View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR
26 de junho de 2019
Encontro ANS Centro-Oeste e Norte
Érica Vanetti SchiavonGerente de Atendimento, Mediação e Análise Fiscalizatória
1. Natureza das demandas NIP;2. Fluxos de Análise;3. Alterações na fase pré-processual – RN nº 444;4. Dados Importantes;5. Elementos das Respostas à Notificação;6. Reconhecimento da Reparação Voluntaria e Eficaz;7. Auditoria;8. Pesquisa de Inativas;9. Avisos Importantes.
2
Roteiro
NATUREZA ASSISTENCIAL X NÃO ASSISTENCIAL
NIP Assistencial: notificação que tem como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial.
NIP Não Assistencial: notificação que tem como referência outros temas que não a cobertura assistencial, cujas condutas afetam diretamente o beneficiário, e que sejam passíveis de mediação
4
NIP Assistencial x Não Assistencial
FLUXOS DE ANÁLISE
6
Entrada de Demandas
7
Demandas Cadastradas até 5/5/2019 (pré-RN nº 444)
8
Demandas Cadastradas a partir de 6/6/2019 (pós-RN nº 444)
Classificação da Demanda
Sem Indício de Infração
Resolvida (RVE)
Beneficiário não
pertence à OPS
Duplicidade
Agente Regulado
Não responsável
Insuficiência de Dados
Não Resolvida
Classificação Residual
Abertura de Processo
Solicitação de informações adicionas à
OPS
Diligências ao interlocutor ou
beneficiário
Solicitação de subsídios a outras áreas técnicas da
ANS
NÃOou Resolvido fora do prazo
SIMou Ausência de Resposta
ALTERAÇÕES NA FASE PRÉ-PROCESSUALRESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 444
• Duas fases: Classificação de Demanda e Classificação Residual;
• Alteração na denominação das finalizações:
10
Alterações na fase pré-processual
Pré-RN 444 Pós-RN 444
Não procedente (NP) Inexistência de indícios de infração
RVE RVE
Não se aplica (NA) Beneficiário não pertence
Agente regulado não responsável
Insuficiência de dados
Duplicidade
Não resolvida Não resolvida (indicação do artigo da RN nº 124)
Todas as demandas classificadas como Não Resolvidas serãoencaminhadas para o Núcleo.
Os fiscais, então, poderão, antes da lavratura do auto de infração eainda em fase pré-processual, realizar, motivadamente, a classificação residualdas demandas, modificando, quando for o caso, a respectiva classificação outipificação.
Assim, nesta fase, é permitido realizar diligências adicionais (junto àOperadora ou beneficiário/interlocutor), alterar a conduta descrita ou aclassificação da demanda.
11
Classificação Residual
12
Significados dos status das demandas em fase pré-processual
Fase Status Significado Aba do Espaço NIP
Mediação Prévia de Conflitos
Aguardando Resposta da Operadora Operadora deverá anexar resposta à reclamação Aguardando Resposta
Aguardando Resposta do SolicitanteAguardando resposta do interlocutor ao Formulário NIP (Demanda com e-mail no cadastro) Em Andamento
Aguardando Contato com o SolicitanteAguardando resposta do interlocutor ao Formulário NIP (Demanda Sem e-mail no cadastro) Em Andamento
Finalizada - NIP (Assistencial/Não Assistencial) InativaDemanda finalizada sem resposta do consumidor ao Formulário NIP ou respondida como resolvida Finalizadas
Classificação da demanda NIP
Aguardando Classificação da Demanda NIP - RN388 A demanda está aguardando captura para análise e classificação Em Andamento
Em Classificação da Demanda NIP - RN388 A demanda foi capturada para análise e classificação Em Andamento
Finalizada - RVE Demanda finalizada por reparação voluntária e eficaz Finalizadas
Finalizada - Agente Regulado Não Responsável
Demanda finalizada devido ao cadastrado em face do agente regulado incorreto (Operadora x Administradora). É aberta nova demanda em face do agente correto, na hipótese de haver indícios de infração Finalizadas
Finalizada - Insuficiência de DadosDemanda finalizada por não conter dados mínimos do beneficiário ou da reclamação, necessários à análise Finalizadas
Finalizada - Duplicidade Demanda finalizada por se tratar de duplicidade Finalizadas
Finalizada - Beneficiário não Pertence à Operadora Demanda finalizada devido ao beneficiário pertencer a outra operadora Finalizadas
Finalizada - Inexistência de Indicio de Infração Demanda finalizada por não ter sido identificado indícios de infração. Finalizadas
Aguardando Complemento de Dados Solicitada diligências junto ao interlocutor da demanda Em Andamento
Em Complemento de Dados Em diligências junto ao interlocutor da demanda Em Andamento
Aguardando Análise de Reabertura A demanda está aguardando captura para análise de reabertura Em Andamento
Em Análise de Reabertura – Classificação de Demanda A demanda foi capturada e encontra-se aguardando análise de reabertura Em Andamento
Outra Diretoria Em Análise por outra Diretoria Solicitado subsídios à outra área técnica da ANS Em Andamento
Classificação Residual
Aguardando Classificação Residual A demanda está aguardando a captura pelo fiscal Em Andamento
Em Classificação Residual Está na posse do fiscalEm Andamento
Aguardando Análise ou Em Análise de Reabertura - CRA demanda já havia sido reclassificada, mas houve pedido de reabertura pelo beneficiário ou de ofício, pela própria ANS Em Andamento
Aguardando documentos de Classificação ResidualSolicitados outros documentos/informações à Operadora, na fase de classificação residual
Aguardando Documentos de Classificação Residual
RESPOSTAS À NIP
14
Resposta à NIP - Elementos Essenciais
• O tema original, cadastrado pelo consumidor ou pelo Disque ANS, pode nãocorresponder ao assunto tratado na demanda. A Operadora deve analisarcuidadosamente a descrição da demanda, para correta manifestação à NIP;
• Nas demandas cuja descrição identificar mais de um assunto, a Operadora deveráobservar, quanto aos prazos para constatação de reparação voluntária e eficaz, acomprovação da solução do conflito em até 5 dias úteis (para os assuntosassistenciais), ou até 10 dias úteis (em relação aos demais assuntos);
• Os prazos têm contagem iniciada no primeiro dia útil subsequente à notificação.Não são considerados dias úteis os finais de semana (sábado e domingo) eferiados nacionais (conforme estabelecido pela portaria nº 442, de 28/12/2018);
15
Resposta à NIP - Elementos Essenciais
• Independente da natureza da demanda, recomenda-se sempre juntar cópia docontrato/regulamento/condições gerais do plano e aditivos (inclusive aquelesreferentes à adaptação), além de proposta de adesão;
• Caso a Operadora já tenha anexado resposta dentro dos prazos determinados ehaja documentação extra pertinente, poderá juntá-la como Complemento deInformações;
16
Resposta à NIP - Demandas Assistenciais
São documentos essenciais:
• Solicitação médica ou de odontólogo para o procedimento;
• Relatórios complementares (inclusive aqueles que comprovam eventual nãoatendimento à Diretriz de Utilização);
• Tabelas de referência para cobertura e/ou reembolso, quando houver eventualnegativa para procedimento que não conste no rol, mas que o beneficiário afirmehaver cobertura contratual;
• Relação de materiais ou procedimentos não garantidos;
17
Resposta à NIP - Demandas Assistenciais
• Comprovação de que houve o agendamento do procedimento, contendoinformações sobre data, horário, local e profissional responsável pela realização,além do contato com o beneficiário, cientificando-o deste agendamento;
• Em relação aos prazos máximos para garantia de atendimento (RN nº 259), acontagem é iniciada de imediato, e segue pelos dias úteis definidos anteriormente,inclusive nos casos em que é realizada junta médica e cotação de material. Nãocabe contagem de prazo para consultas de retorno, tampouco para casos deprocedimentos solicitados em período de carência ou cobertura parcialtemporária ou, ainda, procedimentos que não constem do rol;
• Nas alegações de reembolso integral, deve-se acostar comprovação do valor pagopelo beneficiário.
18
Resposta à NIP - Demandas Assistenciais
Urgência ou Emergência
A Lei 9656/98 define como procedimentos de urgência aqueles resultantes deacidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e de emergênciacomo aqueles em que há vida em risco ou possibilidade de lesões irreparáveis aopaciente, mediante declaração do médico assistente.
A análise para classificação da demanda tem caráter preliminar e deve considerar,além do o relato do beneficiário, os documentos juntados pela Operadora.
Desse modo, cabe à Operadora descaracterizar a urgência ou emergência alegada norelato da demanda, acostando solicitação para o procedimento e/ou eventualrelatório complementar emitido pelo profissional assistente.
19
Resposta à NIP - Demandas Assistenciais
Junta Médica
• Comprovação da legitimidade contratual de realização de junta (previsão paraautorização prévia ou qualquer ato de gestão da Operadora sobre a aquiescênciaquanto ao procedimento);
• Documentos que atestem o cumprimento de todos os requisitos previstos na RN nº424.
20
Resposta à NIP – Demandas Não Assistenciais
São documentos essenciais:
• Cópia do contrato/condições gerais do plano e termo de adaptação, se cabível;
• Coparticipação: é necessária a comprovação do valor efetivamente pago aoprestador;
• Reajuste: planilha discriminando os valores pagos pelo titular e cada um dosdependentes, em período pré e pós-aumento da mensalidade;
• Contratos coletivos: vinculação do beneficiário junto à pessoa jurídica contratante.
RECONHECIMENTO DA REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
22
Reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz (RVE)
A comprovação de contato com o beneficiário, contendo a data e o teor da comunicação, é essencial
São consideradas comprovações:
• Cópia de e-mail (endereço de e-mail utilizado no cadastro da demanda ou outroque possa ser comprovado mediante cadastro do beneficiário na Operadora);
• Cópia de telegrama (e não minuta de telegrama);
• Contato telefônico, com encaminhamento do arquivo de áudio por link (excetoDropbox) ou transcrição da ligação, sempre identificando o interlocutor;
• Para casos assistenciais, a declaração de realização do procedimento assinada peloprestador não supre a comprovação de contato com o beneficiário.
23
Voluntariedade da Reparação
• O caráter voluntário da reparação é afastado pela liminar judicial ou deferimento
de antecipação de tutela, ao contrário do envolvimento de Ministério Público,
PROCON ou outros órgãos de defesa do consumidor, cuja atuação não possui
caráter mandatório;
• A conciliação não pode resultar em redução dos direitos previstos na legislação
de saúde suplementar. A RVE poderá ser reconhecida se a conciliação, seja
judicial ou extrajudicial, mantiver integralmente todos os direitos previstos na
legislação/contrato e desde que obedecidos os critérios estabelecidos na RN nº
388.
DADOS IMPORTANTES
25
Dados Importantes – Índice de Resolutividade NIP
Gráfico 1: Índice de Resolutividade por Natureza NIP e Resolutividade Total por ano de atendimento – 2013 a março de 2019
85,5%81,2%
83,9%
88,2% 89,1% 90,4%
92,2%
61,7%64,5%
85,1%86,8%
90,3%
93,5%
85,5%
76,7% 76,6%
87,1% 88,3% 90,4%
92,6%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Taxa
de
Res
olu
tivi
dad
e
Assistencial Não Assistencial Total
Dados extraídos em 13/6/2018Fonte: SIF-Consulta
26
Dados Importantes – Classificação Demandas Assistenciais
Gráfico 2: Total de demandas NIP assistenciais, por classificação, analisadas entre março/2018 e março/2019
INATIVA79,0%
NÚCLEO8,7%
NP7,5%
RVE2,2%
NA1,8%
EM ANDAMENTO0,8%
EXCEÇÃO0,1%
RETORNO DE FLUXO0,0%
Dados extraídos em 13/6/2018Fonte: SIF-Consulta
27
Dados Importantes – Classificação Demandas Não Assistenciais
Gráfico 3: Total de demandas NIP não assistenciais, por classificação, analisadas entre março/2018 e março/2019
INATIVA73,4%
NÚCLEO7,8%
NP11,2%
RVE1,4%
NA3,9%
EM ANDAMENTO2,2%
EXCEÇÃO0,0%
RETORNO DE FLUXO0,0%
Dados extraídos em 13/6/2018Fonte: SIF-Consulta
28
Dados Importantes – Distribuição por Subtemas Assistenciais
Gráfico 4: Percentual de demandas assistenciais, por subtema, entre março/2018 e março/2019
1,4%
2,8%
11,2%
12,1%
17,1%
20,3%
35,1%
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0%
Doença ou Lesão Preexistente, Cobertura Parcial Temporária e Agravo
Carência
Rede de Atendimento (rede conveniada)
Prazos Máximos para Atendimento
Reembolso
Rol de Procedimentos e Coberturas (geográfica e assistencial)
Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações prévias,franquia, co-participação e outros)
Dados extraídos em 13/6/2018Fonte: SIF-Consulta
29
Dados Importantes – Distribuição por Subtemas Não Assistenciais
Gráfico 5: Percentual de demandas não assistenciais, por subtema, entre março/2018 e março/2019
0,1%
0,3%
0,3%
0,4%
1,6%
2,2%
2,4%
2,7%
2,7%
3,9%
4,3%
4,6%
6,1%
8,6%
8,8%
10,8%
10,9%
29,3%
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%
Doença ou Lesão Preexistente, Cobertura Parcial Temporária e Agravo
Carência
Reajuste por Sinistralidade
Reembolso
Migração, Adaptação e Sucessão Contratuais
Demitidos, Exonerados e Aposentados
Portabilidade de Carências
Inclusão de Dependentes do Consumidor
Rol de Procedimentos e Coberturas (geográfica e assistencial)
Rede de Atendimento (rede conveniada)
Reajuste por Mudança de Faixa Etária
Documentos de Entrega Obrigatória ao Consumidor
Reajuste por Variação de Custos
Contratação/Adesão, Vigência, Manutenção e Renovação
Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações prévias, franquia, co-…
Itens Obrigatórios e Cláusulas Contratuais
Mensalidade ou Contraprestação Pecuniária
Suspensão e Rescisão Contratuais
Dados extraídos em 13/6/2018Fonte: SIF-Consulta
AUDITORIA
31
Auditoria
• Mensalmente é realizada auditoria amostral de demandas, cujo objetivo équalificar e aprimorar as análises, além de uniformizar condutas e entendimentos;
• Do resultado da auditoria, é possível identificar comportamentos do mercado esituações críticas, que poderão ser repassadas à Diretoria de Fiscalização;
• De acordo com o artigo 14, §4º, da RN nº 388, é possível que, após identificaçãopela auditoria de insubsistência das razões que determinaram a finalização dademanda pela classificação inicialmente atribuída, seja recomendada a reaberturae consequente reanálise. A operadora e interlocutor receberão novosdocumentos.
PESQUISA DE INATIVAS
33
Pesquisa de Inativas
• O objetivo é identificar e continuamente investigar os fatores que causam ainativação das demandas por ausência de retorno do beneficiário, além deverificar o número de inativações por resolução do problema após a abertura dareclamação;
• Inicialmente a pesquisa era realizada somente com as demandas de naturezaassistencial. A partir de maio/2018, passaram a integrar a amostra também asdemandas de natureza não assistencial;
• A atual amostra refere-se às demandas do terceiro trimestre de 2018.
34
Pesquisa de Inativas – Percentual de Inativação
Tabela 1: Percentual de Inativação das Demandas NIP, por natureza e por ano de atendimento
Ano 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 (até março)
% inativastotais
70,00% 65,30% 67,50% 71,60% 74,10% 76,12% 78,08%
% inativas assistenciais 66,80% 69,50% 73,40% 75,80% 77,88% 80,10%
% inativas não assistenciais
60,90% 64,00% 68,70% 71,20% 72,79% 73,71%
Dados extraídos em 13/6/2018Fonte: SIF-Consulta
35
Pesquisa de Inativas – Demandas Assistenciais
Gráfico 6: Distribuição dos respondentes da pesquisa em demandas assistenciais, por período
76,9%75,2%
77,9%74,2%
77,5%
11,8%14,7% 13,2%
16,4%
11,3%10,7% 10,0%8,4% 8,2% 8,7%
0,6% 0,1% 0,5% 1,2% 2,5%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
01/04/17 a 30/06/17 01/07/17 a 30/09/17 01/10/17 a 31/12/17 01/01/18 a 31/03/18 01/04/18 a 30/06/18
Resolvida após a abertura da reclamação na ANS Não resolvida Outras formas de resolução Não soube/não quis informar
Fonte: Pesquisa de Demandas Inativas
36
Pesquisa de Inativas – Demandas Não Assistenciais
Gráfico 7: Distribuição dos respondentes da pesquisa em demandas não assistenciais, por período
74,0% 73,1% 74,2%72,1% 73,1%
19,9% 18,9%17,1%
19,9%18,0%
5,8% 7,1% 7,0% 6,9%5,1%
0,3% 0,9% 1,7% 1,1%3,8%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
01/04/17 a 30/06/17 01/07/17 a 30/09/17 01/10/17 a 31/12/17 01/01/18 a 31/03/18 01/04/18 a 30/06/18
Resolvida após a abertura da reclamação na ANS Não resolvida Outras formas de resolução Não soube/não quis informar
Fonte: Pesquisa de Demandas Inativas
AVISOS IMPORTANTES
38
Avisos Importantes
• Os problemas no acesso ao Portal Operadoras devem ser inicialmenteencaminhados a portaloperadoras@ans.gov.br;
• As solicitações de reunião devem ser direcionadas a nip@ans.gov.br, mencionandoo assunto a ser tratado de forma específica. Eventuais pedidos de revisão dasanálises não são tratados em reunião;
• As dúvidas em relação às demandas objeto de NIP podem também ser enviadasao e-mail nip@ans.gov.br.
PERGUNTAS
Obrigada
Recommended