Náhle brušné príhody a ich odlišnosti v staršom veku

LOGO

Náhle brušné príhody a ich odlišnosti

v staršom veku

MUDr. Darina KoreňováChirurgická klinika

FN NITRA

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Definícia

Náhla brušná príhoda

...“onemocnení břicha, jež vystupují nečekane a prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, už dříve chorobného“ Prof. Dr. Arnold Jirásek (1949)

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Definícia

Náhla brušná príhoda

(NBP) je akútne ochorenie brucha, ktoré je charakteristické náhlym začiatkom,rýchlym priebehom a spravidla si vyžadujeneodkladný operačný výkon. Je veľmi dôležitéstanoviť diagnózu čo najskôr, pretože pri oneskorenej operácii hrozí chorému vážne poškodenie zdravia až smrť.

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Rozdelenie

Úrazové• otvorené,tupé alebopenetrujúceporanenia brucha

Náhle brušné príhody

(NBP)

Neúrazové• zápalové• črevná

nepriechodnosť

• krvácanie

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Neúrazové NBP

Zápalové (akútne zápaly orgánov brušnej dutiny (BD) s prechodom do okolia až perforačná peritonitída 1

Črevná nepriechodnosť (mechanický, paralytický a cievny ileus)2

Krvácanie z tráviacej rúry(hemateméza, meléna)3

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Príčiny

Inflamácia ... Obštrukcia …ktoréhokoľvek orgánu BD GIT-u Adhézie Hernia Volvulus Tumor Intususcepcia Parazity Cudzie telesá UGT-u Kameň Tumor Cievny ileus Trombus, Embolus

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Príčiny

Krvácanie do…Gastrointestinálneho traktu (GIT-u)Urogentitálneho traktu (UGT-u) Do DB

Perforácia orgánov…GIT-uVredInfekciaParazitárne chorobyRakovinaUGT-u

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Choroby imitujúce NBP

Extraperitoneálne choroby

imitujúce NBP

Srdce

Chrbtica

Obličky

Retroperitoneum

PľúcaPneumóniaPleuritída

Pneumothorax

Infarkt myokarduKardiálna dekompenzácia

Disekujúca aneuryzma aorty

PyelitídaPerinefritický

abscesHydronefróza

Urolitiáza

Lumbo -ischiadický syndróm

HematómAbsces

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Pseudoperitonitídy

Choroby imitujúce

peritonitídu

B

E

C

D

ADiabetes mellitus

Urémia

Porfýria

Otravy ťažkými kovmi

Hyper -paratyroidizmus

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Symptómy

Napnutie brušnej steny

Bolesť Poruchy pasáže GIT-u

Horúčka,triaška,dehydratácia

Hemate-méza a meléna

NBP

Príznaky

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Diagnostika

Krvný obrazBiochémiaHemokoagulácia

RTG natívna snímka brucha v stoji alebo v ležeUSG, CT, CT - angio

Podľa zásady 5 „P“

Jej dôkladná analýza

Laboratórne vyšetrenia

Rádiodiagnostika

Vyšetrenie brucha

Anamnéza

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Vyšetrenie brucha zásadou „5P“

5 „P“Per rectum

Posluch

Poklop

PohmatPohľad

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Diferenciálna diagnóza NBP

Peritonitída

Ileus mechanický Cievny ileusTopická dg

Zdroj krvácania

Celkové príznaky

peritonitídy

• schvátenosť• dehydratáci

a• horúčka

• tachykardia• tachypnoe

Anamnéza

• operácie• úrazy

• ožarovanie• zápaly BD

• diétna chyba

• choroby ciev

Dif.Dg

Včasná chirurgická intervencia

Choroby imitujúceNBP

Najčastejšie chyby v Dg

Najčastejšie chyby v diagnostike zo strany vyšetrujúceho lekára: nesystematické skratkovité vyšetrenie podceňovanie anamnézy nepristupuje k pacientovi individuálne hľadá len výrazné, klasické príznaky /vyšší vek – často nevýrazné príznaky/ vyšetruje brucho, ale nevyšetrí celého pacienta nehodnotí lokálny nález na bruchu s celkovým nálezom /TK,P, dýchanie,

stav hydratácie/, podanie analgetík, opiátov a antipyretík, ktoré môžu zastrieť príznaky

zápalu v DB použije preháňadlá pri ohraničenom zápale pobrušnice /roznesenie infekcie

po celej DB/

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Anatómia 3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Viscerálne a parietálne peritoneum 3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Pečeň

Žalúdok

Hrubé črevo

Predstera

Tenké črevo

Maternica

Močový mechúr

Rektum

Fyziológia brušnej bolesti

Bolesť brucha rôzneho pôvodu je prenášaná Viscerálnymi Somatickými afferentnými nervamiFaktory, ktoré môžu ovplyvňovať intenzitu bolesti Vyšší vek Cievne príčiny (pain ‘out of proportion’) Gravidita CNS ochorenia Neutropenia

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Bolesť brucha – viscerálne aferentné vlákna Impulz distenzia orgánu plynom alebo kontrakcia hladkého svalstva ťah za medzikružie zápalischémiaVnemtupá, neurčitá bolesťmiesto bolestikorešpondujúce s embryologickým pôvodom chorého orgánu

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Somatické aferentné vlákna – parietálne peritoneum

Impulz dráždenie peritoneaVnem ostrá, lokalizovateľná bolesť ľahkoopísateľnáZákladné znaky bolesť antalgické držanie tela zvýraznená je bolesť pri uvoľnení vyšetrujúcej ruky vymiznutie zvukov črevnej peristaltiky

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Príklad: McBurney –ov bod v neskorej fáze appendicitídy

Rozdelenie brucha na oblasti

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

epigastrium

mezogastrium

hypogastrium

Propagácia brušnej bolesti

Zápalové brušné príhody Epigastrium: biliárna kolika, akútna cholecystidída, perforovaný peptický

vred, akútna pankreatitída, cholangoitída, empyém žlčníka, perforácia žlčníka, perforácia abdominálneho pažeráka

Mesogastrium: nekrotizujúca enteritída Pravé hypogastrium: akútna appendicitída (mezenteriálna lymfadenitída),

akútna adnexitída, Crohnova choroba, zápal, prederavenie, torzia alebo invaginácia Meckelovho divertiklu

Ľavé hypogastrium: ľavostranná adnexitída, divertikulitída (perforovaná, so skrytou perforáciou) vzostupnej alebo esovitej časti HČ, Crohnova choroba

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Rozdelenie brucha na kvadranty

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Pravý horný kvadrant Pravé hypochondrium

Pravý dolný kvadrant Pravé hypogastrium

Ľavý horný kvadrant Ľavé hypochondrium

Ľavý dolný kvadrant Ľavé hypogastrium

Rádiodiagnostika NBP

Spôsob snímkovania Natívna snímka hrudníka, brucha v stoji Natívna snímka brucha v leže horizontálnym lúčom /u ležiacich pacientov/Indikácia Vylúčenie voľného vzduchu v DB Zistenie prekážky v GIT-e, hydroerické útvary v TČ alebo HČ, cudzie telesá Výpovednejšie u starších ľudíNevhodné na diagnostikovanie Zápalových ochorení orgánov DB, orgánomegalie, ascitu, nádorov v DB,

krvácanie z GIT-u

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Pneumónia imitujúca NBP

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Voľný vzduch v BD - pneumoperitoneum

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Voľný vzduch v BD - pneumoperitoneum

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Pneumoperitoneum /snímka v leže/

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Vzduch v TČ - meteorizmus

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Hydroerické útvary v TČ

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Appendicolith

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

CT – akútna appendicitída

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Difúzna peritonitída

Peritonitis diffusa

Príčiny: progresia zápalu do okolia perforácia dutého orgánu do voľnej DB

Príznaky pacient je schvátený, teplota, tachypnoe, tachykardia poloha vynútená, na boku pokrčené kolená bolestivé tvrdé /doskovité/ brucho – défense musculaire

Indikovaná urgentná operácia!

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Ohraničená peritonitída

Peritonitis circumscripta /abscessus intraperitonealis/

Príčina: progresia zápalu do okolia perforácia dutého orgánu do ohraničenej dutiny pooperačná dehinscencia sutúry zbytky hnisu po difúznej peritonitíde /podbráničný, Douglas absces/ zhnisanie hematómu progresia zápalu z UGT /pyosalpinx, adnexitis/  lokalizácia abscesu závisí od lokalizácie chorého orgánu, ev. primárnej

operácie DiagnostikaUSG, CT, MR brucha

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Predoperačná liečba peritonitídy

Predoperačná príprava

nič per os ! zavedenie venóznej kanyly, infúzna liečba zavedenie nasogastrickej sondy /NGS/, močového katétra /PK/ meranie vitálnych funkcií /TK,P, sat.O 2, EKG/ príjem a výdaj tekutín interné predoperačné vyšetrenie podávanie antibiotík /širokospektrálne v kombinácii/ kardiotoniká, heparín, hydrocortison, diuretiká úprava vnútorného prostredia

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Operačná liečba peritonitídy

Zápalové brušné príhody

laparotómia, explorácia odstránenie príčiny peritonitídy, /APE,CHE, sutura vredov, resekcia čreva, rekonštrukcia kontinuity GIT-u alebo stómia toaleta dutiny brušnej laváž cez odvádzacie drény, sutúra operačnej rany po anatomických

vrstvách, laparostómia

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Prevencia NBP

Prevencia smerujúca k ich vzniku:

indikovanie voľných prietrží k včasnej operácii skoré odoslanie pacienta na hospitalizáciu s podozrením na vyvíjajúci sa

stav črevnej nepriechodnosti po predchádzajúcej operácii v DB skorá diagnostika nádorov GIT-u a DB Prevencia, ktorú vykonávame už u prebiehajúcej NBP na zabránenie

komplikácií a úmrtia:

včasnou diagnostikou, správnou predoperačnou prípravou a včasným operačným výkonom

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Odlišnosti NBP v staršom veku

Dysfunkcia GIT- u môže byť v priamej súvislosti s vyvolávajúcim ochorením, ktoré akcentuje už prítomnú polymorbiditu

Na vzniku a rozvoji kritických stavov GIT –u sa významne zúčastňuje znížená mobilita, osamelosť špatné stravovacie návyky nedostatočný pitný režim mentálna deteriorácia zhoršenie zraku a sluchu

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Odlišnosti NBP v staršom veku

Príznaky mnohých chorôb vo vyššom veku:

majú komplexný charakter sú diskrétne, ťažšie diagnostikované ťažšia diferenciálna diagnostika v teréne rôznych iných prítomných obtiaží prejavy choroby sa prezentujú atypicky do iného orgánu ostatné prejavy NBP príhody môžu byť nevýrazné, alebo chýbať (slabá

intenzita bolesti, zvýšená TT, prejavy v zápalovej zložke KO, a biochémie: bez elevácie Le, CRP

3.11.2011

Chirurgická klinika, FN Nitra

Náhle brušné príhody