OBTURACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS … · OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS CONCEPTO DE OBTURACIÓN DE...

MASTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

OPERATORIA DENTAL Y ENDODONCIA AVANZADA

Lección 15

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales.

Dpto. de Estomatología. Universidad de Sevilla

OBTURACIÓN DEL SISTEMA DE

CONDUCTOS RADICULARES

LA ENDODONCIA EXITOSA (GUTMANN, 1992)

Anatomía

pulpar

Anatomía

dental

Coronal / Radicular

Externa / Interna

ÉXITO ENDODONCICO

¿Restauración?

Sellado coronal

Diagnóstico y

selección del

Signos

(objetivos)

Clasificación probable del

estado pulpo-periapical

Síntomas

(subjetivos)

Desbridamiento

Desinfección

Acceso al sistema

endodóncico

Longitud de

trabajo precisa

Preparación

biomecánica

+SelladoObturación del

conducto

OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS

CONCEPTO DE OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS

“Sellado de todas las posibles comunicaciones entre el espacio

intrapulpar y el espacio periodontal rellenando el espacio

intrapulpar con un material adecuado, sin dejar huecos”.

¿Por qué? ¿Para qué?

No se obtura para impedir la colonización bacteriana del interior

del conducto, sino para imposibilitar la proliferación de las

bacterias remanentes en el interior del sistema de conductos,

interrumpiendo así la irritación del espacio periapical.

2 meses tras la prep. biomecánica

“Aislamiento de la totalidad de

la cavidad endodóncica para

separar el sistema de conductos

del medio bucal y del parodonto

profundo” (Weine)

Es imposible esterilizar completamente

el sistema de conductos:

¡SIEMPRE QUEDAN BACTERIAS!

Objetivo de la obturación:

Impedir la proliferación de las bacterias

remanentes en el interior del sistema de

conductos para asegurar la persistencia

de la limpieza efectuada en la

preparación biomecánica y propiciar así

la reparación periapical.

Restos bacterianos tras

la prep. biomecánica

Cuando se realiza una correcta obturación,

las bacterias acantonadas en las paredes del

conducto o en el interior de los túbulos

dentinarios, quedan atrapadas por el material

de obturación y dejan de ser viables en 5

días (MORSE, 1984).

ORSTAVIK (1990): mueren en 24 horas.

KLEVANT y EGGINK (1983): la

acumulación aséptica de fluidos en el

interior del conducto sin obturar podría, de

por si, ser un irritante para los tejidos

periapicales y hacer persistente la

inflamación periapical.

Obturación radiográfica-

mente correcta

- En resumen-

Concepto:

La obturación es el relleno tridimensional y hermético (impermeable) del sistema de conductos radiculares.

Objetivos:

1) Aislar intraconducto todas las bacterias e irritantes que quedan después de la preparación biomecánica.

2) Evitar la filtración bacteriana hacia los tejidos perirradiculares.

3) Crear las condiciones para la reparación periapical.

¿CUANDO OBTURAR?

¿HASTA DONDE OBTURAR?

¿CUANTO OBTURAR?

CUANDO OBTURAR UN CONDUCTO (Cohen):

1. Conducto con una preparación biomecánica adecuada.

2. Conducto seco, sin secreciones y sin olor desagradable.

3. Obturación provisional intacta.

4. No hay síntomas de enfermedad periapical.

5. No hay signos de enfermedad periapical: “ausencia de fístula”.

6. Cultivo negativo (Weine: lo único objetivo).

CUANDO NO OBTURAR UN CONDUCTO:

OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS¿HASTA DONDE OBTURAR EL CONDUCTO?:

* El nivel apical de la obturación ha de coincidir con el nivel apical de la preparación biomecánica: la constricción apical.

- 0.5-1 mm del ápice Rx si hay necrosis pulpar (necropulpectomía).

- 1-2 mm del ápice Rx si es un diente vital (biopulpectomía).

DONDE NOS HAYA MARCADO EL LOCALIZADOR

OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS¿HASTA DONDE OBTURAR EL CONDUCTO?:

- 0.5-1 mm del ápice Rx si hay necrosis pulpar (necropulpectomía).

- 1-2 mm del ápice Rx si es un diente vital (biopulpectomía).

DONDE NOS HAYA MARCADO EL LOCALIZADOR

A - Correcto: constricción apical.

B – Larga: sobreextensión.

C – Corta: subextensión.

¿CUANTO OBTURAR EL CONDUCTO?:

* La calidad de la obturación ha de ser tal que no deje espacios vacíos en el seno del material de obturación o entre éste y las paredes del conducto.

1) DENSIDAD DEL RELLENO (máxima):

- Subobturación: quedan huecos.

- Sobreobturación: no existe.

2) LONGITUD DEL RELLENO (0 –2 mm)

- Subextensión: corta; > 3 mm.

- Sobreextensión: extrusión.

Subobturación y subextensión

Buena obturación con sobreextensión

La sobreextensión implica extrusión de material de obturación sólido o

semisólido a través del foramen apical, y no siempre significa que el espacio

del conducto radicular ha sido obturado adecuadamente.

Subobturación y sobreextensión

Int Endod J 2003; 36:181-192.

- Influencia en el éxito o fracaso del tratamiento -

Int Endod J 2002; 35:680-689.

- Influencia en el éxito o fracaso del tratamiento -

CONDENSACIÓN VERTICAL DE

GUTAPERCHA CON ONDA

CONTINUA DE CALOR

Se basa en la técnica de condensación vertical

de gutapercha caliente (Shilder, 1967).

TÉCNICA DE OBTURACIÓN CON LA ONDA

CONTINUA DE CALOR

Se basa en la técnica de condensación vertical

de gutapercha caliente (Shilder, 1967).

CONTINUA DE CALOR

* La gutapercha se calienta y fluye, rellenando el conducto

tridimensionalmente y adaptándose a las irregularidades.

* Permite obturar muy bien:

- Conductos curvos.

- Conductos en C.

- Reabsorciones dentinarias.

- Reabsorciones apicales.

- Conductos laterales.

- Toda clase de conductos.

OBTURACIÓN CON LA ONDA CONTINUA DE

CALOR: BASES E INDICACIONES

Requisitos importantes a tener en cuenta:

* Conicidad decreciente perfecta sin escalones.

* Solo debe usarse combinada con técnicas rotatorias.

* Sólo con cementos de resinas (son los únicos que no se

deterioran con el calor).

* Experiencia previa con el sistema.

CONTINUA DE CALOR

Fases:

1.- Down-pack: obturación del tercio apical.

2.- Back-fill: obturación de los tercios medio y coronal.

CONTINUA DE CALOR

SISTEMAS DE ONDA CONTINUA DE CALOR

1- Unidad central de control.

2- Manguera con punta final (plugger) para condensación vertical (Down pack).

- Diferentes pluggers de números y conicidades variables.

3- Pieza Extruder: jeringa de gutapercha fluida (Back fill).

CONTINUA DE CALOR

BeeFill (VDW)

A) Unidad central:

* Lado izquierdo (down-pack): manguera con el atacador (plugger).

* Serie de pluggers de número y conicidad variable.

* Lado derecho (back-fill): jeringa inyectora de gutapercha / resilon.

B) Atacadores manuales (hand pluggers).

INSTRUMENTAL PARA LA OBTURACIÓN CON

LA ONDA CONTINUA DE CALOR

El atacador elegido será similar a la lima

rotatoria utilizada para preparar el conducto.

Elements Obturation Units - Pluggers

Beefill - Pluggers

ISO 40/.03 standard

ISO 60/.06 soft

ISO 50/.05 soft

Calamus - Pluggers

* Un cono de gutapercha pre-adaptado al tercio apical delconducto, se calienta por medio de un atacador que trasmite unaonda continua de calor (200 ºC).

* Conforme el atacador va penetrando, presionando y calentandola gutapercha, ésta fluye y va rellenando el conductotridimensionalmente, penetrando en los conductos laterales.

* Permite obturar muy bien:

- Conductos curvos.

- Conductos en C.

- Reabsorciones dentinarias internas.

- Conductos laterales.

- Toda clase de conductos.

OBTURACIÓN CON LA ONDA CONTINUA DE CALOR

Down - pack

El sellado apical se ha conseguido, así

como el relleno de los conductos

laterales.

Ahora obturamos el resto del conducto

con gutapercha inyectada: back - fill.

Relleno del tercio medio y coronal con gutapercha inyectada

Back - fill

La gutapercha que sale irá

empujando la aguja hacia el

exterior a la vez que rellena

los tercios medio y coronal

del conducto.

Back - fill

CONTINUA DE CALOR

- Elements obturation unit -

Lado Izquierdo

• Pantalla

• Botones

• Pieza de Mano

CONTINUA DE CALOR

- Elements obturation unit -

1º) Elegir el cono maestro de

gutapercha adecuado y probarlo

(según lima rotatoria utilizada).

Down - pack

2º) Elegir el plugger que tenga la conicidad delcono maestro de gutapercha y probarlodentro del conducto.

Darle la forma adecuada para adaptarlo a laanatomía del conducto (son de aceroinoxidable).

Down - pack

3º) Colocar el tope de goma en el plugger 5 mm

más corto que la longitud de trabajo y ajustar

al punto de referencia con el tope de goma.

Down - pack

* Elegir el plugger que tenga la conicidad del cono maestro degutapercha / resilon o de la lima rotatoria con la que hemos preparadoel conducto y probarlo dentro del conducto.

* Darle la forma adecuada.

Down - pack

4º) Secar el conducto.

5º) Cubrir el cono de gutapercha con el sellador.

6º) Cementar el cono en el conducto a ½ mm de la LT.

7º) Tomar una radiografía periapical.

Down - pack

8º) Colocar el plugger en la entrada del

conducto en contacto con el cono,

activar la unidad y cortar el sobrante

del cono de gutapercha.

Down - pack

9º) Compactar con el atacador manual

“hand plugger” para compactar el cono

dentro del conducto.

Down - pack

10º) Con la tª seleccionada a 200ºC, introducir el plugger elegido

(en frío) hasta contactar con el cono de gutapercha.

Down - pack

11º) Encender el botón de activación y empujar el pluggersuavemente a través del cono hasta 1 mm del tope fijado.

Down - pack

12º) Apagar el botón (se enfría el plugger) ymantener la presión apical firmementeunos 5 - 10 segundos para minimizar lacontracción que se produce al enfriarsela gutapercha.

Down - pack

13º) Después, manteniendo la presión apical,pulsar el botón de encendido otra vezpor 1 seg. (calor de separación), apagarel botón, esperar 1-2 seg, y retirarrápidamente el plugger.

Down - pack

14ª) Tras sacar el plugger, introducimos el extremo del

hand plugger apropiado (nº 1 o nº 2) y con

presión, compactamos verticalmente la

gutapercha, a la vez que confirmamos que no se

descolocó, sino que se enfrió y asentó.

Down - pack

* En este momento tenemos obturados los 5 últimos mm del

conducto (down packi).

* Si se necesita espacio para un poste, ¡ya lo tenemos!

* El conducto ya está preparado para el relleno medio y

coronal (back-fill).

Podemos hacerlo:

Condensación lateral.

Thermafill, Obtura.

Gutapercha inyectada.

Down - pack

El sellado apical se ha conseguido, así

como el relleno de los conductos

laterales.

Ahora obturamos el resto del conducto

con gutapercha inyectada: back - fill.

Back - fill

Lado Derecho

Back - fill

La jeringa se carga con gutapercha.

Tras colocar la aguja inyectora (de

plata), precalentamos la unidad

presionando el botón de

precalentamiento o pulsando uno de

los dos botones de la pieza de mano.

Back - fill

1º) Justo antes de introducir la aguja

inyectora dentro del conducto, presionar el

interruptor de la pieza de mano hasta que la

gutapercha aparezca por la punta.

Back - fill

2º) Tras limpiar la gutapercha con una

servilleta, introducir la aguja inyectora

dentro del conducto hasta que haga

contacto con el tope apical.

Back - fill

3º) Activar la jeringa. La

gutapercha que sale irá

empujando la aguja hacia el

exterior a la vez que rellena

los tercios medio y coronal

del conducto.

Back - fill

4º) Después de sacar la aguja inyectora, con

un atacador manual (hand plugger)

compactamos la gutapercha a nivel de la

apertura.

Back - fill

TÉCNICA DE TERMOCOMPACTACIÓN

- McSpadden (1979) -

• Termocompactadores: Guttacondensor como Haedstrom invertida.

• Se selecciona el del mismo número de la lima maestra utilizada en la

preparación del conducto: debe entrar sin presión hasta el tercio

medio del conducto.

• Los compactadores de níquel-titanio PAC MAC (conicidad del 4%)

calibres 25, 45 y 55 permiten aplicar esta técnica en conductos curvos

preparados con instrumental rotatorio de níquel-titanio.

• Para evitar la sobreextensión, se elige un cono maestro de

gutapercha con 1 número mas que la lima maestra utilizada, para que

quede a 1 mm de la LT.

• Tras introducir cemento y el cono de gutapercha seleccionado, se

introduce el guttacondensor sin girar hasta encontrar resistencia;

debe quedar sobre el tercio medio del conducto, a 5-6 mm del ápice.

• Se hace girar el guttacondensor

en sentido horario a 8.000 -

10.000 rpm durante 2-3 seg para

que se caliente la gutapercha, sin

presión apical.

• Se avanza girando hacia apical

hasta notar contra-presión, nunca

a menos de 3 mm de la LT. La

gutapercha se reblandece por el

calor y se compacta hacia apical.

• Tras notar la contra-presión, se va retirando

hacia coronal, en giro, con un movimiento

suave y continuo.

• Todo no debe durar más 5 – 6 seg para

evitar que la gutapercha se pegue al

instrumento.

• Puede ser necesario utilizar un

guttacondensor de un número mayor para

compactar la porción coronaria del

conducto.

• Al final se compacta la gutapercha en el

orificio del conducto usando pluggers.

TÉCNICA HÍBRIDA

- Tagger (1986) -

Se desarrolló para evitar las sobreextensiones frecuentes que ocurrían

con la técnica de termocompactación.

Se hace primero una técnica de condensación lateral seguida de la de

termocompactación:

• Primero: condensación lateral hasta 1-2 conos accesorios.

• Segundo: se selecciona un guttacondensor 2-3 números mayor que la

lima maestra, y se introduce el entre los conos; se va compactando

hacia apical, no más allá de 5-6 mm de la LT.

Pueden utilizarse termocompactadores progresivamente menores.

OBTURACION CON VÁSTAGOS

PORTADORES RECUBIERTOS DE

GUTAPERCHA

OBTURACION CON PORTADORES RECUBIERTOS DE GUTAPERCHA

Uso de portadores (carriers o vástagos) metálicos o plásticos para la

aplicación de la gutapercha reblandecida tras calentarla a la llama.

Gran popularidad debido a su facilidad de colocación, por la rigidez que

le da el núcleo central o core, y su flexibilidad.

Lo desarrolla Jonhson en 1978 (Tulsa dental, USA).

Consisten en un vástago de acero inoxidable, titanio o plástico

recubierto de gutapercha alfa. La conicidad inicial era del 2%.

Su indicación principal en la actualidad son los conductos curvos y

estrechos, en los que es difícil realizar una buena condensación apical.

THERMAFIL

(Dr. Johnson, Tulsa, 1978)

Vástago metálico / plástico

recubierto de gutapercha alfa.

Conicidad del 0.04%

1º) Calibración a la longitud de trabajo:

Tras la preparación del conducto al menos con una conicidad del 0.04%,

se selecciona el verificador del número del último instrumento utilizado

en la preparación biomecánica.

Debe notarse sensación de “tug-back”: sn o probar un calibre mayor.

THERMAFIL

2º) Selección del vástago adecuado:

El correspondiente al verificador.

Adaptar la medida con el tope de silicona.

NO usar regla.

No precurvar.

THERMAFIL

3º) Antisepsia:

Desinfectar el vástago con hipoclorito sódico

Tiempo: > 1 min.

Enjuagar en alcohol 70%

Secarlo con aire.

THERMAFIL

4º) Calentar en el horno

Thermaprep:

• El tope de silicona BAJO el

soporte.

• Seleccionar la medida (20, 25…).

• Bajar el soporte con el Thermafil.

• Pulsar Start.

• Subir al 1º bip.

• Continua pitando cada 15 seg.,

durante 90 seg., manteniendo la tª.

THERMAFIL

HORNO THERMAPREP

4º) Calentar en el horno Thermaprep:

PRECAUCIONES con Thermaprep Plus:

Descender y subir despacio el soporte del

vástago.

Solo podemos calentar uno.

Se enfría rápidamente.

5º) Secado del conducto y aplicación cemento:

Secado con puntas de papel estériles.

Aplicación del cemento con puntas de papel o limas a lo largo de toda

la longitud de trabajo.

6º) Obturación del conducto:

Introducir el Thermafil con un movimiento

lento, firme y continuo en dirección apical.

Mantener la presión durante unos segundos

después de llegar a la LT.

7º) Retirar el mango y vástago sobrante:

Radiografía de control.

Fresa de cabeza redonda de acero (Therma-cut)

y turbina sin spray.

7º) Extracción del excedente de gutapercha:

Retirar el excedente de gutapercha con una

cucharilla.

Condensar la gutapercha coronaria alrededor del

vástago con un plugger.

8º) Retratamientos:

Vástago ranurado para facilitar su retirada.

Introducir limas entre el vástago y la

gutapercha.

Utilizar disolvente como cloroformo.

Pinzas de Stieglitz para tirar del vástago.

Paciencia.

Conclusiones para Thermafil:

VENTAJAS - INDICACIONES

Obturación tridimensional del conducto, pero….

Buen sellado apical.

Fácil obturación de conductos largos, curvos y

estrechos.

Ahorro de tiempo.

Técnica sencilla.

Presentación:

Caja de 6 unid. Del 20-80

Caja de 30 unid. Del 20-40

Kit anteriores: 20 unid, del 45-100

Kit posteriores: 20 unid, del 20-40

Para Wave One Gold: S/M/L/P

HEROFill (MicroMega)

CONTRAINDICACIONES

• No en casos de ápices inmaduros, reabsorciones…

• Dientes posteriores con apertura reducida.

• Cuando no se pueda preparar el conducto con una conicidad

mínima del 4%.

INCONVENIENTES

• Núcleo metálico dificulta la colocación posterior de póstes.

• Dificultad de retratamiento.

• La gutapercha puede separarse del portador y en el área apical

solo queda el portador como material de obturación.

• La fuente de calor no tenía control de la tª.

GUTTACORE

Vástago de gutapercha entrecruzada, recubierto de gutapercha.

En el vástago de gutapercha se produce el “cross-linking”

(entrecruzamiento o reticulación), que es el proceso químico por el

que se unen cadenas de polímeros. Este proceso da resistencia al

calor y rigidez al vástago central.

1) La apertura debe tener una conformación coronal amplia, para

que el Guttacore pueda entrar en línea recta (buen preflaring).

2) Elección del obturador:

Conicidad del conducto 04: un calibre mas pequeño.

Conicidad del conducto 06: el mismo calibre.

3) Comprobar el tamaño del vástago seleccionado con el

verificador:

- Medirlo a LT (tope o marcas18-19-20-22-24-27-29).

- Comprobar el ajuste pasivo rotando en el canal 180º.

- Si el ajuste no es pasivo:

“Instrumentar” con el verificador.

Probar un verificador de menos tamaño.

4) Irrigación final y secado del conducto.

5) Desinfección del Guttacore:

1 min en hipoclorito sódico al 5.25.

Gasa con alcohol 70% para secarlo.

6) Colocación del cemento-sellador:

Utilizar una punta de papel de la misma conicidad y calibre.

Frotar por las paredes hasta LT.

Con otra punta de papel seca, retirar el excedente.

7) Calentar en el horno:

Tope por debajo de la ranura.

Bip y señal luminosa parpadaeante.

8) Colocar Guttacore:

Movimiento suave, lento y continuo.

Colocar puntas de papel en los conductos vecinos.

9) Eliminar el portador:

Doblando a cada lado de la pared del conducto.

Fresa redonda a alta velocidad.

Cucharilla afilada.

10) Limpiar la cámara y sellar con composite.

MASTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

OPERATORIA DENTAL Y ENDODONCIA AVANZADA

Lección 15

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales.

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