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Lilt sez. di Prato, via Catani 26/3
Neoplasie dell’apparato digerente: la prevenzione
Dott Alberto Candidi Tommasi23 Maggio 2015
La prevenzione in gastroenterologia
1. Prevenzione primaria
2. Prevenzione secondaria
3. Prevenzione terziaria
Dott Alberto Candidi Tommasi
LA PREVENZIONE E’ NELLE NOSTRE MANI
PRIMARIA
E’ POSSIBILE DIMINUIREIL RISCHIO
DI AMMALARSI
SECONDARIA
DIAGNOSI PRECOCE
TERZIARIA
CONTROLLI SUCESSIVI ALLE
GUARIGIONI
• La“prevenzione primaria” consiste nell’eliminare le causeconosciute che favoriscono la formazione delle neoplasie
• La diagnosi precoce rientra nell’ambito della cosiddetta“prevenzione secondaria”, che comprende anche la terapiadelle lesioni cosiddette pre-neoplastiche o pre-invasive
• La prevenzione terziaria comprende la terapia ed il follow-uppost-terapeutico
Dott Alberto Candidi Tommasi
•La diagnosi precoce si pone, comeobiettivo, il miglioramento dellepossibilità di trattamento delleneoplasie e, ove possibile, lariduzione della mortalità
Dott Alberto Candidi Tommasi
Prevenzione in gastroenterologia
Ci interessiamo del• Cancro esofageo (CE)
• Cancro gastrico (CG)
• Cancro colorettale (CCR)
• Epatocarcinoma (EC)
Dott Alberto Candidi Tommasi
L’adenocarcinoma esofageo rappresenta una neoplasia in aumento
di incidenza• La patologia da reflusso ne rappresenta una causa
importante.
• Il riscontro di Esofago di Barrrett (EB) rappresenta la lesione premaligna da scoprire e controllare
• Per esofago di Barrett si intende una sostituzione di mucosa esofagea con mucosa gastrica con aree di metaplasia intestinale
Short Barrett
Long Barrett Adenocarcinoma
Linee guida per la sorveglianza dell’esofago di Barrett
• Necessario trattare l’esofagite, se presente, con successivo controllo prima della sorveglianza
• Eseguire 4 biopsie per quadrante ogni 2 cm• Eseguire biopsie su aree irregolari, nodulari o
stenotiche• L’intervallo del follow-up dipenderà dalla presenza
e tipo di displasia
AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002
Endoscopia + biopsieOgni 3 anni
Linee guida per la sorveglianza dell’esofago di Barrett
AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002
Assenza di displasia
• Ripetere endoscopia con biopsie al primo riscontro di displasia BG
• Controllo a 6 mesi e 1 anno se displasia confermata
• Ulteriori controlli ogni anno in assenza di evoluzione
AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002
Linee guida per la sorveglianza dell’esofago di Barrett
EB con displasia di basso grado
EB con displasia di alto grado confermata
Decisione in base a:• Aspetto endoscopico (LB, SB, ernia jatale
ecc..)• Stato di salute ed età• La capacità a superare una esofagectomia
1. Paziente giovane con displasia severa e EB di 10 cm: intervento2. Paziente anziano e/o con comorbidità, con SB, in assenza di
nodularità: stretta sorveglianza
Pellegrini 2000
Endoscopic resection (ER) and radiofrequency ablation (RFA) benefit patients with early neoplastic Barrett's esophagus, according to new research from Europe
Carcinoma dello stomaco
• Il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa dimorte per cancro in Occidente, anche se in Europa e negliStati Uniti la sua incidenza è in calo. In Europa, inparticolare, il tumore allo stomaco rappresenta l'8-9% ditutti i nuovi casi di cancro.
Dott Alberto Candidi Tommasi
Fino al 2008 il CG occupava il IV posto per incidenza nel mondo.
Attualmente risulta al V posto dopo polmone, mammella, C. colorettale e prostata.
L’incidenza è doppia nel sesso maschile
Ciò rappresenta un sostanziale cambiamento dal 1975 quando il CG era la neoplasia più comune
CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA- FATTORI AMBIENTALI ed ANAMNESTICI-
ALIMENTAZIONE, STILE DI VITA ed ALTRI FATTORI
NITRITI, NITRATI ed AMINE SECONDARIE
StomacoACLORIDRICOCibi salati, affumicati, conservati,
tabacco
PregressaGastroresezione
composti cancerogeni N-nitrosi
Dieta ricca in frutta e verdura Calcio, Vit. A, Vit. C
induzione di gastrite atroficaaumento del pH gastrico azione mucolitica della bile +
nitrosamine prodotte dalla flora intestinale
Dott Alberto Candidi Tommasi
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI
- ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI -
SVILUPPO DEL CG
predisposizione individuale
HPfattori
ambientali
H. Pylori, ospite ed ambiente
Dott Alberto Candidi Tommasi
Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo del
Cancro gastrico:
c-met , localizzato sul cromosoma 7q31 il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21 il gene oncosoppressore p53, localizzato sul cromosoma 17p bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21 c-myk localizzato sul cromosoma 8q24 k-sam localizzato sul cromosoma 10q26
• Da studi recenti si è evidenziato un ruolo di notevole importanza riguardo alla MUTAZIONE che coinvolge il promotore del Gene che codifica per la E-Caderina.
• Pare che il processo di ipermetilazione sia uno dei FATTORI PREDISPONENTI la mutazione.
• increased refrigeration leading to increased availability of fresh fruits and vegetables;
• decreased reliance on salted and preserved foods;
• reduction in chronic H. pylori infection due to improvement in public health measures;
• increased screening activities in certain high-risk countries;
Quali le cause della riduzione di incidenza del CG nelle nazioni più sviluppate ?
There are four potential areas for prevention of gastric cancer:
• Helicobacter pylori eradication• Life style modification, eliminating
contributing factors – smoking cessation and managing obesity
• Early detection through screening activities (nei paesi sviluppati solo neifamiliari di portatori di CG)
• Surveillance of pre-malignant lesions
CONCETTI GENERALI
• SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA CHE COMPORTANO UN AUMENTATO RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO
• LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI EVITA IL CANCRO
• I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO SOTTOPOSTI A PERIODICI CONTROLLI
Precancerosi gastriche
1. GASTRITE CRONICA ATROFICA2. METAPLASIA INTESTINALE3. DISPLASIA4. ULCERA PEPTICA5. POLIPO ADENOMATOSO6. MONCONE GASTRICO7. INFEZIONE DA HELICOBACTER
Precancerosi gastriche
CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESIMODELLO MULTISTEP:
parallelismo tra eventi morfologici e molecolari
(sequenza di eventi che porta allo sviluppo del CG da una mucosa normale).
Dott Alberto Candidi Tommasi
Ulcere gastriche benigne
Ulcere gastriche maligne
CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA
DISTINZIONE FONDAMENTALE
Limitato alla mucosa/sottomucosa indipendentemente dalla presenza di
metastasi ai linfonodi perigastrici
Oltre la sottomucosa
EARLYGASTRIC CANCER
ADVANCEDGASTRIC CANCER
PROGNOSI MIGLIORE PROGNOSI PEGGIORE
Dott Alberto Candidi Tommasi
EARLY GASTRIC CANCER
In Europa circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è diagnosticato in questo stadio. Solo in Giappone l’EGC rappresenta il 40% delle neoplasie gastriche
Si manifesta nel 65-80% dei casi con epigastralgia e dispepsia, più raramente calo ponderale, quindi sintomi aspecifici.
Le lesioni di un EGC possono rispondere alla classica terapia antiulcera e recidivano con un ciclo simile all’ulcera gastrica
La diagnosi è endoscopica e bioptica, La terapia è di solito chirurgica e comporta una sopravvivenza a 5
anni intorno al 90 %
Dott Alberto Candidi Tommasi
EARLY GASTRIC CANCER
Advanced Gastric Cancer
Dal punto di vista istologico si distinguono 2 formein base alla Classificazione di Lauren
• Tipo intestinale ( per lo più legato all’infezioneda H.pylori e a prognosi migliore)
• Tipo diffuso, a prognosi peggiore e non legato al batterio
GASTRIC LYMPHOMA
• 5% of all primary gastric neoplasms
• 2 different types of lymphoma– Part of systemic lymphoma with gastric involvement (32%)– Part of primary involvement of the GIT (MALT Tumors detti anche MALTomi)– ( B cell non Hodgkin lymphoma )
• Risk factors– HP due to chronic stimulation of the MALT – In early stages of disease eradication of HP leads to regression of the disease
CCR (cancro del colon-retto)
Dott Alberto Candidi Tommasi
LA PREVENZIONE E’ NELLE NOSTRE MANI
PRIMARIA
E’ POSSIBILE DIMINUIREIL RISCHIO
DI AMMALARSI
SECONDARIA
DIAGNOSI PRECOCE
TERZIARIA
CONTROLLI SUCESSIVI ALLE
GUARIGIONI
Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici X Età XXX
M. Infiammatorie intest. X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX
Winder E.L. Cancer, 1967
Fattori genetici e familiarità XXXXX
Possibilità di chemioprevenzione del CCR
Dott Alberto Candidi Tommasi
Dott Alberto Candidi Tommasi
Fuchs C.S. NEJM, 1994
Età (anni)
Incidenza cumulativa di CCR in rapporto all’età e presenza o assenza di familiarità
Dott Alberto Candidi Tommasi
Rischio familiare di CCR
Dott Alberto Candidi Tommasi
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici X Età XXX Fattori genetici e familiarità XXXXX
M. Infiammatorie intest. X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX
Winder E.L. Cancer, 1967
How Does Colorectal Cancer Develop?
POLIPI ADENOMATOSI
Considerati precursori del cancro colorettaleDifferenziati dal punto di vista anatomopatologico in:
adenomi tubulari 75%adenomi villosi 10%
adenomi tubulovillosi 15%
incidenza elevata: 5-10% della popolazione qualsiasi età, infrequenti al di sotto dei 20 anni,
varietà tubulare più comune (75% dei casi)
La cancerizzazione è più frequente nei villosi, nelle lesioni di maggiori dimensioni e nelle forme multiple.
Il cancro colorettale si può prevenire
RICERCA S.O. ENDOSCOPIA
Dott Alberto Candidi Tommasi
Lo screening permette di scoprire la malattia prima che diventi sintomatica
Screening
Importanza dello screening
Polipi adenomatosi
Polipo peduncolato Ampio polipo sessile
Dott Alberto Candidi Tommasi
Terapia endoscopica
Su polipo peduncolato Polipectomiaendoscopica
MucosectomiaendoscopicaLesioni sessili
POLIPECTOMIAENDOSCOPICA
Polipectomia endoscopica
Blu di metilene
blu di metilene
Recidiva di adenoma dopo polipectomiaNecessità di ‘follow-up’
Winawer S.I. NEJM 1993
Parametri da seguire per un corretto follow-up dopo asportazione di polipi benigni
• Presenza o meno di familiarità• Numero di polipi • Dimensioni del polipo• Caratteristiche istologiche del polipo
La fase intermedia: il polipo cancerizzato
Polipoadenomatoso
Polipo cancerizzato
Carcinoma
Polipo che contiene un focolaio di carcinoma che invade la sottomucosa
senza oltrepassarla(11-14% delle polipectomie)
Hermanek, Endoscopy 1983; Chantereau, Gut 1992
Carcinoma preinvasivoDisplasia grave Carcinoma in situCarcinoma intramucoso
Carcinoma invasivo“low-risk”
Basso ed alto rischio
Carcinoma invasivo“high-risk”
(Williams, World J Surg 2000)
Caratteri istologici sfavorevoli
58% p. sessili
10% p. peduncolati
Margine sezione <1-2 mmInfiltrazione emo-linfatica>G1-G2
Nei casi di polipi cancerizzati a ‘basso rischio’l’asportazione endoscopica è sufficiente e non è necessario un successivo intervento chirurgico.In caso di ‘alto rischio’ il Pz dovrà essere inviato al chirurgo
Epatocarcinoma
Ha come precursori l’infezione da epatite B e/o C
L’evoluzione in cirrosi epatica aumenta notevolmente lapossibilità di insorgenza della neoplasia. Ma non sempre è necessaria
Anche la NAFLD (non alchoolic fatty liver disease) tramite la steatoepatite(NASH) viene considerata causa sempre più frequente di insorgenza di taleNeoplasia
Patients with NASH cirrhosis should be screened for gastroesophageal varices and possible hepatocellular carcinoma.
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