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Olivier Langeron
Département d ’Anesthésie-Réanimation
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Intubation Difficile en urgence
Conditions d’intubation souvent difficiles
L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience …
Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique)
Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical )
Accès airway
Situation critique
Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence
0
0
88
Ventilation au Masque
Laryngoscopie - Intubation
facile impossibleSouffrance cérébraleMort
Benumof JL Anesthesiology 1991
Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes
0
0
88
Ventilation au Masque
Laryngoscopie - Intubation
facile impossible
InteractionSouffrance cérébraleMort
Analyse du processus
Définitions de l’intubation difficile (ID)
ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle
> 3
tentatives ou > 10 minutes
SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle
> 2 tentatives ou > 10 minutes
CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de
lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie
Incidence des intubations difficiles en anesthésie réglée en fonction des définitions
Auteurs N IncidenceTrois tentatives Rose 94 18.500 2,5 % ou plus Rose 96 3.325 1,9 %
Dhalival 94 15.616 1,16 %
Mauvaise Wilson 88 778 1,5 %visulatisation El-Ganzouri 96 10.507 6,1 %de la glotte 3 à 4 %
Incidence de l’ID en fonction du système préhospitalier
D’après Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence, 1999
Auteur Année N %ID %Echec Pays
Cantineau 1997 224 4 0 F
Orliaguet 1997 157 2.6 2.6 F
Adnet 1998 691 11 0.9 F
Total F 1924 11.6 0.5
Total US 2715 13.1 7.8
Total US SAU 1399 6.3 1.1
Règles élémentaires
Préoxygenation
Prévention de l'inhalation bronchique
Monitoring (SpO2 , ETCO2)
Durée d'apnée
En pratique : temps SaO2 < 90 %
Au niveau régional, la concentration d'O2 dépend du rapport DO2 / VO2 local :
– augmentation de la VO2
– diminution du débit sanguin régional
Polytraumatisé = Sujet à risque
Stocks en O2 (en ml)
Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1
Poumons 630 2850
Sang : Plasma 7 45Globules 798 804
Myoglobine 200 200
Tissu interstitiel 25 160
Total des réserves 1650 4059dont mobilisables 1425 3699 x 2,6
Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %)
Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699
VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08
VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16
Désaturation pendant l’apnée
Décision d’intubation Tout le matériel doit être prêt
Préoxygénation Manoeuvre de SellickInduction séquence rapide
Intubation Trachéale Confirmer la position du tube
Echec Ventilation au masque
Efficace Inefficace
- Mandrin souple- Trachlight
Echec
Intubation trachéale rétrograde
- ML-Fastrach intubation- Combitube
Oxygénation Transtrachéale
Oxygénation +++
Echec Coniotomie
Algorithme pour l’intubation trachéale difficile en médecine d’urgence
ML-Fastrach + intubation
Intubation
Basic Airway ManagementPraticien Junior
Techniques particulières Praticien senior
Libération des VAS (obstruction)Maintien du rachis cervical Luxation mandibuleVentilation au masqueUtilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéaleIntubation
IntubationMLFastrachCombitubeIntubation Retrograde Guides lumineuxConiotomieTrachéotomie
Prédiction de la VMD
Impossible : - hypertrophie amygdales linguales
- laryngospasme / bronchospasme
Possible :- augmentation du risque après 3 échecs d’intubation
trachéale +++
- critères de VMD
Ventilation au masque impossible / difficile
Causes multiples (Echecs d’intubation )
Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2) , IMC > 26 (OR 2.7) , édentation
(OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8)
Les priorités : maintien de l’oxygénation
prévention de l’inhalation
Prédiction de l’ID en situation d’urgence
Essentiellement liée aux circonstances :Traumatisme facial ou cervical +++Brûlure +++HémoptysieEpiglottite, corps étranger des VASDifficultés d’environnement (incarcération …)
Liée au patient : Obésité – cou court, grossesse, intoxication médicamenteuseMallampati > 2, DTM < 6,5 cm, OB < 3,5 cm
Difficulté en fonction de l’état de conscience
14%16%
20%
13%
35%
39%
33%
12%
0%
25%
0%
14%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Etat des lieux : difficulté en fonction de la sédation
14%
22%
8%
29%
47%
7%
18%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
No sedation
Thiopental
Propofol
Midazolam
Etomidate
ETM+MDZ
RSI
Déroulement d ’une ISR
Préoxygénation
Administration d ’un hypnotique
Administration d ’un curare
Compression du cartilage cricoïdien
Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe
Adnet F et Col.
Am J Emerg Med 1997
Cormack
Os hyoïde
Cartilage thyroïde
Membraneintercricothyroïdienne
Cartilage cricoïde
Trachée
Cordes vocales
Epiglotte
Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne
Principe : connection 3 bars + gachette
Jet ventilation : système
ManujetManujetTMTM
(vérifier l’expiration +++)
« + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût« - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale
Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une
obstruction de VAS sous jet ventilation
Bourgain JL, BJA 1990
Basic Airway ManagementPraticien Junior
Techniques particulières Praticien senior
Libération des VAS (obstruction)Maintien du rachis cervical Luxation mandibuleVentilation au masqueUtilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéaleIntubation
IntubationMLFastrachCombitubeIntubation Retrograde Guides lumineuxConiotomieTrachéotomie
Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach
ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998
Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte
Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997
Fastrach et mobilité rachis cervicalBrimacombe et al Anesth Analg 2001
moy (DS) Déplacement Rotation maximale maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3, °)
Ventilation masque 1,9 (1,2)* 2,7 (3,2)
Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6)* 2,7 (3,3)
Intubation-Fastrach 1,7 (1,3)* 1,1 (5,5)
Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3)* 2,4 (4)
* P < 0,01 versus contrôle
Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2) Fibroscope
Combitube
2 tailles adultes
37 F et 41 F
100 ml
5 à 15 ml
Combitube 86 %
ML 82 %
Rumball, Prehospital Emergency Care 1997( n = 470 )
Comparaison taux de réussite Combitube / ML en préhospitalier
Coniotomie
A B
G
N
T
Technique classique d’intubation rétrograde
Nombre Duréede tentatives (min)
Conventionnelle 6 ± 1 18 ± 1
Rétrograde 1 < 5
Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988
Ponction Passage du guide Succèsdans la sonde
Cricothyroïdienne Usuel 29 %
Cricothyroïdienne Œillet latéral 75 %
Sous cricoïdienne Usuel 70 %
Sous cricoïdienne Œillet latéral 100 %
D’après Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989
membrane Cricothyroidienne
1 cm 1 cmEpiglotteCordes
Vocales
membrane Cricothyroidienne
Technique du second guide
Intubation TrachéaleRétrograde
Complications
Hématome au point de ponction
Lésions des cordes vocales
Apnée par stimulation laryngée
Obstruction respiratoire
Emphysème sous cutané après ventilation en PP
Critères de choix d’une technique
Situation clinique
L’expérience de l’opérateur
Rapidité de la réalisation de la technique
Pourcentage attendu de réussite de la technique
Caractère invasif de la technique
Conclusion L’urgence accroît les difficultés et les risques du
contrôle des voies aériennes
Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale
La distinction des techniques d’oxygénation et d’intubation au sein des algorithmes est une nécessité
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