View
235
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Tanımlar
• Travma (Gk.): Yara
• Multipl Travma: Birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır
- Trafik kazaları
- Yüksekten düşmeler
- Ateşli silah yaralanmaları
- Delici-kesici alet yaralanmaları
Multipl Travma
• 1- 44 yaş arası ölümlerin 1. sebebidir
• Türkiye: (1/10) ölüm, (1/4) yaralı – 1998; 440 149 kaza: 4 935 ölü 114 552 yaralı
– 2008; 408 272 kaza; 2 258'i ölü, 82 361 yaralı
Travma Hastasına Yaklaşımda Hedefler
• Standart sistemik yaklaşım
• Majör ve minör travmalar için bakımı
birleştirmek
• Mortalite ve morbidite oranlarını iyileştirmek
Travma Ölümleri
• Hava yolunun kaybı;
- Baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası
• Solunum kaybı;
- Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları
• Dolaşım kaybı;
- Kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler
• Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar
• İlk birkaç DAKİKA
–Ölümlerin %50’si
– Saniyeler, dakikalar içinde
–Olay yerinde
YAŞAM ?
–Koruyucu önlemler
Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• İlk birkaç DAKİKA
• Kalp laserasyonları
• Büyük damar laserasyonları
• Beyin laserasyonları
• Spinal kordun yüksek seviyelerinde olan laserasyonlar
• İlk birkaç SAAT
–Ölümlerin %25-30’u
‘altın saatler’
–Olay yerinde, yolda, hastanede
YAŞAM ?
–Acil servislerde veya ambulanslarda
–Hızlı ve etkin müdahale
Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• İlk birkaç SAAT
• Subdural, epidural hematom
• Hemo, pneumotoraks
• Karaciğer, dalak rüptürü
• Pelvis fraktürleri
Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• Günler-haftalar içinde
–Ölümlerin %20-25’i
–Hastanede
YAŞAM ?
–Hastane, iyi yoğun bakım tedavisi
Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
• Günler-haftalar içinde
• Ciddi kafa travmaları
• Sepsis
• Mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS)
Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir
Multipl Travmada Genel Değerlendirme
• Hazırlık
• Triaj
• Birincil bakı -hızlı-(ABCDE)
• Resusitasyon
• İkincil bakı (tepeden tırnağa)
• Tanısal çalışmalar
• Devamlı takip / sık değerlendirme
• Kesin tedavi ve bakım
Hazırlık
• Hastane öncesi travma sistemi - Ambulans
- Paramedik, İtfaye
- İlk yardım ve kurtarma bilgisi
• Hastane travma sistemi - Bölge Travma Merkezleri
- Travma timi, cerrahi kapasitesi?
- Acil Servis, Acil Tıp Sistemi?
• Haberleşme
Ambulans - Haberleşme
• Bilinç durumu
• A-B-C
• Yaralı sayısı, yaş, cinsiyet
• Yaralanma mekanizması
• Görünen yaralanmaların yeri
• O2, monitör, damar yolu
• İmmobilizasyon
• Tahmini varış saati
Hastane - Haberleşme
• Uygun acil servis ekibini hazırla
Acil doktoru, hemşiresi, cerrahi, anestezi ekibi
• Uygun müdahale ekipmanını hazırla
Karşılama sedyesi ve yatak, travma tahtası, boyunluk, travma gözlüğü,
önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanı, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri
• Yardımcı personeli hazırla
Radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik
• 0 Rh (-) kan
Triaj
• Hastaların eldeki kaynaklara bağlı olarak tedavi önceliklerine göre ayrılması işlemi
• ABC önceliğine göre belirlenir
• Dinamiktir
- Hastane öncesi alanda
- Ambulansta
- Acil serviste
• Triaj skorlama sistemleri (GKS, PTS, Travma indeksi, Şok skoru..)
Triaj
Hasta sayısı < Görevli sayısı:
Hayati tehlikesi olan ve multipl sistem
yaralanması olanlar önce tedavi edilir
Hasta sayısı >> Görevli sayısı:
Hayatta kalma şansı daha fazla olan, müdahalesinde daha az zaman, malzeme ve personel gerektiren kişilere öncelikli olarak müdahale edilir (afet durumlarında)
BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E-F-G)
• A (Airway) : Güvenli havayolu açıklığının sağlanması
• C (Cervical) : Servikal stabilizasyon
• B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon
• C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü
• D (Disability) : Kısa nörolojik değerlendirme
• E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması
• E (Environmental): Çevre güvenliği
• F (Foley) : Foley sonda
• G (Gastrik) : Gastrik sonda (N/G)
Hava yolu açıklığının sağlanması
• Hasta konuşuyor mu?
• Ağız içine bak
• Solunumda hırıltı, stridor, kabalaşma.. var mı?
A - Havayolu Tıkanması
• Yabancı cisim (kum, toprak, kan, mide içeriği, takma diş…)
• En sık dilin geriye kaçması
• Trakeal, laringeal, servikal hasarlanma?
Hava yolunun açılması
• Yabancı cisimler temizlenir
• Takma diş çıkarılır
• Kanama kontrol edilmeye çalışılır
• ASPİRATÖR hazır mı !!!!
C - Servikal fraktür ???
• Multipl travma (düşme, motorlu araç, darp)
• Kafa travmaları • Klavikula üzeri künt travma • Boyun ağrısı olan hastalar • Boyun arkasında krepitasyon, deformite • Bilinci kapalı hastalar • Alkol, ilaç intoksikasyonu • Büyük ek yaralanma, fraktürü olan
hastalar
B - Solunum * BAK (inspeksiyon)
- Göğüs hareketleri
- Penetran yaralanmalar
- Trakea Deviasyonu
- Juguler Venöz Dolgunluk
* DİNLE (oskültasyon) - Hızı, Derinliği
- Düzeni, Tipi
- Cilt altı amfizem
- Eşit katılımı
* HİSSET (palpasyon)
- Krepitasyon
B - Solunum
• % 100 O2
• Bilinç kapalıysa oral airway
• BVM (ambu) desteği
• İleri Hava yolu (ETE)
• Puls-Oksimetreye bak
Entübasyon Endikasyonları
• Solunum arresti
• Hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu
• Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski var
(inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus)
• GKS < 8
• Maskeyle yeterli O2 sağlanamaması
(O2 sat <%90)
• Hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması
Dikkat ???
• Orotrakeal Entübasyon
- Hava yolunda yabancı cisim, tıkanma
- Maksiller, mandibular fraktür
- Trakeal, laringeal yaralanma
- Servikal yaralanma
• Nazotrakeal Entübasyon
- Burun ve orta yüz fraktürleri
- Bilinen koagülopati
Altı Ölümcül Göğüs Yaralanması (Birincil Bakıda Tespit Et)
• Hava yolu obstrüksiyonu
• Tansiyon Pnömotoraks
• Açık Pnömotoraks
• Masif Hemotoraks
• Flail chest (yelken göğüs)
• Kardiyak tamponad
Altı potansiyel ölümcül göğüs yaralanması (ikincil bakıda tespit et)
• Aort diseksiyonu
• Myokard kontüzyonu
• Trakeobronşial yırtılma
• Özefagusta perforasyon
• Akciğer kontüzyonu
• Diafram yırtığı
Tansiyon Pnömotoraks
Tanı • Dispne, taşikardi
• Trakea karşı tarafa deviye
• Lezyon bölgesinde;
- sesler az/yok
- Hemitoraks daha yüksek
- Perküsyon timpan ses
• Boyun venlerinde dolgunluk
Tedavi; • 2. İKA midklavikular
hat 14-16 G branülle acil dekompresyon
• Tüp torakostomi
Açık Pnömotoraks
Tanı • Toraks duvarındaki açıklık
trakea çapının 2/3’ünden büyükse oluşur
• Dispne, taşikardi
• Yara bölgesinde;
sesler az/yok,
perküsyon timpan ses
Tedavi • Vazelinli gazlı bezle deliğin
üç tarafını bantlayıp bir taraftan hava çıkışı sağlanır
• Delik kapatılır,
• Tüp torakostomi
Açık Pnömotoraks
Tanı • Yara bölgesinde sesler az/yok
• Perküsyonla matite
• Boyun venlerinde düzleşme
• Şok bulguları
Masif Hemotoraks
Tedavi • Ön-orta aksiller hattan 38
F göğüs tüpü takılır
• Torakotomi;
- Göğüs tüpüne plevral boşluktan 1500 ml kan
- İzlemde 200 ml/saat kan
• Önce volüm kaybı yerine konmalıdır
Masif Hemotoraks
Flail Chest (Yelken göğüs)
Tanı • 2 veya daha fazla komşu kot
• 2 veya daha fazla yerden kırık
• Toraksta bir bölüm serbest hareket eder
• Paradoksal solunum
• Pulmoner kontüzyon eşlik eder
Tedavi
• Pulmoner kontüzyon eşlik eder
• O2,
• Sıvı tedavisi,
• İnterkostal analjezi,
• Gerekirse entübasyon ve PEEP
Flail Chest (Yelken göğüs)
Kardiyak Tamponad
Tanı • Beck Triadı
-Hipotansiyon
-Boyun Venleri Dolgunluğu
-Kalp seslerinin derinden gelmesi
EKO (yatakbaşı)
C - Dolaşım
• Hemodinamik durum
- Bilinç Bozukluğu
- Nabız (hızlı, ince nabız)
Karotis 60 mmHg
Femoral 70 mmHg
Radyal 80 mmHg
- Deri Rengi (% 30 kayıplarda)
- Kapiller dolum zamanı 2 sn az
- Kan basıncı (geç bulgudur)
C - Dolaşım
• Kanama - şok kontrolü
– İntra torasik/intra abdominal
– Femur/pelvis fraktürleri
–Penetran yaralanmalar
– Eksternal kanamalar
ŞOK
• Yetersiz doku oksijenlenmesi
ve yetersiz organ perfüzyonu
Nörojenik Septik
Kardiyojenik Anaflaktik
Hipovolemik Obstrüktif
Hemorajik Şok
Yetişkin Vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt)
Çocuk Vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg)
Hemorajik Şok
Kristaloid ve Kan
Kristaloid ve kan
Kristaloid
Kristaloid
Sıvı tedavisi 3:1 kuralı
Konfüze ve letarjik
Anksiyöz ve konfüze
Orta derece anksiyöz
Hafif anksiyöz SSS/bilinç
<5 5-15 20-30 >30 İdrar çıkışı (ml/st)
>40 30-40 20-30 14-20 Solunum Sayısı
Azalmış Azalmış Azalmış Normal/artmış
Nabız basıncı (mmHg)
Azalmış Azalmış Normal Normal Kan basıncı
>140 >120 >100 <100 Nabız (/dakika)
>%40 %30-40 %15-30 <%15 Kan Kaybı (VA)
>2000 1500-2000 750-1500 <750 Kan Kaybı (ml)
Evre IV Evre III Evre II Evre I ŞOK BULGULARI
C - Dolaşım
• Açık kanamalara temiz bezle tampon
• Turnike yapma!!!
• İki büyük İV yol (14-16 G)
• Kan grubu ve kros için kan al (CBC)
• Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat) hızlı infüzyona başla
• Büyük bir santral kateter ?
Kristaloid/Kolloid Tedavisi
• Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid kan
• Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus 10 ml/kg kan
• < 6 yaş kemik içi infüzyon
• 3:1 kuralı, Hemorajik şokta;
• 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu
• Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir
• Kolloid mi kristaloid mi???
Hangi IV kanül ile ne kadar sıvı?
IV kanül rengi Çapı Sıvı akış hızı (ml/dak)
Portakal 14 G 290
Gri 16 G 180
Beyaz 17 G 130
Yeşil 18 G 90
Pembe 20 G 57
Mavi 22 G 33
Sarı 24 G 13
Sıvı Tedavisine Yanıt
Büyük olasılıkla Olasılıkla Belki Cerrahi girişim
Acil kan verilmesi (0 Rh -)
Gruba özgü Gruba özgü ve kroslanmış
Kan hazırlığı
Hemen Orta - yüksek Düşük Kan ihtiyacı
Yüksek Yüksek
Düşük
Daha fazla kristaloid ihtiyacı
Ciddi (>%40) Orta derece ve artan (%20 - %40)
Minimal
(%10 - %20)
Tahmini kan kaybı
Anormal kalır
Geçici düzelme; tekrar KB düşer, nabız artar
Normale döner
Vitaller
Yanıt yok Geçici yanıt Hızlı yanıt
D (Disability)
• Bilinç
AVPU (Alert-Verbal-Pain-Unresponsive)
GKS (E-M-V)
• Pupil çapı (anizokori)
• Işık refleksi
• Ekstremite hareketleri (defisit)
Glasgow Koma Skalası (GKS)
V5 oryente
V4 konfüze
V3 anlamsız kelimeler
V2 anlamsız sesler
V1 yanıtsız
M6 emirlere uyuyor
M5 ağrıya lokalize
M4 ağrıya çekme
M3 ağrıya dekortike
M2 ağrıya deserebre
M1 ağrıya yanıtsız
E4 spontan açık
E3 söz ile açık
E2 ağrı ile açık
E1 yanıtsız
V (Verbal – sözel) M (Motor – motor) E (Eye – göz)
Foley Kateter Takma !!!
• Penil meatusta kan
• Skrotumda kan
• Perinede kelebek tarzı hematom
• Yüksekte/palpe edilemeyen prostat
RESUSİTASYON
• HAVAYOLU, SOLUNUM, DOLAŞIM
• Monitörizasyon, Solunum, Pulse-oksimetre
• Kan basıncı, EKG
• Oksijen tedavisi Entübasyon? Cerrahi havayolu? Göğüs tüpü?
Perikardiyosentez? Torakotomi?
• Sıvı tedavisi Sıvı tedavisini izle, CVP monitörizasyonu
• Kan grubu
• AKG, Etanol, BhCG
Travmada radyoloji
• Lateral Servikal, odontoid
• PAAG
• Pelvis
• LSV, Dorsal
• Diğer (yaralanmaya özgü)
İKİNCİL BAKI
• ABC tekrarı
• Tepeden - Tırnağa
• Bak-Dokun-Hisset
• Tam ve eksiksiz hikaye
• Tam ve eksiksiz muayene
• Kesin tedaviler
• Sık bilinç ve vital kontrolü
• Konsültasyonlar
İkincil bakı: detaylı hikaye
• AMPLE – A: Alerjiler
– M: Medikasyonlar
– P: Önceki hastalıklar
– L: Son yenen yemek ve saati
– E: Yaralanma öncesi olaylar
• Yaralanma mekanizması
• Diğer durumlar – Hipoglisemi, toksin, duman, kimyasal..
• SAÇLI DERİ: Kanama varsa bası
• KAFA TASI: Kırık, çökme, steplenme
• KAFATABANI FRAKTÜRÜ:
*Racoon eyes, *Battle sign, *Hemotimpanium
• GÖZLER: kanama, penetran yaralanma, görme
keskinliği, lensi değerlendir
• PUPİLLERi yeniden değerlendir
• BOYNU yeniden değerlendir
Baş - Göz - Boyun
Maksillofasiyal
• Ağız içinde laserasyon, kanama, diş kırığı
• Maxiller fraktür *Le-fort kontrolü
• Mandibular fraktür *abeslank testi
• Burun, Kulak Epistaksis, Septal Hematom,
Hemotimpanum, Rinore, Otore
*Ring testi*
Göğüs
• İnspeksyon; Ön, arka ve yan duvarda yaralanma
• Palpasyon; Künt ve penetran yaralar, cilt altı
amfizem, hassasiyet, krepitasyon
• Oskültasyon; Solunum sesleri ve kalp sesleri, akciğerde barsak sesi??
X-Ray
Abdomen
• İnspeksiyon; Distansiyon, Künt/penetran yaralar, retroperitoneal ekimoz
• Oskültasyon; Barsak sesleri, üfürüm
• Perküsyon; Rebound, hassasiyet
• Palpasyon; Hassasiyet, defans ve rebound
Rektal tuşe yap
Yatak başı USG (FAST), (DPL) ???
FAST (Yatakbaşı USG)
• Focused Abdominal Scanning in Trauma
• 4 Açı: kardiyak, Sağ & sol üst kadran, suprapubik
• Serbest sıvı var mı?
Normal böbrek ve karaciğer
Morrison poşunda serbest sıvı
DPL Endikasyonları • Künt travma;
- Anstabil hasta
- Şüpheli diafram rüptürü
- FM bulguları güvenilir olmayan stabil hasta
• Penetran travma; - Stabil hastalar
- Peritoneal bulguları olmayan delici yaralanmalar,
- Meme başı altında olan delici ve ateşli silah yaralanmaları
- Sırt ve böğürde delici yaralanmalar
Laparotomi Endikasyonları
• Ateşli silah yaralanmaları
• Evisserasyon
• Peritoneal bulgular
• Serbest hava
Genitoüriner sistem
• Rektumda kan,
• Sfinkter tonusu,
• Prostat yerleşimi,
• Barsak duvarı bütünlüğü,
• Kemik fragmanları
• Vajende kanama;
• Vajinal laserasyon
Kas-iskelet sistemi
• Ekstremite inspeksiyonu;
kontüzyon, laserasyon ve deformite
• Ekstremite palpasyonu; hassasiyet,
krepitasyon, anormal hareket ve duyu
• Periferik nabızlara bak
Pelvis-Vertebra
• Pelviste kırık, kanamayı değerlendir
• KÜTÜK YUVARLAMASI YAP (3-4 kişi ile)
• Tüm spinöz proseslere dokun
Vertebra grafileri
Pelvis grafisi
Nörolojik
• Bilinç, kişi, yer, zaman, oryantasyonu
• Pupilleri yeniden değerlendir
• GKS
• Motor ve duyu, refleks yanıtları
• Kraniyal sinirler
Travmada Laboratuar ve Görüntüleme
• Tam kan sayımı takibi • Kan grubu tayini ve Cross • Kan şekeri (parmak ucu) • Arteriyel kan gazı • EKG • TİT • Alkol düzeyi • BhCG • FAST, BT
Korunma
• Kan ve vücut sıvılarından HBV, HIV….
• Evrensel korunma yöntemleri
Eldiven
Maske
Önlük
Gözlük
Spesifik tedaviler ve tetkikler
• Tetanoz profilaksisi
• Profilaktik antibiyotik (perineal, vajinal, rektal, içi boş organ, açık kırıklar..)
• Oksijen (her hastaya)
• Pozisyon (30º yükseltme, mannitol, entübasyon -herniasyonda)
• ET tüp kontrolü (seviye kontrolü, dinle, ajite hastada dikkat)
• Hipotermiyi önle (normal termometreler yetersiz!)
• İdrar çıkışını yakın konrol et!
• Sık vital bulgu takibi
TEKRAR TEKRAR DEĞERLENDİR
Tetanoz profilaksisi
Aşılanma öyküsü
Temiz yara
Kirli yara
Td TİG Td TİG
≤3 doz Evet Hayır Evet Evet
>3 doz Hayır* Hayır Hayır ** Hayır
*Son doz on yıl içinde yapılmadıysa Evet **Son doz beş yıl içinde yapılmadıysa Evet Td: 0.5 ml; TİG: 250 Ü Kirli Yara: 6 saatten eski, parçalı, açık kırıklı, içinde pas, kir, toz, toprak, dışkı, yabancı cisim bulunan yaralar.
Recommended