MUJER CON CANCER DE MAMA Y… - seom.org · CITOLOGIA LCR 2012, American Academy of Neurology...

MUJER CON CANCER

DE MAMA Y… Leticia Ruiz-Giménez Úbeda

R4 Oncología

Hospital Universitario Fundación Alcorcón

CASO CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 66 años

FRCV:HTA

No hábitos tóxicos

Escrófula laterocervical en la infancia

AF: Madre fallecida por cáncer renal, prima fallecida por CCR, primo fallecido por COD

TTO HABITUAL: Tenormin 1-0-1

CASO CLÍNICO

MC: alteración de la marcha de meses

de evolución

CASO CLINICO

RMN CRANEO

CASO CLÍNICO

RMN COLUMNA

LUMBAR

CASO CLÍNICO

ESTUDIOS REALIZADOS AL DIAGNÓSTICO:

Citología LCR: positivo para células malignas

CA 15.3 122.3

Endoscopia: Gastritis atrófica, biopsia negativa

CASO CLINICO

TAC TAP

CASO CLINICO

TAC TAP

CASO CLINICO

TAC TAP

CASO CLINICO

TAC TAP

CASO CLINICO

MAMOGRAFIA

CASO CLINICO

MAMOGRAFIA

CASO CLÍNICO

Carcinoma lobulillar infiltrante pleomórfico de mama izquierda estadio IV

Carcinomatosis meníngea con citología positiva, metástasis óseas, metástasis ganglionares

RE+ RP+ HER2-

Ki67 10%

CA LOBULILILLAR INFILTRANTE

CELULAS SUELTAS

CA LOBULILLAR INFILTRANTE PLEOMORFICO

CELULAS SULTAS CON INTENSA ATIPIA Y MITOSIS

CA DUCTAL INFILTRANTE

TUBULOS

E CADERNA NEGATIVA ( POSITIVA EN DUCTOS ATRAPADOS )

CELULAS GRANDES SUELTAS CON NUCLEOS ATIPICOS

Luces intracitoplasmaticas

(cuerpos de magenta )

linfocitos LCR

CARCINOMATOSIS

MENINGEA

UN POCO DE HISTORIA… Karl Joseph Ebert en 1870

CARCINOMATOSIS MENÍNGEA fue propuesto por

Siefert (1902)

Diagnóstico generalmente realizado postmortem

10-40% de los pacientes oncológicos acaban

desarrollando metástasis en el neuroeje

4-15% es por Carcinomatosis meníngea

INTRODUCCIÓN

La diseminación y el crecimiento celular en la

leptomeninge es una de las complicaciones más

graves del paciente oncológico

El diagnóstico precoz es con frecuencia difícil y el

manejo es todo un desafío

Mediana de supervivencia: 3- 6 meses

Annals of Oncology 21:2183-2187, 2010 H. Gauthier

PATOGÉNESIS

2012, American Academy of Neurology Jennifer L. Clarke

Las células tumorales pueden alcanzar la leptomeninge por varias rutas

Extensión directa

Espontánea

Resultado de resección quirúrgica

Difusión y la invasión: Espacio de Virchow Robin

Lugares frecuentes:cisternas basales del cerebro y la cauda equina

EPIDEMIOLOGÍA CM la observamos hasta en el 5% de los pacientes oncológicos

NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

Linfoma de Hodgkin

TUMORES SÓLIDOS

Melanoma

Carcinoma de células pequeñas de pulmón

Cáncer de mama

Tumores primarios de SNC(Meduloblastoma, ependimoma,astrocitoma)

Otros(germinales ,sarcomas ,tumores GI ,carcinoma epidermoide de pulmón)

EPIDEMIOLOGÍA

2012, American Academy of Neurology

Jennifer L. Clarke

EPIDEMIOLOGÍA

2012, American Academy of Neurology

Jennifer L. Clarke

EPIDEMIOLOGÍA Cáncer de mama: tumor sólido más frecuentemente asociado a CM

Diferentes subtipos asociados con diferentes patrones de diseminación metastásica y diferencias notables en sv tras la recaída

Estudios retrospectivos: 2/3 partes RH positivo, 20% TN, incidencia de HER2 variable

Estudio del VALL D’HEBRON:

CM más frecuente en los luminal B-HER2-TN

La aparición de CM si que depende del subtipo, pero el subtipo no tiene influencia sobre el pronóstico

FACTORES RELACIONADOS CON SUPERVIVENCIA:

Tratamiento sistémico

The Breast 22(2013)19-23 D.Torrejón

EPIDEMIOLOGÍA

Med Oncol (2013) 30:408 0408-4 Niwinska

TRIPLE NEGATIVO

LOBULILLAR

CLÍNICA

Hidrocefalia

Conjunto de manifestaciones neurológicas en función

de la localización de la afectación:

Hemisferios cerebrales

Fosa posterior / pares craneales

Médula espinal /raíces nerviosas

CLINICA

DIAGNÓSTICO

Citología de LCR

Nuevas técnicas

RMN Primera técnica a realizar ante la sospecha de CM

Diagnostico diferencial de la patologia meningea.

RM completa de todo el neuroaxis

La afectacion leptomeningea: finas lineas o pequenos nodulos de captacion a lo largo de la superficie cortical.

CITOLOGÍA LCR El análisis del LCR establece el diagnóstico definitivo de CM

LCR positivo es diagnóstico de CM

Sensibilidad aumenta:

2ª muestra:86%

3ª muestra:93%

Datos sugestivos

Pleocitosis

Proteinas elevadas(>50 mg/dl)

Glucosa baja(< 60 mg/dl)

CITOLOGIA LCR

NUEVAS TÉCNICAS

Marcadores tumorales

Técnicas de IHQ

Biología molecular

Medicina nuclear

MARCADORES

TUMORALES Beta glucuronidasa

Beta 2 microglobulina

CA 15.3

AG Peptídico tisular

Proteínas de la mielina

Forma BB de la creatinin kinasa

INMUNOHISTOQUÍMICA

Los anticuerpos monoclonales son poco útiles en

tumores sólidos debido a la escasa celularidad y la

frecuente desdiferenciación observada

En neoplasias hematológicas revelan la naturaleza

clonal de la infiltración linfocitaria, sin otras

características de malignidad

BIOLOGÍA MOLECULAR

PCR, en casos de citología convencional no

concluyente (detectar mínimas cantidades de células

neoplásicas en el LCR)

Si las alteraciones genéticas del tumor son conocidas

Leucemias

Linfomas

No en tumores sólidos

MEDICINA NUCLEAR DTPA-Indio 111

Estudio de flujo del LCR: 50% de los pacientes alteraciones en el flujo

del LCR

Evaluación anatomo-funcional de los distintos compartimentos del

Hallazgos comunes en la CM, útiles para determinar la distribución de

la medicación den el LCR y también para definir el pronóstico de estos

pacientes

Ventriculografía cerebral isotópica

Método diagnóstico seguro y fisiológico

Basado en el transporte pasivo del radiotrazador por

el sistema ventricular, espacio subaracnoideo y espacio espinal

TRATAMIENTO

CIRUGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

SISTÉMICA

INTRATECAL

PAPEL DE LA CIRUGÍA

Administración directa por PL

Administración a través de un catéter intraventricular

Salmon-Rickman

Catéter Ommaya

Administración ambulatoria de tratamiento

Administración eficaz en el espacio subaracnoideo

PL vs Cateter

SHUNT DE DERIVACIÓN

VENTRICULOPERITONEAL

Shunt de derivación ventriculoperitoneal

Hidrocefalia comunicante

Administración de QT IT con válvula

de control de apertura

TRATAMIENTO

CIRUGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

SISTÉMICA

INTRATECAL

RADIOTERAPIA Manejo de síntomas

Especialmente el dolor radicular

OBJETIVO

Erradicar células tumorales

Radiación de todo el neuroeje

Tumores hematológicos

Extrema radiosensibilidad

En tumores sólidos

Tratamiento sintomático

Enfermedad Bulky

Combinación con quimioterapia

Obstrucción del flujo del LCR

Restauración del flujo

OBJETIVO

En tumores sólidos

Enfermedad Bulky

OBJETIVO

En tumores sólidos

Enfermedad Bulky

OBJETIVO

En tumores sólidos

Enfermedad Bulky

OBJETIVO

En tumores sólidos

Enfermedad Bulky

TRATAMIENTO

CIRUGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

SISTÉMICA

INTRATECAL

QT SISTÉMICA Utilidad limitada

Escasa penetrancia

Quimiorresistencia del tumor primario

Fármacos a altas dosis

MTX (3-8 g/m2)

CITARABINA (3 g/m2)

Fármacos que atraviesan la BHE

Capecitabina

Tiotepa

Temozolamida

Elección del fármaco:

Histología del tumor primario

Exposición previa a fármacos

QT INTRATECAL Vías de administración

Vía PL

Reservorio intraventricular tipo OMMAYA

Fármacos utilizados

TIOTEPA

CITARABINA

CITARABINA DE LIBERACIÓN PROLONGADA

Efectos secundarios

Meningitis aséptica

Corticoides

Limitaciones:

Enfermedad tipo Bulky

Limitación del flujo de LCR

Lesiones del parénquima cerebral

QT INTRATECAL

QT INTRATECAL TOPOTECAN1

Inhibidor de la toposisomerasa I

Dosis de 0.4mg presenta buenos resultados y toxicidad aceptable

MAFOSFAMIDA2

Formulación preactivada de la ciclofosfamimda

Precisa activación hepática enzimática para adquirir citotoxicidad

Tumores pediátricos

GEMCITABINA3

Antimetabolito análogo de la deoxy citidina

Soluble en agua

BUSULFAN4

Forma no soluble

Forma soluble

3-4 amino 2- metil-5 pirimidin metil -1-2-cloreti-1-nitrosiurea hidroclorada

Toxicidad

1) Blaney et al.J Clin Oncol 21:2003

2) Blaney et al J Clin Oncol 23: 2005

3) Bernardi et al Cancer Chemoter Pharm 62.2008

4) Gururangan Clin Cancer Res 12 2006

5) Levin et al Cancer Chemoter Pharm 1989

QT INTRATECAL ANTICUERPOS MONOCLONALES

Rituximab

Bevacizumab

Trastuzumab

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE TIROSIN

QUINASA

RTKI en NSCLC

Erlotinib o gefitinib vía oral

Mutación EGFR

TRASTUZUMAB INTRATECAL

Her2 positivo: aumento el riesgo de metástasis en SNC

IT Trastuzumab: monoterapia o combinación con MTX o citarabina

Esquema más frecuentemente utilizado: IT Trastuzumab 20-30 mg/ semana

MANEJO DE TOXICIDAD

TRATAMIENTO DE

SOPORTE Tratamiento de soporte agresivo

Corticoides

Antiepilépticos

Nauseas

Cefalea persistente

Encefalopatía

Drenaje de derivación ventrículo peritoneal

Presión de apertura elevada

SELECCIÓN DE PACIENTES

Criterios de clasificación: Sensibilidad al tratamiento del tumor primario

Extensión de la enfermedad sistémica

Extensión de la enfermedad a nivel del SNC

Estado general del paciente

Severidad de síntomas neurológicos

Pacientes con BUEN pronóstico Tratamiento agresivo multimodal

Pacientes con MAL pronóstico Tratamiento menos agresivo

SELECCIÓN DE PACIENTES

Y NUESTRA PACIENTE…??

Se intentó tratamiento con QT INTRATECAL

Esquema propuesto por Hitchins et al

Hormonoterapia paliativa con anastrozol (inicio Enero

Tras 7 ciclos con aceptable tolerancia falleció con

insuficiencia respiratoria

CONCLUSIONES La CM es una complicación devastadora del cáncer que típicamente ocurre en estadios

avanzados de la enfermedad

La presentación clínica es con un conjunto de signos y síntomas neurológicos que dependen de la localización predominante,ocasionalmente inespecíficos ,aunque muchos pacientes también debutan como obstrucción al flujo del LCR e hidrocefalia

A pesar de los avances en el tratamiento del cáncer en general, la supervivencia de los pacientes con carcinomatosis meníngea es pésima

En tumores sólidos es de 2.3 meses mientras que para pacientes hematológicos es un poco mejor de entorno a los 4.7 meses

El tratamiento depende de la situación clínica del paciente valorando tratamiento sintomático sin mala situación clínica y tratamiento multimodal si es buena

No se reconoce a día de hoy tratamiento estándar de la CM, aunque la opción preferente es el tratamiento sistémico

MUCHAS GRACIAS A

TODOS POR VUESTRA

ATENCIÓN

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