View
239
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
MORNING REPORT INTERNA-`
Citation preview
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
MORNING REPORT INTERNA
Nama : Ny. Asmirah
Usia : 65 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Cibadak, 28/12/1949
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kemayoran Barat 12/22 RT 6/6 – Kel.Kemayoran, Kec. Kemayoran, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Jenis anamnesis : autoanamnesis
Tanggal Masuk RS : 22/11/2015
Nomor RM : 00 91 55 31
IDENTITAS PASIEN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Keluhan Utama
Demam sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, meningkat menjelang sore hari dan turun di pagi hari. Keluhan disertai nyeri ulu hati dan rasa tidak enak di seluruh bagian perut. Semenjak sakit, nafsu makan pasien menjadi berkurang, pasien hanya makan sedikit-sedikit. Pasien juga mengeluh buang air besar keras dan dua hari sekali. Keluhan pusing, mual, muntah disangkal, keluhan buang air kecil tidak ada. Keluhan pasien dirasakan berulang-ulang.
ANAMNESIS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol. Riwayat penyakit DM, asma, dan penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat asma, hipertensi, DM, dan penyakit jantung di keluarga tidak ada.
Riwayat Pengobatan
Sebelumya pasien sempat berobat ke dokter, namun keluhan pasien tidak juga membaik.
Riwayat Psikososial
pasien tidak pernah konsumsi makanan dari luar.
Riwayat Alergi
pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, cuaca, debu, maupun bulu binatang.
ANAMNESIS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
Suhu : 36,6oC
TD : 140/80 mmHg
N : 100 kali/menit, reguler, isi cukup
RR : 23 kali/menit, teratur
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : vocal fremitus sama di seluruh lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (+)
Perkusi : batas atas di linea parasternalis dextra ICS2, batas kanan di linea parasternalis dextra ICS4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS4
Auskultasi : BJ I&II murni reguler, murmur (-). Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang :
pemeriksaan laboratorium tanggal 22-11-2015
STATUS OBSTETRI
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
Hb 10.7 g/dL 11.7 – 15.5 g/dL
Leukosit 10.50 103/uL 3.60 – 11 103/uL
Hematokrit 33 % 35 – 47 %
Trombosit 440 103/uL 150 – 440 103/uL
Eritrosit 4.08 106/uL 3.80 – 5.20 106/uL
MCV 80 fL 80 – 100 fL
MCH 26 pg 26 – 34 pg
MCHC 33 g/dL 32 – 36 g/dL
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Na Darah 140 mEq/L 135 – 147 mEq/L
K darah 3.6 mEq/L 3.5 – 5.0 mEq/L
CI darah 101 mEq/L 94 – 111 mEq/L
PEMERIKSAAN WIDAL HASIL NILAI RUJUKAN
S. typhi O (+) 1/160 (-) Negatif
S. typhi H (+) 1/320 (-) Negatif
S. Paratyphi AO (-) Negatif (-) Negatif
S. Paratyphi AH (-) Negatif (-) Negatif
S. Paratyphi BO (-) Negatif (-) Negatif
S. Paratyphi BH (-) Negatif (-) Negatif
S. Paratyphi CO (-) Negatif (-) Negatif
S. Paratyphi CH (-) Negatif (-) Negatif
LABORATORIUM
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Tanggal pemeriksaan : 22/11/2015
Pasien perempuan 65 tahun datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak 1 minggu SMRS, nyeri ulu hati (+), konstipasi (+), nafsu makan berkurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 140/80 mmHg, RR 23 x/menit, S 36,1oC. Dari pemeriksaan widal, didapatkan S.typhi O (+) 1/160, S. typhi H (+) 1/320, Hb 10.7 g/dL, jumlah leukosit 10.50 103/uL, Ht 33 %. Pasien memiliki hipertensi terkontrol.
RESUME
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Febris
S : Demam hilang timbul sejak 1 minggu
O : TD 140/80 mmHG, RR 23 x/m, HR 100 x/m, S 36,1oC. S. typhi O 1/160, S.typhi 1/320
A : febris e.c bacterial infection susp. Typhoid fever
P :
Pamol 3 x 1
Ceftriaxon 2 x 1 gr
Ranitidine inj 2 x 1
ASSESSMENT
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Diagnosis Kerja : Typhoid Fever
Tindakan / Terapi :
RL 18 tpm
Pamol 3 x 1
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 1 gr
DIAGNOSIS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
T E R I M A K A S I H
Wassalamu’alaikum.wr.wb
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015
Recommended