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Introducción • La ECV es muy frecuente entre la población en diálisis • Es la causa más importante de mortalidad, ya que representa el 40-50% del
total. (Mailloux et al, Am J Kidney Dis 1991) • Exceso de volumen en relación con la aparición de HTA, HVI
• Incremento de la mortalidad por todas las causas
• El conocimiento del estado de hidratación es fundamental en la valoración clínica
• Basado en un sistema intuitivo de ensayo-error • ¿Es el juicio clínico suficiente para la determinación del estado de
hidratación?
Evaluación clínica del peso seco • La medición de la PA sigue siendo el método más utilizado para ajustar el peso seco en la actualidad • Para obtener un pequeño cambio en los signos vitales (PA), debe haber cambios bastante grandes
en el estado del volumen • solo una minoría de los pacientes hipertensos en diálisis estaba deplecionado • hasta el 10% de pacientes normotensos presentaban sobrehidratación.
• Edema:
• Aparición tardía, • puede no detectarse hasta que el volumen intersticial aumente 30% por encima de lo normal, • sobrehidratación de unos 4–5 litros
From: Towards improved cardiovascular management: the necessity of combining blood pressure and fluid overload. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(9):2965-2971. doi:10.1093/ndt/gfn228
Biomarcadores cardiacos • Pép5do natriuré5co auricular ( ANP)
• parte importante del sistema vasodilatador, conocido desde 1989 • Liberadas en aurículas en respuesta a es5ramiento auricular
• Correlación estrecha con el volumen auricular
• BNP y Nt-‐proBNP: • Reguladas en los miocitos ventriculares • Dilatación de VI • La vida media del BNP es 20 minutos vs NT-‐proBNP es 120 minutos, por lo que el nivel circulante del NT-‐proBNP es 6 veces mayor que el de BNP.
• Nivel de corte <100 pg/mL de BNP y <300 pg/mL de NT-‐proBNP VPN 99% para IC (Maisel et al, Eur J Heart Fail. 2008)
Biomarcadores cardiacos: BNP y Nt-proBNP • Reducción FG de 10 mL/min se asocia con un
• incremento de BNP de un 20% • NT-‐proBNP de 38% (Vickery S et al, Am J Kidney Dis. 2005).
• 246 pacientes (212 en HD y 34 en DP)
• HD: anúricos, vs 6 pacientes en DP con diuresis > 500 ml • Sin evidencia clínica de IC
Biomarcadores cardiacos: BNP y Nt-proBNP • Limitaciones:
• No específicos: • Nt-‐proBNP: aumentadas en enfermedades cardiacas intrínsecas • BNP: Condiciones neurológicas (ictus hemorrágico) • Sepsis (Barberis VI et al, Eur Intern Med 2007), • VIH (Mansoor A et al, AIDS Res Hum 2009) • Enf pulmonares: embolia pulmonar (Mirsaeidi et al, 2016 ), HTP (Konig K, 2016) • Anemia (Palazzuoli et al, 2011), cirrosis (Licata A et al, 2013) • A pesar de normovolemia, no restauración de valores normales (Lang CC et al, Clin Sci 1992)
• Acumulación en ERC • Aclaramiento en High-‐flux diálisis y HDF • Valores de referencia específicos ¿? De momento, se necesitan más estudios
• Monitorización con5nua y no invasiva de los cambios en los cambios de VRS en HD
• Hipotensión Intradiálisis 20% • Daño miocárdico silente/aturdimiento cardiaco (Burton et al, 2009) • Isquemia cerebral (Mizumasa et al, 2004) • Interrupción de diálisis: diálisis inadecuada • Necesidad de sueros: imposibilidad de alcanzar peso seco/sobrehidratación • Pérdida de función renal residual • Trombosis de FAV na5vas (estudio HEMO)
• Factor iniciador: disminución del volumen sanguíneo.
Medición del Vol sanguíneo relativo (VRS)
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Volumen sanguíneo durante HD
Células (Hct), proteinas
Agua plasmá5ca
Células (Hct), proteinas
Agua plasmá5ca
VRS = 100%
VRS = 70%
• Como existe una relación entre la velocidad del sonido y la densidad de la sangre, a mayor densidad mayor la velocidad del sonido, el cual refleja la concentración en el agua
Inicio de diálisis VRS = 100 % Hct = 30 % v=1573.1 m/sec
Fin de diálisis VRS = 80 % Hct = 37,5 % v=1580.4 m/sec
Ejemplo: eritrocito Proteina en plasma
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Velocidad del sonido
Htco
Medición del VRS
• VRS: relación entre el volumen sanguíneo actual y el volumen sanguíneo al inicio del tratamiento expresado como un porcentaje.
• VRS (%): [ (Co/Ct ) -‐1] x 100 • Hb inicio: 10 g/dl. UF 600 ml en la 1º hora. Hb 10.5 g/dl. • Descenso VRS del 5%
• ¿Qué se mide? • Hb o el hematocrito • Concentración de proteínas totales (CPT)
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EL principio de medición: velocidad ultrasónica o ultrasonido
EL BVM mide el tiempo que tarda el pulso ultrasónico en recorrer la precisa distancia de la cámara de medición localizada en la línea arterial, que luego es convertida en velocidad del sonido
• Como existe una relación entre la velocidad del sonido y la densidad de la sangre, a mayor densidad mayor la velocidad del sonido, el cual refleja la concentración en el agua
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Ejemplo:
Datos tratamiento: UF total: 3000 ml Tiempo: 4:00 h Tasa UF: 750 ml/h
Datos adicionales para BVM: VRS crítico: 85% Tasa UF máx.: 2800 ml/h
En caso de tratamiento estándar la tasa es constante durante todo el tratamiento. La tolerancia al final es menor.
En este caso la tasa de UF inicial dobla la estándar y luego va realizando los ajustes oportunos en función del VRS actual del paciente, tendiendo a mejorar la tolerancia a la pérdida a lo largo del tto. La tolerancia al final es mayor.
• Cálculo VRS a través de los cambios en CPT • Determinar VRS crit:
• Usar BMV para determinar VRS min • Si hay episodio de hipoTA, apuntar la cifra de VRS min como VRS crit • Media de VRS min
Blood Volume Monitor (BVM)
• Prestaciones principales: • Monitoriza:
• Volumen Rela5vo de sangre • Hematocrito • Hemoglobina
• Controla: • Tasa de UF sin necesidad de aumentar el sodio en el líquido de diálisis.
Blood Volume Monitor (BVM)
• Al inicio del to, el monitor fija el VS en el 100% • Se introduce el VRS crit
• ZONA VERDE: • Paciente sobrehidratado. • Tasa de UF aumentado.
• ZONA AMARILLA: • Requiere vigilancia • VRS se acerca al VRS cri5co fijado • reduce la tasa de UF
• ZONA ROJA: • Zona crí5ca. Probabilidad de hipoTA • La tasa de UF se reduce al mínimo (100 ml/h)
Blood Volume Monitor (BVM)
Medición no invasiva de VRS
• Principio de conservación de masas: • la can5dad total del cons5tuyente en la circulación debe ser constante • mezcla uniforme del componente sanguíneo en todo el espacio vascular
• ¿Precisos? • Coeficientes de correlación para la Hb 0.996 (Santoro A et al. NDT 1996) • Método basado en CPT > 0.88 (Schneditz D et al. Kidney Int 1990)
¿ y en los estudios?
Medición no invasiva de VRS • Relación entre VRS y estabilidad hemodinámica
• De Vries et al, Kidney Interna5onal 1993. • Steuer RR et al, ASAIO J 1994. • Krepel et al, NDT 2000 • Oliver MJ et al, JASN 2001 • Andruli S etval, Am J Kidney Dis 2002 • Dasselaar J et al, Blood Purif 2012 • Booth J et al, Nephron Clin Pract 2011. El descenso del VS no es el único factor que interviene en la hipoTA
Limitaciones de VRS • Distribución no uniforme de elementos del plasma y sangre en todo el sistema circulatorio.
• Htco global < Htco arterial/venosa • Efecto Fahraeus: reducción dinámica del Htco en la microcirculación (200µ)
• F-‐cell ra5o: 0.91 en individuos sanos • ¿ y en diálisis?
• Durante la UF aumenta el F-‐cell ra5o : • adaptación de la microcirculación • transferencia de fluido a la macrocirculación.
Limitaciones de VRS: efecto Fahraeus
• Estado de hidratación: • Falta de información acerca de volumen de sangre absoluto (VSA) • El VS aumenta con el aumento del VEC • Cuanto mayor es la sobrehidratación, mayor es el VSA. • Una disminución idén5ca del VRS puede estar asociada con diferentes VSA
Limitaciones de VRS
¿Existe un Volumen Crítico?
• 123 pacientes en HD • 1 semana de duración • Estudio de hipoTA con control VRS • 3 grupos: VRS media -‐13,8 ± 7%
• Normotensos Hipertensos Tendencia a hipoTA
-‐ 13,9 ± 6,4%. Previo registro -‐12,7%
• No VRS crit para la aparición de hipoTA sintomá5ca.
• Cambios posturales: • Aumento del Htco al estar de pie (Lundvall J et al, J Appl Physiol 1998). • Descenso del Htco en posición supina (Bjerkhoel P et al, Acta Physiol Scand 1995)
• > 30 min en pacientes en HD (Inagaki H et al, NDT 2001)
• Contracción de lechos vasculares esplénico • Ingesta de alimentos
• Disminución de VRS ( Shibagaki Y et al, Clin Nephrol 1998)
• Ejercicio intra-‐diálisis • Disminución de VRS (Banerjee A et al, NDT 2004)
• Administración de albúmina y transfusiones sanguíneas
Limitaciones de VRS
¿qué hemos aprendido?
• Las mediciones no son exactas • Los disposi5vos sobrees5man la reducción del VP en las reducciones modestas
• Los disposi5vos infraes5man la disminución de VP en reducciones mayores • Variabilidad inter-‐individual e intra-‐individual en cambios en VRS • No son válidos si hay hemólisis, fuga de sangre o transfusiones
Ecografía pulmonar (LUS) • Permite detectar edema inters5cial • Mayor precisión que Rx Tórax (Nazerian P et al, Am J Emerg Med 2015) • Técnica:
• 3 o más líneas B en 2 ≥ zonas: S 94% y E 92% (Gargani L et al, NDT 2016)
Colmenero M et al, U5lidad de la ecograza pulmonar en la Unidad de Medicina Intensiva, Med Intensiva, 2010
Ecografía pulmonar en ERC • Conges5ón pulmonar moderada-‐severa : 63% de pacientes con ERC
• ≥ 14 líneas B, incluso asintomá5cas (Mallamaci F et al, JACC Cardiovasc Imaging 2010)
• LUS y cambio de peso (peso inter –diálisis/Vol UF) • 8 estudios, 2 en niños y 6 en adultos. • Asociación de aumento de peso con líneas B • Noble et al
• Asociación entre vol UF y disminución de líneas B • Disminución de 2.7 líneas B/500 ml de UF.
• LUS y evaluación clínica: • 5 estudios (4 en HD y 1 en DP). • Relación con clase funcional NYHA en todos, pero… • Otros signos clínicos: edema periférico
• Merino et al, sin relación • Panuccio et al, sin relación en pacientes en DP
• ¿por qué?: • Imposibilidad de medir agua corporal total • Aparición temprana de líneas B
Ecografía pulmonar en ERC
Ecografía pulmonar
• Limitaciones: • Dificultad en diferenciar líneas B fibró5cas vs edematosas • Diferenciar entre la edema inters5cial 2º a insuficiencia cardíaca o enfermedad respiratoria
• Inexacta en pacientes con obesidad mórbida, enfisema subcutáneo, neumectomía o pleuri5s.
• No evalúa deshidratación • Deshidratación prediálisis y mortalidad (Dekker MJ et al, Kidney Int 2017)
Diámetro Vena Cava Inferior (DVCI) • En relación con la presión venosa central (Natori H et al, 1979) • Técnica:
• Transductor colocado en ángulo epigástrico • Medición diámetro VCI en esp (VCIe) y en inspiración • Índice de colapso:
• Hipervolemia: DVCI > 11.5 mm/m2, CI> 0.75 • Hipovolemia: DVCI < 8 mm/m2, CI < 0.4 • (Cheriex EC et al, NDT 1989)
Diámetro de Vena Cava Inferior
• 20 pacientes en HD • Medición del DVCI post-‐HD
• 9 pacientes, por debajo de su peso • Sin cambios en los parámetros clínicos (PA, Fc)
• Tras ajuste del peso seco: • Peso de 67.4 a 69.9 Kg • Aumento de DVCI de 6 a 8.8 mm/m2 • Aumento de PA media de 88 a 97 mmHg. • Descenso de Fc media de 89 a 74 lpm
• No datos acerca de mejoría síntomas: calambres, nausea • Conclusión: detección de depleción de volumen
Diámetro de Vena Cava Inferior • Limitaciones:
• DVCI depende de: • vol sanguíneo (Jeffrey et al, 1988) • F(x) cardiaca derecha (Nakao S et al, Am J Cardiol 1987) • Respiración (Natori H et al, 1979) • Presión intraabdominal e intratorácica (Takata M et al, 1985)
• Dificultad en obesidad, PQHR • Precisa técnica • Observador dependiente
Bioimpedancia • La BIA permite detectar, de forma no invasiva y de fácil uso, la hidratación de los tejidos con un 2-‐3% de error
• Su u5lidad ha sido probada tanto en pacientes some5dos a HD como a DP • Dos técnicas diferentes: la BIA vectorial (BIVA) y la BIA espectroscópica (BIS) • Se correlacionan con marcadores nutricionales, inflamatorios, RCV y fibrosis, en ambas técnicas
• Limitaciones: • Su precisión está limitada en niños y adolescentes • No aplicable en pacientes con marcapasos, desfibriladores, otros instrumentos biomédicos
• Precisión limitada en caquexia
Conclusiones • El control adecuado del estado de hidratación es un obje5vo prioritario • El concepto peso seco, debería ser revisado y, quizá, peso adecuado responde a una denominación más precisa e individualizada.
• El juicio clínico debe permanecer como la base para la evaluación del estado de hidratación de los pacientes
• Los nuevos métodos pueden ayudar a • detectar pequeños cambios en la volemia, y lo que es más importante • ayudar a predecir el peso de estos pacientes de una forma más obje5va Pero, sin olvidarnos de sus limitaciones
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