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31-07-16
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Dr. Cristóbal Araya Salas Resid. Patología Bucomáxilofacial UCHStaff Cabeza y Cuello Ins. Nac. Del CáncerPatología y medicina oral U. Mayor
Manejo Odontológico de Urgencia en pacientes con cáncer y sus complicaciones maxilofaciales
Esté,co
FUNCIÓN
ONCOLÓGICO
Cirugíaoncológica QuimioterapiaRadioterapia
Alterna,vasdetratamientoenCCC
Esquemapalia,vo
Esquemacura,vo
Esquemapalia,vo
Esquemacura,vo
Radioterapia3D
IMRT
Braquiterapia
Qxsinreconstrucción
Reconstrucciónconcolgajoslocales
Reconstrucciónconcolgajoslibres
Bascones-Mar+nez,etal,MedClín,2013Volume141,Issue2,Pages77-81
PrevioatratamientoOncológico
Durantetratamiento
Oncológico
Posttratamiento
Oncológico
EMERGENCIAODONTOLÓGICA
Consulta odontológica de pacientes con Ca.
Motivo de consulta emergencia dental, ind. rehabilitación oral, estética.
Anamnesis• Historia médica
(antecedentes mórbidos, medicamentos, alergias, Ant. Ca.)• Historia Social (hábitos)• Historia Familiar.
Diagnóstico y tratamiento actual por Ca
• Tratamiento en planificación.• En tratamiento actual.• Posterior a tratamiento.
Previo Durante Posterior
Quimioterapia
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Quimioterapia
Alterna,vasdetratamientoenCCC
Esquemapalia,vo
Esquemacura,vo
AdaptadodeBascones-Mar+nez,etal,MedClín,2013Volume141,Issue2,Pages77-81AdaptadodeprotocolosymanualesinternosINCancerChile,Equipodecabezaycuello,2014
Indicadoen:Sarcomas,COCEconabundantecompromisolinfa,cocervical/M1
Intrecalantes.Ej:CisplaLnoInmuno-oncología.Ej:Cetuximab
Concoer esquema y fechas de administración
Paciente bajo quimioterapia
Bascones-Mar+nez,etal,MedClín,2013Volume141,Issue2,Pages77-81
Compromisohematológico:anemia,agranulocitosis,leucopenia,trombocitopenia,CIDCa.Avanzado.
Depresiónmedular:7-10díasposterioralaadministracióndequimioterapicos
MANIFESTACIONES ORALES QMT§ Mucositis y ulceras orales.§ Infecciones: virales (VH, CMV), fúngicas. § Retraso en cicatrización.§ Tendencia a hemorragias.§ Alteraciones periodontales§ Aumento enfermedad de caries.
Paciente en Quimioterapia
Bascones-Mar+nez,etal,MedClín,2013Volume141,Issue2,Pages77-81.
Mucositis§ Efectos segundario agudos más frecuente de terapia adyuvante
§ RT>QT.
§ Daño causado en renovación celular de mucosa revestimiento
(queratinizada y no queratinizada).
Presentación clínica1. Eritema2. Atrofia3. Ulceración4. Sangrado5. Dolor6. Ardor
Rodríguez-Caballero,etal,IntJOralMaxillofacSurg.2012;4:225–38.Bascones-Mar+nez,etal,MedClín,2013Volume141,Issue2,Pages77-81
Clasificación OMS de Mucositis Prevención de Mucositis§ Evaluación Odontológica previa
(retiro de prótesis, aparatología ortodoncia)
Vasoconstricción reducción de droga en mucosa oral.
§ Ice chips en la boca 5 min antes de iniciar administración de agente quimioterapico y mantener (re-llenar) durante 30 min.
§ No sirve en mucositis por radiación. Lallaetal.DentClNAm2008.
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• Nistatina:
– Comprimidos 500.000 UI cuatro veces al día, 21 días. (moler y aplicar topicamente).
– Gotas, (Nistoral 100.000 UI). 1ml (22gotas = 100.000UI) 25 gotas en una cucharada cada 6 hrs por 14 días.
• Miconazol 2%, (Daktarin) aplicar ¼ de cuchara cada 6 hrs por 21 días.
• Fluconazol100 mg 1 cmprimido via oral cada 24 horas por 15 días (previo perfil hepatico).
Candidiasis HerpesH. recurrente oral:
Aciclovir, 400 mg, comprimidos 1 omprimidos cada 6 horas veces al día por 5 días.
Herpes zoster:Aciclovir, 800 mg 5 veces al día por 5 días.
1. Se indicará disminución de focos infecciosos activos y de focos
crónicos con posibilidad de reagudización.
2. Retiro de aparatología ortodoncica.
3. Retiro de prótesis removibles
4. Emitirá un pase odontológico indicando la fecha de realización de
ultimo tratamiento.
5. Exámenes de laboratorio según co-morbilidad.
Previo Durante Posterior
PreparaciónodontológicadepacientesconCCCconQuimioterapiaadyuvante Defocación:
§ Eliminar toda posible fuente de infección pulpar y/o periodontal y
mal pronostico.
§ Considerara destartraje bimaxilar e indicacion de antisepticos.
1. Dientesconcariesconcompromisoden,narioprofundo.2. Cariescomprome,endoellímitegingival.3. Periodon,,savanzada:Sacosperiodontalesdemásde5mm,dientescon
movilidadgradoIIyIII.4. Compromisoapical:AAA,AAC.5. Dientesconindicacióndeendodoncia
Adaptado de Ben-David MA, et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:396–402.
Depresión medular: 7-10 días posterior a QT.
Radiografía Panorámica y Rx periapical.
Exodoncias 3 - 5 días previo en maxilar.
7 -10 días previo mandíbula.
Exámenes complementarios
Hemograma completo.
Panel de coagulación.
Previo Durante Posterior
Extracciones dentales
(según tipo de cáncer y comorbilidad)
BrennanMT,etal,Dent Clin N Am 523; 19-37, 2008.
§ Evaluación compromiso sistémico del paciente.
§ Considerar fecha de administración de quimioterapicos
§ Tratamientos mínimamente invasivos (trepanación, endodoncia).
Exodoncias y tratamiento infecciones
Manejo intrahospitalario. (M. Internista/Oncólogo + Odontólogo).
§ Hemograma completo, recuento plaquetario.
§ Pruebas de coagulación.
§ ANTIBIOTERAPIA EV.
Urgencia odontológicaPrevio Durante Posterior
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§ Preferir tratamientos mínimamente invasivos
(trepanación, endodoncia).
§ Fecha del tratamiento (ciclos, dosis, ultima administración).
§ Hemograma completo y recuento plaquetario
(Leucocitos > 2000 x mm3, Neutrófilos > 1500 x mm3, Plaquetas > 50.000 x mm3)
Previo Durante Posterior
BrennanMT,etal,Dent Clin N Am 523; 19-37, 2008.
InmediatapostquimioPrevio Durante Posterior
InmediatapostQTPROFILAXISVSANTIBIOTERA
QuintessenceInt2007:38;689-697. MedOralPatolOralCirBucal2007;12:E186-92.
Previo Durante Posterior
GuíaUrgenciaodontológicaambulatoriaMINSAL2011
InmediatapostQT
ANTIBIOTERAPIA PERIOPERATORIA. • Amoxicilina500mg/750mg,1comp.v.o.c/d8hrs/7días• Clindamicina300mg1comp.v.oc/d6hrs./5-7(alérgicos)• Azitromicina500mg1comp.v.oc/d24hrs/5(alérgicos)
(iniciar1díaantesdeprocedimientoyconLnuaresquemapor6días.)
Cloxaciclina1gE.V.Metronidazol1gE.V.(>70kg2g)
Clindamicina600mgE.V.
Endovenoso:
Infecciones maxilofaciales severas:
Manejo Hospitalario + Med. Interna Penicilina4.000.000UIcada6hrsE.V.Metronidazol500mgcada8hrsE.V.
Penicilina6.000.000UI6hrsEV.Metronidazol1gr8hrsEV.
Cloxaciclina1grcada8hrsEV.
Alterna,va:
GuíaUrgenciaodontológicaambulatoriaMINSAL2011
Clindamicina600mgcada6-8hrsE.V.Cefriaxona1gr12hrsE.V.(2gcada24hrs)
1. Hidratación(sueroglucosa5%,2000cc/24horas)2. Controldesignosvitales(pulso,presión,temperaturacada6-8horas).3. EvaluaciónconCMFenprimeras48horasconradiograiadelapiezadentaríacausal.
Previo Durante Posterior
Hughes W T, et al. 2002 Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51.
NEUTROPENIA: RAN• < 500 céls/mm3 • < 1.000 céls/mm3 cuando se predice una caída a una cifra
< 500 céls/mm3 en las 24 ó 48 horas siguientes.• Un RAN < 100 céls/mm3 es consideradocomo neutropenia profunda.
+%segmentados(Banda,PMNN)
Rec.leucocitos.1.6x103=1600
100
RAN
RevChilInfect2011;28(Supl1):10-38
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Manejo Neutropenicos• Amikacina 1gr iv/24hrs• Ceftriaxona 1gr iv/12 hrs (2gr
día).• Factor estimulante colonias
de granulocitos.
+ indicaciones en infecciones BMF:1. Clindamicina600mgiv/8hrs.2. Hidrataciónsueroglucosado5%,2000cc/24hrs3. EvaluaciónMFcada24hrs.valoraciónde
vaciamientovscontroldelfocoinfeccioso.
Fecha del tratamiento (ciclos, dosis, ultima administración).
ü Operatoria.
ü Tratamientos endodónticos.
ü Exodoncias.
ü IOI.
Previo Durante Posterior
BrennanMT,etal,Dent Clin N Am 523; 19-37, 2008.
Recordar en QT:§ 7-10 días DP.
§ Inmunosupresión (CONTEO LEUCOCITOS/RAN)
§ Instrucción de higiene oral.
§ Recomendaciones dietéticas.
§ Colutorios para control de placa.
§ Chicles con xilitol.
§ Agentes antimicóticos.
§ Aciclovir para VHS.
Radioterapia en CYC
§ La utilización de radiacion ionizante afecta celulas de tasas replicativas altas destruyendo celulas epiteliales, parenquima de glandulas salivales y osteoblastos.
Radioterapiayodontología
Radioterapia
Alterna,vasdetratamientoenCCC
Esquemapalia,vo
Esquemacura,vo
Radioterapia3D
IMRT
Braquiterapia
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Teleradioterapia3DRadioterapiaconvencional
Teleradioterapia
Alterna,vasdetratamiento
3Dpalia,vo
3Dcura,vo
2Gy 2Gy 2Gy 2Gy 2Gy 0Gy 0Gy
1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy
1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy 1,2Gy
0Gy 0Gy
8Gy 0Gy 0Gy 0Gy 0Gy 0Gy 0Gy
35días
35días
PM
AM
4semanas
>60Gy
>60Gy
>75Gy
Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
Radioterapia Efectos Rt:
Bascones-Mar+nez,etal,MedClín,2013Volume141,Issue2,Pages77-81
Mucositis§ Inicio: 10 días (revierte 2-6 semanas después de últ. dósis)
§ Eritema desde ≈20 Gy. (dosis incrementa severidad)
§ RT : 80-100% / QT: 40%
Rodriguez-Caballero,eta,IntJOralMaxillofacSurg.2012;4:225–38.
Tratamiento§ Antimicrobianos (Gluconato de clorhexidina, pov. Iodada)
§ Laser de baja potencia (pre y post RT)
§ Cito protección ( Sucralfato MULCATEL®).
§ Bioestimulantes (NEUPOGEN®).
§ Homeopáticos ( miel, infusión llantén-matico-manzanilla /linaza, aceite de oliva tópico)
§ Tacrolimus
§ AINES.
§ Dieta blanda.
§ GelClair
§ Soluciones con lidocaína 2%.
Rodriguez-Caballero,etal,IntJOralMaxillofacSurg.2012;4:225–38.
p<0,05
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Efectos de xerostomía e hiposialia
§ Irreversible. prevención quirúrgica: Transposición quirúrgica de
glándula submaxilar
§ Aparece desde la segunda semana de tratamiento.
§ Alteración Calidad / Cantidad. (Baja tampón y alteración electrolitos)
§ Caries radiación / rampantes (disminución del flujo y composición salival)
§ Infección por cándida.
§ En esquema 3d clásico > 20 sesiones (2Gy dosis día) concentrado
más de 40Gy en arcadas dentarias se solicitará un resumen de dosis
de radioterapia dividiendo ambos maxilares en 6 sextantes.
PreparaciónodontológicadepacientesconCCCconRadioterapiaadyuvante
1. Indicar“arcoacortado”2. Ladefocación21a14díasprevioaRT.3. Exodonciasmenosde10díaspre-RTusarPRF.4. Re,rodeaparatologíadeortodoncia.5. Re,rodeaparatologíadeprótesisremovibles.6. Flúorbarnizcada3meses
(50mg/1mldefluorurodesodioconunaconcentraciónmínimade22.600ppm)
7. Emisiónunpaseodontológicoindicandofechadeul,maexodoncia.8. Seevaluaraindicacióndecolutoriodeclorhexidina0.12%15díasprevioRTy
suspenderinmediatamenteiniciadoRT
PreparaciónodontológicadepacientesconCCCconRadioterapiaadyuvante
Exodoncias y RT
§ 20% exodoncias inmediatas a RT y posterior a RT desarrollan ORN.
Chrcanovic BR, et al, Oral Maxillofac Surg. 2010;14:81–95.
N Beechn, et al, Australian Dental Journal 2014; 59: 20–28.
McLeod NM, et al, BJ Oral and Maxillofacial Surgery 48 (2010) 301–304.
Previo Durante Posterior
Batstone MD, et al ,Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:2–4.
• Exodoncias con un mínimo de 14 a 21 días previo a radio terapia.
• Uso de PRP (PDGF, TGF-β, VEGF) podrían mejorar la cicatrización alveolar optimizando y mejorando resultados postoperatorios.
Eliminar toda posible fuente de infección pulpar y/o periodontal y mal pronostico.
1. Cariesnorestaurables.2. Compromisoden,narioprofundo.3. Cariesenlímitegingival.4. Sacosperiodontalesdemásde4mm.5. Exposiciónradicularconosinabrasión.6. Dientesconerosiónyatriciónyden,naexpuesta.7. Indicaciónendodoncia.8. DientesPET
Adaptadode:Ben-DavidMA,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys2007;68:396–402.
Indicación de Exodoncias:14-21díasprevioaRT.
OSTEORADIONECROSIS (ORN)Área(s) de hueso necrótico expuesto que no reparan
en al menos 3 meses, a causa de la muerte de células
irradiadas y perdida de vascularidad.
HUESO: HIPOXICO, HIPOCELULAR, HIPOVASCULAR.
§ Influye: Técnica de radiación, Dosis, Hueso (md vs mx)
§ Dosis >60 Gy riesgo 4 a 15%.
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MehannaH,etal,BMJOpen2013;3:e002625.
Signos / síntomas:Dolor, hueso expuesto con ó sin dolor, secuestros, parestesia / anestesia, Tractos fistulosos, fracturas patologicas.
Previoatratamiento Durantetratamiento Posttratamiento
§ Endodoncia como tratamiento primera línea.
§ Manejo equipo cirugía maxilofacial / medicina oral.
§ Considerar Dosis ( riesgo >40gy en bloque de exodoncia).
§ Profilaxis y Terapia ATB.
§ Exodoncia por cuadrantes + PRP (N.E.S)
§ Oxigeno Hiperbárico
Batstone MD et al, Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:2–4.
Previoatratamiento Durantetratamiento Posttratamiento
BriLshJournalofOralandMaxillofacialSurgery48(2010)301–304
Oxigeno Hiperbárico y ORNHipoxia – Hipocelularidad – Hipovascularidad.
§ Promueve angiogénesis.
§ Oxigeno Hiperbárico y cobertura de alveolo con mucosa. ✔✔
§ Muestras pequeñas y poco homogéneas, sugieren más estudios.
Marx,etal,JOralMaxillofacSurg1983;41:283–288.
ChuangSK,etal,JEvidBasedDentPract2012;12(3Suppl):248–250.
BennehMH,etal,CochraneDatabaseSystRev2012;5:CD005005.
Protocolo30/10deMarx:30sesionespre-exodonciaa2,4atm/90min.10sesionespostexodonciaa2,4atm/90min.
CHILE:40sesionespre-exodonciaa2atm/90min.
Tratamientosobre:2.000.000
Nitric oxide (NO) production by neutrophils
• HBO estimula la síntesis de NO por los neutrófilos.
S.Thom,The Journal of Biological Chemistry Vol.. 283, Nª 16, 10822–34, April 18,2008
Pentoxifilina§ Variedad de Antiagregante plaquetario:
Inhibidor de la fosfodiesterasa, Metilxantinas.
§ ê Densidad de la Sangre (aumenta deformidad eritrocito).
§ Mejora Flujo sanguíneo.
§ Favorece Perfusión Microcirculatoria.
§ Uso de Pentoxifilina 400mg c/d 12 hrs. y Tocoferol 1000 UI/día mejora y resuelve completamente exposiciones óseas
El uso de Pentoxifilina y Tocoferol (Vit e) se recomienda de manera profiláctica y como terapia en eventos de ORN.
McLeodNM,etal,BrJOralMaxillofacSurg2012;50:41–44.
KahenasaN,OOOR,2012;113:e18–23.
}6meses
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