEmerCare2018;34(1):64-67.
MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
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11.- BlackburnPR,Gass JM,Vairo FP, FarnhamKM,AtwalHK,Macklin S, et al.Maple syrup
urine disease:mechanisms andmanagement. The Application of Clinical Genetics 2017; 10:
57–66
12.-Harris-HamanP,BrownL,MasseySyRamamoorthyS.ImplicationsofMapleSyrupUrine
DiseaseinNewborns.NursingforWomen’sHealth2017;21(3):196–206.
13.-Martínez PM, Gómez LL, Ruiz OM, Sánchez-Valverde VF, Dalmau SJ. Diagnóstico y
tratamientode lasalteracionesde laoxidaciónmitocondrialde lasgrasas.EnErgoneditores.
Protocolosdiagnósticos–terapéuticosdegastroenterología,hepatologíaynutriciónpediátrica
delaasociaciónespañoladepediatría.España;2010.p.371-78.
14.- HoffmanF G, Nyhan L W, Zschocke, Kahler GS. Urgencias metabólicas. En McGraw Hill
Interamericana editores, Enfermedades metabólicas hereditarias. México D.F.; 2004. p.42 –
117.
15.- Martínez PM, Gómez LL, Ruiz OM, Sánchez-Valverde VF, Dalmau SJ. Diagnóstico y
tratamientode lasalteracionesde laoxidaciónmitocondrialde lasgrasas.EnErgoneditores.
Protocolosdiagnósticos–terapéuticosdegastroenterología,hepatologíaynutriciónpediátrica
delaasociaciónespañoladepediatría.España;2010.p.371-78.
16.-Summar M. Current strategies for the management of neonatal urea cycle disorders. J
Pediatr2001;138(1Suppl):S30–9.
17.- Summar ML, Dobbelaere D, Brusilow S, Lee B. Diagnosis, symptoms, frequency and
mortalityof260patientswithureacycledisordersfroma21-year,multicentrestudyofacute
hyperammonaemicepisodes.ActaPaediatr.2008;97:1420-5.
18.-HedigerN,LandoltMA,Diez-FernandezC,HuemerM,HäberleJ.Theimpactofammonia
levels and dialysis on outcome in 202 patients with neonatal onset urea cycle disorders. J
InheritMetabDis.2018Mar8.doi:10.1007/s10545-018-0157-4.
19.-BunchmanTE,BarletaGM,WintersJW,GardnerJJ,CrumbTL,McBrydeKD.Phenylacetate
and benzoate clearance in a hyperammonemic infant on sequential hemodialysis and
hemofiltrationPediatrNephrol.2007;7:1062-5.
20.- Häberle J, Boddaert N, Burlina A, Chakrapani A, DixonM, HuemerM, et al. Suggested
guidelines for the diagnosis andmanagement of urea cycle disorders. Orphanet J Rare Dis.
2012ProtocolosdeurgenciadelBritishInherited
21.- Metabolic Diseases Group (BIMDG): BIMDG standard emergency guideline for OTC
(Ornithine Transcarbamylase) deficiency and CPSD (Carbamyl Phosphatesynthetase
deficiency). Disponible en: http://www.bimdg.org.uk/store/guidelines/ER-UCD1-
v3_965636_18032015.pdf.[revisión:juniode2014].;7:32.
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