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OMALIZUMABE experiência com a anti-IgE na asma de difícil controle
VIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
2007
Marina Andrade LimaCoordenadora da Unidade de Pesquisas Clínicas em
Pneumologia - UFRJ
Perfil do medicamento• É um anticorpo anti-IgE monoclonal (MAb)
humanizado recombinante, que se liga à IgE livre e impede as respostas mediadas pela IgE
• O omalizumabe reconhece somente a IgE e liga-se a todas as formas de IgE circulante, independentemente da sua especificidade ao alérgeno
• Desta forma, inibe as respostas induzidas pelo alérgeno
A IgE liga-se aos mastócitos através do receptor de alta afinidade (FcRI)...
molécula de IgE ligada ao mastócito
mastócito
receptor FcRI
molécula de IgE
sítio de ligação ao FcRI
… e o omalizumabe bloqueiaessa ligação
mastócito
molécula de IgE
receptor FcRI
omalizumabe omalizumabe
Trímeros(~490 kD- 530 kD)
Hexâmero(~1000 kD)
Omalizumabe (~150 kD)
IgE (~190 kD)
Omalizumabe forma complexos Omalizumabe:IgE inertes
• Os complexos omalizumabe:IgE são trímeros ou hexâmeros
• São complexos pequenos, eliminados através do sistema retículo-endotelial
Características farmacológicasdo omalizumabe
• Não foram observadas diferenças clínicas importantes na farmacocinética do omalizumabe como resultados das diferenças de idade, sexo ou raça
• Os complexos omalizumabe:IgE não se ligam aos receptores de IgE, daí a falta de atividade biológica da IgE
• A média de IgE sérica livre diminuiu > 96% com o uso das doses recomendadas
• Como resultado das taxas de eliminação mais longas dos complexos omalizumabe:IgE, a IgE total estará elevada durante o tratamento
CONTROLE DA ASMA - 2007
Controlado
Parcialmente
ControladoPelo menos 1 em qualquer semana
Não Controlado
Sintomas diurnosNenhum ou mínimo
2 ou mais / semana
3 ou mais presentes em qualquer semana
Despertares noturnos
Nenhum pelo menos 1
Necessidade de medicamentos de resgate
Nenhuma 2 ou mais por semana
Limitação de Atividades
NenhumaPresente em qualquer momento
PFE ou VEF1Normal ou próximo do normal
< 80% predito
Exacerbação Nenhuma
1 ou mais 1 em qualquer
por ano semana
Estudo AIRLA (Asma na América Latina): 5 a 15% dos pacientes apresentam sintomas graves e 40 a 77% precisam ser atendidos em centros hospitalares.
Estima-se que 5% da população asmática têm ADC .
Bousquet J e cols. J Allergy Clin Immunol 2001, 108: S134- 47
Neffen H e col, Rev Panam Salud Publica 2005, 17: 191- 7
Asma não controlada
Asma de Difícil Controle - Definição
De acordo com Consenso Latinoamericano de ADC:
Asma com controle insuficiente, apesar da implementação de uma estratégia terapêutica adequada e ajustada para o nível de gravidade clínica
• Sinônimos: asma intensa, asma grave, asma difícil, refratária, instável, de risco mortal, quase fatal, dependente de corticóides, resistente aos corticóides.
Critérios maiores
- uso de um corticóide oral contínuo ou durante mais de 6 meses em um ano
- uso contínuo de corticóides inalados em doses elevadas (> 1200 mcg de budesonida ou
equivalente) com um BDAP
Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle
Critérios menores
- VEF1<80% ou variabilidade do PFE>20%
- uso diário de BDAC
- uso de mais de 3 pulsos de corticóide oral no ano
- ter apresentado um episódio de asma quase fatal
- uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior
- deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose do tratamento com corticóide
Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle
Fecha-se o diagnóstico com:
dois critérios maiores ou
um critério maior e dois menores
Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle
Omalizumabe - indicações
• Omalizumabe está indicado para adultos e adolescentes (12 anos ou mais)– Com asma de difícil controle– Com história clínica sugestiva de componente
alérgico ou teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno perene
– Cujos sintomas estejam inadequadamente controlados (mesmo com doses otimizadas de corticosteróides inalados)
– IgE sérica entre 30 e 700 UI/mL
CASO CLÍNICO 1
• Sexo masculino, 35 anos, branco.• Asmático desde a infância, em uso regular de:
beclometasona 400mcg bid + formoterol 12mcg bid + montelucaste 10mg qd
• Internado em UTI em 2000 com parada cardiorrespiratória por crise asmática. Ficou em coma e ventilação mecânica
• VEF1 = 51%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 367
CASO CLÍNICO 1
• Qual a sua conduta?a) indicaria neste momento a anti-IgEb) alteraria a dose do corticóide inalatório e observaria a evoluçãoc) manteria a dose do corticóide inalatório e acrescentaria uma outra drogad) alteraria a dose do corticóide inalatório e indicaria imediatamente a anti-IgEe) encaminharia para a Unidade de ADC da UFRJ
CASO CLÍNICO 1
• Sexo masculino, 35 anos, branco.• Asmático desde a infância, em uso regular de:
beclometasona 400mcg bid + formoterol 12mcg bid + montelucaste 10mg qd
• Internado em UTI em 2000 com parada cardiorrespiratória por crise asmática. Ficou em coma e ventilação mecânica
• VEF1 = 51%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 367
Certificar-se quanto ao tratamento adequado
Somente 30 a 50% dos pacientes seguem corretamente a terapia, devido aos efeitos dos fármacos empregados ou por características próprias do paciente.
A via inalatória requer treinamento, que deve ser fornecido pela equipe de saúde.
Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle
Asma de Difícil Controle
• Exclusão de outros diagnósticos
• Exposição ambiental
• Tabagismo
• Uso inadequado dos dispositivos inalatórios
• Uso de medicamentos concomitantes
• Doenças naso-sinusais
• Refluxo gastroesofágico
• Desordem psiquiátrica
CASO CLÍNICO 2
• Sexo feminino, 71 anos, negra.• Asmática não lembra desde quando, em uso
regular de: budesonida 800mcg bid + formoterol 12mcg bid
• Hemoptise aos 13 anos. Nega tuberculose.• VEF1 = 42%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 220• TCAR com bronquiectasias em língula e lobo
médio + linfonodos calcificados + cardiomegalia
CASO CLÍNICO 2
• Qual a sua conduta?
a) indicaria neste momento a anti-IgE
b) alteraria a dose do corticóide inalatório e observaria a evolução
c) manteria a dose do corticóide inalatório e acrescentaria uma outra droga
d) alteraria a dose do corticóide inalatório e indicaria imediatamente a anti-IgE
e) solicitaria outros exames complementares
CASO CLÍNICO 2
• Sexo feminino, 71 anos, negra.• Asmática não lembra desde quando, em uso
regular de: budesonida 800mcg bid + formoterol 12mcg bid
• Hemoptise aos 13 anos. Nega tuberculose.• VEF1 = 42%• Prick teste positivo para ácaros• IgE total = 220• TCAR com bronquiectasias em língula e lobo
médio + linfonodos calcificados + cardiomegalia
Experiência da Unidade de Asma de Difícil Controle
da UFRJ
• 28 pacientes (rinite, asma leve, moderada e ADC)• >425 aplicações• Aplicação em ambiente hospitalar e observação
obrigatória por 2 horas na primeira vez e uma hora nas subseqüentes
• Alerta FDA 21/02/07 – 39.500 pacientes em uso. 0.1% (48 casos). 40% das vezes após a primeira dose. Poucos após dois anos de uso. Alguns até 24 horas após aplicação
• Nenhum efeito adverso grave ou reação anafilática• Apenas uma reação adversa local (hiperemia) – cessou
após duas horas de observação
Experiência da Unidade de Asma de Difícil Controle
da UFRJ
• Rotina de atendimento:
- AQLQ + escala de dispnéia de Borg + ACT + espirometria
- Idas a emergências, despertares noturnos, uso de medicação de resgate, uso de corticóides orais,
hospitalizações
- Checagem da medicação inalatória
- TCAR + TCSF + EDA + pHmetria + testes cutâneos ou séricos + outros testes função pulmonar
CASO CLÍNICO 3
• Sexo feminino, 22 anos, estudante, parda• Asmática desde bebê, em uso regular de:
formoterol 12 mcg tid + budesonida 800 mcg bid + azatioprina 50mg bid + prednisona 40mg qd + azitromicina 3x/semana + budesonida nasal + omeprazol 20mg qd + BD curta ação 2/2 horas + VNI diária
• Glaucoma pelo corticóide• Despertar noturno diário
CASO CLÍNICO 3
• IgE total = 300• Prick teste positivo para ácaros e barata• Nunca tinha conseguido realizar espirometria
pela dispnéia constante• TCAR – discreto espessamento das paredes
dos lobos inferiores e aprisionamento aéreo difuso
• Primeira dose em 10/08/06 – alta em 21/08/06
CASO CLÍNICO 3• Em 17/10/06: sem idas a emergências, diminuiu a
prednisona para 30mg qd e o formoterol para 12mcg bid.
• VEF1 = 35%• Crise de sinusite tratada com amoxacilina + sulbactam
em setembro• Em 13/11/06: nova sinusite tratada com ceftriaxone IM
por 14 dias• VEF1 = 41%• Trocada medicação para salmeterol + fluticasona
50/500mcg bid + budesonida 400mcg bid
CASO CLÍNICO 3
• Em 07/12/06: sem idas a emergências, dormindo 5 a 6 horas sem despertar pela asma
• Usando BDCD de 6/6 horas • VEF1 = 58%• Teste de caminhada de 6’ = 363m• Saturação O2 pré = 97% e pós = 99%• Diminuída prednisona para 25mg qd e
azatioprina para 50mg qd
CASO CLÍNICO 3
• Em 30/01/07: TCSF normal, usando prednisona 20mg qd
• Última dose do omalizumabe• Re-internada em 05/03/07 e persiste até hoje
sem alta. Retornou às doses anteriores de prednisona e azatioprina. Dois novos episódios de infecção do trato respiratório. VNI praticamente contínua, inclusive durante o sono
CASO CLÍNICO 3
• Qual o melhor parâmetro para o acompanhamento destes pacientes?
a) IgE total mensal
b) VEF1
c) Qualidade de vida (AQLQ)
d) Uso de corticóides orais
e) Hospitalizações
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