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O papel da mudança comportamental no
tratamento da Obesidade
(The role of behavioral change in Obesity Treatment)
Carla Andreia Machado de Sousa
Orientada por
Dr. Miguel Rego
Monografia
Porto, 2010
Monografia i
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Índice
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iii
Lista de Tabelas e Figuras...................................................................................iv
Resumo em Português e Inglês ......................................................................... v
Palavras-Chave em Português e Inglês ............................................................. v
I. Introdução .................................................................................................... 1
II. Contexto Epidemiológico da Obesidade ...................................................... 3
III. Impacto Económico da Obesidade .............................................................. 7
IV. Abordagem Terapêutica da Obesidade ....................................................... 8
V. Mudança de Comportamentos em Saúde ................................................. 12
Modelos e Teorias explicativas da Mudança Comportamental.................12
Factores associados à manutenção de peso perdido e ao readquirir
do peso..............................................................................................................26
VI. Estratégias de aconselhamento....................................................................29
VII. Notas Finais ............................................................................................... 33
Referências Bibliográficas ................................................................................ 34
ii Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Lista de Abreviaturas
EM – Entrevista Motivacional
OMS – Organização Mundial de Saúde
TAD – Teoria da Auto-Determinação
TCC – Teoria Comportamental Cognitiva
UE – União Europeia
Monografia iii
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Lista de Tabelas e Figuras
Tabela 1. Estadios da Mudança segundo o Modelo Transteórico.........................18
Tabela 2. Estratégias a adoptar perante os diferentes estadios de mudança.......20
Tabela 3. Características da Entrevista Motivacional............................................24
Tabela 4. Factores associados com a manutenção da perda de peso e o
readquirir do mesmo após tentativas de perda de peso intencionais....................28
Figura 1. Prevalência do excesso de peso e obesidade entre a população
adulta da Região Europeia da OMS........................................................................4
Figura 2. Prevalência das categorias de IMC em 1995-1998 e em 2003-2005
em Portugal..............................................................................................................6
Figura 3. Estadios da Mudança segundo Stages of Change Model................19
iv Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Resumo: Actualmente a prevalência da obesidade atinge proporções
pandémicas, constituindo-se como um sério problema de saúde pública com um
impacto económico considerável. Como tal, torna-se cada vez mais importante
adoptar estratégias que visem prevenir e tratar eficazmente esta patologia. O
tratamento do excesso de peso e da obesidade implica a adesão dos pacientes a
estilos de vida saudáveis que visem, nomeadamente, a redução ou manutenção
do peso. Esta tarefa é de complexa realização, sobretudo quando os profissionais
de saúde não têm adequada formação para intervir, especialmente no que diz
respeito ao papel da mudança comportamental na prevenção e tratamento da
obesidade.
Existem algumas teorias que os profissionais de saúde devem dominar, para que
as intervenções sobre os comportamentos de saúde possam ser mais efectivas e
a própria percepção da interacção entre estes e o paciente seja mais satisfatória.
É o caso da Teoria Comportamental Cognitiva, do Modelo Transteórico da
Mudança, do Modelo de Crenças na Saúde, da Teoria da Aprendizagem Social e
da Teoria da Auto-Determinação.
Para aumentar a eficácia do aconselhamento, os profissionais de saúde deverão
trabalhar algumas competências no âmbito da consulta de nutrição clínica:
Entrevista Motivacional, Auto-monitorização; Substitutos de refeição e/ou Planos
estruturados das refeições, Estratégias de Recompensa, Resolução de
Problemas, Apoio Social, Estabelecimento de Objectivos, Reestruturação
Cognitiva, Gestão do Stress e Controlo de Estímulos.
Palavras-Chave: Obesidade; Motivação; Ambivalência; Entrevista Motivacional;
Auto-monitorização; Auto-eficácia.
Monografia v
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Abstract: Currently the prevalence of obesity reaches pandemic proportions,
constituting a serious public health problem with considerable economic
impact. As such, it becomes increasingly important to adopt strategies to prevent
and effectively treat this disease. The treatment of overweight and obesity implies
patients' adherence to healthy lifestyles, aimed, inter alia, reduction or weight
maintenance. This task is a complex accomplishment, particularly when health
professionals lack adequate training to intervene, mainly as regards the role of
behavioral change in the prevention and treatment of obesity.
There are some theories that health professionals should dominate, so that
interventions on health behaviors may be more effective and their own perception
of the interaction between them and the patient is satisfactory. This applies to the
Cognitive Behavioral Theory, the Transtheoretical Model of change, the Health
Belief Model, Social Learning Theory and the Theory of Self-Determination.
To increase the effectiveness of counseling, health professionals should work
some skills in the outpatient nutrition clinic: Motivational Interviewing, Self-
monitoring, meal substitutes and / or structured meal plans, Reward strategies,
Problem solving, Social Support Setting Objectives, Cognitive Restructuring,
Management and Control of Stress Stimuli.
Keywords: Obesity; Motivation; Motivational interview; Ambivalence; Self-
monitoring; Self-efficacy;
Monografia 1
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
I. Introdução
Actualmente a obesidade atinge proporções pandémicas, sendo cada vez mais
reconhecida como um importante problema de saúde pública, daí a pertinência
cada vez mais evidente deste tema.
A génese da obesidade é complexa e de origem multifactorial. Para cada
indivíduo é necessário ter em linha de conta o seu contexto ambiental, social e
genético(1-3). Nas sociedades industrializadas, o contínuo consumo energético
excessivo, aliado ao sedentarismo crescente e inerente ao estilo de vida actual,
têm conduzido ao aumento de peso verificado nas últimas décadas(3).
Tendo em consideração o impacto económico que esta doença tem vindo a
adquirir, torna-se cada vez mais importante adoptar estratégias que visem
prevenir e tratar eficazmente esta patologia.
A mudança comportamental em saúde não é uma matéria eficientemente
dominada pelos profissionais que prestam cuidados de saúde primários (os
primeiros a detectar estas situações), constituindo este facto uma lacuna
importante na formação destes profissionais.
A perda de peso é uma meta difícil de alcançar, mas a manutenção do peso
perdido é um desafio ainda maior. Como tal, é importante identificar os casos de
sucesso no que diz respeito à manutenção da perda de peso, bem como os
factores que contribuem para esse fenómeno.
2 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
A identificação dos factores associados com a manutenção da perda de peso
permite uma maior compreensão dos comportamentos e pré-requisitos cruciais
para a manutenção de peso, e assim, as características que necessitam ser
trabalhadas pelos profissionais de saúde.
Espera-se que, dominando as teorias que estão na base da mudança
comportamental, bem como os factores envolvidos na manutenção da perda de
peso, se possa intervir de forma mais eficaz junto dos pacientes.
Monografia 3
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
II. Contexto Epidemiológico da Obesidade
Situação Região Europeia da OMS
O excesso de peso e a obesidade representam uma ameaça emergente à saúde
da população de cada vez mais países da União Europeia (UE)(4-6).
Com base nos dados disponíveis, a OMS estima que em 2008, o excesso de
peso afectava 30-80% da população adulta residente na Região Europeia da
OMS (Figura 1). As prevalências mais elevadas são as encontradas em países
como a Albânia (79.3% nos Homens e 77.8% nas Mulheres) e no Reino Unido
(65.4% nos Homens e 59.7% nas Mulheres). No extremo oposto os países da
região europeia da OMS com menor prevalência de obesidade são a Noruega
(37.8% nos Homens e 25.5% nas Mulheres) e Uzbequistão (31.9% nos Homens e
27.8% nas Mulheres). Na população adulta, a prevalência do excesso de peso e
obesidade aumenta com a idade, sendo que a prevalência máxima ocorre para
indivíduos entre os 50 e 60 anos. Prevê-se que em 2010, existam 150 milhões de
adultos e 15 milhões de crianças obesas na UE(5, 6).
4 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Figura 1. Prevalência do excesso de peso e obesidade entre a população adulta
da Região Europeia da OMS(5)
Nos casos de obesidade infantil, estes dados assumem um carácter
especialmente preocupante, já que os dados disponíveis demonstram que a
obesidade em idade pediátrica constitui um forte factor preditor de obesidade no
adulto(6-8). Estima-se mesmo que cerca de 33% das crianças em idade pré-escolar
e 50% das crianças em idade escolar com diagnóstico de obesidade infantil,
permanecem obesas aquando da sua idade adulta(7, 8).
Monografia 5
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Situação em Portugal
O primeiro Inquérito Nacional de Saúde realizado com o objectivo de avaliar a
incidência da obesidade em Portugal, onde se levaram a cabo medições
antropométricas da população inquirida, foi realizado entre 1995-6 e 1998-9. No
período considerado, constatou-se um aumento da prevalência da obesidade, em
ambos os sexos.
Neste inquérito foi possível verificar que no ano de 1998-9, a prevalência do
excesso de peso e obesidade na população Portuguesa atingia valores próximos
dos 50% (37% excesso de peso e 12.9% obesidade). Nas mulheres, verifica-se
uma prevalência superior de casos de obesidade, sendo que os casos de excesso
de peso se verificam em menor escala que nos homens. A prevalência do
excesso de peso e obesidade, na população Portuguesa, relaciona-se com a
idade, níveis de actividade física e factores sócio-demográficos (ex: nível
educacional e distribuição geográfica), sendo que esta, aumenta com a idade dos
indivíduos, atingindo o seu máximo para idades compreendidas entre os 50 e 59
anos(9).
Dados mais recentes, recolhidos em Portugal entre 2003 e 2005, indicam que
2.4% da população inquirida tinha baixo peso (IMC <18.5), 39.4% tinha excesso
de peso (25≤IMC≤29.9) e 14.2% obesos (IMC≥30). Foram ainda avaliados os
perímetros de cintura, como medida de avaliação do risco cardiovascular, sendo
que 45.6% da amostra apresentava, de facto, um acréscimo do risco
cardiovascular associado a um elevado perímetro de cintura(10).
6 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Os dados indicam que a prevalência da obesidade no nosso país tem vindo a
aumentar, quer nos adultos como nas crianças, sendo que na última década a
prevalência do excesso de peso/obesidade aumentou de 49.6% para os 53.6%
(Figura 2).
A prevalência de excesso de peso/obesidade nos homens (60.2%) é superior à
verificada para as mulheres (47.8%). As diferenças entre sexos são consistentes
com as verificadas aquando do inquérito de 1995-1998.
Estes dados sugerem que, apesar da obesidade ter sido identificada como um
sério problema de Saúde Pública há já uma década, as acções tomadas até à
data, para tentar fazer face a este problema, não parecem ter sido muito eficazes.
Figura 2. Prevalência das categorias de IMC em 1995-1998 e em 2003-2005(10)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Baixo Peso Peso Normal Excesso Peso Obesidade
2,6%
47,8%
35,2%
14,4%
2,2%
44,2%39,4%
14,2%
Dados: 1995-1998
Dados: 2003-2005
Monografia 7
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
III. Impacto Económico da Obesidade
O aumento dos riscos para a saúde dos indivíduos traduz-se em perdas
significativas de produtividade(5) e consequentemente num avultado encargo para
o sistema de saúde nacional.
Em Portugal, no ano de 1996, o custo directo associado à obesidade
correspondeu a 3.5% do total das despesas com saúde. A maior percentagem foi
destinada às despesas com medicamentos (43%), seguida de custos hospitalares
(29%) e dos custos em ambulatório (28%)(11).
Para além dos custos directamente associados à prestação de serviços de saúde,
também devem ser considerados os custos indirectos, relativos a reduções na
produtividade como resultado de alterações no estado de saúde da população, ou
seja, custos associados à morbilidade e mortalidade.
Em 2002, foi avaliado o valor de produção perdida, ou seja, o custo económico
indirecto associado à prevalência da obesidade em Portugal segundo dados
recolhidos do Inquérito Nacional de Saúde. O valor relativo ao custo indirecto
estimado foi de 199,8 milhões de euros. Sendo que, a mortalidade contribui com
58.4% (117 milhões de euros) deste valor e a morbilidade com 41.6% (83 milhões
de euros)(12).
Uma proporção considerável das despesas em saúde, em Portugal, destina-se ao
tratamento de co-morbilidades relacionadas com a obesidade. Tendo em
consideração os dados assinalados, pode afirmar-se que uma redução da
prevalência ou a prevenção da obesidade permitiria uma poupança económica
considerável.
8 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
IV. Abordagem Terapêutica da Obesidade
A intervenção tradicional, realizada no contexto da prevenção e tratamento da
obesidade, visa fomentar comportamentos promotores de saúde.
Utiliza-se um estilo terapêutico directivo, no qual a autoridade, em termos de
conhecimentos, está centrada no terapeuta. Neste contexto, o profissional
esclarece o paciente quanto ao que está errado no seu estilo de vida (ou seja, o
que tem conduzido ao aumento de peso) e quanto ao que é possível e desejável
fazer para evitar este problema. Desta forma, pretende-se que o profissional
proceda à orientação do paciente para a adopção de comportamentos que
conduzam à redução ou manutenção do peso. Contudo, este tipo de intervenção
costuma despertar no paciente uma atitude passiva e/ou resistente, constituindo-
se como um obstáculo ao sucesso terapêutico(13).
O tratamento desta patologia tem sofrido alterações importantes ao longo do
tempo. Inicialmente, o único meio de tratamento consistia numa restrição da
ingestão energética. Actualmente, o tratamento de pessoas com excesso de peso
ou obesidade requer uma abordagem multidimensional e multidisciplinar,
envolvendo a adopção de hábitos alimentares mais equilibrados, a prática de
actividade física regular e a mudança comportamental. Em suma, implica uma
mudança de estilo de vida(3), tarefa complexa que exige uma abordagem mais
efectiva por parte dos profissionais de saúde, em particular, dos Cuidados de
Saúde Primários.
O tratamento farmacológico e intervenções cirúrgicas são opções terapêuticas
importantes mas limitadas, sendo opções complementares às necessárias
alterações ao padrão alimentar e de actividade física.
Monografia 9
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Apesar da existência de recomendações clínicas concretas direccionadas para a
prevenção e tratamento da obesidade, a taxa de referenciação e intervenção
verificada em alguns serviços de saúde é de apenas 42% dos casos em
adultos(14, 15). O mesmo se verifica para os casos de obesidade em idade
pediátrica, que se consideram subdiagnosticados(7), com uma taxa de diagnóstico
de apenas 50% dos casos examinados(7).
Os reduzidos conhecimentos e aceitação das recomendações para tratamento da
obesidade por parte dos especialistas contribuem para a fraca adesão dos
mesmos a estes tratamentos(16, 17). Uma maior divulgação das recomendações
para o tratamento da obesidade pode conduzir a melhorias substanciais do
mesmo(17). A maioria dos profissionais duvida da eficácia das estratégias que
visam a perda de peso(14) e têm uma visão negativa sobre as probabilidades de
sucesso dos tratamentos de obesidade(18).
Apesar de concordarem que o facto de fornecerem informação, motivarem e
apoiarem os pacientes nas alterações de estilo de vida são tarefas que deverão
fazer parte das suas funções, apenas um pouco mais de metade destes se
considera preparado, tendo as capacidades ou competências necessárias para
prestar este tipo de serviços de saúde(19).
Torna-se então importante apostar na formação dos profissionais de saúde,
alertando-os para a necessidade de estratégias de prevenção e tratamento da
obesidade(15), fomentando o seu sentimento de auto-eficácia(20), e aumentando as
suas competências de aconselhamento de estilos de vida promotores de saúde e
modificação comportamental(18).
10 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
De facto, as principais barreiras à intervenção referidas pelos profissionais de
saúde subdividem-se nas relacionadas com os pacientes, com o tratamento ou
com a estrutura do sistema de saúde(18). A diminuta motivação ou relutância por
parte dos pacientes em aderir às indicações propostas(16, 17, 19) ou a falta de
tratamento eficaz, foram referidos como sendo grandes entraves ao tratamento da
obesidade(17).
Os factores familiares, sociais, culturais e da comunidade em que os indivíduos
estão inseridos são factores centrais ao problema da obesidade. As estratégias
de tratamento deverão, portanto, ter em linha de conta o contexto
socioeconómico, cultural e educacional da população em questão(15) para que os
esforços dos profissionais de saúde sejam bem sucedidos (11, 19).
Os médicos de família, por estarem em posição privilegiada e serem os primeiros
a poder identificar os casos de obesidade são os que estão melhor colocados
para ajudar na prevenção primária e tratamento desta condição(7, 16), sendo
mesmo referidos como fontes preferenciais de informação relativamente a outras
fontes de informação, tais como os profissionais especializados em nutrição(16).
Assim, os profissionais de saúde beneficiam de uma condição única para
encorajar e direccionar as pessoas a fazerem as escolhas mais saudáveis, que as
conduzam a um peso mais equilibrado(15).
Após a identificação dos casos de obesidade, a maioria dos profissionais de
saúde, refere delinear estratégias de aconselhamento alimentar, recomendar
exercício físico ou direccionar os indivíduos para profissionais especializados na
área(20).
A colaboração com profissionais especializados em nutrição, que têm de facto as
competências teóricas e práticas necessárias para o aconselhamento alimentar,
Monografia 11
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
pode ser uma solução para remover algumas das barreiras e limitações
apontadas pelos profissionais de saúde(16). Assim sendo, os clínicos podem usar
a sua importância e frequente contacto com os pacientes para os consciencializar
da importância de uma dieta saudável, motivando-os a alterar comportamentos(16).
Os profissionais especializados em nutrição poderão, por sua vez, fornecer aos
pacientes o aconselhamento nutricional prático e detalhado(16).
É importante que os profissionais sejam capazes de compreender os mecanismos
de mudança comportamental, enquadrando-os em referenciais teóricos que
permitam uma intervenção mais efectiva.
12 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
V. Mudança de Comportamentos em Saúde
O tratamento do excesso de peso e da obesidade implica a adesão dos pacientes
a estilos de vida saudáveis que visem, nomeadamente, a redução ou manutenção
do peso.
As abordagens ao processo de mudança comportamental assumem que se as
pessoas se convencerem da precariedade do seu estilo de vida, isso constituirá
uma motivação para mudar esses mesmos hábitos(21).
Um passo fundamental para que ocorram mudanças de comportamentos em
saúde é fazer com que seja o próprio indivíduo a querer, de facto, realizar uma
mudança.
Modelos e teorias explicativas da Mudança Comportamental
“Geralmente as pessoas são convencidas mais pelas razões que elas mesmo
descobrem, e não pelas que lhes são explicadas pelos outros”
Blaise Pascal (1623-1662)
As teorias explicativas de Mudança Comportamental centram-se no indivíduo,
nomeadamente, em factores como o seu conhecimento, crenças, aptidões,
experiências passadas, motivação, auto-conceito, desenvolvimento psicológico e
comportamentos(22).
Existem algumas teorias que os profissionais de saúde devem conhecer, para que
as intervenções nos comportamentos de saúde dos pacientes possam ser mais
efectivas e a própria percepção da interacção entre estes e o paciente seja mais
satisfatória. As mais relevantes são: a Teoria Comportamental Cognitiva, o
Monografia 13
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Modelo Transteórico da Mudança, o Modelo de Crenças na Saúde, a Teoria da
Aprendizagem Social e a Teoria da Auto-Determinação.
Terapia Comportamental Cognitiva (TCC)
Aborda a mudança comportamental considerando o comportamento em si, ou
seja, tendo em conta as condições que facilitam e os factores que reforçam
determinado comportamento.
Segundo esta teoria, a inadaptação a alterações comportamentais pode resultar
de padrões de pensamento irracionais. As pessoas podem gerar monólogos
internos acerca dos seus hábitos que interferem com a sua capacidade para
modificar esses mesmos comportamentos. A solução passa por resolver e/ou
modificar esses monólogos, para que haja manutenção da modificação
comportamental iniciada.
A maioria dos programas que visam mudar comportamentos centra sobre o
paciente o foco de responsabilidade na mudança. Contudo, o que se pretende no
decorrer do processo terapêutico é que o controlo sobre a mudança seja
gradualmente transferido do terapeuta para o paciente. A promoção do auto-
controlo pode ocorrer através da negociação, entre o paciente e terapeuta, das
compensações e/ou punições em função do desempenho face aos objectivos
acordados. Assim sendo, no final da intervenção o paciente deverá ser capaz de
monitorizar o seu próprio comportamento, recompensando-se a si próprio ou não
consoante o seu desempenho.
A manutenção de mudanças comportamentais é uma das tarefas mais
complicadas aquando das mudanças comportamentais em saúde, contudo, esta
teoria é interessante uma vez que assenta na prevenção de recaídas. A
14 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
prevenção pressupõe que os pacientes treinem técnicas de auto-
controlo/monitorização, dessensibilização sistemática (técnicas de relaxamento
para evitar situações estressantes que ponham em causa o autocontrolo), o
controlo de estímulos que levam a comportamentos não desejados é também
muito importante(21).
Modelo de Crenças em Saúde
Segundo este modelo explicativo do comportamento, a disposição de um
individuo para agir, provocando uma acção (mudança de comportamentos) vai
depender da sua percepção da ameaça à saúde e severidade da mesma, e o
balanço decisional entre obstáculos e benefícios percebidos(21, 23).
Este modelo permite-nos perceber não só porque é que as pessoas praticarem
determinados comportamentos em saúde, mas também, ajuda a prever sobre que
circunstancias esses mesmos comportamentos poderiam mudar(21).
Segundo estes autores, as barreiras percebidas pelo indivíduo constituem o
principal entrave à realização do novo comportamento, bem como, a
susceptibilidade percepcionada ao problema(21).
Os benefícios percepcionados (eficácia do tratamento) bem como as percepções
de severidade contribuem para a manutenção dos comportamentos adoptados
(ex: após o diagnóstico)(24).
Monografia 15
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
A mudança também pode estar relacionada com sentimentos de auto-eficácia, já
que, sentirmo-nos capazes de mudar pode levar à acção. Não basta compreender
que a saúde está ameaçada e que a mudança de comportamentos trará
vantagens, é fundamental que o individuo se sinta preparado e capaz de fazer
essa mudança, passando à acção.
Aos profissionais de saúde cabe a importante tarefa de veicular informações
pertinentes, mas sobretudo de catalisar a mudança, através do aumento da
motivação e auto-eficácia dos pacientes(23).
Auto-eficácia
O conceito de auto-eficácia, introduzido por Albert Bandura em 1977, refere-se à
confiança que cada um de nós tem na sua habilidade para desempenhar com
sucesso um determinado comportamento(21).
As principais fontes de influência sobre a auto-eficácia são as performances
passadas, experiências obtidas por observação, persuasão verbal e estímulo
fisiológico.
Quando o indivíduo acredita que é capaz de efectuar determinada
tarefa/comportamento de forma bem sucedida, terá maior probabilidade de
encetar esse mesmo comportamento. A investigação tem demonstrado que as
crenças de auto-eficácia têm impacto na adopção de novos comportamentos em
saúde, a sua generalização para variadas circunstâncias e manutenção ao longo
do tempo(21).
É necessário efectuar uma alteração nas crenças relacionadas com saúde para
se conseguir o derradeiro objectivo que é alterar comportamentos.
16 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Modelo de Aprendizagem Social
O processo de socialização passa pela observação, imitação e identificação com
os modelos sociais (pais, amigos, professores)(23).
A Teoria de Aprendizagem Social de Bandura atribui uma importância
fundamental às aprendizagens que decorrem da imitação de um modelo.
Segundo esta teoria, o comportamento resulta da interacção entre processos
cognitivos e acontecimentos exteriores. O indivíduo é motivado para se envolver
em comportamentos cujo resultado seja valorizado e para o qual se sinta capaz
de desempenhar. Assim sendo, o paciente efectua uma escolha de
comportamentos com base nas expectativas de acção-resultado e pelas
expectativas de auto-eficácia. Um sentimento de maior auto-eficácia traduz-se
numa maior facilidade em mudar um comportamento ou hábito, implica maior
persistência em relação à perseguição dos objectivos traçados (maior resistência
à frustração resultante das tentativas sem sucesso) e está associada a melhor
saúde e integração social.
Segundo esta teoria a qualidade da interacção entre os profissionais de saúde e
os pacientes é um factor fulcral na mudança de comportamentos, já que esta
preconiza que as pessoas estão inseridas num ambiente social onde influenciam
e são influenciadas por este(22).
A grande dificuldade de muitos profissionais de saúde é sentirem-se inseguros ao
aconselhar e promover estilos de vida saudáveis, quando eles próprios não o
conseguem fazer no seu quotidiano(25). Assumir um papel de modelo de
comportamento, ou ter a experiência necessária para exemplificar alguns
conceitos no que diz respeito à prática adequada de actividade física ou às
Monografia 17
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
práticas culinárias, não é tarefa fácil. A solução passa pela formação adequada
dos profissionais, de modo a que constituam uma fonte credível de informação,
apoiem e motivem os pacientes.
Sendo que, deste modo, a intervenção dietética e de prescrição de actividade
física mais especializada deverá caber aos profissionais de alimentação e
nutrição e fisiologia do exercício físico, respectivamente.
Modelo Transteórico da Mudança
Esta teoria postula que a mudança de comportamentos é um processo e não um
acontecimento, e que os indivíduos têm diferentes motivações para mudarem(25).
A mudança de comportamento decorre segundo 5 estadios distintos, com base no
comportamento demonstrado pelas pessoas e na sua intenção de mudança. Os
diferentes estadios são descritos na tabela 1.
18 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Fases de mudança de comportamentos
Pré-
contemplação
Não se verifica consciência da necessidade de mudança ou das
consequências dos comportamentos. As pessoas não estão
preparadas para considerar uma mudança; A mudança não é
encarada de forma racional;
Contemplação
Existe consciência da necessidade de uma mudança de
comportamento, considera-se a tomada de acções, mas ainda
não existe nenhum compromisso nesse sentido. É notório um
sentimento de ambivalência, em que as pessoas
frequentemente consideram e rejeitam uma mudança de
comportamentos;
Preparação
Pessoas demonstram abertura para a mudança, ou seja, estão
empenhadas e a preparar-se para tomar acções num futuro
imediato (geralmente em períodos máximos de 1 mês); Busca
de informação e compromisso para com a mudança;
Acção Mudanças específicas com intenção de mudar o seu estilo de
vida, nos últimos 6 meses; Novos comportamentos;
Manutenção Manutenção das mudanças entretanto alcançadas, por um
período superior a 6 meses; Evitar recaídas.
Tabela 1. Estadios da Mudança segundo o Modelo Transteórico
Monografia 19
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
A prontidão para a mudança assenta na motivação dos pacientes. A motivação é
determinante para definir a probabilidade do paciente começar e perpetuar
determinada estratégia de mudança.
As pessoas não progridem, obrigatoriamente, nestes estádios de mudança
segundo uma determinada sequência linear, sendo que a recaída entre estadios é
frequente.
Figura 3. Estadios da Mudança segundo Stages of Change Model
É possível desenvolver diferentes estratégias de aconselhamento alimentar
adaptadas a cada um dos estadios de mudança, aumentando desta forma a
eficácia do programa de intervenção sobre a obesidade(26-28).
20 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Tabela 2. Estratégias a adoptar perante os diferentes estadios de mudança
Métodos e Actividades a fomentar para cada Estadio da Mudança
Pré-
contemplação
Pretende-se aumentar o nível de consciência dos indivíduos,
pelo que o profissional de saúde deverá, nesta fase, apostar
na informação e encorajamento do paciente e validar a
eventual falta de prontidão para a mudança.
Contemplação
Estimula-se a motivação e confiança do paciente. Deverão
ser exploradas, em conjunto com o paciente, as
demonstrações de ambivalência avaliando os prós e os
contras de determinado comportamento.
Preparação A finalidade é estabelecer em conjunto com o paciente, um
plano de acção, facilitando uma tomada de decisão.
Acção
O objectivo passa por implementar o plano previamente
negociado, sendo que compete ao profissional de saúde
nesta fase prestar apoio o paciente (ex: esclarecendo
dúvidas, fomentando o seu sentimento de auto-eficácia).
Manutenção
Nesta fase pretende-se que haja uma manutenção das
mudanças comportamentais efectuadas, sendo que para
melhor cumprir esta tarefa, o profissional de saúde, deverá
em conjunto com o paciente definir estratégias que permitam
prevenir eventuais recaídas.
Monografia 21
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
Teoria da Auto-Determinação (TAD)
Esta teoria assenta na premissa básica de que o contexto social exerce uma
influência que pode aumentar ou diminuir a capacidade inata dos indivíduos para
a sua auto-motivação e desenvolvimento psicológico saudável(21). Para que a
mudança comportamental se manifeste têm de ser satisfeitas as 3 necessidades
básicas: de competência percebida (auto-eficácia), pertença ou relacionamento
(envolvimento pessoal) e autonomia pessoal (tomada de decisão)(23).
A TAD descreve um conjunto de factores que influenciam o fenómeno da
motivação, fulcral na mudança de comportamentos em saúde. Esta teoria aponta
diferentes fontes de motivação, sendo que a motivação intrínseca (forma mais
autónoma de motivação), constitui a verdadeira força motriz para mudar
comportamentos. Defende ainda que a iniciação e manutenção de
comportamentos ao longo do tempo requer que os pacientes sejam capazes de
internalizar valores e competências para operacionalizar a mudança e
experimentar a auto-determinação. Assim sendo, um ambiente que promova a
livre escolha e autonomia do paciente e que defenda um relacionamento claro e
honesto entre este e o seu terapeuta levará a uma internalização mais efectiva de
novos comportamentos de saúde(23).
Os princípios da TAD podem ser operacionalizados recorrendo às técnicas da
Entrevista Motivacional.
22 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
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Entrevista Motivacional (EM)
O principal objectivo da EM consiste em explorar as razões pelas quais os
pacientes não conseguem alterar o seu comportamento, ainda que já tenham
pensado nessa possibilidade (pré-contemplação ou contemplação). O papel do
profissional consiste em facilitar este processo.
É uma técnica de particular utilidade para aplicar em pacientes relutantes perante
a mudança ou ambivalentes sobre como mudar determinado comportamento(29).
O objectivo da evidenciação das discrepâncias entre os comportamentos actuais
e os objectivos do utente, é facilitar a apresentação de argumentos favoráveis à
mudança por parte do paciente, identificando as vantagens e desvantagens da
mudança comportamental. Deve ser explorada a importância da mudança para o
utente, bem como a sua confiança nesta mudança para que, deste modo, se
fomente a aquisição do novo comportamento.
A realização da EM pressupõe a utilização de competências como a comunicação
empática, identificação de discrepâncias (sentimentos de ambivalência), gestão
da resistência à mudança, evitação de confrontos directos, promoção da
confiança e capacitação do utente, utilização de perguntas abertas e a
competência de reflexão e síntese(30). Para expressar empatia é fundamental que
se escute activamente o paciente, ou seja, que se exercite a capacidade de
compreensão do que o utente nos diz e se lhe comunique o que escutámos,
evitando sempre cimentar resistências indesejáveis ou confrontos directos.
Monografia 23
Carla Andreia Machado de Sousa
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As estratégias da EM baseiam-se na persuasão ao invés da coerção, visando
sobretudo o suporte mais do que a argumentação, e o seu objectivo primordial é o
de aumentar a motivação intrínseca dos pacientes. Desta forma a mudança, a
ocorrer, partirá do próprio em vez de ser imposta por outros(29). Para isso é
importante desenvolver uma comunicação interactiva, sendo que se deverá ouvir
mais do que falar, evidenciar atributos e respeitar sempre a autonomia do
paciente(30).
24 Monografia
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Tabela 3. Características da Entrevista Motivacional(29)
Características da Entrevista Motivacional
Identificação e mobilização dos valores intrínsecos dos pacientes para
estimular a mudança comportamental;
A motivação para a mudança deverá ser extraída do paciente, não devendo
ser imposta por outros;
O seu objectivo é identificar, clarificar e resolver a ambivalência demonstrando
as vantagens e desvantagens a ela associadas;
A prontidão para a mudança não é uma característica do paciente, ao invés
disso é o produto resultante da interacção interpessoal;
A resistência e negação são muitas vezes um sinal para se modificarem as
estratégias motivacionais;
Reforçar a crença do paciente na sua habilidade para mudar e alcançar de
forma bem sucedida determinado objectivo é essencial;
A relação terapêutica é uma parceria e respeita a autonomia do paciente;
É ao mesmo tempo um conjunto de técnicas e um estilo de aconselhamento;
Visa a mudança comportamental, centrada no paciente e não no seu
problema, em que se pretende guiá-lo nas suas escolhas
Monografia 25
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Vários estudos demonstram que a EM pode ser eficaz mesmo em breves
intervenções de apenas 15 minutos e que o maior número de encontros com o
paciente aumenta a probabilidade de se obter o efeito desejado. Assim sendo,
este método é cada vez mais encarado como uma forma de abordagem dos
pacientes por parte dos profissionais de saúde com potenciais benefícios(29).
26 Monografia
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Factores associados com a manutenção do peso perdido e o readquirir do
peso
As pessoas que conseguem perder e manter o peso perdido de forma bem
sucedida, partilham entre si um conjunto de características que as distingue das
pessoas que recuperam o peso após tentativas intencionais de o perder. A
identificação dessas características é útil, na medida em que estes dados
constituem uma referência das competências que deverão ser trabalhadas pelos
profissionais de saúde a fim de potenciar a eficácia da intervenção(31).
Os factores associados com a manutenção bem sucedida do peso perdido são:
maior perda inicial de peso, o atingir dos objectivos em termos de perda de peso
determinados pelo próprio, ter um estilo de vida fisicamente activo, um horário
regular das refeições incluindo a realização do pequeno-almoço e alimentos mais
saudáveis, controlo sobre os episódios de ingestão excessiva e auto-
monitorização do seu próprio comportamento(31). A manutenção de peso também
está associada a factores como a manifestação de motivação intrínseca (ex:
maior auto-confiança) para a perda de peso, apoio social, melhores estratégias de
reacção e capacidade de lidar com o estresse, sentimento de auto-eficácia,
autonomia, narcisismo saudável e maior estabilidade e força psicológica.
Monografia 27
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Existem também factores que estão associados a um maior risco de recuperação
do peso perdido, que incluem um historial de flutuações cíclicas do peso,
desinibição da ingestão de alimentos, fenómenos de Binge Eating, maior
sensação de fome, alimentar-se como estratégia para lidar com o estresse e
emoções negativas, bem como reacções mais passivas perante os problemas(31).
Esta informação encontra-se sintetizada na Tabela 4.
Perante esta informação é possível identificar quais as competências a trabalhar
pelos profissionais de saúde, com vista a aumentar a eficácia do seu
aconselhamento.
28 Monografia
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Tabela 4. Factores associados com a manutenção da perda de peso e o readquiri
do mesmo após tentativas de perda de peso intencionais
Manter o peso perdido Readquirir o peso perdido
Alcançar a perda de peso objectivada;
Atribuição da causa de obesidade a factores
médicos; Percepção de barreiras à adopção
de comportamentos para perda de peso;
Maior perda de peso inicial; Historial de oscilações cíclicas de peso;
Estilo de vida fisicamente activo; Estilo de vida sedentário;
Horário regular das refeições e escolha de
alimentos mais saudáveis; Realizar
pequeno-almoço;
Desinibição no acto de ingestão alimentar;
Maior percepção de fome;
Controlo flexível da ingestão alimentar;
Reduzida frequência de snacks; Binge eating;
Auto-monitorização;
Usar a ingestão de alimentos em resposta a
emoções negativas e situações de stress
(associadas a factores psicossociais);
Capacidade de reagir/lidar com situações
diversas; e de lidar com a ansiedade/desejo;
Reacções mais passivas perante as
situações; Estratégias de reacção às
diversas situações menos eficazes;
Auto-eficácia; Narcisismo saudável; Falta de auto-confiança; Patologia
psicológica e pensamentos dicotómicos;
Motivação intrínseca para a perda de peso
(desejo maior auto-confiança);
Motivação extrínseca para a perda de peso
(razões médicas e/ou por outras pessoas)
Capacidade de estabelecer relações
próximas; Estabilidade na vida. Falta de apoio social.
Monografia 29
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VI. Estratégias de Aconselhamento
Como intervir para aumentar a eficácia do aconselhamento?
De modo a aumentar a eficácia do aconselhamento, os profissionais de saúde
deverão incluir as seguintes competências no âmbito da consulta de nutrição
clínica:
1. Entrevista Motivacional
Utilizar a Entrevista Motivacional como estratégia de mudança comportamental, à
luz dos modelos cognitivo-comportamentais. Deste modo pretende-se facilitar a
mudança comportamental auto-motivada e autónoma, que será
consequentemente mais prolongada, ao promover a interiorização e integração da
regulação dos novos comportamentos e ao garantir que estes vão de encontro
aos objectivos e valores do doente. Esta estratégia é usada sobretudo à luz do
Modelo Transteórico, adaptando-se a abordagem utilizada de acordo com a fase
em que o paciente se encontra(32).
2. Auto-Monitorização
Envolve o registo regular dos comportamentos alimentares, emoções,
pensamentos, actividade física e/ou controlo de medidas de saúde (ex: valores
das glicemias ou tensão arterial) pelos pacientes. Esta tarefa permite ao paciente
aumentar o nível de consciência sobre si mesmo, fomentando o seu sentido de
auto-controlo.
Este registo está positivamente correlacionado com a frequência de actividades
preventivas, contribuindo para a manutenção da mudança comportamental(32).
30 Monografia
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3. Substitutos das Refeições e/ou Planos Estruturados das Refeições
Os substitutos de refeição e os planos estruturados de refeições são
considerados estratégias de aconselhamento nutricional importantes. Os
substitutos de refeições ajudam os pacientes a controlar a sua ingestão alimentar,
focando-se no controlo de porções aquando da mudança de hábitos alimentares.
O uso destes substitutos permite reduzir o tempo dispendido a planear,
seleccionar e preparar as refeições. Para além disso, reduz a exposição dos
pacientes a alimentos que os tentem a comer em excesso, e evita problemas de
compreensão de tamanho das porções.
Os planos estruturados de refeições permitem simplificar as escolhas alimentares
e assim aumentar a adesão aos objectivos energéticos estabelecidos para o dia
alimentar(32).
4. Estratégias de Recompensa
Estas estratégias constituem um processo sistemático, no qual o profissional de
saúde ou o paciente utiliza recompensas como forma de incentivar uma mudança
de comportamento específica(32). Como por exemplo, comprar uma peça de roupa
nova após alcançar um dos objectivos traçados.
5. Resolução de Problemas
As técnicas de resolução de problemas são usadas em colaboração com os
pacientes e envolvem a identificação de barreiras que impedem o alcançar dos
objectivos definidos. A definição de soluções entre paciente e profissional de
saúde deverá considerar os prós e os contras de potenciais alternativas, a
avaliação da eficácia das mesmas, bem como a adaptação das estratégias(32).
Monografia 31
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6. Apoio Social
O apoio social define-se como a capacidade para construir e utilizar a rede social
(ex: família, amigos, colegas e profissionais de saúde) como forma de obter
informação e apoio emocional, reforçando o contexto ambiental de suporte à
mudança comportamental.
Os profissionais de saúde deverão assistir os pacientes usando esta estratégia,
ou seja, estabelecendo uma relação colaborativa com o paciente, ajudando-o a
identificar potenciais fontes de apoio social e treinando-o a seleccionar de forma
eficiente este apoio(32).
7. Estabelecimento de Objectivos
Resulta da colaboração entre o profissional de saúde e o paciente, na qual o
paciente determina o plano de acção que está disposto a pôr em prática de modo
a alcançar o gasto energético pretendido. É uma estratégia apropriada para
pacientes na fase de preparação da mudança comportamental, sendo essencial
monitorizar e documentar o progresso do paciente de acordo com os seus
objectivos a curto e a longo prazo(32).
8. Reestruturação Cognitiva
Esta estratégia é frequentemente usada com o intuito de fomentar a
consciencialização dos pacientes em relação às suas percepções sobre si próprio
e as suas crenças relacionadas com a dieta, peso e expectativas de perdas de
peso(32).
32 Monografia
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9. Gestão do Estresse
O aconselhamento deverá contemplar estratégias de gestão do estresse de
origem ambiental (orientando os pacientes a adquirir competências de
planificação antecipada e capacidade de gestão de tempo), bem como do
estresse emocional (ensinando-os a usar monólogos interiores positivos ou
exercícios de relaxamento)(32).
10. Controlo de Estímulos
Esta estratégia envolve a modificação da envolvência ambiental e social que
despoleta ou conduz ao encorajamento de comportamentos indesejáveis
relacionados com a dieta e exercício. Para tal, usa-se a recompensa e o reforço
positivo para modificar as circunstâncias da envolvência ambiental que levam o
paciente a manter esses comportamentos(32).
Monografia 33
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VII. Notas Finais
A área da mudança de comportamentos em saúde é uma área do conhecimento
onde muitos profissionais de saúde referem falhas de formação mas que, do
ponto de vista clínico e sob uma perspectiva de educação para a saúde (âmbito
comunitário), se assume como uma competência fundamental a explorar para
tornar mais efectivas as intervenções.
De acordo com a evidência existente as pessoas que perdem peso e mantêm a
perda de peso, partilham um certo tipo de características já identificadas. Assim
sendo caberá aos profissionais de saúde trabalhar estas características com os
pacientes, aumentando desta forma a qualidade e eficácia da sua intervenção.
A obesidade é uma doença mutifactorial, pelo que a intervenção nesta área
clínica implica a identificação dos comportamentos que contribuem para o ganho
ponderal e uma adequada intervenção sobre os mesmos(13).
Perante a complexidade que a intervenção em pacientes com excesso de peso e
obesidade exige, é de antever a necessidade de explorar as áreas
comportamentais, dotando os profissionais de saúde das competências de
aconselhamento adequadas a uma intervenção mais efectiva. Por outro lado, e
dadas as limitações de tempo que médicos e enfermeiros frequentemente
apontam como obstáculo principal para o aconselhamento sobre estilos de vida
saudáveis, reforça-se a necessidade de contratação de um maior número de
Nutricionistas, que possam acompanhar os pacientes, intervindo com maior
efectividade nos seus hábitos alimentares, apoiando os esforços de identificação
e prevenção primária e secundária da obesidade ao nível dos Cuidados de Saúde
Primários.
34 Monografia
Carla Andreia Machado de Sousa
FCNAUP 2010
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