Novedades en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca con FE … · 2019-10-12 · Novedades en el...

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M. Alejandra Restrepo Córdoba MD

Unidad de Insuficiencia CardiacaServicio de Cardiología

Hospital Universitario Clínico San Carlos

alejandrares@gmail.com

@marestrepoc

Novedades en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca

con FE deprimida

VIII Curso de aspectos prácticos en cardiología clínicaMadrid, 26 de septiembre de 2019

La expansión del SAC/VAL

European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

1. Farmacoterapia

1. Farmacoterapia

La expansión del SAC/VAL

Mismos eventos

adversos que

enalapril

Wachter R, et al. European Journal of Heart Failure 2019; 21:998–1007; Velazquez EJ, et al. N Engl J Med 2019;380:539-548

✓ IC descompensada

La concentración NT-proBNP (4 y 8 semanas) se redujo un 29 %

✓ Pacientes naive

La expansión del SAC/VAL

Januzzi Jr J, et al. JAMA 2019

1. Farmacoterapia

Remodelado VI NT-ProBNP

Disminución rápida y progresiva al inicio del estudio del NTPROBNP

Más allá del SAC/VAL: el sorpaso

1. Farmacoterapia

DM2 y enf CV

↓32% mortalidad

↓38% mortalidad CV

↓35% hospitalización IC

Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015; 22:2117-28.

iSGLT2: antidiabéticos

1. Farmacoterapia

DM2 y enf CV

↓30% mortalidad

↓38% mortalidad CV

↓35% hospitalización IC

DM2 y enf CV/alto riesgo CV

↓27% hospitalización IC

N Engl J Med 2017-2019

↓33% hospitalización IC

DM2 y enf CV/alto riesgo CV

DM2 e IRC TFG 30-90

↓30% combinado IRenal

↓20% MACE

↓39% hospitalización IC

iSGLT2: antidiabéticos

1. Farmacoterapia

DM2 y enf CV

↓30% mortalidad

↓38% mortalidad CV

↓35% hospitalización IC

DM2 y enf CV/alto riesgo CV

↓27% hospitalización IC

N Engl J Med 2017-2019

DM2 y enf CV/alto riesgo CV

DM2 e IRC TFG 30-90

↓30% combinado IRenal

↓20% MACE

↓39% hospitalización IC

↓33% hospitalización IC

iSGLT2: antidiabéticos y fármacos IC

1. Farmacoterapia

4747 PACIENTES

FEVI ≤ 40% y NYHA II - IV

NT-ProBNP≥600pg/mL (si hospitalización en los últimos 12 meses ≥400 pg/mL; si FA/Flutter ≥900 pg/mL)

CRITERIOS EXCLUSIONFG ≤ 30 ml/min/1.73m2

TAS ≤ 95 mmhgDm TIPO I

ESTUDIO DAPA HF

iSGLT2: antidiabéticos y fármacos IC

1. Farmacoterapia

ESTUDIO DAPA HF

PACIENTES BIEN TRATADOS →

- IECA/ARA II/Sac-Vals en 94%

- Betabloqueantes en 96%

- ARM en 71%

- Diuréticos en 93%

ENDPOINT PRIMARIO: Empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular

SEGURO

La RRR y RRA en

DM = No DM

REDUCCION DEL 26%

- 30% de IC

- 18% de muerte CV

4747 PACIENTES

FEVI ≤ 40% y NYHA II - IV

55% No DM

FEVI media: 31%

iSGLT2: antidiabéticos y fármacos IC

1. Farmacoterapia

✓ El uso de los iSGLT2 en diabéticos, junto con el tratamiento médico óptimo (DM/DL/HTA)“previene” el desarrollo de IC (muchos no tenían IC establecida)

✓ La Dapagliflozina + TMO disminuye el riesgo de muerte y empeoramiento de IC en pacientes conIC PREVIA y FER e independientemente de tener o no diabetes.

¿EFECTO DE CLASE? → Son fármacos cardiovasculares y no solo agentes hipoglucemiantes.

INCERTIDUMBRES:

• Como introducirla en el algoritmo de tratamiento farmacológico actual de la ICFER

• Funcionará igual en la IC FEVI preservada (estudios ongoing..)

1. Farmacoterapia

FEVI RECUPERADA

¿Debo mantener el tratamiento a largo plazo?

1. Farmacoterapia

FEVI RECUPERADA

Hallyday P, et al. Lancet 2019; 393: 61–73

NT-ProBNP <250ng/pl

RECAIDA de la MCD en el 40% a los 6 meses

1. Farmacoterapia

FEVI RECUPERADA

¿Debo mantener el tratamiento a largo plazo?

SI

NO HAY EVIDENCIA QUE APOYE QUE ES

SEGURO RETIRARLO.

Si se retira → VIGILANCIA ESTRECHA

2. Dispositivos

MitraClip

MITRA-FR vs COAPT

Seferovic PM, et al. Eur J Heart Fail. 2019 May 26; Pibarot P, Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019 Jun 1;20:620-624

MITRA FR

→ REDUCE LA IM PERO NO MEJORA EL PRONOSTICO

COAPT

→ EFICAZ EN PACIENTES SINTOMATICOS CON TMO

Insuf. Mitral funcional severa

FEVI severamente reducida

Sintomáticos

Con TMO

2. Dispositivos

MitraClip

→ El mitraclip sirve ( mortalidad e ingresos por IC)

→ En pacientes seleccionados

→ Además del TMO

Abraham WT, et al. JACC Heart Fail 2018;6:874 –883.

2. Dispositivos

Modulador de la contractilidad cardiaca

FEVI 25-45%. NYHA III-IV

Ritmo sinusal. QRS<130ms

* Además del TMO

Mas dispositivos….

Abraham WT, et al. JACC Heart Fail 2018;6:874 –883. Mehra MR, et al. N Engl J Med 2018;378:1386–139 5

2. Dispositivos

Mayor supervivencia libre de ICTUS o reintrevención

Mas dispositivos….

Asistencia ventricular HeartMate 3

Abraham WT, et al. JACC Heart Fail 2018;6:874 –883. Mehra MR, et al. N Engl J Med 2018;378:1386–139 5

Initiation of

Sacubitril Valsartan

Evaluate need for CCM

Initiation of

iSGLT2

(DM/non-DM?)

Evaluate need for

Mitraclip

Consider HeartMate 3

Telemedicine

Patiromer

Levosimendan

Rehabilitación

cardiaca

3. Conclusiones

Novedades en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca con FE deprimida

1. El Sac/Val ya es el tratamiento de elección para la gran mayoría de pacientes con IC con FEVIdeprimida sintomáticos.

2. Los iSGLT2 no son solo antidiabéticos con efecto beneficioso cardiovascular, sino que sonfármacos para el tratamiento de la IC con FEVI deprimida.

3. Mas allá del tratamiento médico óptimo disponemos de un gran arsenal de dispositivos quenos ayudan en pacientes seleccionados (mitraclip, CRT, CCM, Asistencias..).

4. El “tratamiento médico óptimo” sigue siendo la piedra angular del manejo de la IC con FEdeprimida y este solo es alcanzable con el trabajo coordinado de los distintos especialistas.

Unidad de Insuficiencia Cardiaca

Tel: 676 688 273 (L-V 8-15h)

insufcardi.hcsc@salud.madrid.orgGracias

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