Nierentransplantation - Congrex Switzerland€¦ · Transplantation Erhaltungs-therapie Langzeit...

Nierentransplantation

Stefan SchaubTransplantation Immunology and Nephrology

stefan.schaub@usb.ch

Agenda

1) Vorteile der Nierentransplantation

2) Ergebnisse der Nierentransplantation

3) Indikation und Planung der Nierentransplantation

4) «Organmangel»

5) Immunsuppressiva – the essentials

Terminale Niereninsuffizienz

Hämodialyse Peritonealdialyse

Nierentransplantation

Lebendspende Spende von Verstorbenem

Nierenersatztherapie

Bessere NierenfunktionPeritonealdialyse eGFR 5ml/min

Hämodialyse eGFR 20ml/minNierentransplantation eGFR ≥30-40ml/min

Mortalität und Morbidität

LebensqualitätKeine Abhängigkeit von einer Maschine

Keine DiätSchwangerschaft möglich

Kosteneffizienz

Vorteile der Nierentransplantation

Nierenersatztherapie

Agenda

1) Vorteile der Nierentransplantation

2) Ergebnisse der Nierentransplantation

3) Indikation und Planung der Nierentransplantation

4) «Organmangel»

5) Immunsuppressiva – the essentials

2005-2012: 1-year survival 98%; 5-year survival 88%

Transplantüberleben am USB

Tod des Empfängers mit funktionierendem

Transplantat

Transplantat-verlust

50% 50%

Kardiovaskuläre ErkrankungenInfektionenMalignome

Abstossung 40-50%Glomerulonephritis 20%Nephrotox. Medis <5%

Ursachen der Transplantatverluste

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

>19991980-1999

1969-1979

Alter bei derTransplantation

Transplantations-Epochen

Maximum

Minimum

Median

Alter der Transplantatempfänger

Agenda

1) Vorteile der Nierentransplantation

2) Ergebnisse der Nierentransplantation

3) Indikation und Planung der Nierentransplantation

4) «Organmangel»

5) Immunsuppressiva – the essentials

• Alter 1 - 80 (?) – Lebenserwartung mindestens 2- 5 Jahre

• Guter Allgemeinzustand

• Keine CHK, die einer Intervention bedarf

• Malignom älter als 2-5 Jahre (rezidivfrei)

• Medikamenten-Einnahme gewährleistet!

• Platz für Nierentransplantat

• Gefässe iliacal mit Anschlussmöglichkeit

Profitiertder Patient insgesamt?

Transplantation: wer kommt in Frage?

TerminaleNiereninsuffizienz HD / PD

Lebendnieren-TRP

TRP mit Niere vonverstorbenem Spender

Präemptive Transplantation

Die Planung einer Lebendnieren-TRP sollte bei einer eGFR <25 ml/min begonnen werden

?

Lebendspende vs Leichenniere

• Meistens sehr gute Nierenfunktion

• Planbar präemptiveTransplantation

• Bei Geschwistern/Eltern gutes HLA-Matching

• AB0-inkompatible Transplantation möglich

Vorteile der Lebendspende Entwicklung der Lebendspende

Vorteile der Lebendspende

Risiken der Lebendspende

Erhaltene stabile Nierenfunktion nach Nierenspende

Risiken der Lebendspende (n>1000)

•Würden Sie erneut spenden?• 95% JA, 3.3% NEIN

•Hypertonie häufiger nach Nierenspende• Vergleichbar mit Normalbevölkerung

• Lebendspender fühlen sich nach der Spende sehr gut• Aber: Einzelnen Spendern geht es sehr schlecht nach der Spende

• Leistungsfähigkeit gut• Aber: 2 Spender verloren Arbeit wegen der Spende

•Müdigkeit in 8% der Spender• Kein Bezug zu Alter, Depression und whs. auch Geschlecht

Agenda

1) Vorteile der Nierentransplantation

2) Ergebnisse der Nierentransplantation

3) Indikation und Planung der Nierentransplantation

4) «Organmangel»

5) Immunsuppressiva – the essentials

Mehr Patienten kommen auf die Warteliste (Indikationserweiterung)und die «Organverfügbarkeit» kann nicht Schritt halten

Wieso wächst die Warteliste stetig?

Organ-spender

Nieren-TRP

Patientenauf der

Warteliste

Erweiterung des Lebendspenderpools mit immunologisch«inkompatiblen» Spendern

- AB0-inkompatible Transplantation und Transplantation mit Spender-spezifischen HLA-Antikörpern

- ODER: Allokation mittels living donor paired-exchange

«Maximierung» des Spenderpools

Erweiterung des Nierenpools von verstorbenen Spendern mit«extended criteria donors»

- Standard criteria donor (Alter 5-60 Jahre, gute Nierenfunktion)

- Neu: - Spenderalter >60 Jahre und/oder eingeschränkte GFR Transplantation präferentiell für ältere Empfänger («Old for old»)

- Kinder <5 Jahre

«Maximierung» des SpenderpoolsLiving donor paired exchange

Der Erfolg ist entscheidend von der Poolgrösse abhängig

1

2

34

5

6

«Maximierung» des Spenderpools

Dr. T. Wolff, Gefässchirurgie USB

En-bloc Nierentransplantation von einem 14 Monate alten Kind

Das Dilemma der Organverteilung

„Verschwendung“von Organen

Benachteiligungvon Patientengruppen

TED-FrageWelcher Parameter soll bei der Nierenallokation am

meisten Gewicht erhalten?

(1) Wartezeit

(2) Immunologische Konstellation (HLA-Matching)

(3) Lebenserwartung des Empfängers

(4) Spenderorganqualität («Old for old»)

Agenda

1) Vorteile der Nierentransplantation

2) Ergebnisse der Nierentransplantation

3) Indikation und Planung der Nierentransplantation

4) «Organmangel»

5) Immunsuppressiva – the essentials

IL-2

IFNγ

IFNγIL-4IL-5IL-13

ThThTh Th

anti-HLA Ab C-activation ADCC

B-cell

TNFα etc.MØ

Granzyme BPerforin

FasL

CTL

IL-2Th

APC

MΦMBP

Eo

IL-5

NK

Neutro

NeutroNK

SteroideProliferationshemmer (MMF, Azathioprin)

CNI (CyA, Tac)mTOR-I (Sir, Eve)

T-Zell Depletion(ATG, anti-CD52, Cyclo)

B-Zell Depletion(Rituximab, Bortezomib, Cyclo)

Immunsuppressiva

Prävention der Abstossung Behandlung der Abstossung

Abstossungs-therapie

Induktions-therapie

IntensivierteImmunsuppressionin der ersten Tagen

nach der Transplantation

Erhaltungs-therapie

Langzeit Basis-Immunsuppression

CNI, mTOR-IMMF, Aza, Steroide

Ziele der Immunsuppression

Steroide MMF Azathioprin

Calcineurin-Inhibitoren

(Cyclosporin,Tacrolimus)

mTOR-Inhibitoren(Sirolimus,Everolimus)

Cellcept ®Myfortic ® Imurek ® Sandimmun ®

Prograf ®Rapamune ®

Certican ®

NWDiabetes

Osteoporoseu.a.m.

DiarrhöLeukopenie

Leukopenie NephrotoxNeurotox

Gicht

AnämiaLeukopenie

Hyper-cholesterinämie

Inter-aktionen

AllopurinolPancytopenie NSAR ANI

Meta-bolismus Cyt P450 3A4 Cyt P450 3A4

Immunsuppressiva: NW und Interaktionen

Xanthin-oxidase

inaktiv

Azathioprin

6-MercaptopurinMetaboliten

inaktiv

Genreplikation

6-MethylMercaptoporin

TPMT

6-Thioguaninin Nukleotideaktiv

Azathioprin und Allopurinol: Don’t do it!

Allopurinol

Pancytopenie

NSAR können kurzzeitig gegeben werden. Eine passagere Verschlechterung der GFR ist aber zu erwarten

NSAR bei Nierentransplantierten

Sirolimus (Rapamune ®)Everolimus (Certican ®)

Cyclosporine (Sandimmun ®)Tacrolimus (Prograf ®)

Metabolismus via Cyt P450 3A4

Inhibitoren Spiegel Toxizität

Makrolid-AntibiotikaAzole (Fluconazol...)Diltiazem, VerapamilHIV Medis (Protease-Inhibitoren)Grapefruit

Induktoren Spiegel Abstossungsrisiko

CarbamazepinPhenytoinPhenobarbitalRifampicinJohanniskraut

Immunsuppressiva und Cyt P450 3A4

• Die Transplantation ist für viele Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz die 1.Wahl der Nierenersatztherapie

• Das zunehmende Alter sowie die Komorbiditäten der Patienten sind grosse Herausforderungen in der Nierentransplantation

• Wenn immer möglich sollte eine Lebendnierentransplantation angestrebt werden

• Der «Organmangel» erfordert innovative Interventionen auf verschiedenen Ebenen (politisch und medizinisch)

• Interaktionen mit Immunsuppressiva beachten: bei Gabe von neuen Medikamenten Rücksprache mit dem Zentrum

Zusammenfassung

• Amico P, Hirt-Minkowski P, Hönger G, Gürke L, Mihatsch M, Steiger J, Hopfer H, Schaub S. Riskstratification by the virtual crossmatch: A prospective study in 233 renal transplantations. Transplant Int24(6):560-9, 2011

• El-Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, Kremers WK, Amer H, Gloor JM, Cosio FG. Identifying specific causes ofkidney allograft loss. Am J Transplant. 2009 Mar;9(3):527-35

• Böhmig GA, Wahrmann M, Bartel G. Transplantation of the broadly sensitized patient: what are theoptions? Curr Opin Organ Transplant. 2011 Dec;16(6):588-93

• Gröschl I, Wolff T, Gürke L, Eugster T, Hopfer H, Steiger J, Schaub S, Burkhalter F. Intermediate-termoutcome of single kidney grafts from pediatric donors weighing 10-14kg in adult recipients. Clin Transplant2013 (epub ahead of print)

• http://www.swisstransplant.org/l1/organspende-organ-transplantation-zuteilung-koordination-warteliste-statistiken.php

Literatur