Micro Biologia 4

Farmacologia dos Agentes Antibióticos e Quimioterápicos Antibacterianos

Revisão dos principais mecanismos de ação dos fármacos e a resposta bacteriana

1

Programa do Módulo

1. Introdução à farmacologia dos agentes antibacterianos

2. Classificação dos fármacos antibacterianos

3. Farmacocinética e farmacodinâmica dos agentes antibacterianos

4. Mecanismo de ação dos fármacos antibacterianos 1. Fármacos que atuam na parede celular

2. Fármacos que atuam como inibidores das beta-lactamases

3. Fármacos que atuam na permeabilidade da membrana celular bacteriana

4. Fármacos que atuam na síntese protéica bacteriana

5. Fármacos que interferem na replicação do DNA bacteriano

6. Fármacos que atuam na DNA Girase

7. Fármacos que atuam na síntese do ácido tetraidrofólico

5. O antibiograma 1. Conceitos básicos

1. Concentração inibitória mínima

2. Escolha dos fármacos

3. PK/PD

2

CRS 2013

5.2 EUCAST Conhecendo e utilizando o documento 3.1 2013

3

4

EUCAST

5 Investimento www.eucast.org

Free for download

Formado por comitê diretor... 6

... Comitê Geral... 7

... E subcomitês 8

O antibiograma EUCAST

Regra do 15-15-15 – Use o inóculo até 15 minutos da preparação – Aplique os discos até 15 minutos da inoculação das placas – Comece a incubar até 15 minutos após aplicar os discos

Leitura entre 16 e 20 horas Inóculo

– 0,5 Escala de McFarland • Preferencialmente método optico

Meios de Cultura – Mueller Hinton

• Acrescido ou não de: – Sangue de Cavalo a 5% – 20 mg/L de β-NAD

9

Apresentando o documento v. 2.0 10

O documento é muito semelhante ao M100-S23 do CLSI

Divide-se em:

– Notas

– Modificações

– Grupos de Bactérias e fármacos

11

12

13

Matemática EUCAST 14

cc cc cc

Grupos de Antibióticos

Pontos de corte MIC DD

Condições Do Teste

Notas e observações

Documento versão 3.1

Modificações importantes para 2013

15

16

1. Enterobacteriaceae

Modificações 2013

Revisão de pontos de corte

– Piperacilina

– Cefalexina

– Aztreonam

17

Revisão de pontos de corte Enerobacteriaceae

18

2012

2013

2. Pseudomonas aeruginosa

19

Revisões

Comentários

– Piperacilina/Tazobactam

– Ticarcilina/Ácido Clavulânico

20

2012

2013

21

3. Staphylococcus sp.

Revisões de pontos de corte e comentários

Melhora no texto para – Benzilpenicilinas – Esclarecimentos sobre S. saprophyticus adicionado para

Ampicilina e Cefoxitina

Imagens com exemplos para disco de benzilpenicilina para S. aureus.

Comentários revisados – Penicilinas (adicionado S. saprophyticus) – Ampicilina – Cefalosporinas

• adicionada Ceftarolina

– Cefoxitina – Fluoroquinolonas

• Screening para Norfloxacina

– Linezolida

22

CRS 2013

23

CRS 2013

24

CRS 2013

25

26

27

4. Enterococcus sp.

Revisões de pontos de corte e comentários

Instruções especificas para: – Incubação e leitura quando testar para glicopeptídeos – Testes de alto nível de resistência adicionados para gentamicina e

streptomicina

Pontos de corte revisados para – Amicacina – Netilmicina – Tobramicina

Comentários revisados para: – Ampicilina – Aminoglicosídeos (alto nível de resistência) – Teicoplanina – Vancomicina

Imagens com exemplos e texto para Enterococcus com disco de vancomicina

28

CRS 2013

29

30

31

5. Streptococcus A, B, C e G

32

CRS 2013

33

34

6. Streptococcus pneumoniae

Modificações - resumo

Revisão de pontos de corte – Ampicilina

• Diâmetro de zona removidos

– Ciprofloxacina – Levofloxacina – Ofloxacina – Teicoplanina – Telitromicina – Tetraciclina

Comentários revisados para: – Penicilinas

• Comentários relatando triagem para oxacilina • Nota A: ceftarolina adicionado e modificado screening para oxacilina

– Fluoroquinolonas • Norfloxaxina (screening)

Tabela suplementar de interpretação para disco de oxacilina – Screening adicionado

35

CRS 2013

36

CRS 2013

37

38

7. Outras modificações importantes

Outras modificações - resumo 39

40

8. Moraxella catarrhalis

41

11. Outras bactérias – somente EUCAST

Pasteurella multocida - NOVO 42

Campylobacter jejuni - NOVO 43

Clostridium difficile 44

Helicobacter pylori 45

Listeria monocytogenes 46

Informações Adicionais

O que o documento nos fornece de importante além do básico

47

Informações adicionais: Resistência intrínseca

Resistência Intrínseca

– Resistência natural

• Um ou mais antimicrobianos – Podem adquirir outros mecanismos

48

Em enterobactérias 49

Em BGN NF 50

Em outros GN 51

Em GP 52

Informações adicionais: Fenótipos excepcionais em GN

53

Informações adicionais: Fenótipos excepcionais em GP

54

Informações adicionais:

Regras de interpretação: – A:

• Existem evidências de que, caso libere o resultado como “S”, causará levará à falha terapêutica

– B: • A evidência é fraca e com base apenas em alguns

relatórios de casos ou em modelos experimentais. Presume-se que a notificação do resultado do teste como sensíveis pode levar a falhas clínicas.

– C: • Não há evidências clínicas, mas os dados

microbiológicos sugerem que o uso deste agente deva ser desencorajado

55

Informações adicionais: Regras para beta-lactâmicos CGP

56

Informações adicionais: Regras para beta-lactâmicos BGN

57

Informações adicionais: Controle da Qualidade

58

59

CLSI

Eucast

CLSI e EUCAST: Comparando

60

As semelhanças

São muitas... 61

Ambos são organismos de padronização

Interesse em melhoria contínua da qualidade

Divididos em Comitês e SubComitês

Geram documentos necessários em nossas rotinas

Formato dos documentos semelhante

Fornecem mix de informações

62

Diferenças:

Diferenças fundamentais 63

Formatação do MHA acrescido

Pontos de corte diferentes:

– diversos

Formatação MHA

Para bactérias exigentes: – CLSI: meios específicos

• MHA – 5% de sangue de carneiro desfibrinado

• HTM (Haemophilus Test Medium)

• GC + suplemento (Gonococo)

– EUCAST: • MHA acrescido

– 5% sangue de cavalo desfibrinado

– 20 mg/l de β-NAD

64

Concentração de Fármacos e Pontos de corte distintos

Existem discos com concentrações diferentes

Existem diferenças em pontos de corte nos dois documentos

Existem fármacos padronizados em um documento e ausente no outro

65

Exemplos de discos com concentrações diferentes

Piperacilina – CLSI: 100 µg

– EUCAST: 30 µg

Piperacilina + Tazobactam – CLSI: 100/10 µg

– EUCAST: 30/6 µg

Cefotaxima – CLSI: 30 µg

– EUCAST: 5 µg

Ceftazidima – CLSI: 30 µg

– EUCAST: 10 µg

66

Exemplos de diferenças nos pontos de corte

Cefepime – CLSI: 30 µg

• S: ≥ 18 mm

• R: ≤ 14 mm

– EUCAST: 30 µg • S: ≥ 24 mm

• R: < 21 mm

Imipenem – CLSI: 10 µg

• S: ≥ 23 mm

• R: ≤ 19 mm

– EUCAST: 10 µg • S: ≥ 22 mm

• R: < 18 mm

67

• Ertapenem – CLSI: 10 µg

• S: ≥ 22 mm

• R: ≤ 18 mm

– EUCAST: 10 µg • S: ≥ 25 mm

• R: < 22 mm

• Meropenem – CLSI: 10 µg

• S: ≥ 23 mm

• R: ≤ 19 mm

– EUCAST: 10 µg • S: ≥ 22 mm

• R: < 16 mm

Exemplos de fármacos presentes em um e ausente no outro

Cefazolina – Não tem padronização para enterobactérias no EUCAST

Cefalotina – Não consta na listagem do EUCAST para enterobactérias

Tigeciclina – Não consta no M100-S22 do CLSI – Consta no EUCAST para DD

• Enterobactérias, estafilococos, enterococos, estreptococos

Colistina – Não consta para DD no EUCAST – Consta no M100-S22

• Pseudomonas aeruginosa DD • Acinetobacter sp. MIC

• Outros BGN NF MIC

Cefalotina – Não consta na listagem do EUCAST para enterobactérias

68

CFs de 3ª e 4ªG e Aztreonam 69

Fármaco CLSI 2012 EUCAST 2012

S I R S I R

Cefepime ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≥ 24 - < 21

Cefotaxima ≥ 26 23-25 ≤ 22 ≥ 20 - < 17

Ceftizoxima ≥ 25 22-24 ≤ 21 - - -

Ceftriaxona ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 23 - < 20

Ceftazidima ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≥ 22 - < 19

Aztreonam ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≥ 27 - < 24

c

70

Fármaco CLSI 2012 EUCAST 2012

S I R S I R

Imipenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 22 - < 16

Meropenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 22 - < 16

Ertapenem ≥ 22 19-21 ≤ 18 ≥ 25 - < 22

Doripenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 24 - < 18

Cefoxitina 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≥ 19 - < 19

Carbapenems e CFs de 2ªG

71

Fármaco CLSI 2012 EUCAST 2012

S I R S I R

Enterobacterias

Tigeciclina - - - ≥ 18 - < 15

Acinetobacter

Polimixina B ≤ 2 - > 4 - - -

Colistina ≤ 2 - > 4 ≤ 2 > 2

72

NT 01/2010 ANVISA

Impacto real causado pela NT e avaliação crítica dos dados fornecidos

73

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/nota_tecnica2_IH.pdf

74

75

76

77

Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012

S I R S I R

Imipenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 23 20-22 ≤ 19

Meropenem ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≥ 23 22-20 ≤ 19

Ertapenem ≥ 25 22-24 ≤ 21 ≥ 22 19-21 ≤ 18

Doripenem - - - ≥ 23 20-22 ≤ 19

Carbapenems DD

78

Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012

S I R S I R

Imipenem ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 1 2 ≥ 4

Meropenem ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 1 2 ≥ 4

Ertapenem ≤ 0,5 1 ≥ 2 ≤ 0,5 1 ≥ 2

Doripenem - - - ≤ 1 2 ≥ 4

Carbapenems MIC

CFs, Polimixinas e Tigeciclina DD 79

Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012

S I R S I R

Cefepime 30 µg ≥ 24 21-23 ≤ 20 ≥ 18 15-17 ≤ 14

Ceftazidima 30 µg EUCAST MIC ≥ 21 18-20 ≤ 17

Aztreonam 30 µg ≥ 27 24-26 ≤ 23 ≥ 21 18-20 ≤ 17

Colistina ou

Polimixina B

- - - - - -

Tigeciclina 15 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 - - -

80

Fármaco NT 01/2010 CLSI 2012

S I R S I R

Cefepime 30 µg ≤ 1 2-4 ≥ 8 ≤ 8 16 ≥ 32

Ceftazidima 30 µg ≤ 1 2-4 ≥ 8 ≤ 4 8 ≥ 16

Aztreonam 30 µg ≤ 1 2-4 ≥ 8 ≤ 4 8 ≥ 16

Colistina ou

Polimixina B

≤ 2 - ≥ 4 - - -

Tigeciclina 15 µg ≤ 1 2 ≥ 4 - - -

CFs, Polimixinas e Tigeciclina MIC

Tigeciclina 81

Norma técnica não especifica DD somente para E. coli conforme EUCAST (abaixo)

NT nº/2010

Documento versão 2.0 EUCAST

NT 01/2012

Confusa

Deve ser substituída por padronização e validação de testes no laboratório

Devemos aguardar comitê brasileiro

82

83

Comitê Brasileiro foi formado

– Foz do Iguaçú

• CBM – SBM

– SBI

– SBPC

– SBAC

Trabalho longo, árduo, complexo

Exige tempo e dedicação

Comitê Brasileiro

84

Mas e até lá,

a quem seguir afinal?

Seguir a quem, afinal?

Seguir CLSI ou EUCAST é por si um grande passo Realizar SEMPRE os controles internos e externos de

qualidade Validar técnicas e insumos Lembrar que CLSI e EUCAST são parecidos, porém

diferentes Observar o que pode ser diferente:

– Conteúdo dos discos – Pontos de corte – Adicionais ao MHA – Regras de interpretação

O que importa é um antibiograma PADRONIZADO e com QUALIDADE

85

Discussões Finais Slides 80 a 89: Gentileza do prof. Dr. Paul Scherkenberger

Loyola Medical Center Maywood, Illinois, USA

86

87

CFO

CTT

CTX-CLA

FEP

1

2

3

4

5 6

7

CRO MEM

CAZ-CLA

11

12

10

9

8

ERT

CAZ

CTX

IMP

ATM

Phenotypic Detection of -Lactamase Resistance in Gram-Negative Bacilli: Testing and Interpretation Guide (Rev. 3-19-11) Paul C. Schreckenberger, Ph.D., Violeta Rekasius, MT(ASCP)

88

Caso #1

Enterobacter cloacae

89

Caso #1

90

Caso #2

Klebsiella pneumoniae

91

Teste

Teste

Controle (-) Controle (-)

Caso #2

92

Caso #3

Escherichia coli

93

Caso #4

Klebsiella oxytoca

94

Caso #5

Providencia stuartii

95

Caso #5

96

Caso #6

Enterobacter cloacae

Conclusões após 12 discos

Sem padronização não há antibiograma Sem antibiograma não há resultados suspeitos de certos

mecanismos de resistência Sem suspeitarmos, não há porquê realizarmos testes de

indução Sem testes de indução não há detecção fenotípica Sem detecção fenotípica não há demonstração in vitro do

mecanismo de resistência Sem essa demonstração do mecanismo de resistência,

não há resultado completo Sem resultado completo, tudo parece ser a mesma coisa! Portanto, RECOMENDA-SE a realização dos testes

fenotípicos

97

Agradecimentos

Dr. Paul Schreckenberger

Equipe Imersão

Equipe Laboratório Saldanha

98

99

MUITO OBRIGADO! Fico à disposição para perguntas.

100

MUITO OBRIGADO!

Prof. Caio R. Salvino E-mail: prof.caio@imersaototal.com.br

MSN: caio_sc_br@hotmail.com

Skype: caio_salvino

Twitter: caio_salvino

Facebook: Caio Roberto Salvino

Linked In: Caio Roberto Salvino

101

CRS 2013