MYB-krav til seilflygere

MYB-krav til seilflygere

Starmoen 4.mars 2011Grete Myhre

Grete Myhre

MYB-krav til seilflygere

• Persepsjon• Hukommelse• Hvordan tar vi beslutninger?• Hvorfor oppstår feil?• Hvordan unngå feil?• Hva påvirker oss?• Overbelastning• Tretthet

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Grete Myhre

ORGANISASJON OPPGAVER/

OMGIVELSERINDIVID

KOMMUNIKA-

SJON

LEDERSKAPS-

STRUKTUR

UFORENELIGE

MÅLSETTINGER

REGELVERK

ØKONOMI

MORAL

TRETTHET

UTSTYR

PROSEDYRER

KLIMA

GLIPP

TILSTAND

FORGLEMMELSER

OVERTREDELSER

MISFORSTÅEL-SER

LATENTE FEIL LATENTE FEIL AKTIVE FEIL

BARRIERER

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Total kapasitet

Ledig kapasitet

Hverdagens krav

Tid

MENNESKELIGE FAKTORER

Bevisstgjøring av/forståelse for hvordan sikkerheten påvirkes av:

Kommunikasjon Holdninger til egne oppgaver Systemforhold Kunnskap Erfaring

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

HAVARIETTERFORSKNING HAR AVDEKKET AT ULYKKER HOVEDSAKELIG FORÅRSAKES AV:

dårlig samarbeidsforhold manglende tillit til de andre i systemet misforståelser mangelfull trening• vær og tekniske forhold

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORERHyppige registrerte menneskelig faktor

feil:• bruker ikke tilgjengelig informasjon• bruker ikke tilgjengelige ressurser• slurver med regler og prosedyrer• tar ikke ansvar• stress• prioriterer galt• mangelfull kommunikasjon

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

feil

slurv

feilhandling

nedsatt oppmerksomhet

forglemmelse

regelbasert handling

overtredelser

manglende kunnskap

MENNESKELIGE FAKTORER

FEILHANDLINGER:Ferdighetsstyrte handlingerMan handler automatisk i en situasjon. Legger seg til dårlige vanerRegelstyrte handlingerBruke riktig prosedyre/regel, men i gal situasjonKunnskapsstyrte handlingerMangler kunnskap for å bedømme situasjonen

Grete Myhre

FILTRERINGSMEKANISMER:

• sanseorganet sløves: vedvarende, ensformig stimulering• sanseorganet tilvennes: hjernen registrerer ikke informasjonen• sanseorganet blokkeres: at hjernen forbigående hindrer sanseorganet i å registrere

Grete Myhre

SANSEOPPFATNING

FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY, COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS

Grete Myhre

Grete Myhre

Grete Myhre

?

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

FOR INFORMASJON VIA HØRSEL

MÅ MAN PASSE PÅ:

• Tydelighet• Entydighet• Fanger oppmerksomheten• At den ikke øker stressnivået

Persepsjon i ulike sansemodaliteter

Grete Myhre

Smerte berøring hørsel syn lukt temperatur likevekt viscerale stimuli

Ulike sanseinntrykk

Persepsjon

Bevist

subliminal

Grete Myhre

Grete Myhre

”environment”

fysiske og sosiale omgivelser,vær

”liveware”mennesket

”liveware”sosial sammenheng

”software”regler og prosedyrer

”hardware”maskin,ergonomi

MENNESKELIGE FAKTORER?

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER?

SOFTWARE VIL SI: • Prosedyrer • Håndbøker • Sjekklister • Symbolbruk • Dataprogrammer

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER?

HARDWARE ER:• De tekniske omgivelsene og systemene • Kontrollene• Design

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER?

OMGIVELSER INNEBÆRER: • Temperatur • Støy • Sosialt klima • Økonomi

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER?

”LIFEWARE” INNEBÆRER: • Gruppesamarbeid • Besetningssamarbeide • Lederskap • Personlig kjemi

Grete Myhre

”LIFEWARE” INNEBÆRER OGSÅ: • Tekniske problemer • Kognitive problemer • Mangelfull ledelse • Arbeidspress • Mangelfull opplæring • Angst/uro

MENNESKELIGE FAKTORER?

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Grete Myhre

stimulusreaksjonEndring i

omgivelsene

Spørsmålstilt

Instrumentforandringer

sansing behandling

Handling

Redusert effektivitet

svar

Nedsatt ytelse

lagring

SANSEOPPFATNING

Sansene er bygd likt og fungerer etter de samme prinsipper: • formkonstans• størrelseskonstans • fargekonstans

Grete Myhre

SANSEOPPFATNING

SANSEOPPFATNINGEN ER: • subjektiv ( indre følelser) • individuell (bearbeides av deg) • avhengig av omstendighetene (sinnstemning, kunnskap og erfaring)

Grete Myhre

SANSEOPPFATNING

SANSEOPPFATNINGEN PÅVIRKES AV:

• Våre begrensninger• Kritiske situasjoner• Holdninger

Grete Myhre

Oppmerksomhet

• Hindrer at sanseapparatet og tanke- virksomheten blir overbelastet

• Hindrer at det blir en konflikt mellom alle de inntrykkene vi mottar

• Tilpasser våre reaksjoner til de inntrykkene vi mottar

Grete Myhre

UTVELGELSE AV SANSEINNTRYKK

• Skjer bevisst og ubevisst• Det er både indre og ytre

faktorer som påvirker utvelgelsen

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Grete Myhre

Sensorisk

Hukommelse

-Stor kapasitet

-Bevarer nøyaktige bilder

-Hver sans har sitt «lager»

Arbeids-hukommelse

-Bevarer den aktive informasjonen

Begrenset

kapasitet

Uten rep. 20 – 30 sek varighet

Langtidshukommele

Bevarer permanent

Inkluderer flere typer hukommelse

Informasjon bevares basert på mening

lagringseleksjon

henting

glemselglemsellager

MENNESKELIGE FAKTORER

Langtidshukommelsen: en del av denne er under

påvirkning av forventning og

ønsketenkning og kan derfor være upålitelig

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Langtidshukommelsen: Informasjon i

langtidshukommelsen glemmes ikke, men det kan være vanskelig å huske hvor den ble lagret

Grete Myhre

INDRE FAKTORER

• Interesser og behov• Kunnskaper • Forventninger• Følelser• Motiver• Verdier og menneskesyn

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

• Ergonomi• Omgivelser:turnus, støy, vibrasjon, temperatur • Ytelse: utholdenhet, hurtighet, styrke og reaksjonstid• Sansepåvirkning: syn, berøring, lukt,hørsel

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER?

ERGONOMIEN SKAL TA VARE PÅ:• Rekkevidde til skjermer og

knapper• Overførbarhet fra en type til en

annen• Begrensninger• Syns- og hørselsinformasjon

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER?

FOR VISUELL INFORMASJON MÅ DET MÅ LEGGES VEKT PÅ:

• antall instrumentpaneler• organisering og utforming• klarhet, enkelt separere

informasjon av ulik viktighet• lesbarhet

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER?

Normaladferd:• Vaner (innlæring/avlæring)• Stressnivå• Sinnstilstand• Gruppedynamikk

Grete Myhre

Grete Myhre

Grete Myhre

OPTIMALT

LAVT HØYT

PRESTASJONSNIVÅ

AKTIVERINGSNIVÅ

Akseptabelt aktiveringsnivå

for kritiske jobber

Aksept. Prest.nivå for kritiske jobber

Yerkes-Dodson kurvenGrete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

MENNESKELIGE FAKTORER

• STRESS ER FYSISKE OG PSYKISKE PÅKJENNINGER PÅ ORGANISMEN

• NEGATIVT STRESS ER SITUASJON DER ORGANISMEN BLIR UTSATT FOR MER STIMULERING ENN DEN GREIER Å BEHANDLE

• POSITIVT STRESS ER EN DRIVKRAFT

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

• PRIVAT STRESS

• JOBB STRESS

• AKUTT STRESS

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

STRESS

forfremmelseøkonomiskeproblemer

liten erfaring

lav luftfuktighet

vibrasjontemperatur

helse

tretthet

nødsituasjonpersonlige problemer

arbeidsbelastning

støy

dødsfall

flytting

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

OMGIVELSER: temperatur støy vibrasjon ergonomi

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Tap av årvåkenhet fører til: a) kanalisert

oppmerksomhet b) mangelfull

kommunikasjon c) slurv med prosedyrer d) tretthet

MENNESKELIGE FAKTORER

OVERBELASTNING:• tar ikke inn ny informasjon• fikserer oppmerksomheten• repeterer gammel adferd• faller bak systemet• kort lunte• forhastede slutninger

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Ulike former for årvåkenhet: a) geografisk b) forhold i tid og rom c) systemforståelse d) værmessig

MENNESKELIGE FAKTORER

STRESSREAKSJONER:

• FIGHT• FLIGHT• FREEZE

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Bevisstgjøring av/forståelse for hvordan sikkerheten påvirkes av:

Gruppekommunikasjon Personlige forhold Systemforhold

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

HVA ER DEN MEST EFFEKTIVE KOMMUNIKASJONSKANALEN?

bare ord 7 % tonefall 38 % kroppsspråk 55 %

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

KOMMUNIKASJON AVHENGER AV: a) holdninger b) fordommer c) manglende dyktighet d) manglende

informasjon

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

KOMMUNIKASJON KAN LIDE UNDER:

a) uklare betingelser b) manglende sikkerhet c) personlige ulikheter d) ulikt erfaringsnivå

HOLDNINGER

Holdninger er mønstre som styrer våre tanker og følelser

og vår adferd i forhold til situasjoner og personer

Grete Myhre

HOLDNINGER

Har tre komponenter:• Følelser: positive (respekt og

sympati) negative (avsky og forakt)• Tanker: erfaringer og opplevelser grupperes og danner meninger • Atferd: hvordan vi handler og reagerer

Grete Myhre

HOLDNINGER

Hvordan dannes holdninger?•Roller•Normer•Lydighet•Konformitet

Grete Myhre

HOLDNINGER

Endring av holdninger:mer kunnskapendre miljøinformasjon fra flere kilderny erfaring

Grete Myhre

GRUPPER

primærgrupper (familie og venner) kontinuerlig, personlig og direkte

kontakt sekundærgrupper (holder

sammen pga felles interesser) tilfeldig, upersonlig og indirekte

kontakt

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

EN GRUPPE PÅVIRKES AV:kulturstrukturforventningergruppepressoppgaveroller

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

TEAMFØLELSE DANNES VED:• godt lederskap• felles mål• motiverte kollegaer• trygghet• at miljøet både er

personorientert og oppgaveorientert

MENNESKELIGE FAKTORER

CRM BETYR: cockpit resource management crew resource management company resource management

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

CRM TRENINGENS MÅL ER OPTIMAL ORGANISASJONSKULTUR MED

SIKKERHET I SENTRUM• forståelse for andres oppgaver• klare regler og prosedyrer• samarbeid på tvers av fag og

ansvar• oversiktlig lederskap

MENNESKELIGE FAKTORER

CRM TRENING INNEBÆRER EN BEVISSTGJØRING AV:

egen styrke og svakheter gruppepåvirkning holdninger kommunikasjon

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

HVORFOR REGLER OG PROSEDYRER?• definerer målet• retningslinjer for arbeidsprosessen• strukturerer arbeidsbelastningen• retningslinjer for kvalitetssikring av

arbeidet

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

BETINGELSER FOR AT REGELVERKET OG PROSEDYRENE FUNGERER:

• lojalitet for reglene• kunnskap om regelverket• at reglene er hensiktsmessige

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Kulturer: a) nasjonal b) organisasjon c) profesjon

MENNESKELIGE FAKTORER

NASJONAL KULTUR KAN BESKRIVES SOM: a) individuell vs kollektiv b) i relasjon til maktavstand i samfunnet c) holdning til regler d) forhold mellom eldre og yngre e) respekt for tidsfrister

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

KULTURFORSKJELLER PREGER : • holdninger til regler • holdning til tidsfrister • forholdet mellom senior og juniorkollegaer • holdning til automatisering

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

ORGANISASJONSKULTUREN PREGER: • holdning til menneskelige

faktorer • holdning til sikkerhet • holdning til moral • tilliten mellom kollegaer

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

NASJONAL KULTUR KAN BESKRIVES SOM: a) individuell vs kollektiv b) i relasjon til maktavstand i samfunnet c) holdning til regler d) forhold mellom eldre og yngre e) respekt for tidsfrister

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

KULTURFORSKJELLER PREGER : • holdninger til regler • holdning til tidsfrister • forholdet mellom senior og juniorkollegaer

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

ORGANISASJONSKULTUREN PREGER: • holdning til menneskelige

faktorer • holdning til sikkerhet • holdning til moral • tilliten mellom kollegaer

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

PROFESJONSKULTUR ER PREGET AV:

• uniformering • profesjonalitet • suverenitet • usårbarhet

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

36.1

36.5

36.9

2400 1200 2400

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

SØVNMANGEL SKYLDES:høy alderskiftarbeidstress lysforhold jet lag

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Døgnrytmene er knyttet til de cirkadianske rytmene (hulestudier)

Lengden og søvnkvaliteten avhenger av kroppstemperaturen

Når man sover er viktigere enn hvor mye man sover

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

DEN BIOLOGISKE KLOKKEN HAR EN CYKLUS PÅ CA 24 – 25 TIMER

KROPPSFUNKSJONER MED DØGNRYTME:

hjerterate blodtrykk kroppstemperatur

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

KROPPEN ER AVHENGIG AV YTRE SIGNALER FOR Å SYNKRONISERE RYTMENE

soloppgang – solnedgang omgivelsestemperatur måltider sosiale signaler

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Ved rask forflytning mellom tidssoner må kroppens rytmer resynkroniseres

• Reiser vestover forlenger døgnet• Resynkronisering skjer raskest ved reiser vestoverFør resynkronisering er søvnproblemer

vanlig

MENNESKELIGE FAKTORER

SØVNMANGEL SKYLDES:høy alderskiftarbeidstress lysforhold jet lag

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Døgnrytmene er knyttet til de cirkadianske rytmene (hulestudier)

Lengden og søvnkvaliteten avhenger av kroppstemperaturen

Når man sover er viktigere enn hvor mye man sover

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

DEN BIOLOGISKE KLOKKEN HAR EN CYKLUS PÅ CA 24 – 25 TIMER

KROPPSFUNKSJONER MED DØGNRYTME: hjertefrekvens blodtrykk kroppstemperatur

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

TRETTHETReflekterer mangelfull søvnReferer til forskjøvet døgnrytmeEt resultat av sterk fysisk og

muskulær aktivitetEt resultat ev sterk mental aktivitet

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

Operasjonell tretthetskyldes uregelmessige vakterskyldes søvnmangel og

cirkadiansk desynkroniseringmest vanlig etter 3-5 dagers hardt

arbeidBlir ikke bedre etter en

søvnperiode Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

FERDIGHETER SOM SVEKKES AV SØVNMANGEL

årvåkenhetvurderingsevnesituasjonsvurdering (situational

awareness)orientering i rom

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

EFFEKT AV SØVNMANGEL OG TRETTHET

gal timing i responssekvenser mindre effektive kontroller henger seg opp i bagateller mister overblikket

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

EFFEKT AV SØVNMANGEL OG TRETTHET

glemmer ”perifere” oppgaver går tilbake til gammel adferd kommuniserer mindre og

ufullstendig vanskeligere for å sette i gang mindre viktige oppgaver

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

FORMER FOR TRETTHETAkutt tretthet skyldes utmattelse eller søvnmangel bedres av en hvileperiodeKronisk tretthet skyldes medisinske eller psykologiske forhold skyldes depresjon eller ”kronisk tretthetssyndrom”

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

DESYNKRONISERING AV DØGNRYTMENE,DETTE ER ET MODERNE PROBLEMSymptomer: ustabile ytelser søvnforstyrrelser treg reaksjonsevne

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

JET LAG er et resultat av: ekstern desynkronisering intern desynkronisering søvnmangel

Grete Myhre

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

MESTRE STOR BELASTNING VED HJELP AV TRENING:

• be om assistanse• tillate lenger tid på oppgaven• delegere• endre prioriteringer• tydelig språk

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

søvnbehovet varierer fra person til person minimum 5 timer uavbrutt søvn er nødvendig for å opprettholde ytelse søvn over 10 timer kan medføre søvnberuselse ved krevende arbeid går søvnbehovet opp

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

BLUNDING

Når man ikke har mulighet for regelmessig søvn, kan blunding være et alternativ

Selv en blund på 10 min har effekt Blunder på mer enn en time kan føre til at man er

mer trett enn før man sov. Dette varer i ca 20 min

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

HJELP MOT SØVNMANGEL

varme badtreningtryptofan ( melk, ost, kalkun,

torsk)

Grete Myhre

MENNESKELIGE FAKTORER

SELV NÅR PROMILLE IKKE ER MÅLBAR HAR ALKOHOLEN FORTSATT EFFEKT:

Nedsatt hukommelseNedsatt reaksjonstidNedsatt dømmekraft

Grete Myhre

SPØRSMÅL?