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Esta es una presentación en la cual se abarca el tema de infecciones micológicas subcutaneas, específicamente el micetoma y la esporotricosis. Se mencionan aspectos desde la epidemiología hasta el diagnóstico, tratamiento y profilaxis de estas micosis.
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Chan España Jair GabrielCruz Noh Josué GuadalupeGarcía Cahuich Ramón EduardoMilián Saavedra Lucía Vanessa
UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROODIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
Ecología humana
Micetoma y Esporotricosis
Siglo xix “Slipada” o “slipatham”:“pie de elefante”.
1860Vandyke Carter.
1902Brumpt y Lameran
1913 Confirmado por los estudiosde Pinoy.
1902Primer caso en México descrito por Cicero.González-Ochoa, Lavalle, Magaña, Novales, Sandoval, Orozco-Victoria, Ortiz y Saúl.
Latapí fue el primero en manejar las sulfas como tratamiento de elección en los micetomas por actinomicetos (N. brasiliensis);
IntroducciónAntecedentes históricos
Introducción Síndrome anatomoclínico de tipo inflamatorio crónico. Lesiones de aspecto nodular.
Micetoma
Actinomicetoma
Nocardia Actinomadura Streptomyces
Eumicetoma
Feohifomicetos Halohifomicetos
Significado y etiología
IntroducciónClasificación
Los micetomas son mas frecuentes en los continentes: África, Asia y América.
En México (65%) siendo los estados de Guerrero-Morelos, Veracruz, San Luis Potosí, Nuevo León y Sinaloa en donde se observan mayor parte de casos.
En América y sobretodo México son mas frecuentes los actinomicetomas .
Epidemiologia
El 70% de los casos se presentan en los
miembros inferiores, siendo el
pie (50%) la localización mas
habitual.
El 15% se presenta en la espalda y la nuca y un 10% se presenta en los
miembros superiores.
Presencia de prurito sobre todo cuando las fistulas
se abren.Presencia de dolor en casos crónicos acompañados de
fiebre y adenopatías
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
DiagnósticoToma de muestra
Fistulas activas
Asa micológica
Biopsia
Esputo o lavado
bronquial
DiagnósticoExamen directo
Lugol, solución salina, KOH al 10%, o blanco del calcofluor
Tamaño, color, forma y
propiedades especiales de cada grano
DiagnósticoExamen directo
Nocardia spp
Granos microsifonados.50-150 μm Blanco o blanco amarillento.Multilobulada.Clavas en la periferia.
Actinomadura madurae
Microsifonados.5 mmBlanco amarillentoRedondos, irregulares y blandos. LobuladosSeudoclavas o flecos en su periferia
Actinomadura pelletieri
Microsifonados60 ~150 μm 200~300 μmRojo o rojo coral, Redondos y agrupadosSin clavas ni flecos
Streptomyces somaliensis
Microsifonados0.5 y 1 mmBlanco-grisáceoRedondos y duros
DiagnósticoExamen directo
Granos eumicéticos negros
Madurella mycetomatis, Madurella grisea y Exophiala jeanselmei. Macrosifonado.0.5 ~5 mm Irregulares, negros o café-ocre.
Granos eumicéticos blancos
Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), Acremonium sp. (Cephalosporium) y Fusarium sp.MacrosifonadoHialino0.5~3 mmIrregulares, blanco o blanco amarillento.
ACTINOMICETOSGenero Especies Cultivo Micromorfologia Nocardia
N. BrasiliensisN. OtitidiscaviarumN. Asteroides
- Agar Sabouraud - Inhibido por cloranfenicol- 8-12dias de desarrollo- 25-28 °C - Olor a humedad
- Grampositivo- Aerobio- Parcialmente AAR- Filamentos microsifonados (0.5 -1 um) - Cocoides y bacilares
Actinomadura
A. MaduraeA. Pelletieri
- Agar BHI- Agar Lowenstein-Jensen- Agar Sabouraud- 15-40 dias de desarrollo- 37°C
- Grampositivo- Aerobio- No AAR- Micelio microsifonado (1um) septado
Streptomyces
S. Somaliensis
- Agar BHI- Agar extracto de levadura- Agar Lowentein-Jensen- 37°C- 20-30 dias de desarrollo
- Grampositivo- No AAR- Micelio microsifonado (1um)Septado y ramificado.
Diagnóstico
Diagnóstico
EUMICETOSGenero Especies Cultivo Micromorfologia Feohifomicetos
Madurella mycetomatisMadurellela griseaExophiala jeanselmei
- Agar Sabouraud - Agar BHI- 25-28 °C , 37 °C
- Abundante micelio oscuro delgado y tabicado. - Hifas delgadas
estériles
- Células levaduriformes
Hialohifomicetos
Pseudallescheria boydiiAcremonium sp.Fusarium sp.
- Agar Sabouraud- 25-28 °C- 2-10 dias de desarrollo
- Abundante micelio delgado tabicado y ramificado- Se reproducen por conidios, microconidios y macroconidios.
Diagnóstico
Exophiala jeanselmei:
Madurella mycetomatis
Acremonium sp
Fusarium sp
DiagnósticoBiopsias
Granuloma crónico supurativo.
Hiperqueratosis variable, acantosis irregular e hiperplasia seudoepiteliomatosa.
Infiltrado granulomatoso, con microabscesos.
Características tintoriales y forma de los granos para la identificación y tipificación de los agentes causales.
DiagnósticoBiopsias: Nocardia sp
Grano de Nocardia sp. (H y E, 5X).
Grano lobulado de Nocardia sp. (H y E, 40X).
Grano de Nocardia sp., con clavas en su periferia (H y E,
40X).
Multilobulados. Basófilos en la periferia y eosinofilos al centro.
DiagnósticoBiopsias
Actinomadura madurae
Afinidad por la hematoxilina. Centro pálido Actinomadura pelletieri
Multilobulados.Basófilos en la periferia y eosinofilos al centro.
Streptomyces somaliensis
Se tiñen poco con hematoxilina.Duros
TratamientoActinomicetos
Diaminodifenilsulfona (DDS), a dosis de 100-200 mg/día, más sulfametoxazol-trimetoprim (SMT) a dosis de 400-80 a 800-160 mg por día
Estreptomicina,1 g/día; Clofazimina, 100 mg/día; rifampicina, 600 mg/día, e isoniacida, de 300-600 mg/día
Amikacina ; 15 mg/kg/día
Amoxicilina (875 mg) + ácido clavulánico (125 mg), dos veces al día (presentación 12 h), por periodos de 3 a 6 meses;
Imipenem, solo o combinado; 500 mg tres veces al día
Estreptomicina (1 g/día) más SMT (400-80 mg/día) o DDS
(100-200 mg/día).
Kanamicina a la dosis de 15 mg/kg/día más SMT, por
periodos de 15 días, con el mismo tiempo de descanso (3-5
ciclos);
Sulfametoxipiridazina ; 500 mg/día
TratamientoEumicetomas
Anfotericina B 5-30 mg cada tercer día,
Itraconazoll 200-300 mg/día, oterbinafi na 250-500 mg/día, por un año y medio.
Voriconazol 400-800 mg/día y Posaconazol a 800 mg/día (en dos tomas).
Profilaxis:v
ESPORO
TRICOSI
S
Micosis subcutánea o profunda.
Producida por hongos dimórficos comprendidos dentro del complejo denominado Sporothrix schenckii
Afectan piel y ganglios linfáticos en forma de nódulos y gomas ; y en raras ocasiones en huesos o articulaciones.
Ingresan a través de traumatismos o lesiones producidas por rozadura continua.
Esporotricosis Introducción
1898 Estados Unidos Schenk,
esporotricosis linfangítica, se
obtuvo el cultivo, Smith clasifica en
hongo en el género Sporotrichum.
Casos en E.U.A. estudiados por
Hecktoen y Perkins género
Sporothrix y describieron la
especie schenckii.
Matruchot regresa a Sporotrichum, variedad
beurmanni.
1962, Michael diferencias de ambos géneros y se aceptó
Sporothrix schenckii.
IntroducciónAntecedentes históricos
1913 Primeros casos en México estudiados por
Gayón y Aguirre-Pequeño
En 1947, González-Ochoa junto con Soto-Figueroa,
primer antígeno de naturaleza
polisacarídica.
Se han realizado estudios
sistematizados por parte de Lavalle y
Mariat, Barba-Rubio y Mayorga,
entre otros.
A últimas fechas Marimon, Guarro et
al., (2006-2008) han reordenado la
etiología, proponiendo el
complejo Sporothrix schenckii..
IntroducciónCasos en México
Según su genética las cepas se dividen en dos: A y B; la primera es mas frecuente en América y la segunda en Asia.
Sporothrix
albicans
brasiliensis
globosa
mexicana
lurei
schenckii
IntroducciónEl complejo sporothrix
Hongo termodimórfico
Llega a medir hasta 10 micras
Conidios piriformes, elongados y triangulares
Habita en suelo, vegetal, madera, hojas y ramas
Producen hifas septadas ramificadas
Colonias de crecimiento rápido
Fase levadura
Fase micelar
Esporas no móvilesFormadas de las hifas
Características generalesS. SCHENCKII
Taxonomía del Complejo Sporothrix schenckii
División Ascomycota
Clase Dikaryomycota
Subclase Euascomycetes
Orden Ophiostomatales
Famila Ophiostomataceae
Género Sporothrix
Especiealbicans, brasiliensis, globosa, mexicana, lurei y schenckii.
Características generalesTaxonomia
Sur de África
BrasilPerúMéxico
Guatemala
La micosis subcutánea más difundida en el mundo
En México en Nayarit, Jalisco y estados del centro
Frecuente en climas templados y húmedos
La mayoría se presenta a fin de otoño e invierno
Se transmite por suelo, vegetales, flores, animales
En campesinos, cultivadores, vendedores de flores…
A través de traumatismos en la piel ; vías respiratorias
México – día de muertos
Uruguay, Colombia:Caza del armadillo
Epidemiología
Tipos
EsporotricosisCutánea-linfática
La más clásica y frecuente
se presenta en miembrossuperiores, inferiores y cara
• ligero aumento de volumen,• eritema y lesiones nodo-
gomosas• ulceras;
EsporotricosisCutánea-fija
Lesión única, vegetante o verrugosa, de bordes bien definidos.
• Halo eritematoviolaceo• Costras• Asintomática (por lo general)
Cuadro clínico
EsporotricosisCutánea-superficial• La placa en realidad no se
mantiene fija• Placas eritemato-escamosas
violáceas • Prurito
EsporotricosisCutánea-hematógena
• Toda la morfología anterior• lesiones nodo-gomosas, • ulceras y placas verrugosas, • Cualquier parte de la piel• Tendencia en huesos y articulaciones,
incluso SNC
Cuadro clínico
Cuadro clínico
La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutánea, micobacteriosis (sobre todo por Mycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tuberculoide.
Diagnóstico diferencial
Generalmente no son útiles debido a que no se observan las levaduras y porque las tinciones convencionales (Gram, Giemsa, PAS y Grocott) no hacen visibles a las estructuras micóticas. Lo más recomendable son técnicas inmunofluorescencia. Es un hongo dimórfico [Micelial y Levaduriforme]
DiagnósticoTinción
Fase micelial Morfología microscópica
Morfología microscópicaFase levaduriforme
Muestra y Medios: Exudado de las lesiones, escamas, fragmentos de tejido, o esputo; se usan los
medios habituales de Sabouraud agar y agar dextrosa Sabouraud con antibióticos. Crecimiento:
Incubados a 28°C; las colonias características aparecen en un tiempo promedio de cinco a ocho días, que en el transcurso de 10 - 15 días adquieren un color marrón oscuro; el pigmento es muy evidente después de 30 - 45 días. [Se observa la fase infectiva].
Debido a que el complejo S. schenckii incluye a hongos dimórficos, si el material tomado de las lesiones se siembra en medios de cultivo ricos (gelosa sangre, BHI agar, etc.), y se incuba a 37°C, se obtienen colonias de aspecto levaduriforme [Fase parasitaria].
DiagnosticoCultivo
Jóvenes [3-5 días]: Limitadas De aspecto membranoso Radiadas De color blanquecino o beige
Después de 30-45 días Desarrollo de micelio aéreo Colonia se hace acuminada; Se genera coremium [centro]; periferia se conserva
apariencia mucoide; Color se torna café oscuro, dependiendo de los diversos
medios y de la cepa puede no llegar a formar pigmentos melánicos.
Fase micelial Cultivo
Colonias cremosas Glabras Blanco amarillentas Ligeramente acuminadas Similares a colonias
bacterianas.
Fase levaduriforme Cultivo
La histopatología no es patognomónica; en raras ocasiones aparecen cuerpos asteroides con células gemantes en el centro y un halo de radiación compuesto de materia eosinófila.
DiagnosticoBiopsia
Se utilizan cuando es difícil la obtención de productos biológicos.
Aglutinación de células levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero del paciente provoca aglutinación con dilución 1:40 o mayor, y es positiva en el 100% de los casos de esporotricosis.
Aglutinación de partículas de látex. Es positiva a iguales títulos que la anterior.
Pruebas Inmunológicas Diagnostico
1. Se inyecta intradérmicamente en el antebrazo o espalda una décima de mililitro del antígeno a una dilución de 1:2 000 (en promedio 5 × 107 células/ml).
2. Lectura a los 5-10 min puede presentar una respuesta inmediata caracterizada por eritema y prurito.
3. Prueba confirmatoria se obtiene entre 24 y 48 horas, formándose una zona indurada, eritematosa y dolorosa de más de 5 mm de diámetro, que se considera positiva.
Intradermorreacción con esporotricina M.
Yoduro de potasio (linfangítica y fija): Fácil administración y bajo costo Adultos: 3 a 6 g/día, primero 1 g diario. Niños: 1 a 3 g/día, primero medio gramo. Solución de manera que 15 ml=concentración de 1 g. Tres meses en promedio y continuar por 1 o 2 meses más para
evitar las recidivas. No en embarazo [Hipotiroidismo en producto]
El tratamiento de la esporotricosis sigue siendo empírico. La mayoría de las veces se inicia sin el conocimiento de las susceptibilidades de las cepas aisladas.
Tratamiento
Anfotericina B (sistémica o anérgica ): Intrahospitalario [muchos efectos secundarios] 0.25-0.75 mg/kg/día y hasta 1 mg/kg/día con anfotericina B
desoxicolato Sulfametoxazol-trimetoprim (cutáneos osteoarticulares):
400 y 80 mg de cada fármaco respectivamente De 3 a 4 meses.
Griseofulvina: De 10 a 15 mg/kg de peso por día ≈ de 500 mg/día en adultos De cuatro a seis meses
Itraconazol (hematógenos y diseminados): 200-300 mg/día, en forma continua por cuatro-seis meses, o en
forma intermitente Fluconazol:
De 200-400 mg/día.
Tratamiento
Terbinafina: De 250-500 mg/día Niños 125-250 mg/día
Hipertermia [Calor local]: S. schenckii no se desarrolla a 40°C Baños de 15-20 min.
Esporotricina: Dosis intradérmicas progresivas del antígeno.
Corticosteroides: Prednisona, de 10 a 25 mg/día durante un mes.
Tratamiento
Se ha demostrado que la principal vía de entrada es por traumatismos, y lesiones que se pueden generar por animales [Roedores] o por la ocupación de la persona.
Se sugiere desinfectar todas aquellas lesiones generadas para tratar de evitar esta micosis.
Ante cualquier síntoma o aparición de lesiones visitar al médico lo antes posible
Las personas con un sistema inmunitario debilitado deben tratar de reducir el riesgo de lesión cutánea
El uso de guantes gruesos mientras se trabaja en jardinería puede ayudar
Profilaxis
Referencias
Bonifaz, A. (2012). Micología Médica Básica. (4° Ed). México: Mc Gram Hill.
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