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Mortalidad materno-infantil y
financiamiento por gestión a la demanda
en los municipios de Colombia 2008-2012
Observatorio de Economía de la Salud OESA
Observatorio de Salud Materna OMAT
Sistema de Seguimiento a la Infancia y Adolescencia de Colombia
Sistema de Registros, Observatorio y Sistemas de Seguimiento Nacionales en Salud
Dirección de Epidemiología y Demografía
Grupo de Gestión de Conocimiento y Fuentes de Información
Colombia
Abril 2015
Mortalidad materno-infantil y financiamiento en salud en los municipios
y departamentos de Colombia 2008-2012
Plan de análisis febrero-marzo 2015
Dirección de Epidemiología y Demografía
Grupo de Gestión de Conocimiento y Fuentes de Información
Juan Carlos Rivillas García
Grupo de Gestión de Conocimiento y Fuentes de Información
Dirección de Epidemiología y Demografía
Ana Carolina Estupiñan Galindo
Grupo de Gestión de Conocimiento y Fuentes de Información
Dirección de Epidemiología y Demografía
Jose Ivo Montaño Caicedo
Asesor Grupo de Gestión de Conocimiento y Fuentes de Información
Dirección de Epidemiología y Demografía
Martha Lucía Ospina Martinez
Directora de Epidemiología y Demografía
Bogotá, D.C., abril de 2015
Contenido
1. Contexto .......................................................................................................................................... 4
1.1. Mortalidad materna e infantil como medidas de desempeño del sistema de salud .................... 4
1.2. Mortalidad materno infantil en Colombia ...................................................................................... 5
1.3. Financiamiento en salud de los territorios y los municipios en Colombia .................................... 7
1.4. Asociaciones del finaciamiento en salud y la mortalidad materno infantil .................................. 9
2. Evidencia de las relaciones entre mortalidad materno-infantil y financiamiento en salud ............ 10
2.1. A nivel geográfico ....................................................................................................................... 10
2.2. Datos consultados ...................................................................................................................... 11
2.3. Métodos adelantados ................................................................................................................. 11
2.4. Resultados obtenidos ................................................................................................................. 12
3. Hipótesis/pregunta de investigación y objetivos ........................................................................... 13
4. Modelo de análisis ......................................................................................................................... 13
4.1. Datos y variables ........................................................................................................................ 13
4.2. Métodos ...................................................................................................................................... 13
4.3. Difusión de resultados y conocimiento ....................................................................................... 14
Tabla 1. Variables y fuentes de información ..................................................................................... 15
5. Referencias ................................................................................................................................... 16
1. Contexto
1.1. Mortalidad materna e infantil como medidas de desempeño del sistema de salud
La Tasa de Mortalidad Infantil TMI (Infant Mortality Rates IMR en su sigla universal) historicamente
ha sido una medida sensitiva de bienestar y desarrollo y usada como indicador de efectividad en la
prestación de servicios. Incluso en el dia de hoy, es usada en el analisis comparative de sistemas
de salud, asi como una medida de salud de la población en el tiempo y frecuentemente ha sido
usado como indicador de calidad en la atención (Smith, P.; et alt, 2012) (Anyanwu, J.; Erhijakpor,
A., 2007) (Reidpath, D., Allotey, P., 2003) (The Tribute, 2002). En particular, ésta medida es una
de las mas ampliamente usadas para evaluar estado de salud de los países, regiones y
comunidadesdebido que refleja las dimensiones sociales, económicas y del ambiente en las cuales
los niños de una sociedad viven. Tambien refleja el acceso adecuado a la atención en salud, y de
acuerdo el Banco Interamericano de Desarrollo BID, constituye un resultado de salud importante
de la definición de politicas (Inter-American Development Bank IADB, 2007). Por lo tanto, esta
medida esta siendo empleada en aumento como indicador de desempeño del sistema de salud,
facilitando comparaciones entre países y al interior de un mismo pais. La TMI, es definida como el
número de defunciones de niños y niñas menores de 1 año por cada 1.000 nacidos vivos en el
mismo periodo (DED-MSPS, 2013). Su principal ventaja es que sus datos generalmente están
disponibles, es fácil de calcular y de interpretar. Algunas limitaciones, es que en su cálculo
combina defunciones neonatales y postnatales las cuales la evidencia ha señalado, son
determinadas y explicadas en parte por la calidad en la atención en salud (Smith, P.; et alt, 2012).
Es tambien un Objetivo de Desarrollo del Milenio ODM-4: Reducir la mortalidad infantil.
La Razón de Mortalidad Materna RMM (Maternal Mortality Ratio MMR por su sigla universal) es
una medida que monitorea las muertes relacionadas con el embarazo y el parto y refleja la
capacidad del Sistema de salud de proporcionar atención efectiva y prevención de las
complicaciones que ocurren durante el embarazo y el parto. La RMM representa el riesgo asociado
que cada mujer en embarazo tiene por ejemplo, de riesgo obstetrico (WHO, 2015). La RMM se
define como el número de mujeres fallecidas por alguna causa relacionada con complicaciones del
emabrazo y el parto, o de la atención entregada durante este periodo y entre los 42 dias de
terminación del embarazo y el parto, po cada 100 000 nacidos vivos en el mismo periodo. Es
tambien un Objetivo de Desarrollo del Milenio ODM-5: Mejorar la salud materna.
1.2. Mortalidad materno infantil en Colombia
Las Naciones Unidas declararon en el ultimo Informe Mundial de Progreso y Logro de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio 2014, que apesar de progresos sustanciacles, el mundo continua corto en
los esfuerzos para mejorar los resultados de salud de los ODM-4 y ODM-5: mejorar la salud y
maternal, respectivamente (Naciones Unidas, 2014). La mortalidad infantil ha disminuido casi a la
mitad, pero es necesario hacer mayores avances. En todo el mundo, la mortalidad de los niños
menores de 5 años cayó casi un 50%, pasando de 90 muertes por cada 1.000 niños nacidos vivos
en 1990 a 48 en 2012. La principal causa de muerte de niños menores de 5 años son las
enfermedades prevenibles, por lo cual es necesario tomar las medidas apropiadas para enfrentar
este problema. Por otro lado, queda mucho por hacer para reducir la mortalidad materna. Entre
1990 y 2013, la tasa mundial de mortalidad materna cayó un 45%, pasando de 380 a 210 muertes
por cada 100.000 niños nacidos vivos. A lo largo de 2013 murieron en todo el mundo casi 300.000
mujeres por causas relacionadas con el embarazo y el parto, cuando, en general, ese tipo de
muertes es prevenible. También es necesario hacer mucho más para prestar la atención médica
necesaria a las embarazadas.
En Colombia, la mortalidad materna ha tendido al descenso a través del tiempo. Entre 2000 y 2008
se redujo en 44,28 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos; este descenso se evidencia
en el comportamiento de la razón de mortalidad, que pasó de 104,94 a 60,66 muertes por cada
100.000 nacidos vivos; posteriormente, el indicador tendió al incremento, y para 2011 llegó a 68,82
(ASIS-MSPS, 2014). El departamento donde la mortalidad materna es más alta es Chocó, con
357,97 muertes por cada 100.000 nacidos vivos; es 4,20 veces más alta que la nacional. En La
Guajira la razón de mortalidad materna alcanzó un valor de 166,85, 1,42 veces más alta que la
nacional. Los departamentos de Vaupés, Cauca, Amazonas, Nariño, Archipiélago de San Andrés,
Providencia y Santa Catalina, Meta, Córdoba, Magdalena, Arauca, Cesar, y Caldas presentan
razones de mortalidad materna significativamente mayores que la nacional, con un nivel de
confianza del 95%. En los departamentos de Norte de Santander, Risaralda, Cundinamarca,
Boyacá, Santander, Tolima, Quindío, Casanare, Guainía, Guaviare y Vichada y en Bogotá, D. C., la
razón de mortalidad materna es significativamente más baja que la nacional, con un nivel de
confianza del 95%. Para los demás departamentos no hay evidencia estadísticamente significativa
que demuestre que la razón de mortalidad materna es diferente a la nacional (ASIS-MSPS, 2014).
Gráfica 1. Razón de mortalidad materna a 42 días (Por 100.000 nacidos vivos)
Fuente: Estadísticas vitales del DANE, procesado por el MSPS a partir de datos crudos, sin ajuste. *Indicador del año 2008 no calculado por subregistro pendiente por ajuste
Informe monitoreo a los objetivos de desarrollo del milenio boletín de monitoreo y evaluación - corte octubre 2014 oficina asesora de planeación y estudios sectoriales Con colaboración de: Dirección de Epidemiología y Demografía Sistema de Seguimiento de los ODM – Salud Colombia Dirección de Promoción y Prevención, 2014. Disponible en el siguiente enlace en el Repositorio Institucional Digital RID:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/PES/bolet%C3%ADn%20ODM%202014.pdf
Respecto a la mortalidad infantil, para 2011 se registraron un total de 8.152 muertes de niños
menores de un año; el 55,90% (4.557 muertes) correspondió a los hombres y el 44,05% (3.592
muertes) a las mujeres. El 49,53% eran hijos de mujeres con edades entre 15 y 24 años. Las
mujeres menores de 14 años experimentaron el 1,37% de la mortalidad infantil. El departamento
de Vaupés tiene la tasa de mortalidad infantil más alta del país, siendo 2,26 veces más alta que la
nacional. Asimismo, el departamento de Guainía tiene una tasa 78% más alta que la nacional. En
el departamento de Casanare, esta tasa es un 65% más baja que la nacional. Las tasas de
mortalidad infantil de los demás departamentos no son significativamente diferentes a la nacional,
con un nivel de confianza del 95% (ASIS-MSPS, 2014).
Gráfica 2. Tasa de mortalidad infantil -en menores de 1 año- ajustada (por mil nacidos vivos)
Fuente: Estadísticas vitales del DANE, procesado por el MSPS a partir de datos crudos, sin ajuste. *Indicador del año 2008 no calculado por subregistro pendiente por ajuste
Informe monitoreo a los objetivos de desarrollo del milenio boletín de monitoreo y evaluación - corte octubre 2014 oficina asesora de planeación y estudios sectoriales Con colaboración de: Dirección de Epidemiología y Demografía Sistema de Seguimiento de los ODM – Salud Colombia Dirección de Promoción y Prevención, 2014. Disponible en el siguiente enlace en el Repositorio Institucional Digital RID:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/PES/bolet%C3%ADn%20ODM%202014.pdf
La evidencia disponible en el pais permite conocer como estas dos medidas han sido explicadas
ampliamente en funcion de determinantes sociales como el área de residencia, pobreza
multidimensional, las Necesicidades Básicas Insatisfechas NBI, el analfabetismo, la pertenencia
étnica, el embarazo adolescente y la edad de la madre, la violencia sexual, la lactancia materna, la
corrupción, entre otras, pero no rigurosamente con medidas de financiamiento y gasto en salud.
1.3. Financiamiento en salud de los territorios y los municipios en Colombia
Sin embargo, por otro lado, el financiamiento en salud es un tema importante de investigación y
que ha tenido un impacto sobre las políticas del sistema de salud. Un mejor entendimiento sobre
cómo determinar el financiamiento y gasto en salud sugiere y requiere mayor especificación de sus
efectos en los resultados de salud (Lu, C.; et al. 2010), especialmente sobre la mortalidad materno
infantil. A pesar que no existen niveles “recomendados” de financiamiento en salud, mas países,
sin embargo, gastan más de lo esperado por sus niveles de ingreso, y algunos otros,
considerablemente menos (WHO Health Expenditure Atlas, 2012) (WHO, 2011) (WHO-SHA, 2009).
En America Latina el gasto público en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto PIB ha
mostrado moderados incresos entre rangos de 3.4-4.1% en los últimos 15 años. Desde el año
2002, en los paises de la Región se han destacado notables incrementos en el financiamiento en
salud, por ejemplo en los niveles de gasto en salud per capita. En Colombia, Baron 1993-2003
(Barón, G., 2007) (Barón-Leguizamo, B., 2007) proprocionó evdiencia del gasto en salud, pero
estos resultados se limitaron a describer mecanismos y flujos del financiamiento del sector salud,
pero sin asociar con beneficios sobre resultados especificios de salud.
Gráfico 3. Gasto total en salud y sus components 2004-2011 (En millones de pesos constants de
2011)
Fuente: Boletín Cifras Financieras del Sector Salud. Gasto en Salud de Colombia: 2004-2011, Dirección de Financiamiento Sectorial, Ministerio de Salud y Protección Social, MSPS, 2014.
Disponible en el siguiente enlace en el Repositorio Institucional Digital RID http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/FS/Cifras%20financieras%20del%20Sector%20Salud%20-%20Bolet%C3%ADn%20No%202.pdf
En 2013, Colombia report un gasto en salud como porcentaje del PIB del XXX%, gasto en salud per capita de US XXX y gasto social en salud como porcentaje del gasto total en salud de XXXX.
1.4. Asociaciones del financiamiento en salud y la mortalidad materno infantil
La relación causa efecto entre gasto en salud y mortalidad materno infantil continua captando la
atención de muchos analisis economicos en el mundo. Sin embargo, apesar de decadas de
intensos estudios, no existe un consenso general relacionado sobre la efectividad del
financiamiento en salud y su impacto causal sobre especificos indicadores de salud (Anyanwu, J.;
Erhijakpor, A., 2007) (Kuen Kim, T.; Lane, S., 2013) (Melberg, H.O., 2014) (Glymour, M., 2008)
(Zimmerman, F., 2008). La relación entre gasto en salud y mortalidad materno infantil, mortalidad
en menores de cinco años y expectativa de vida, han sido ampliamente estudiadas los ultimos
quince años, tanto teórica como empiricamente, en paises europeos, africanos, algunos territories
asiaticos, en paises como Estados Unidos y Canada, asi como entre paises miembros de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico y Social OCDE. Pero poca atención
ha sido puesta en paises de ingresos bajo y medio de la region latinoamericana, entre los que
estas asociaciones no han sido completamente evaluadas. Adicionalmente, el debate sobre el
financiamiento en salud tiene efectos sobre mejores resultados de salud, en este caso, bajas tasas
de mortalidad materno infantil, es conceptualmente ambigua, porque los estudios adelantados en
su mayoria son correlacionales, en diferentes periodos de tiempo, basados en diferentes fuentes
de información, usando diversas clasificaciones socio-economicas de paises, regions y territories al
interior de un mismo pais, asi como usado diferentes hipótesis y modelos analiticios en el campo.
Apesar de ello, solo pocos estudios han proporcionado evidencia cuantificable, tales como un
incremento x% en los niveles de gasto en salud conduce a un cambio atribuible del y% en la TMI o
RMM. Tambien, alguna evidencia no ha considerado asociar sus reusltdos y hallazgos con los
periodos economicos, implementación de politicas o conectar acertadamente con la teoria de los
determinantes sociales de la salud. La question es, si el gasto en salud en los departamentos y
municipios de Colombia tiende a estar asociado con reducciones en la mortalidad materno infantile,
y si bajos niveles de mortalidad sugieren altos niveles de gasto en salud
2. Evidencia de las relaciones entre mortalidad materno-infantil y financiamiento en salud
2.1. A nivel geográfico
A nivel internacional la evidencia es consistente: países miembros de la OCDE, países europeos y
africanos, algunas regiones del sudeste asiático, Estados Unidos y Canadá, en Latinoamérica,
países como Ecuador, Costa Rica, Chile, Cuba, Honduras, México y Perú (Rodriguez, J.; Tokman,
R., 2000) (Castañeda, T., 1996) (Rosero-Bixby, L., 1991) (Arjona-Díaz, A.; Palma-Solis, M.A.,
2014) (Pinzón, C.E.; et alt, 2014) (Gutierrez, J.P.; Bertozzi, S., 2003) (Dammert, A.C., 2001)
(Gónzalez, G.; et alt, 1988) tienen evidencia disponible.
Numerosos estudios entre paises latinoamericanos (Arjona-Díaz, A.; Palma-Solis, M.A., 2014)
(Szot, J., 2002) (Moreno-Serra, R.; Smith, P., 2011) (Dammert, A.C., 2001) (LaFleur, M.T.; Vélez,
J., 2014) (Texeira, JC., et alt, 2012) (Castañeda, T., 1996) (Franco-Giraldo, A.; et alt, 2006) (Fritzell,
J.; et alt, 2013) (Romero, D.E.; Landmann, S. , 2000) (Pinzón, C.E.; et alt, 2014) (Gutierrez, J.P.;
Bertozzi, S., 2003) (Dammert, A.C., 2001) (Cuellar, D., s.f.)explorando efectos potenciales de otros
determinantes, tales como la inequidad en el ingreso, la cobertura universal en salud, la prestación
de los servicios de salud, el acceso a agua potable y alcantarillado, el desarrollo y crisis
economica, el empleo, los servicios de salud sexual y reproductiva y la violencia sexual, sobre
resultados en la salud materno infantil. Pocos estudios han considerado evaluar impactos causales
de los mecanismos del financimiento en salud, y como estas inversions de gasto en salud se
traducen en mejores resultados en Colombia (Pinzón, C.E.; et alt, 2015) (Stenberg, K.; et alt, 2014)
(Franco, A.; et alt, 2005). En el pais, se ha estudiado de forma amplia la mortalidad maternal e
infantil a nivel departamental (ASIS-MSPS, 2014) (ASIS-MSPS, 2015) (INS-MSPS, 2014) (DNP,
2014) (Cuellar, D., s.f.), en los resultados de estos estudios se han evaluado contibuciones de
determinantes relacionados con el area de residencia, la petrenncia étnica, el regimen de afiliación
en salud, Necesidades Básicas Insatisfechas NBI sobre estos dos resultados de salud, pero no
hasta ahora no se considerado alguna medida del financiamiento en salud. Excepto por el
Observatorio Nacional de Salud ONS que explora relaciones del financiamiento territorial asignado
al sector salud y las tasas de mortalidad materno infantil en 1082 municipios colombianos (96,44%,
de los 1122) y 33 departamentos colombianos (ONS-INS-MSPS, 2014) (Cárdenas-Cárdenas, L.M.;
et alt, 2015). El estudio de Soto (Soto, V.E.; et alt, 2012) que evaluó el efecto de la
descentralización del gasto total en salud en 1080 municipios de Colombia durante el periodo
1998-2007. Y el studio de Vélez (Vélez, C.E., 1996) que analizó efectos redistributivos del gasto en
salud sobre la salud de la población en Colombia.
2.2. Datos consultados
Las estimaciones de TMI y RMM fueron obtenidas en alguna de las siguientes fuentes de
información: i) Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE (registros de
Estadísticas Vitales EEVV disponibles desde 1950-2013); ii) el Sistema de Vigilancia
Epidemiológica SIVIGILA (como evento de notificación obligatoria desde 2005); iii) A través de los
Cubos OLAP del Sistema de Información de la Protección Social SISPRO (Cubo de Estadísticas
Vitales del DANE disponible para el periodo 2005-2013) en el Ministerio de Salud y Protección
Social. A partir de las estadisticas publicadas en el Departamento Administrativo Nacional de
Estadística (DANE), Departamento Nacional de Planeación (DNP), Corporación Transparencia por
Colombia, Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2010, el Observatorio Nacional de
Salud construyó un dataset para adelantar su estudio (Cárdenas-Cárdenas, L.M.; et alt, 2015)
(ONS-INS-MSPS, 2014).
Las estimaciones de gasto en salud y demas incadores de financimiento salud son proporcionados
por la Dirección de Financiamiento Sectorial (Cubo de cuentas maestras en salud disponible en el
SISPRO). Aunque la información pública y los dataset disponibles son resultado de las consultas
recopiladas de alguna de las dos publicaciones de gasto en salud publicadas para dos períodos:
1993-2003 y 2004-2011 a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social (Barón-Leguizamo, B.,
2007) (Barón, G., 2007) (Barón, G., 2007). No hay evidencia de algun estudio explotanto el
potencial del SISPRO en esta campo.
2.3. Métodos adelantados
La evidencia es amplia y robusta midiendo correlaciones del gasto en salud con resultados de
salud materno infantil a nivel internacional (LaFleur, M.T.; Vélez, J., 2014) (Pinzón, C.E.; et alt,
2014) (Fritzell, J.; et alt, 2013) (Texeira, JC., et alt, 2012) (Franco-Giraldo, A.; et alt, 2006)
(Wagstaff, A., Claeson, M., 2004) (Gutierrez, J.P.; Bertozzi, S., 2003) (Szot, J., 2002) (Bloom, D.E.;
et alt, 2001) (Romero, D.E.; Landmann, S. , 2000) (Musgrove 1996) (Castañeda, T., 1996). Sin
embargo, muchas de estas pruebas de asociación fallan por falta de potencia estadística (LaFleur,
M.T.; Vélez, J., 2014) (Franco-Giraldo, A.; et alt, 2006) (Szot, J., 2002) (Romero, D.E.; Landmann,
S. , 2000) (Pinzón, C.E.; et alt, 2014) (Romero, D.E.; Landmann, S. , 2000). Sin embargo, un
número limitado de estudios han estimado modelos de regresión Poisson a nivel departamental y
municipal en Colombia para explicar la mortalidad materno infantil en función de los mecanismos
del financiamiento en salud (Cárdenas-Cárdenas, L.M.; et alt, 2015) (ONS-INS-MSPS, 2014).
2.4. Resultados obtenidos
A nivel internacional, mientras elevados gastos en salud están asociados con mejores resultados
de salud, esta relación presenta una enorme variedad de resultados, en algunos casos ambiguos y
sin consenso (Thornton, 2002) (Musgrove, 1996) (Filmer and Pritchett, 1997) (World Bank, 2004)
(Day and Tousignant, 2005) (kebeke, 2003) (Nixon and Ulmann, 2006) (Kessler and McClellan,
2000); (Lieras-Muney, 2003); (Mazunder, 2007); (Geweke, 2003) (Goldman and Smith, 2002)
(Wagstaff and Cleason, 2004) (Hartgen and Misselhorn, 2006). Una amplia literatura ha revisado
dentro de un rango de efectos entre países como se describió anteriormente. A pesar de ello, la
evidencia es escasa cuando se trata de estudios que proporcionan resultados cuantificables. Por
ejemplo, Bohkari y sus colegas (Bokhari, H. et alt, 2007) en una muestra de 127 paises, estimaron
que un incremento del 10% en el gasto en salud per capita conduce a reducciones de 5% y 3.3%
en las tasas de mortalidad materna y entre menores de 5 años de edad, respectivamente. Wagstaff
y Cleason (Wagstaff, A., Claeson, M., 2004), evaluaron datos para al menos 120 países
(incluyendo la región Latinoamericana) encontraron efectos del gasto en salud sobre la mortalidad
materna y entre menores de 5 años de edad, logrando estimar que reducciones en el rango de 0.8-
1.5% en la mortalidad es explicada por inversiones del gasto social en salud del 10%. Por otro
lado, en un estudio previo adelantado por Filmer y Pritchett (Filmer, D.; Pritchett, L., 1999),
estimaron que en países en desarrollo, una muerte infantil evitable, en promedio corresponde entre
US 50.000-10.000 de gasto público en salud. Mucho más reciente, Moreno-Serra y Smith (Moreno-
Serra, R.; Smith, P., 2011), indicaron con fueres resultados –la mayoría de ellos altamente
significativos- que altos niveles de gasto en salud per capita conduce a mejores resultados de la
población, así: i) un incremento de US 100 en el gasto en salud per capita resulta traducida en una
reducción de 13.2 por cada 1 000 nacidos vivos, y ii) reducciones alrededor de 2.2 por cada 1 000
nacidos vivos son respuesta de un incremento del de 10% en la cobertura de inmunización. Este
tipo de resultados, descomponiendo los mecanismos del financiamiento en salud para entender
qué porcentajes del gasto en salud son atribuibles al uso de servicios de salud, la adopción de
innovaciones tecnológicas, así como las estrategias de protección específica y detección
temprana, y conocer en qué grado declinan las tasas de mortalidad materno infantil a nivel
departamental y municipal, son desconocidos y pocos entendidos en Colombia.
3. Hipótesis/pregunta de investigación y objetivos
El propósito de este plan de análisis es entender: ¿Cómo los cambios del financiamiento y gasto
en salud afectaron la mortalidad materno infantil en Colombia durante las dos últimas décadas
(1990-2013)?. Para lograr este propósito, tres objetivos específicos se proponen:
Objetivo 1. Evaluar asociación entre los niveles de gasto en salud y la mortalidad materno infantil
en Colombia.
Objetivo 2. Evaluar en qué medida incrementos de los niveles de gasto en salud afectan o
determinan la mortalidad materno infantil en Colombia.
Objetivo 3. Georreferenciar los efectos-causas a nivel territorial.
4. Modelo de análisis
4.1. Datos y variables
Las definiciones de todas las variables y fuentes de información se encuentran en la tabla 1 (ver
página 16). Para este propósito, estimaciones de la TMI y RMM en los departamentos y municipios
de Colombia, han sido recientemente dispuestos a través del Cubo de estadísticas vitales del
DANE (2005-2013) en el SISPRO. Indicadores de gasto en salud deben ser requeridos a la
Dirección de Financiamiento Sectorial del Ministerio de Salud y Protección Social, para acceder a
consultas del Cubo Gestión a la Demanda. El periodo de análisis propuesto es 1990-2013.
4.2. Métodos
Las variables dependientes son TMI y RMM. Ambas medidas como describimos anteriormente
reflejan la capacidad del sistema de salud de proporcionar una atención efectiva y prevención de
las complicaciones ocurridas durante el embarazo, parto y primer año de vida. Los indicadores de
Gasto en Salud como porcentaje del producto Interno Bruto (% PIB), Gasto Total en Salud GTS,
Gasto en Salud per capita, Gasto en Seguridad Social como porcentaje del GTS y Gasto en Salud
en Población Pobre no Asegurada, son indicadores estratégicos del financiamiento en salud en el
sistema de salud colombiano y permitirán capturar el impacto de una atención efectiva a medida
que se vaya notando una expansión de las dimensiones del gasto en salud.
El primer paso es usar los municipios y departamento como unidades individuales (1 080 y 33
respectivamente). Obtener de los cubos de SISPRO las TMI y RMM para cada una de las unidades
y anualmente. Con el propósito de explotar en qué medidas los mecanismos del sistema de salud
relacionados con el gasto en salud afectan las variables dependientes (TMI y RMM) en el país y
durante el periodo establecido, se seleccionaran dos indicadores de uso de servicios de salud y
cobertura de programas (que constituirán las variables independientes): Proporción de mujeres
gestantes con 4 o más controles prenatales y una Cobertura de vacunación con DPT tres dosis en
niños menores de un año, tal y como estimaron algunos estudios (Moreno-Serra, R.; Smith, P.,
2011) (Filmer, D.; Pritchett, L., 1999).
El segundo paso es estimar un análisis multinivel a través de un modelo lineal mixto y aleatorio
usando las unidades de municipios y departamentos (Rabe-Hesketh S,; et alt, 2004) y modelar la
regresión para las asociaciones a nivel geográfico. En ese caso, dos modelos con cada uno de
ellos con dos escenarios necesarios (TMI y RMM):
Modelo 1: Explicar cambios en las tasas anuales de TMI y RMM con el mayor número de
indicadores de gasto en salud disponibles: Gasto en Salud como porcentaje del producto Interno
Bruto (% PIB), Gasto en Salud per capita o por habitante, Gasto en Seguridad Social como
porcentaje del GTS y Gasto en Salud en Población Pobre no Asegurada.
Modelo 2. Lo anterior, pero agregando las dos variables independientes: atención prenatal del
parto y cobertura de vacunación DTP.
El tercer paso, es la georrefrenciación de los resultados más relevantes a nivel municipal y
departamental. Estos se realizarán con el módulo geográfico del SISPRO.
Los procedimientos pueden ser computados usando R.
4.3. Difusión de resultados y conocimiento
Se espera que los resultados de este análisis proporcione evidencia al país frente a los
mecanismos de gasto en salud que tienen efectos significativos sobre la mortalidad materno infantil
en Colombia, y se produzcan con éxito al menos 3 artículos científicos
Tabla 1. Variables y fuentes de información
Item Variable Definición Fuente de Información
1 Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) Cociente entre el número de muertes de niños menores de un año de edad en un determinado año y el número de nacidos vivos en el mismo año, para un determinado territorio, prestador o entidad.
SISPRO (Cubo de Mortalidad) para el periodo 2005-2013
Estadisticas Vitales EEVV del Departamento Administrativo
Nacional de Estadistica DANE para el periodo 1990-2004.
2 Razón de Mortalidad Materna (RMM) Cociente entre el número de muertes maternas en un determinado año y el número de nacidos vivos en el mismo año, expresado por 100.000 nacidos vivos, para un determinado, territorio o área geográfica.
SISPRO (Cubo de Mortalidad) para el periodo 2005-2013
Estadisticas Vitales EEVV del Departamento Administrativo
Nacional de Estadistica DANE para el periodo 1990-2004.
3 Gasto Total en Salud como
percentage del Producto Interno Bruto
(GTS % PIB)
Niveles del Gasto Total en Salud GTS experesados en porcentaje del
PIB
SISPRO (Cubo de Gestión a la Demanda) y Financimiento
Sectorial MSPS Cuentas Maestras en Salud
4 Gasto en Salud per capita o por
habitante (en dólares PPP)
El gasto total en salud es la suma de los gastos en salud públicos y
privados, como proporción de la población total. Abarca la prestación
de servicios de salud (preventivos y curativos), las actividades de
planificación familiar, las actividades de nutrición y la asistencia de
emergencia designadas para la salud, pero no incluye el suministro de
agua y servicios sanitarios. Datos en US$ a precios actuales.
SISPRO (Cubo de Gestión a la Demanda) y Financimiento
Sectorial MSPS Cuentas Maestras en Salud
SISPRO (Cubo de Gestión a la Demanda) y Financimiento
Sectorial MSPS Cuentas Maestras en Salud
5 Gasto en Seguridad Social en Salud
como porcentaje del GTS (GSSS %
GTS)
Niveles de gasto de los fondos de seguridad social en salud
expresados en porcentaje del GTS
SISPRO (Cubo de Gestión a la Demanda) y Financimiento
Sectorial MSPS Cuentas Maestras en Salud
6 Gasto en Salud en Población Pobre
No Asegurada (PPNA)
1. Correponde a los gastos cubiertos con recursos de origen fiscal y como subsidies a la oferta, que incluye reconocimiento se servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, aportes patronales de seguridad social y recursos para el Fondo de Salvamento y Garantias del Set
SISPRO (Cubo de Gestión a la Demanda) y Financimiento
Sectorial MSPS Cuentas Maestras en Salud
7 Proporción de mujeres gestantes con
4 o más controles prenatales
Cociente entre el total de gestantes que recibieron 4 o más controles prenatales y el total de nacidos vivos en el area geografica y el tiempo definido para un determinado territorio, prestador o entidad.
SISPRO (Cubo de Indicadores Básicos)
8 Cobertura de vacunación con DPT
tres dosis en niños menores de un año
Cociente entre el total de niños de menos de 1 año con esquema de vacunacion completo para DPT 3 dosis y el total de niños estimados de 1 año de edad para un determinado territorio, prestador o entidad.
SISPRO (Cubo de Indicadores Básicos)
5. Referencias
Anyanwu, J.; Erhijakpor, A. (2007). Health Expenditure and Health Outcomes in Africa. African Development
Bank, 2-34.
Arjona-Díaz, A.; Palma-Solis, M.A. (2014). LA MORTALIDAD INFANTIL EN MÉXICO PARA EL AÑO 2009 Y
LA INFLUENCIA DE FACTORES ECONÓMICOS Y SOCIALES PARA ALCANZAR EL OBJETIVO
DE DESARROLLO DEL MILENIO PARA EL AÑO 2015. Ciencia y Humanisno en la Salud, Vol. 1,
núm. 2.
ASIS-MSPS. (2014). Análisis de Situación de Salud Colombia 2013. Obtenido de Ministerio de Salud y
Protección Social MSPS:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/ASIS%2024022014.pdf
ASIS-MSPS. (2015). Análisis de Situación de Salud ASIS 2014. Obtenido de Dirección de Epidemiología y
Demografía, Ministerio de Salud y Protección Social MSPS:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/ASIS_2014_v11.pdf
Avendaño, M. (2012). Correlation or causation? Income inequality and infant mortality in fixed effects models in
the periodo 1960-2008 in 34 OECD countries. Social Science & Medicine, 754-760.
Barón, G. (2007). Cuentas de salud de Colombia 1993-2003: el gasto nacional en salud y su financiamiento.
Bogot'a. D.C.: Ministerio de la Protección Social.
Barón, G. (2007). Gasto en Salud de colombia 2004-2011. Bogotá, D.C.: Ministerio de Salud y protección
Social, Cifras del sector salud.
Barón-Leguizamo, B. (2007). Gasto Nacional en Salud de Colombia 1993-2003: composisión y tendencias.
Rev. Salud Pública, 9(2): 167-179.
Bloom, D.E.; et alt. (2001). The effect of health on economic growth: the theory and evidence. National Bureau
of Economic Research.
Bokhari, H. et alt. (2007). Government health expenditures and health outcomes. Health Economics, Vol. 16
pp.257-273.
Cárdenas-Cárdenas, L.M.; et alt. (2015). Maternal Mortality in Colombia in 2011: A Two Level Ecological
Study. Plos ONE, DOI: 10.1371/journal.pone.0118944.
Castañeda, T. (1996). Contexto socioeconómico y causas del descenso de la mortalidad infantil en Chile.
Estudios Políticos, 16.
Céspedes-Londoño, J.E.; et alt. (2002). The impact os social security reform on ghealth services equity in
Colombia. Ca. Saúde Publica, Rio de Janeiro, 18(4):1003-1024 jul-ago.
Cuellar, D. (s.f.). Regresión de Poisson sobre tasa de mortalidad materna 2008-2010. Obtenido de Dirección
de Epidemiología y Demografía, Ministerio de Salud y Protección Social MSPS:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/GCFI/Informe_Enero_16_201
4.pdf
Dammert, A.C. (2001). Acceso a servicios de salud y mortalidad infantil en el Perú. Investigaciones Breves:
Grupo de Análisis para el Desarrollo, 18 .
DED-MSPS. (2013). Ficha técnica de indicadores: Tasa de Mortalidad Infantil . Obtenido de Dirección de
Epidemiología y Demografía, Ministerio de Salud y Protección Social:
http://rssvr2.sispro.gov.co/observatorios/pdf/ttrinfan.pdf
DNP. (2014). Informe de Seguimiento al Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM en Colombia
2013. Obtenido de Departamento Nacional de Planeación DNP:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IGUB/InformeODM_2013%20
DNP.pdf
Filmer, D.; Pritchett, L. (1999). The impact of public spending on health does money matter? Social Science &
Medicine(49), 1309-1323.
Franco, A.; et alt. (2005). State size as measured in terms of public spending and world health, 1990-2000.
Gaceta Sanitaria, May-Jun; 19(3):186-92.
Franco-Giraldo, A.; et alt. (2006). Efecto del ajuste estructural sobre la situación de salud de América Latina y
el Caribe, 1980-2000. Pan Am J Public Health, 19(3).
Fritzell, J.; et alt. (2013). Cross-Temporal and Cross-National Poverty and Mortality rates among Developed
Countries. Luxemburg Income Study LIS Working Papers Series, 582.
Glymour, M. (2008). Sensitive periods and first difference models: integrating etiologic thinking into economic
techniques. Social Science & Medicine, 66, 1895-1902.
Gónzalez, G.; et alt. (1988). Factores socioeconómicos y mortalidad infantil en Ecuador 1970-1981. Rev.
Saúde Púb., S. Paulo, 22(4):273-80.
Gutierrez, J.P.; Bertozzi, S. (2003). la brecha de salud en México, medida a través de la mortalidad infantil.
Salud Pública de México, vol. 45 no. 2.
INS-MSPS. (2014). Tendencias de la Mortalidad Materna en Colombia: Boletín Epidemiológico de Mortalidad
Materna. Obtenido de Instituto Nacional de Salud INS:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/INS/MORTALIDAD%20MATERN
A.zip
Inter-American Development Bank IADB. (2007). The Challenges of measuring child mortality when birth
registrtaion is incomplete. Rome: Global Forum on Gender Statistics.
LaFleur, M.T.; Vélez, J. (2014). Determinantes de la salud materna e infantil y de los Objetivos de Desarrollo
delMilenio en Honduras. Tegucigalpa: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
Melberg, H.O. (2014). Are healthcare expenditures increasing faster for the elderly than the rest of the
population? Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res., 14(5), 581–583.
Moreno-Serra, R.; Smith, P. (2011). The Effects of Health Coverage on Population Outcomes: A Country-Level
Panel Data Analysis. London: Working Paper. Results for Development Institute.
Naciones Unidas. (2014). Informe Objetivos de Desarrollo del Milenio 2014. Obtenido de Nueva York:
http://www.un.org/es/millenniumgoals/pdf/mdg-report-2014-spanish.pdf
ONS-INS-MSPS. (2014). Análisis multinivel de la mortalidad materna e infantil en Colombia. Obtenido de
Observatorio Nacional de Salud ONS, Instituto Nacional de Salud INS, Ministerio de Salud y
Protección Social MSPS:
http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/GCFI/ONS_Multinivel_mortali
dad_materna_e_infantil.pdf
Pinzón, C.E.; et alt. (2014). Gasto en salud, la desigualdad en el ingreso y el índice de marginación en el
sistema de salud de México. Rev Panam Salud Publica, 35(1).
Pinzón, C.E.; et alt. (2015). Determinants of performance of health systems concerning maternal and child
health: a global approach. PLoS One, Mar 30;10(3).
Rabe-Hesketh S,; et alt. (2004). Generalized multilevel structural equation modeling. Psychometrika, 69: 167–
190. doi: 10.1007/bf02295939.
Reidpath, D., Allotey, P. (2003). J Epidemiol Community Health , 57:344-346 doi:10.1136/jech.57.5.344.
Rodriguez, J.; Tokman, R. (2000). Resultados y rendimiento del gasto en el sector público de salud en Chile
1990-1999. Financiamiento del Desarrollo, Santiago de Chile, 106.
Romero, D.E.; Landmann, S. . (2000). Economic crisis and infant mortality in Latin America since 1980. Cad.
Saúde Pública, 16(3):799-814, jul-set, Rio de Janeiro.
Rosero-Bixby, L. (1991). Socioeconomic development, health interventions and mortality decline in Costa Rica.
Scand J Soc med Suppl, 46:33-42.
Smith, P.; et alt. (2012). Performance Measurement for Health System Improvement: experiences, challenges
and prospects. En P. Smith, & e. alt, Health Economics, Policy and Management. London: European
Observatory on Health System and Policies.
Soto, V.E.; et alt. (2012). Fiscal decentralisation and infant mortality rate: the Colombia case. Soc Sci Med,
May; 74(9):1426-34.
Stenberg, K.; et alt. (2014). Advancing social and economic development by investing in women's and
children's health: a new Global Investment Framework. Lancet, Apri 12;383(9925).
Szot, J. (2002). Mortalidad infantil e indciadores económicos en Chile 1985-1999. Revista Médica de Chile, v.
130 n. 1 ene.
Texeira, JC., et alt. (2012). Association between sanitation services coverage and epidemiological indicators in
Latin America: a study with secondary data. Rev Panam Salud Publica, Dec;32(6):419-25.
Vélez, C.E. (1996). Gasto social y desigualdad_ logros y extravíos: estudios de la incidencia del gasto publico
social en Colombia. Santa Fé de Bogotá (Colombia): Departamento Nacional de Planeación DNP
442p.
Wagstaff, A., Claeson, M. (2004). Rising to the Challenges: The Millennium Development Goals for Health.
Washington: The World Bank.
WHO. (2015). Maternal Mortality Ratio, Global Health Observatory Data repository. Obtenido de World Health
Organization WHO: http://apps.who.int/gho/indicatorregistry/App_Main/view_indicator.aspx?iid=26
WHO-SHA. (2009). National Health Accounts, Health System Financing, EIP. Geneva: National Health
Accounts unit, World Health Organization . Obtenido de National Health Accounts unit, Health System
Financing, EIP
Wooldridge, J. (2002). Advanced panel data methods. Econometric analysis of across sections and panel data.
MIT press, Cambridge.
Zimmerman, F. (2008). A commentary on "Neo-materialist theory and the temporal relationship between
income inequality and longenity change". Social Science & Medicine, 66, 1882-1894.
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