Modelo 002003a solicitação de entrega de certificado

Solicito autorização para a expedição do meu certificado de

conclusão de curso efetivado em 2012 em AUXILIAR TÉCNICO EM LABORATÓRIO – ANÁLISES

CLÍNICAS. ANEXAR AS NOTAS POSTAS NOS TRABALHOS ACADÊMICOS PASSADOS PELO

PROFESSOR. A TAXA SERÁ DE R$ 50,00 PARA O ENVIO E CONFECÇÃO DO CERTIFICADO. DE

IMEDIATO SERÁ EXPEDIDO UM CERTIFICADO VIRTUAL. O ORIGINAL SERÁ ENVIADO COM

FIRMA RECONHECIDA EM CARTÓRIO.

PROTOCOLO NÚMERO_____________/_______MD002002

FICHA CADASTRAL

FOTO

3X4

NOME COMPLETO:

RG: CPF:

DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M ( ) F ( )

E-MAIL: FACEBOOK:

NOME DO PAI:

NOME DA MAE:

TELEFONE FIXO: CELULAR:

NATURALIDADE UF: NACIONALIDADE:

ENDERECO ATUAL: CEP:

BAIRRO: CIDADE: UF:

Declaro que são verdadeiras as informações preenchidas neste cadastro e me comprometo a informar quaisquer alterações que vierem a ocorrer no meu dado cadastral, responsabilizando-me pela exatidão das informações prestadas.

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Local e data

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Assinatura do interessado

TURNO: Manha ( ) Tarde ( )