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Lic. Luis Martin Rivas Olivares.
Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como sabemos, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional.
Introducción.
Notas de Enfermería.
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería.
Describe la evolución de la enfermedad y cuidados brindados.
Realiza observaciones del paciente, tomando en cuenta su
estado físico, mental y emocional.
LAS NOTAS DE ENFERMERÍA CONTIENEN DOS ELEMENTOS.
Subjetivo.
Objetivo.
Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa
Comprenden medidas como los signos vitales, hallazgos de laboratorio ,radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
Llevar un registro escrito de los
cambios efectuados en el
estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados
por el paciente y los cuidados de enfermería
brindados.
Colaborar con el médico en la evolución y
rehabilitación del paciente.
Sirve como instrumento de información, Y
documento científico legal.
Estudios de investigación
Objetivos de
las Notas de
Enfermería.
COMPONENTES DE LA NOTA DE ENFERMERÍAFecha.
Hora.
Firma (firmar con
nombre y apellidos y
no con firma).Contenido
CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA.
Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.
Efectividad y Reacción a medicamentos y tratamientos.
Observaciones objetivas y subjetivas.
Enseñanza impartida , apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
Condición de higiene y cuidados prestado.
Condición general del paciente valorando su estado físico, emocional.
LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE:
Cualquier cambio de
conducta:
• Indicaciones de emociones
fuertes, como ansiedad o
miedo.
• Cambios importantes en el
estado de ánimo .
• Un cambio en el nivel de
conciencia.
Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
• Perdida de equilibrio.• Pérdida de fuerza.
• Dificultad auditiva o visual.
Cualquier signo o
síntoma físico:
Sea grave ej.: dolor
intenso.
Un aumento de la
temperatura corporal.
Pérdida de peso
gradual.
Incapacidad para orinar
tras cirugía,
Cualquier intervención
de enfermería
proporcionada como: Medicaciones. Administradas. Tratamientos. Educación .
para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas
¿Cómo se
encuentra el
paciente?
¿Qué le
observa y que
refiere el
paciente?
¿Cómo lo deja?
¿Qué le hace?
Concisas.
Breves.
Que sean
sistemáticas
Concretas.
Objetivas.La
narra
ción
con or
den
lógico
.
El voca
bular
io
técnic
o.
Lenguaje claro
Precisa.
Evitar abreviaturas
Redacción de las notas de enfermería
Color azul en el turno de mañana
Uso de la tinta.Las anotaciones han de ser legibles
Rojo de noche Y graficas de s/v
EXACTITUD.
Es esencial que las anotaciones de
enfermería sean exactas y correctas, con una
escritura legible, para la exactitud del registro.
INTEGRIDAD.
Los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Y la información que se registre ha de ser completa , útil para el paciente, los médicos, y profesionales de enfermería que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la historia clínica puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado que el paciente requiere.
Importanciade las Nota de Enfermería.
Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.
Se puede identificar las necesidades del paciente.
Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente.
Conclusión.
Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.
“En la práctica de enfermería ,
la honestidad no ha constituido
un tipo de interés especial en la
ética de enfermería , ni tampoco
un valor importante para los
médicos. Puede ser una
exageración decir que la
honestidad es una cualidad que
carecen los seres humanos.”
REFLEXIÓN.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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