View
276
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 1/71
DIALIZAREA TNM
INITIE
Sistemul TNM reprezinta expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice si se bazeaza pe
definirea a 3 componente:
T – extensia tumorii primare;
N – absenTa sau prezenTa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
M – absenTa sau prezenTa metastazelor la distanTa.
NERALITATI
Realizata de AJCC – The American Joint Committee on Cancer.
Identica cu cea data de UICC – International Union Against Cancer. Clasificarea TNM se bazeaza pe premisa ca neoplasmele cu aceeasi localizare anatomica si
aceeasi histologie au acelasi model de crestere si acelasi prognostic.
In viitor – se vor include in clasificarea cancerelor markerii biologici si mutaTiile genetice; in
prezent acestea sunt considerate elemente adiTionale (suplimentare) si nu in mod necesar
componente ale stadializarii TNM.
ECTIVELE STADIALIZARII TNM
Selectarea tratamentului adecvat (primar si adjuvant).
Estimarea prognosticului.
Evaluarea raspunsului la tratament.
Faciliteaza schimburile de informaTii intre diverse centre de tratament.
ContribuTie in cercetarea neoplaziilor umane.GULI GENERALE DE CLASIFICARE
Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
In cazul in care nu exista biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializata, dar trebuie analizata
separat si nu trebuie inclusa in analizele statistice de supravietuire.
Se descriu 4 clasificari:
Clinica – cTNM / TNM
Patologica – pTNM
In cazul recidivei – rTNM
La autopsie - aTNMSIFICAREA CLINICA – cTNM / TNM
Se bazeaza pe date obTinute inaintea inceperii tratamentului.
Nu se limiteaza la examenul clinic; utilizeaza si metode paraclinice (ex. imagistica, endoscopie,
biopsie, explorare chirurgicala).
Stadiul clinic se desemneaza inaintea inceperii oricarui tatament specific si nu se va modifica
ulterior.
Este esenTial in selectarea si evaluarea terapiei primare.
Se incheie daca se decide sa nu se efectueze nici un tratament.
SIFICAREA PATOLOGICA - pTNM
Utilizeaza informaTii obTinute inainte de tratament si suplimentate sau modificate de datele
achiziTionate in timpul intervenTiei chirurgicale si in mod deosebit de informaTiile date de
examinarea histopatologica.
Furnizeaza informaTii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.Extensia patologica a tumorii primare (pT) necesita o rezecTie larga, astfel incat sa poata fi
apreciata cea mai mare categorie de pT.
O evaluare completa si adecvata a extensiei in ganglionii limfatici regionali (pN) – necesita
inlaturarea unui numar suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de
pN. ExepTie – tehnica ganglionului santinela.
Daca analiza histopatologica a ganglionilor excizaTi nu deceleaza invazie neoplazica, dar
numarul ganglionilor este mai mic decat cel sugerat util pentru disecTia ganglionara (pentru
fiecare localizare in parte) – se considera a fi pN0.
Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate
de cateva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie.
PrezenTa ITC in ganglionii limfatici regionali sau la distanTa – clasificata ca pN0, respectiv
pM0.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 2/71
Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-
morfologice (ex. flow-citometria, PCR) – pN0, pM0.
Aceste cazuri trebuie analizate separat si trebuie sa aiba reguli speciale de inregistrare in funcTie
de localizarea anatomica.
Clasificarea patologica a metastazelor la distanTa poate fi clinica sau patologica, cand
categoria de T si/sau N intruneste criteriile pentru stadializarea patologica.
SIFICAREA IN CAZUL RECIDIVEI - rTNM
Realizata atunci cand e necesara continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumora care a
recidivat dupa o perioada libera de boala.
Biopsia de confirmare a recurenTei este utila, in masura in care este clinic posibila, dar nu
indispensabila.SIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM
Se realizeaza dupa moartea pacientului, in situaTia in care neoplazia nu era evidenta inaintea
morTii.
Cuprinde toate informaTiile patologice obTinute la momentul morTii.
INIREA T, N, M
MORA PRIMARA - T
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata.T0 – fara evidenTa tumorii primare.
Tis – carcinom in situ.
T1,2,3,4 – cresterea marimii si/sau invaziei locale a tumorii primare.
NGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N
Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaTi
N0 – fara invazie in ganglionii regionali.
N1,2,3 – afectarea progresiva a ganglionilor limfatici.
– extensia directa a tumorii primare intr-un ganglion limfatic – este clasificata ca metastaza
atica.
- invazia neoplazica a oricarui alt ganglion limfatic decat cei regionali – se considera metastaza la
nTa.
TASTAZE LA DISTANTA - M
Mx – metastazele la distanTa nu pot fi evaluate
M0 – fara metastaze la distanTa.
M1 – cu metastaze la distanTa.
– pentru stadializarea patologica – daca s-a obTinut suficienttesut pentru a evalua cea mai mareorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
goria M1 este ulterior specificata in funcTie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM,
R, PLE, ADR, SKI, OTH.
UL HISTOPATOLOGIC
Reprezinta o descriere calitativa a tumorii in funcTie detesutul normal sau tipul celular cu care
se aseamana cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc.).
In general – utila – clasificarea histologica a tumorilor realizata de WHO (World Health
Organisation).
ADUL HISTOLOGIC
Este o apreciere calitativa a gradului de diferenTiere a tumoriiexprimata ca fiind proporTia
in care o tumora seamana cutesutul normal de origine.
Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenTiat, G4 – nediferenTiat).
Utilizat si in cazul altor parametrii predictori legaTi detesut – gradul nuclear, indicele mitotic.
Gx – gradul de diferenTiere nu poate fi apreciat.G1 – bine diferenTiat.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 3/71
G2 – moderat diferenTiat.
G3 – slab diferenTiat.
G4 – nediferenTiat.
Sisteme de gradare histologica care sa includa gradul nuclear celular si activitatea mitotica – in curs de evaluare.
Daca intr-o tumora exista mai multe grade de diferenTiere – cel mai puTin diferenTiat este
considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.NU se aplica pentru:
carcinoamele tiroidiene
carcinoamele pleoapei
retinoblastoame
tumori testiculare maligne melanoame cutanate.
Unele tipuri histopatologice – prin definiTie G4:
carcinoame cu celula mica (indiferent de localizare)
carcinom bronhopulmonar cu celula mare
sarcom Ewing
rabdomiosarcoame aletesuturilor moi.
MENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM
Sufixul m
Prefixele y, r, a
Invazia vasculara limfatica (L)
Invazia venoasa (V)
Tumora reziduala (R)
xul m:
Indica prezenTa de tumori multiple primare intr-un singur organ.
Este notat intre paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau T2(5).In cazul tumorilor multiple, simultane intr-un organ – tumora cu cea mai mare categorie de T
este cea selectata pentru clasificare si stadializare.
Tumori simultane bilaterale in organe pereche – se clasifica separat ca tumori independente
in organe diferite.
In unele situaTii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) – multiplicitatea este un criteriu de
clasificare T.
ixul y
Indica acele situaTii in care clasificarea s-a realizat in timpul sau dupa un tratament multimodal
specific iniTial.
Se adauga prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM, ypTNM.
Reprezinta extensia tumorii la momentul examinarii.
NU este o estimare a extensiei bolii inaintea inceperii tratamentului.
ixul r
Indica o tumora recurenta, dupa un interval liber de boala.
Se prescurteaza rTNM.
ixul a
Se foloseste atunci cand stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.
zia vasculara limfatica (L)
Lx – invazia vasculara limfatica nu poate fi apreciata.
L0 – fara invazie vasculara limfatica.
L1 – cu invazie vasculara limfatica.
zia venoasa (V):
Vx – invazia venoasa nu poate fi apreciata
V0 – fara invazie venoasa
V1 – cu invazie venoasa microscopica
V2 – cu invazie venoasa macroscopica.
ora reziduala (R):
Indica prezenTa sau absenTa tumorii reziduale dupa terminarea tratamentului.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 4/71
Reflecta efectele tratamentului.InfluenTeaza modalitatea terapeutica ulterioara aleasa.
Este un puternic factor prognostic.
Rx – prezenTa tumorii reziduale nu poate fi apreciata.
R0 – fara tumora reziduala.
R1 – tumora reziduala microscopica.
R2 – tumora reziduala macroscopica.
UPAREA PE STADII
Dupa stabilirea categoriilor cT, cN, cM si/sau pT, pN, pM – acestea pot fi grupate in stadii.
Atat clasificarea TNM, cat si stadiul odata stabilite, nu se modifica.
Stadiile adoptate – sunt pe cat posibil omogene in ceea ce priveste supravieTuirea.Daca exista dubiu in ceea ce priveste categoria de T, N sau M – se ia in considerare categoria
cea mai mica (mai puTin avansata); acelasi principiu se aplica si pentru gruparea pe stadii.
ExcepTie – CIS (carcinom in situ) – prin definiTie el nu invadeaza nici o structura a organului
care sa permita celulelor neoplazice sa disemineze in ganglionii limfatici regionali sau la
distanTa – se noteaza pTis cN0 cM0 – stadiul 0.
STADII TNM
Categoriile TNM si stadiile pot fi divizate in subseturi in scop de cercetare, atata timp cat
definiTiile iniTiale nu s-au modificat.
Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi imparTita in subgrupuri pentru studiere – daca sunt
validate, acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.
MPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL
Clasificarea clinica – se bazeaza pe: istoric, examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru
evidenTierea metastazelor la distanTa – investigaTii suplimentare: radiografie pulmonara, CTabdominal, ecografie abdominala, PET.
Clasificarea patologica – dupa intervenTia chirurgicala si analiza anatomopatologica a piesei
rezecate.
goria T:
Tx – tumora primara nu poate fi evaluata.
T0 – fara evidenTa tumorii primare.
Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria.
T1 – tumora invadeaza submucoasa.
T2 – tumora invadeaza musculara proprie.T3 – tumora invadeaza subseroasa sautesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de
peritoneu.
T4 – tumora invadeaza direct alte organe sau structuri si/sau perforeaza peritoneul visceral.
goria N:
Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciata.
N0 – fara afectarea ganglionilor limfatici regionali.
N1 – metastaze in 1-3 ggl. limfatici regionali.
N2 – metastaze in ≥4 ggl. limfatici regionali.
goria M:
Mx – metastazele la distanTa nu pot fi evaluate
M0 – fara metastaze la distanTa.M1 – cu metastaze la distanTa.
ificare pe stadii:
u 0 – Tis N0 M0
ul I – T1 N0 M0
T2 N0 M0
ul IIA – T3 N0 M0
ul IIB – T4 N0 M0
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 5/71
ul IIIA – T1-T2 N1 M0
ul IIIB – T3-T4 N1 M0
ul IIIC – oriceT N2 M0
ul IV – oriceToriceN M1
l histopatologic - pentru carcinoame (nu se aplica sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor
noide):
Adenocarcinom in situ
AdenocarcinomCarcinom medular
Carcinom mucinos (tipul coloid)
Carcinom cu celule in inel de pecete
Carcinom epidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celula mica
Carcinom nediferenTiat.
dul histologic:
Gx – gradul de diferenTiere nu poate fi apreciat.
G1 – bine diferenTiat.
G2 – moderat diferenTiat.
G3 – slab diferenTiat.
G4 – nediferenTiat.
ora reziduala:
R0 – rezecTie completa, margini negative, fara tumora reziduala dupa rezecTie.
R1 – rezecTie incompleta, margini pozitive, tumora microscopica reziduala dupa rezecTia
tumorii macroscopice.
R2 – rezecTie incompleta, margini pozitive sau tumora reziduala macroscopica dupa rezecTie.
NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA
RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI
din cele mai vechi forme de ingrijire medicala
nii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-
ionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.
RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI
MSrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.
ntolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.
pul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia
RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI
ulticer in faze avansate
le boli neurologice
A
uficiente de organ
atrie
RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI
pii
cer
formatii congenitale
rofii neuromusculare progresive
uficiente de organA
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 6/71
oza chistica
RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI
narea suferintei fizice, psihice si spirituale.aturarea durerii.
bunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.
ortul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.
NCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA
tament paliativ- cat mai devreme
udini
rijiri
ientul in centrul atentiei
itatea vietii
milia ca unitate de ingrijire
teneriat in ingrijire
rijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua
NCIPII
entul in centrul atentiei
ect individual pentru fiecare pacient
ideratii culturale, etniceectarea dorintei pacientului
ijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste
tatea vietiifactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ
libru intre asteptari si realitate
REREA
– 40% la pacientii cu cancer la diagnostic
– 85% la cei cu boala avansata
ul din cele mai frecvente si de temut simptome
finitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale
escrisa in astfel de termeni.
e prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”.
rere totala
ptome fizice +hologic-emotionale +
al +
ural +
itual.
erea in cancerogie (1)
azie tumorala (70%)
azie osoasa
tructii de organ sau ducte
eratii ale mucoaselor
tructie sau invazie vasculara
azie sau compresie neurala
erea in cancerogie (2)
ociata tratamentului (20%)
ceduri de diagnostic si stadializare
rurgie
ioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
mioterapie (mucozita, nevrita)
droame datorate cancerului (<10%)
ilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
egate de boala sau tratament (<10%)
erea in cancercter temporal Acuta Cronica
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 7/71
ut bine definit insidios
a determinabila indeterminabila
agement tratament preventie
inistrare parenterala oral/transdermal
te adverse acceptabile inacceptabile
erea in cancer
opatologie
rere nociceptiva: excitarea nociceptorilor
ere somatica
ere viscerala
rere neuropatica: lezarea tesutului nervos
REREA
uare
arsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:
ca este cauzata de cancer sau de o alta patologie
nstituie un sindrom neoplazic specific
e nociceptiva, neuropatica sau mixta
e sau nu insotita de elemente de suferinta psihologicae impact negativ asupra apartinatorilor
ncipii de evaluare:
ientul trebuie crezut intotdeauna
a sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat
buie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa
ente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau
uri, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic
amneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):
tori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate
acteristica durerii, cum e resimtita
dierea
veritatea, intensitatea
riatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp
erea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre
av nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala,
faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii).
valuarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca
mentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.
REREA
uare
4 = durere usoara
7 = durere medie
10 = durere severa
REREA
cipii de abordare
n multidisciplinar (durerea totala)
ament adecvat stadiului bolii
secventa in tratament
e modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente
e, fizioterapie, psihoterapie)
amentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 8/71
ective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si inul miscarii, al activitatii)
valuare frecventa
erea nociceptiva
ament
ologic
rurgie
ioterapie
mioterapie
mptomatic
erea nociceptivaament simptomatic
dicamentos:
algetic
uvante analgetice (coanalgetice)
hnici neurodistructive
ioterapie/ relaxare
REREA
cipii de tratament
os de cate ori este posibil
tervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei
riiectand scara OMS
e individualizate, adecvatetentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor – break trough)
ema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor
rse probabile
REREA
a OMS de terapia durerii
pta I – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante
pta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
r: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
pta III – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina,morfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante
erea nociceptiva
getice
n-opioide:
acetamol
d acetil-salicilic
oide minore:
eina
madol
oide majore:
rfina
hadona
tanyl
erea nociceptiva
te adverse opioizi
cventestipatia
ata si varsaturile
area si ameteala
azionale rom confuzional
clonii
ostomaci biliare
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 9/71
ntie acuta de urinaspiratii
it
resie respiratorie.
erea nociceptiva
te adverse opioizi
egii de reducere a efectelor adverse:
raveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
area efectelor secundare
imbarea cu alt opioid
ucerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic
erea nociceptivate adverse opioizi
endenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
gonist.
nic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala,
ara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la
nistrarea unui antagonist.
apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.
erea nociceptiva
te adverse opioizi
pendenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorintantrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si
portamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata,
area lui in ciuda unor efecte negative.
erea nociceptiva
te adverse opioizi
eranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor
u obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii.
e fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.
erea nociceptiva
oide majore
ri:
presia respiratorie
dictie
eranta
arte
erea nociceptiva
analgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite
tii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sauu reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid.
erea nociceptiva Coanalgezice
idepresive,
iconvulsivante,
ticosteroizi,
stezice locale,
axante musculare,
roleptice,
hostimulante,
ibiotice,
lgezice topice,
osfonati, etc.
erea nociceptivaicosteroizi
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 10/71
une:barea prostaglandinelor (edem)
catii:
rologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa
astaze osoase
mpresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
ltrarea tesuturilor moitructii vasculare: sindrom de vena cava
erea nociceptiva
icosteroizi
camente:amethazona
ilprednisolon
cte adverse:
erale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara
trointestinale: sangerari
abolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism
ctii: candidoza orala
matologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa
hologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze
erea nociceptiva
S
une:barea sintezei de prostaglandine
atii:
ere osoasa si de parti moi
ra de boalacamente:
bitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami
bitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib
te adverse:
trointestinale:
tii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni
mostaza:bita functiilor plachetare
ale:
ntie de fluide, insuficienta renala, nefrita
ersensitivitate:
tii alergice
anate:
h
matologice:
mbocitopenia, agranulocitoza, aplazie
erea nociceptivaci neurodistructive
c neurolitic:
feric
xduva
ebral
rerea neuropatica
opatologie umularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
presia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 11/71
pertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibareaonilor descendenti inhibitori
nzatie de durere in loc de atingere
erea neuropatica
ament
ologic
rurgie
ioterapie
mioterapie
mptomatic
erea neuropatica ament simptomatic
algetice
analgetice:
iconvulsante
idepresive triciclice
bilizatori de membrane
erea neuropatica
convulsante
iune:
ba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala
catii:erea neuropatica cu caracter lancinat
dicamente:bamazepina
proat de sodiu
nazepam
apentin
erea neuropatica
convulsante
cte adverse:
ata si varsaturi
arexie si confuzie
erea neuropatica
depresive
iune:
carea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
icatii:
erea neuropatica cu caracter de arsura
dicamente:
idepresive triciclice: amitriptilina
erea neuropatica
depresive
te adverse:
are, somnolenta
cte anticolinergice
otensiune ortostatica
eteli
xie
CURS Celula canceroasa, carcinogeneza
lula neoplazica
actori care determina cresterea tumorilor umane
volutia locala
Metastazareaarcinogeneza
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 12/71
CELULA CANCEROASA (MALIGNA)
inea si selectia clonala
utia celulelor stem (suse) din tesuturile organismului are in mod obisnuit 3 etape:
Diferentierea la forme mature
Autoreplicarea
Moartea
rita unor mutatii genetice, din celulele suse rezulta celule cu forme si proprietati deosebite de cele
male = celule transformate, sau celule maligne.
erele apar ca urmare a alterarilor functiilor de baza intr-o singura celula, care prin replicare da
re unui clon celular, clon malign = teorie monoclonala. Acestea sunt cele mai multe dintre cancere.
umite situatii cancerele pot apare din mai multe celule transformate simultan, care produc mai
e clonuri = policlonal; unii autori sustin ca acestea ar fi cancerele de natura virala.
DIFICARILE CELULEI MALIGNE IN RAPORT CU CELULA NORMALA
la canceroasa – caracteristici generale:
Hipercromatism
Modificari de forma si volum ale diverselor componente celulare
Mai multe mitoze, indici mitotici anormali
Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica
Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii
Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permiteselectia clonelor celor mai agresive)
Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati
naturale si de a metastaza la distanta
RACTERISTICI SI MODIFICARI ALE CELULEI CANCEROASE
ansformarea
terarea inhibitiei de contact
odificari ale membranelor celulare
odificari antigenice
odificari genice
odificari cromozomiale
odificari biochimiceRANSFORMAREA = Modificare fenotipica celulara obligatorie, transmisibila celulelor
endente (progeni), tradusa prin modificari morfologice si capacitatea de a produce noi tumori daca
ele respective sunt transplantate la un primitor singenic.
LTERAREA INHIBITIEI DE CONTACT
Alterarea inhibitiei de contact a miscarii – celulele canceroase nu se opresc la contactul cu
alte celule si astfel nu mai au o orientare precisa si se suprapun.
Alterarea inhibitiei de contact a diviziunii – la celulele normale diviziunea se opreste cand se
ajunge la o anumita densitate celulara, la cele canceroase cresterea este nelimitata; Celulelenormale cresc numai in mediu solid, cele canceroase si in mediu lichid.
ODIFICARI ALE MEMBRANELOR CELULARE
erul considerat boala a membranelor celulare
modificari functionale
alterari ale permeabilitatii si transportului transmembranar
alterarile jonctiunilor intercelulare
alterarea sarcinilor electrice ale suprafetei celulare
alterari ale enzimelor de suprafata
alterari in compozitia membranelor
ODIFICARI ANTIGENICE
ancer poate declansa un raspuns imun, exprimand antigene:
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 13/71
Antigene specifice tumorale care nu se gasesc asociate pe celulele normale
Antigene asociate tumorilor care se gasesc si pe celulele normale dar cu expresie redusa
Antigene oncofetale, care in mod obisnuit se gasesc in viata embrionara, dupa nastereexprimarea lor fiind represata de anumite gene (alfafetoproteina, antigenul carcinoembrionic)
Antigene virale, cand in procesul de cancerizare intervin anumite virusuri
ODIFICARI GENICE
tipul malign este consecinta unei mutatii genetice (o gena normala, protooncogena, se transforma
o oncogena, care poate declansa transformarea maligna a celulelor suse)
le implicate intr-o susceptibilitate individuala crescuta pentru cancer se impart in trei categorii:
– gene de reparare a ADN-ului
– gene propriuzise ale cancerului – oncogene
– gene implicate in metabolismul carcinogenilor exogeni
ODIFICARI CROMOZOMIALE
lele somatice umane contin 46 cromozomi, adica 23 perechi, adica un numar diploid de cromozomi
Euploidia, adica prezenta unui numar multiplu de N (numarul de cromozomi ai unui gamet),
terizeaza celulele normale.
rdinile cromozomiale preced si predispun la aparitia unor forme specifice de cancer. Celula
eroasa poate prezenta
Anomalii cromozomiale de numar si/sau
Anomalii cromozomiale de structura
ODIFICARI BIOCHIMICE
rbarile biochimice vizeaza in proportii variabile metabolismul glucidelor, proteinelor si acizilor
eici si mai putin metabolismul lichidelor si lipidelor.
lele maligne au un metabolism glicolitic si anaerob (cresterea glicolizei este consecinta cresterii
diviziunii celulare).
a in celula canceroasa o rata crescuta a sintezei de proteine, de ADN si ARN.
DIFICARI MORFOLOGICE ALE CELULEI - Nucleul
ificari de forma sunt totdeauna prezente
ificarile dimensiunii – cariomegalia
malii de distributie a cromatinei (heterocromatina) si hipercromazia nuclearaificarile de numar
CLEOLUL
ificari de forma – cea mai sugestiva caracteristica a celulei canceroase, prezentandu-se sub
ctul neregularitatii;
ificari de dimensiuni – dimensiuni crescute, corelat cu gradul de anaplazie si cu prognostic
vorabil
ificari de structura – vacuolizarea centrala a nucleolului
ificari de numar – numarul nucleolilor creste, corelat cu gradul de anaplazie si cu prognosticul
vorabil.MBRANA CELULARA
nta unele neregularitati si uneori lipsuri, cu pierderea unor parti din citoplasma = fragilitate
ara.
OPLASMA
ificari de dimensiuni – anizocitoza (polimorfism marcat).
ificari de forma
ificari functionale
eliberarea unor produse: keratina, mucus, pigment melanic
fagocitoza – inglobarea unei celule maligne in citoplasma alteia (canibalism celular)
ificari biochimice – sinteza sporita de proteine, intr-un ritm mai rapid; degradare proteica scazuta;ficari enzimatice ce intervin in procesul de invazie locala.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 14/71
ORTUL NUCLEU/CITOPLASMA
lulele normale este un raport variabil dar permanent subunitar; in celulele canceroase acest raport
crescut, corelat cu gradul de anaplazie celulara.
OLUTIA NATURALA A CANCERULUI
neral comuna mai multor cancere
rminata de:
tori carcinogenici
ibilitati de aparare ale gazdei
itati morbide coexistente
ulele si tesutul de origine
tori imunologici
tori genetici
STEREA CELULARA NORMALA
terea celulelor poate fi:
Numerica (cand este in exces = hiperplazie)
In dimensiuni (cand este in exces = hipertrofie)
Combinarea celor doua
dult mediu ca varsta si greutate are aproximativ 105
celule. Numarul total de celule la maturitate este
ximativ constant.
lele din tractul intestinal, maduva osoasa, piele sunt inlocuite permanent
lele din musculatura neteda, tesutul conjunctiv, endoteliul capilar, parenchimul hepatic sufera un
es de inlocuire mai redus
chii striati si neuronii nu mai prolifereaza
LUL CELULAR fazele ciclului
de presinteza; durata variabila; se sintetizeaza ARN si enzime necesare sintezei ADN; sub actiunea
stimul (hormon sau factor de crestere) se trece de punctul de restrictie in faza S
e sinteza a ADN; dureaza 8-30 ore atat pentru celulele normale cat si pentru cele neoplazice
sinteza ADN se opreste dar sinteza de ARN si proteine continua; dureaza aproximativ o ora
faza de mitoza, dureaza 30-90 minute.
nu acumuleaza suficient pentru depasirea punctului de restrictie (carente in elemente nutritive
iale, privatie de ioni de calciu, inhibitia transcriptiei si/sau translatiei) ea nu se va mai replica. Se
adeaza elementele acumulate si ramane in afara ciclului celular, in faza G0 (dormanta); poatene in aceasta faza chiar zeci de ani; prin interventia unor stimuli pot reintra in ciclul celular
are populatie celulara cuprinde trei subpopulatii:
ule aflate in ciclul celular (in replicare sau reinnoire)
ule care ajung la diferentiere si maturitate si apoi mor
ule in compartimentul nonproliferativ G0, care pot reintra in ciclul celular
Ciclul celular este caracterizat prin timpul de dublare, bine reglat in celulele normale, variabil
ativ autonom in celulele canceroase (progene sau metastaze)
Timpul de dublare determina agresivitatea tumorii; cele cu Td foarte mic (12-24 ore) au evolutie
e rapida, unele reprezinta adevarate urgente oncologice; altele au Td lung (17 zile – sarcom Ewing,zile - adenocarcinoame colorectale)
Nu exista paralelism perfect intre Td si indicele de proliferare (exista pierderi celulare – unele
e mor fara a se divide, altele dau nastere la progene neviabile)
OLUTIA TEMPORALA A CANCERELOR
Initierea – determina modificari ireversibile in celulele normale, de obicei in celulele stem
Promotia – determina transformarea celului normale in celula maligna
Proliferarea (progresia) – da nastere unui anumit tip de cancer
Sumarea acestor procese reprezinta istoria naturala sau progresia biologica a cancerului
Faza preclinica – perioada de latenta sau de inductie tumorala – au loc fenomene moleculare si
are intr-o ordine determinata; nu exista manifestari clinice si nici imagistice; 75% din durata deutie a cancerului.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 15/71
Faza clinica – 25% din durata; cancer clinic manifest, ce poate fi detectat prin metode specifice.
Pana la carcinomul in situ (105 celule) este imposibila detectarea unor anomalii moleculare sau
are sugestive de cancer; sunt necesare aproximativ 30 dedublari
La 109
celule (1cm3)
pot apare simptome clinice si se poate evidentia imagistic.
Incepand de la 105
celule anumite cancere mai agresive pot produce micrometastaze
OLUTIA NATURALA A CANCERULUI - ETAPE
Cancerul este o afectiune multistadiala, in evolutia sa distingandu-se mai multe stadii de
oltare determinate de modificari genetice si epigenetice:
– 1 Initierea
– 2 Cresterea
– 3 Promotia (promovarea)– 4 Conversia (preschimbarea)
– 5 Propagarea
– 6 Progresia
Invazie
Metastazare
ITIEREA
iment pur genetic
atii care apar de obicei in celulele stem dupa expunere la un agent carcinogen incomplet (initiator):
chimic, viral
egula se modifica ADN-ul nuclear si modificarile sunt ireversibile
oduce rapid si este memorizata ca stare premaligna (se transmite celulelor fiice)autori considera ca ar putea fi reversibila prin repararea ADN (excizia si reinlocuirea nucleotidelor
ate)
cearca blocarea initierii cu ajutorul unor antiinitiatori
RESTEREA
putin studiata, informatii limitate
nsiune clonala selectiva a celulelor initiate, favorizata de agenti fizici, chimici, microbieni, virali
OMOTIA
e ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra celulei initiate
ntul promotor nu este carcinogen pentru celula neinitiata
un fenomen epigeneticica alterari ale expresiei genice, fara modificari ale ADN-ului, cu proliferarea celulelor initiate si
tarea clonala a acestora
motia nu este aditiva, poate fi reversibila
evolutie lunga, poate evolua in trepte
nde de doza prag a agentului promotor
ltatul este vizibil, transformarea celulei normale in celula maligna
ONVERSIA
matii limitate
esupune ca exista 10 – 1000 celule maligne care ar putea avea o evolutie reversibila; prin factori ce
e gazda (interni) evolueaza ireversibil spre un cancer manifest.
e poate detecta prin metode de analiza cantitativa sau calitativa
putin dependenta de factori externiOPAGAREA SAU DEZVOLTAREA
PA DE CARCINOM IN SITU
ste numarul de celule canceroase in tesutul de origine
orii externi au o influenta mica
conditionata de factori interni (ex. Hormonali – san, prostata)
ata variabila de la cateva luni la 5-10 ani
marul celulelor creste de la 103
la 105
semne sau simptome de boala
mora este avasculara, nu este depasita membrana bazalaulele tumorale se hranesc prin imbibitie si difuziune (tumora alba)
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 16/71
05
celule sunt suficiente elemente pentru diagnosticul microscopic
OGRESIA
Modificari masurabile ale cariotipului, care concura la:
– Dezvoltarea masei celulare neoplazice
– Cresterea autonomiei celulare
– Cresterea capacitatii invazive si de metastazare
Trecerea dintre etapa oculta si cea clinica
Intre carcinomul in situ si carcinomul clinic manifest exista faza de microcancer – cu diagnostic
rtitudine numai histologic (de la 105
la 109
celule)
Cuprinde:
– Invazia locala– metastazarea
AZIA LOCALA
Depasirea de catre celulele maligne a mebranei bazale
Are loc multiplicarea celulelor maligne, infiltrarea si distrucTiatesutului normal, fenomene
ate extensiei locale din aproape in aproape (contiguitate) prin permeaTie si embolizare. Tumora
e inlocui organul in totalitate si se poate extinde intesuturile vecine prin acelasi mecanism.
oltarea locala depinde de:
Timpul de dublare caracteristic tumorii
Agresivitatea celulara
Capacitatea de aparare a gazdei
Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule in repaus G0, celule in diviziune G1,
S, G2, M si celule care mor – datorita inegalitaTii de vascularizaTie).
ele invaziei locale
Scaderea adezivitaTii celulelor maligne
Atasarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazala si degradarea acesteia
LocomoTia celulelor maligne
nteracTia dintre celulele maligne sitesutul gazda.
Dezvoltarea locala a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimuleaza neoangiogeneza
umorala.
plicaTii ale evoluTiei locale
ComplicaTii directe
moragia
strucTia
tulizare
mpresiune de vecinatate
ComplicaTii indirecte
ecTii
dificari de coagulabilitate
aneoplazii
TASTAZAREA
Procesul de raspandire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primara in alte compartimente
organe,tesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ la alt organautesut cu care nu este in raport anatomic.
Reprezinta migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare la distanTa unde se fizeaza si se
dezvolta pe cont propriu.
e ale metastazarii
Desprinderea celulelor maligne din masa tumorala primara
Patrunderea in vase sanguine sau/si limfatice
Vehicularea in torentul circulator
Oprirea in microcirculaTia organelor sau tesuturilor
Extravazarea din microcirculaTie
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 17/71
Nidarea celulelor maligne intesutul sau organul respectiv
Dezvoltarea coloniilor de celule tumorale in noua locaTie
de metastazare
Calea vasculara
Calea limfatica
Calea peritoneala
Calea tubara
Calea bronhogena
Calea lichidului cefalo-rahidian
Extensia de-a lungul tecii nervilor si a radacinilor nervoase
mentul aparitiei metastazelor
Poate fi:
impul prezentei tumorii
pa indepartarea ei
De obicei metastazarea apare dupa o perioada de evoluTie locala, dupa ce tumora a ajuns la un
mit volum
Sunt situaTii cand apar precoce, incat constituie primul semn al uni cancer
Uneori tumora primara nu se poate determina nici la necropsie.
Dupa tratamentul local si regional al tumorii primare se admite ca exista o perioada critica de
ximativ 5 ani cand riscul de metastazare este maxim. De aici necesitatea controalelor periodice.
a minima reziduala
Sunt situaTii cand indepartarea tumorii primitive are intenTie de radicalitate, dar pot exista
micrometastaze care nu pot fi decelate cu metodele imagistice
PrezenTa lor poate fi suspicionata pe baza unor factori prognostici de agresivitate; de aici necesitatea
ratamentului adjuvant.
FACTORI GENETICI AI CARCINOGENEZEI
notip = totalitatea materialului genetic; reprezinta formula ereditara stabilita in momentul
ndatiei
Fenotip = rezultatul interactiunii dintre un genotip si factorii de mediu
Alelele reprezinta forme alternative ale aceleiasi gene dintr-un locus dat; daca ambele alele de la
nivelul locusului sunt identice individul este numit homozigot pentru acel locus; daca alelele
sunt diferite, individul este numit heterozigot.
Frecventa cancerelor umane cu determinare genetica este apreciata intre 5 - 10%
In cadrul cancerelor determinate genetic se deosebesc forme ereditare si forme cu predispozitie
familiala; cancerele ereditare propriuzise reprezinta doar 1 - 2% din totalitatea cancerelor.
cteristicile principale ale cancerelor cu determinism genetic sunt:
frecventa crescuta in cadrul aceleiasi familii
aparitia la varste tinere
acterul multifocal sau bilateral
drul cancerelor ereditare deosebim:
transmiterea directa a procesului malign (retinoblastom, nefroblastom, neuroblastom)transmiterea unei gene modificate (BRCA1, BRCA2)
transmiterea ereditara a unei afectiuni cu potential ridicat de malignizare
transmiterea de neoplazii endocrine multiple
Sunt cunoscute la om peste 200 de mutatii ce predispun la cancer; localizarea cromozomiala
exacta si caracteristicile genei implicate sunt insa cunoscute in putine cazuri
NCERE FAMILIALE EREDITARE
acteristici
Incidenta anormal de mare a cancerului, de regula cu acelasi tip histopatologic si cu aceeasi
localizare primitiva varsta mica la momentul diagnosticului
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 18/71
cvent dar nu obligatoriu prezenta unei stari precanceroase
cancere colonice familiale
melanom multiplu atipic familial
cancer de san ereditar
sindroame familiale de tumori endocrine multiple
cancere familiale pediatrice
retinoblastomul ereditarnefroblastomul ereditar
neurofibromatoza
cere colonice familiale
ezinta aprox 5% din totalul cancerelor colonice
ipalele sindroame ereditare ce determina risc crescut de cancer colorectal sunt:
polipoza adenomatoasa familiala
cancerul colorectal ereditar non-polipomatozic (sindrom Lynch)
polipoza colica familiala juvenila
sindromul Peutz-Jegers
anom multiplu atipic familial
Se transmite autosomal dominant
Agregare familiala de melanom malign si nevi displazici
In aceleasi familii se observa o incidenta crescuta a adenocarcinoamelor pancreatice si a
neoplaziilor in general
reprezinta 5 - 10% din totalul melanoamelor
cer mamar ereditar
Cancerul mamar ereditar propriuzis se transmite autosomal dominant si reprezinta 5 - 10% din
adenocarcinoamele mamare
Apare inainte de 45 ani si este bilateral (simultan sau secvential)roame familiale de neoplazii endocrine multiple (MEN)
cteristici:
prezenta de tumori endocrine maligne sau benigne simultane la acelasi individ
tumorile sunt hipersecretanteprezenta sindromului la mai multi membrii ai familiei
transmitere autosomal dominanta
cere familiale pediatrice - Retinoblastomul ereditar
tumora dezvoltata in copilarie din celulele retiniene embrionare reziduale
20 % din cazurile unilaterale sunt ereditare si aproape toate cele bilaterale
transmiterea este autosomal dominanta
gena responsabila, Rb1, este situata pe cromozomul 13q;
copiii au risc ulterior de malignitate, in special osteosarcoame si melanoame dar si alte
sarcoame, limfoame, leucemii, tumori cerebrale
cere familiale pediatrice - Nefroblastomul ereditar
incidenta egala a formei ereditare si a celei sporadice
forma ereditara este bilaterala si este asociata cu un sindrom malformativ particular, sindromul
WAGR: nefroblastom + aniridie + anomalii genitourinare + retard mental;
sunt implicate mai multe gene situate pe cromozomul 11p
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 19/71
copii au risc crescut de aparitie a celui de-al doilea cancer, in special leucemii sau limfoame
rofibromatoza tip I sau boala von Recklinghausen
e maladie cu transmitere autosomal dominanta ce asociaza neurofibroame multiple, pete café au lait
olluscum
a responsabila, NF1, este situata pe cromozomul 17q
30 % dezvolta neurofibroame maligne si mai rar feocromocitom sau cancere cutanate
rofibromatoza tip II
adie cu transmitere autosomal dominanta ce asociaza neurinom de acustic bilateral si meningioame
a responsabila NF2 se afla pe cromozomul 22q
ientii prezinta risc de tumori ale SNC
Sindromul Li-Fraumeni
nsmitere autosomal dominanta
oximativ 70% prezinta mutatii ale genei p53, situata pe cromozomul 17p
ciaza sarcom, cancer mamar, tumori cerebrale, leucemii, limfoame, cancer laringian, cancer
onar si cancer suprarenalian; mai rar apar melanoame, cancere cu celule germinale, cancer
reatic, prostatic
romul Cowden - asociaza hamartoame cutanate cu cancer mamar (30 - 50% din cazuri) si mai
u tumori tiroidiene
ierea familiala de cancer mamar si ovarian
NCERE DE GRUP FAMILIAL - Caracteristici
Incidenta mai mare decat in populatia generala a unui tip de cancer in cadrul unui grup familial
riscul ar putea fi transmis autosomal dominant
varsta precoce la momentul diagnosticului
nu se poate elimina cu certitudine expunerea comuna la anumiti carcinogeni exogeni
mple
ere colonicecaracterul familial nu este sinonim cu predispozitia genetica, dar poate la fel de bine sa fie
determinat de factori exogeni
riscul relativ fata de normal este 2 - 4
nocarcinom mamar
riscul relativ de cancer mamar la cei care au un caz in familie este de 2 - 4
in aceste familii creste si riscul relativ de cancer colic sau ovarian (se dubleaza)
adenocarcinoame cu agregare familiala
adenocarcinoame ovariene, gastrice, uterine
nocarcinoame mamare, colice, ovariene si uterine
DISPOZITIE INDIVIDUALA (ANOMALII CONSTITUTIONALE SI/SAU
OGENETICE)
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 20/71
Anumite anomalii constitutionale si/sau citogenetice si metabolice se asociaza cu risc crescut decancer, in special in copilarie dar si la varsta adulta
Nu se asociaza cu cresterea riscului general de cancer ci cu cresterea riscului de aparitie a
anumitor cancere
Cele mai multe presupun un factor genetic recesiv de predispozitie la cancer
malii de embriogeneza
Genodermatozeneurofibromatoza von Recklinghausen
boala von Hippel-Lindau
Aberatii cromozomiale constitutionaleTrisomia 21 (risc crescut de leucemii)
Sindromul Klinefelter (risc crescut de cancer mamar si de disembrioame mediastinale)
Sindroame de instabilitate cromozomialaSindromul Bloom
Anemia Fanconi
Ataxie - teleangiectazie
Xeroderma pigmentosum
TEME GENICE
Fenotipul malign este consecinta unei mutatii genetice (o gena normala, protooncogena, se
transforma intr-o oncogena, care poate declansa transformarea maligna a celulelor suse)
Mutatiile genetice pot produce genotipuri caracteristice dominante (heterozigotii prezintafenotip manifest) sau recesive (numai homozigotii prezinta fenotipul manifest)
Se cunosc in prezent peste 100 de oncogene; de obicei pentru aparitia unui fenotip tumoral este
nevoie de interventia mai multor oncogene, dar uneori o singura oncogena este suficienta pentru
a declansa evenimentele ce duc la formarea tumorii.
le implicate intr-o susceptibilitate individuala crescuta pentru cancer sunt
Oncogene
Antioncogene
Alte sisteme genice
eme de reparare a leziunilor ADN
e ale metabolismului carcinogenilor exogeni
ogene
Oncogenele au in general caracter dominant favorizand proliferarea celulara. Sunt forme
aberante structural sau functional ale proto-oncogenelor.
Au rol nu numai in aparitia celulei canceroase, ci si in evolutia locala si la distanta si concura la
aparitia rezistentei la citostatice.
Proto-oncogenele sunt gene normale care codifica proteine cu rol in cresterea, proliferarea si
diferentierea celulara normala.
Sunt necesare mai multe mutatii (6 - 7 evenimente genice) pentru aparitia fenotipului canceros
De cele mai multe ori la aparitia unui cancer concura mai mute oncogene
Proto-oncogenele pot deveni oncogene prin:atie punctiforma (frecvent in familia genelor ras)
nslocatie
plificare genica (mai ales in familia genelor myc)ranjare genica (mai ales in hemopatii maligne) (ex cromozomul Philadelphia din leucemia mieloida
ca – fuziunea oncogenei bcr cu oncogena c-abl)
rtia virala (inserarea unui virus in apropierea unei proto-oncogene, activand-o)
Oncogene ce concura la aparitia unor cancere c-abl – leucemie mieloida cronica
b B1 – cancer epidermoid si glioblastoame
b B2 (neu) – adenocarcinom mamar, ovar, stomac
p – cancer ovarian si corticosuprarenalian
p - adenom hipofizar, cancer tiroidianyc – cancer pulmonar, san, col uterin
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 21/71
myc – cancer pulmonarmyc – cancer pulmonar, neuroblastom
Oncogene ce concura la aparitia unor cancere c-Ha-ras – cancer de vezica urinara, melanom
c-Ki-ras – cancer pancreatic, colon, pulmon
c-N-ras – leucemie acuta, cancer tiroidian
c-ret - cancer tiroidian
c-ros - glioame
c-K-sam – cancer gastric
c-sis - glioame
c-src – cancer colonic
c-trk - cancer tiroidian
e supresoare tumorale (antioncogene)
Principala lor functie este inhibarea proliferarii celulare
Au in general caracter recesiv
Pot contribui la aparitia si evolutia cancerului atunci cand ambele alele sunt inactivate.
oncogene
Principalele cancere sau conditii precursoare la a caror aparitie contribuie genele supresoare:
er pulmonar cu celule mici – gena p53poza colica familiala – gena FAP
ofibromatoza tip II – gena NF2ori endocrine multiple tip I – gena MEN I
oblastomul ereditar – gena WT1
er colorectal – genele MCC (FAP) si OCC
noblastom – gena RB
rom Li-Fraumeni – gena p53er mamar – gena p53
a supresoare implicata in retinoblastom RB 1
A fost evidentiata la nivelul cromozomului 13q14.
Modificari ale genei RB1 au fost intalnite in:noblastom (40% se transmite ereditar recesiv)
osarcom
tumori: sarcoame de tesuturi moi, unele cancere pulmonare cu celule mici, un numar redus de
ere mamare si cancere genitourinare
a p53
Reprezinta paznicul genomului.
Este situata pe cromozomul 17p13.
Codifica o proteina care impiedica celulele sa intre in faza S a ciclului, intervine in reglarea
transcriptiei dar are si alte functii: controlul sintezei de ADN in faza G1/S si controlul apoptozei.
Factorii de mediu (virali, fum de tigara, raze UV, aflatoxine) produc mutatii ale genei p53, cuinactivarea ei si aparitia unor cancere (colorectal, pulmonar, scuamoase, hepatic, de col uterin).
me de reparare a leziunilor ADN
Deficienta sistemelor de reparare a leziunilor ADN este la originea unui numar de boli asociate
cu risc crescut de cancer (sindroamele de instabilitate cromozomiala)
Daca sistemele de reparare sunt deficitare anomaliile genetice se vor acumula rapid, crescand
probabilitatea activarii unei proto-oncogene, care devine oncogena, sau inactivarii unei gene
supresoare – deci probabilitate mai mare de a face cancer
ipalele sisteme de reparare a leziunilor ADN sunt:
sisteme de excizie-reparare a leziunilor produse de agenti alchilanti
sisteme de reparare a leziunilor induse de raze X
reparare conformationala a ADN, in care intervin topoizomerazele
e ale metabolismului carcinogenilor exogeni
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 22/71
Carcinogenii chimici sufera in organism un metabolism complex, cu o faza de activare (oxidare
prin citocrom p450, care duce la formarea carcinogenului activ) urmata de o faza de conjugare
(sulfoconjugare sau glucozoconjugare) sub control enzimatic (transferaze), ceea ce faciliteaza
eliminarea metabolitilor;
Cand aceste mecanisme sunt insuficiente, metabolitii substantelor chimice pot transforma celula.
Acesti factori pot contribui la aparitia unor cancere (de exemplu cancerul pulmonar mai frecvent
la cei cu metabolizare rapida a debrisoquinei)
l factorilor genetici in cancer
cerul – boala genetica?
A” – la originea lui cancerul este o boala geneticacerul reprezinta o alterare la nivelul informatiei genetice produse de agentii oncogeni
u indentificat cel putin 4 categorii de gene implicate in aparitia bolii:
Proto-oncogenele (in forma activa oncogene)
Genele supresoare tumorale (antioncogenele)
Genele aparatului de replicare si reparare a ADN si genele ciclului celular
Genele senescentei si/sau apoptozei
tru aparitia unei tumori maligne este necesara mai mult de o modificare genetica
lutia cancerului este guvernata de combinatia dintre activarea proto-oncogenelor si inactivarea
lor supresoare tumorale.
nsecintele biologice cele mai evidente ale acestor alterari genetice sunt:
Proliferarea celulara autonoma
Capacitatea de a activa formarea de noi vase sangvineInstabilitatea genetica exegerata consecutiva dereglarilor in repararea ADN-ului
Posibilitatea de replicare nelimitata consecutiva diminuarii apoptozei
Potentialul invaziv – capacitatea invaziei locale si formarii de metastaze
le moleculare ale cancerului
COGENE
are etapa din cadrul transformarii maligne este determinata de un numar limitat de modificari
tice.
OTO-ONCOGENA - o gena normala cu functii in controlul:
Semnalizarii intercelulare
DiferentieriiProliferarii celulare
Motilitatii
Supravietuirii celulare
COGENA- o gena a carei functie este activata in cancer
ivarea proto-oncogenelor se realizeaza prin:
Mutatii punctiforme - duc la activarea anumitor enzime
Deletii - suprima regiuni reglatoare negative ale unor proteine
Amplificari genice - cresterea exprimarii unor gene
Translocatii cromozomiale
ivare unei proto-oncogene cu aparitia unei oncogene e un mecanism dominant, adica modificarea
singure alele este suficienta pentru initierea sau progresia unui cancer
ltimii 20 de ani au fost identificate aproximativ 60 de proto-oncogene.oritatea codifica proteine cu rol in transmiterea unor semnale in interiorul celulei.
na SRC, prima oncogena identificata in 1976, reprezinta o versiune modificata a unei gene celulare
porata in genomul unui retrovirus aviar ce determina sarcomul Rous.
cogenele cel mai frecvent activate in cancerele umane sunt:
ERBB2 - cancer ovar/san.
Familia RAS - mai ales KRAS-pulmon, colon-rectal, pancreatic.
MYC - cancer san, esofag, leucemii acute si cronice.
alizarea oncogenelor
o-oncogena cERB-B2
aritia oncogenei este consecinta amplificarii genei normaletuata pe cromozomul 17q21
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 23/71
difica o proteina transmembranara cu structura de receptor pentru factorul de crestere epidermal.eniul intracelular al receptorului are activitate trozinkinazicaraexprimarea genei determina activarea semnalului de fosforilare a tirozinei, favorizand cresterea.
7% din cancerele mamare avansate gena este amplificata.
tru blocarea actiunii cERB-B2 s-au sintetizat anticorpi neutralizanti si inhibitori specifici ai
itatii tirozinkinazei
ASTUZUMAB - HERCEPTIN e un anticorp monoclonal ce se leaga de domeniul extracelular al
inei transmembranare codificate de cERBB2
ermina remisiuni complete si partiale in 13-20% din cancerele mamare metastatice
ermina cresterea supravietuirii la 1 an si cresterea timpului pana la progresia boliine tolerat
o-oncogenele - RAS
difica proteina p21:
e ancorata de suprafata citoplasmatica a membranei celulare printr-un fragment lipidic
nsmite semnalele spre nucleu si alte componente celulare
rol in determinarea formei celulei
ractioneaza indirect cu tironzinkinazele activate
comporta ca “amplificatori “ ce cresc forta semnalului generat de activarea receptorilor de laafata celulei.
orma activa proteinele ras se leaga de GTP catalizandu-i hidroliza in GDP, dupa care revin la forma
iva.
efect pro sau antiapoptoic in functie de proteinele cu care se cupleazacogenele provenite din proto-oncogenele RAS prezinta frecvent mutatii non sens intr-un numar
at de codoni in situsul de legare a GTP de enzima: astfel hidroliza GTP devine imposibila
n activarea RAS celula este stimulata continuu
5-30% din cancerele umane exista mutatii la nivelul genelor RAS
o-oncogena c-MYC
ivarea proto-oncogenei c-MYC se produce prin:
plificarea regiunii continand gena de pe cromozomul 8
nslocatie cromozomiala in diverse forme de leucemie
difica un factor de transcriptie ce se leaga specific de anumite nucleotide din ADN.e implicata in controlul proliferarii celulare normale
moveaza diviziunea celulara prin favorizarea tranzitiei celulelor din faza G0 in faza G1
iveaza alte gene promitotice favorizand transcriptia lor
uce apoptoza in faza G1 si S a ciclului celular:
varea celulei de factori de crestere induce apoptoza prin activarea proto-oncogenei c-MYC
cogena c-MYC apare in limfomul Burkitt, cancer pulmonar, neuroblastom
o-oncogena - BCL 2
e situata pe cromozomul 18q 21 la nivelul punctului de rupere al translocatiei 14-18
artine unei familii de gene: BCL-2, BCL-XL , BAX, BAD, BAK, BIK
ele BAX, BAD, BAK, BIK au rol proapoptoicele BCL-2 si BCL-Xl au rol antiapoptoic
ntial este raportul dintre produsii proteici ai acestor gene
difica o proteina capabila se prelungeasca durata de viata a unei celule impiedicand declansarea
tozei
diile biochimice au relevat ca aceasta proteina regleaza permeabilitatea memebranei
condrialeiunile mitocondriale si revarsarea continutului mitocondrial in citoplasma reprezinta principalul
nal ce declanseaza apoptoza.
teina Bcl2 mentine inchise canalele mitocondriale si astfel permite supravietuirea celulelor.
na BCL2 e modificata in limfoame (limfomul nonHodgkin cu celule B) si in unele leucemii.
NE SUPRESOARE TUMORALE
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 24/71
nele supresoare tumorale sau antioncogenele au rol in controlul cresterii si diviziunii celularedificarea lor in cursul procesului de carcinogeneza duce la pierderea unei functii esentiale pentru
inerea proliferarii celulei normale.
derea functiei unei gene supresoare tumorale e in general un mecanism recesiv - ambele copii ale
i trebuie inactivate pentru a dezactiva functia corespunzatoare
ctivarea genelor supresoare tumorale se produce prin:
Pierderea alelelor
Insertii sau deletii care bruiaza citirea genei
Diminuarea transcriptiei consecutiv alterarii regiunii promotoare
Mutatii punctiforme ce schimba natura terminatiilor esentiale in activitatea proteinei
corespondente
supresoare tumorale - Sunt impartite in 2 grupuri principale:
e “paznici ai barierelor” dusii lor controleaza barierele ce se gasesc in puctele cheie ale proliferarii celulare
t reglatori negativi ai ciclului celular
ioneaza ca frane in controlul diviziunii celulare
e ”portari” dusii lor controleaza precizia diviziunii celulare, mai putin durata si viteza ciclului celular
t implicate in repararea ADN-ului si controlul stabilitatii genomice
ctivarea lor nu stimuleaza diviziunea celulara in sine, ci sensibilizeaza celula, determinand-o samuleze rapid alte modificari genetice
nele supresoare tumorale au fost identificate prin studiul virusurilor cu ADN si analiza
roamelor tumorale familiale.
971 Knudson a propus ipoteza “dublei lovituri” pentru a explica caracterul ereditar aloblastomului. El a postulat ca intr-un mediu familial este posibil ca indivizii sa nu mosteneasca
t o singura copie normala a genei, cealalta alela fiind fie inactivata, fie pierduta, fie partial eficace.
nsecinta acesti indivizi au nevoie de o singura mutatie suplimentara pentru a dezactiva copia
nta a genei, pierzind astfel in totalitate functia corespunzatoare
e posibil ca acest tip de cancer sa apara si sporadic. In acest caz sunt necesare doua evenimentegene consecutive pentru a inactiva cele 2 copii ale genei in aceeasi celula
elaborat conceptul de gena supresoare tumorala recesiva
suri cu ADN
ulte virusuri ADN asociate cancerelor (HPV, EBV, HBV) codifica proteine virale complexe
bile sa sechestreze si inactiveze proteinele celulare.
usul papilomului uman codifica doua proteine distincte:
E7- neutralizeaza pRb
E6- neutalizeaza p53
sugerat ca pRb si p53 ar putea avea functii similare si complementare cooperand la reglarea
iunii celulare
ancerul colului uterin mutatiile genei p53 nu sunt frecvente, dar proteina p53 este inactivata prin
area cu proteina virala E6 produsa de HPV, rezultand degradarea rapida si eliminarea p53.
a p53 - ”gardianul genomului”
e situata pe cromozomul 17p13
difica o fosfoproteina ce se acumuleaza in mediul celular ca raspuns la diferite forme de stres, mai
cosecutiv lezarii ADN.
teina p53
Este localizata in nucleu
Durata de supravietuire scurta aproximativ 15 min.
In conditii normale este in cantitate foarte redusa
Exista sub doua forme fosforilata si nefosforilata
e reglator al transcriptiei influentand exprimarea a zeci de gene ce intervin in:
Controlul ciclului celular
Inductia apoptozei
Repararea ADN
Controlul diferentierii
tiile proteinei p53:
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 25/71
or de transcriptiemuleaza transcrierea genelor care contin la nivelul promotorului un situs de legare cu p53:
na Mdm2 – reglator negativ al p53
na Gadd45 – Growth arrest DNA damage inducible
na Waf-1 – un inhibitor al CDK in G1
ba transcriptia genelor c-Fas, c-Jun, Rb
bitor al replicarii ADNn interactiunea cu proteine cheie ale sintezei ADN
mplu proteina RPA (replicator proteina A)
elulele supuse unor nivele tolerabile de stres genotoxic activarea p53 se traduce prin:irea ciclului celular
ragerea temporara a celulei din compartimentul proliferativ
ucerea diferentierii
a celulele sunt confruntate cu nivele crescute de stres genotoxic, p53 induce apoptoza, astfel se
na celulele ce prezinta alterari cu potential oncogen.
derea functiei p53 prin mutatie permite celulelor cu ADN modificat sa ramana in populatia
ferativa, eveniment indispensabil expansiunii unei clone celulare canceroase.
a p53 - continuare
este modificata prin mutatii punctiforme la nivelul zonei ce codifica domeniul de legatura a p53
DN.
ste mutatii impiedica plierea corecta a acestui domeniu proteic si perturba interactiunea p53 cu
e sale specifice din ADNeinele mutante sunt extrem de stabile si se acumuleaza in mediu celulelor canceroase, facand
bila detectarea lor prin IHC in tumora primitiva sau metastaze
elulele normale degradarea p53 este reglata de proteina Mdm2.
plificarea MDM2 este frecventa in osteosarcoame si in tumori cerebrale. MDM2 se comporta ca ogena tinand cont ca amplificarea sa determina inactivarea unei gene supresoare tumorare.
a CDKN2A
ata pe bratul scurt al cromozomului 9 (9p22)
iba kinaza ciclin dependenta 2 (CDK2)
e unica deoarece contine 2 cadre de lectura distincte, cu 2 promotori diferiti, acelasi ADN fiindat pentru a sintetiza 2 proteine diferite:
reprezinta o “frana” a ciclului celular este un inhibitor al CDK4 si CDK6, ce se asociaza ciclinei D1 in faza G1 a ciclului celular.
derea sa creste durata de viata a celulei cu evitarea apoptozeiARF (ARF=Alternative Reading Frame)
ivarea P14 ARF blocheaza Mdm2 avand drept consecinta acumularea si activarea p53
usul ocupat de CDKN2A este alterat prin:
derea unei alele
tatiiermetilare
a DCC
e situata pe comozomul 18q
difica o proteina cu rol de receptor pentru molecula NETRIN-1 (ghideaza orientarea axonului)
e similara N-CAM (molecule de adeziune celulara neurale)
rezinta un substrat pentru caspaza 3
uce apoptoza in celulele in care calea FAS/FASL e blocata
cheaza apoptoza cand molecula NETRIN-1 e cuplata
derea expresiei genelor DCC este intalnita in mai multe tipuri de tumori.
ancerul colorectal metastazat s-au identificat mutatii la nivelul DCC, ceea ce sugereaza ca functia
mala a proteinei codificata de DCC este importanta in prevenirea invaziei si/sau metastazarii.
DROAME DE CANCERE FAMILIALE
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 26/71
nt transmise ca un caracter recesiv ce presupune mostenirea unei alele mutante si a unei alelemale a unei gene supresoare tumorale
mple:
inoblastomul
poza adenomatoasa familiala
anomul malign ereditar
cerul mamar si ovarian familial
cerul colorectal nonpolipozic ereditar
mora Wilms ereditara
dromul “Li Fraumeni”
plaziile endocrine multiple
noblastomul
inoblastomul poate apare atat in forma sporadica cat si familiala
ma sporadica se dezvolta in primii 7 ani de viata si este in general unilaterala
ma familiala apare in primul an de viata si este bilaterala
na responsabila de aparitia retinoblastomul familial a fost identificata pe cromozomul 13q14 si a fost
mita RB1
1 codifica o proteina nucleara ce se leaga de factorii de transcriptie si-i inactiveaza
teina Rb1 se cupleaza cu ciclina D si E2F impiedicand tranzitia celulelor din faza G1 in faza S alui celular
1 inhiba capacitatea E2F de a se lega de ADN si a initia transcriptia genelor necesare sintezei ADN
poza adenomatoasa familiala
aracterizeaza prin dezvoltarea unor multiple adenoame intestinale care progreseaza intr-un procent
00% spre cancer colorectal
e o boala sistemica in care pot apare si:
cinoame sau adenoame duodenale, tumori desmoide, osteoame mandibulare, tumori epidermoide
nate, hipertrofia congenitala a epitelului retinian pigmentar
e determinata de o mutatie a genei APC situata pe cromozomul 5q21 ce determina formarea unei
eine APC scurtate
elulele normale proteina APC induce degradarea beta-cateninei, o glicoproteina cu rol in adeziunea
celulara si semnalizarea intracelularatatii in gena APC au fost identificate in 80% din cancerele colorectale sporadice
anomul malign ereditar
na responsabila de aparitia acestei maladii este situata pe cromozomul 9p21
difica o proteina cunoscuta sub denumirea de p16 ce inhiba activitatea kinazelor ciclindependente
bitorii CDK moduleaza mecanismul prin care celulele strabat faza M a ciclului celular si replicarea
N
nele ce codifica inhibitorii CDK actioneaza ca gene supresoare tumorale iar mutatiile la nivelul
ora favorizeza dezvoltare tumorala
cerul mamar si ovarian familial
fost identificate 2 gene asociate sindromului:
CA1-pe cromozomul 17q21CA2-pe cromozomul 13q12
amiliile cu incidenta crescuta a cancerului mamar (cel putin 4 membri) 50% din indivizii afectati au
tii in gena BRCA1 si 30% in BRCA2
amiliile cu incidenta crescuta atat a cancerului mamar cat si ovarian 75% sunt atribuibile
ficarilor BRCA1 si 23% BRCA2
CA2 este mai frecvent asociata cu cancerul mamar la barbat si cancerul prostatic
stenirea unei mutatii in BRCA1 determina un risc de peste 80% de a face cancer mamar
ctia proteinelor codificate de BRCA1 si BRCA2 nu este cunoscuta.
cerul colorectal nonpolipozic ereditar
gnosticul se pune pe baza criteriilor Amsterdam:
nim 3 membrii ai unei familii prezinta sindromul si unul dintre ei este ruda de gradul unu cu ceilalti
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 27/71
cerul colorectal apare pe parcursul a cel putin 2 generatiiputin o tumora este depistata sub 50 ani
ceste tumori apar mutatii in microsatelitii (secvente repetitive scurte de mono, di, trinucleotide
puse in genomul normal) ADN-ului
este 70% din cazuri se identifica mutatii in una din cele 4 gene ce repara imperecherea defectuoasa
leotidelor (MLH-1, MSH-2, PMS-1, PMS-2)
ste gene codifica proteine ce recunosc, excizeaza si repara cuplarea inadecvata a nucleotidelor astfelervand integritatea genomului.
romul Li-Fraumeni
derea ereditara a p53 determina aparitia sindromului familial “Li-Fraumeni”
dromul “Li-Fraumeni” se caracterizeaza prin aparitia unui spectru larg de tumori maligne:eosarcoame,
coame de tesuturi moi
cemii
mori cerebrale
mori mamare
mori maligne adrenocorticale
% din pacientii cu acest sindrom dezvolta o tumora maligna pana la varsta de 30 de ani, acest procent
gand la 90% la 70 de ani.
apia genica experimentala a demonstrat ca este posibila restaurarea functiei p53 in celulele care auut gena.
u sintetizat medicamente tinta pentru restaurarea functiei p53 mutante
OMERI
rezinta extremitatile cromozomilor eucariotelor.
t esentiali pentru mentinerea stabilitatii cromozomiale
vertebrate sunt alcatuiti dintr-o secventa repetitiva de nucleotide TTAGGG
iecare diviziune celulara telomerii celulelor somatice normale se scurteza cu un numar variabil deeotide (50-150)
stenta telomerilor asigura replicarea completa a cromozomilor si previne degradarea capetelor
nale ale acestora
nci cand telomerii unui cromozom ajung sub o lungime critica celula respectiva iese din ciclul
ar, devine incapabila de replicare si imbatranita.
sel a descris telomerii ca “un ceas al imbatranirii replicative”.
ulele normale au o capacitate limitata de proliferare ceea ce reprezinta o bariera pentru
nogeneza.meraza
e o enzima ce permite sinteza unui nou ADN telomeric, ce inlocuieste secventele pierdute in cursul
iunilor anterioare.
seste din aproape toate celulele umane normale
5% din cancere este supraexprimata
zarea telomerazei:
face inca parte din practica clinica de rutina
cita un interes considerabil in diagnosticul si prognosticul cancerului
edimentul urinar poate fi utilizata in diagnosticul cancerului vezicii urinare
te fi predictiva pentru evolutia neuroblastomului
nipularea genetica a subunitatilor catalitice ale telomerazei, hTERT, a determinat inhibitia activitatiieia in celulele canceroase cu:
itarea proliferarii
artea celulara
aritia unei noi forme de tratament cu inhibitori de telomeraza
sta tumori la care procesul de conservare a telomerilor este independent de telomeraza fiind produs
r-o alungire alternativa a telomerilor
PTOZA - definitie
rezinta un proces fiziologic care are loc la nivelul celulei,
cris in programul genetic al celulei,desfasoara cu consum energetic,
mecanisme biochimice proprii,
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 28/71
lansarea apoptozei duce la moartea celulei.e insotita de fenomene inflamatorii
un mod de moarte celulara ce faciliteaza procese fundamentale:
voltarea (suprimand tesuturile nedorite in cursul embriogenezei)
punsul imunitar (eliminand celulele T autoreactive)
ptoza vs Necroza
ptoza – etape . Se desfasoara in 3 etape:
a reglatoare: rinde toate caile de semnalizare ce angajeaza o celula in procesul mortii celulare.
rol in controlul proliferarii, diferentierii celulare, raspunsului la stres, mentinerii homeostaziei
a efectoare:fost identificate 13 proteaze care induc descompunerea structurii celulare in cursul apoptozei:
azele 1-13
a de digestie:loc recunoasterea resturilor celulare si eliminarea prin digestie de celulele vecine
ptoza – etapa reglatoare
identificat 2 cai principale de semnalizare a apoptozei
a intrinseca:e initiata de:
carenta in factori de crestere sau hormoni (corticosteroizi)
Leziuni ADN induse de:
Radiatii ionizante in doze mici si moderate
Radiatii UV-stimuleaza apoptoza in tesutul cutanat
Medicamente citotoxice: tamoxifen, etopozid, cisplatin, vinblastina
ealizeaza prin intermediul mitocondriilor
a extrinseca:
inde de modificarile conformationale ale anumitor receptori membranari dupa cuplarea cu liganzii
fici.
cerea apoptozei prin alterarea ADN
ptoza – calea intrinseca
dicamentele citotoxice induc apoptoza prin:
dificari critice in mitocondrii.
nslocarea Bax din citozol in mitocondrie cu eliberarea citocromului c.
zenta citocromului c in citoplasma:ermina pierderea potentialului transmembranar.
iveaza caspaza 9, care la randul ei activeaza caspaza 3.
meaza un complex cu Apaf-1 procaspaza 9 si ATP numit “apoptozom”.
-2 si Bcl-xL suprima apoptoza:
iedicand eliberarea citocromului c.rferand cu activarea caspazelor prin citocromul c si Apaf-1.
ptoza – calea extrinseca
uprafata celulei exista receptori tanatogeni ce pot fi activati de molecule de semnalizare:
tori de crestere sau substante inrudite
eptorii tanatogeni cel mai bine caracterizati sunt: FAS si TNFR-1eptorii tanatogeni sunt alcatuiti dintr-un:
meniu extracelular- de care se leaga ligandul specific
meniu intracelular – secventa omologa citoplasmatica numita “domeniul mortii”
meniu intracelular al receptorilor FAS si TNFR-1 este aproape identic, avand rol in transductia
nalului apoptoic.eptorii tip FAS sunt exprimati in numar mare pe celulele din:
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 29/71
at, inima, pulmon, ovarmfocitele T umane activate
ulele T leucemice (HTLV-1)
ele embrionare
ivarea receptorului FAS de ligandul sau specific (FASL sau CD95L) determina:
modificare conformationala a receptorului
ractiunea “domeniului mortii” cu molecula adaptatoare FADD ivarea procaspazei 8
emul FAS/FASL are un rol important in apoptoza fiziologica:
optoza limfocitelor T activate la sfarsitul raspunsului imun
trugerea celulelor tinta infectate viral
trugerea celulelor tumorale de limfocitele T citotoxice si celule NKtrugerea celulelor inflamatorii din teritorii privilegiate imunologic - ochiul
numite tipuri de celule apoptoza indusa de medicamente este asociata cu activarea Fas
iatiile UV activeaza receptorul Fas in absenta ligandului.
AIL (ligandul inductor al apoptozei legat de TNF-Apo-2L)
uce moartea celulara numai in celulele transformate sau tumorale% din aminoacizii din TRAIL sunt identici cu cei din FasL
ptoza etapa efectoare
spazele reprezinta proteaze cu rol in descompunerea structurilor celulare in cursul apoptozei.
t secretate sub forma de zimogeni inactivi.mpart in 2 categorii:
paze initiatoare – 8, 9, 10 – semnalizeaza apoptoza si activeaza caspazele efectoare
paze efectoare – 3, 7 – determina modificari morfologice celulare
unosc peste 60 de substraturi ale caspazelor (majoritatea clivate specific de caspaza 3):
mponentii cheie ai citoscheletonului (actina, laminina, etc)
imele implicate in metabolismul si repararea ADN (poli-polimeraza si proteinkinaza dependenta de
N)azele implicate in controlul ciclului celular
ptoza - implicatii terapeutice
modele animale s-a constatat ca supresia BCL-2 de o oligonucleotida antisens intarzie cresterea
rala
sta observatie face obiectul unor studii clinice
valueaza posibilitatea utilizarii TRAIL recombinant pentru a induce apoptoza in celulele maligne
AIL reprezinta baza tratamentului leucemiei promielocitare cu acidul tout-trans retinoic
izarea unor inhibitori ai caspazelor in tratamentul bolilor degenerative caracterizate printr-o
toza excesiva
iratul, un acid gras cu lant scurt produs prin fermentatia bacteriana a fibrelor alimentare, determina
ro:
mularea apoptozei, inhibarea cresterii, favorizarea diferentierii
ibil rol in prevenirea cancerului colorectalooxigenaza intervine in modularea apoptozei celulelor intestinale prin modificarea exprimarii BCL-
hibitorii ciclooxigenazei (aspirina si medicamente similare) pot stimula apoptoza si inhiba
area tumorilor
tegia terapeutica in cancer
nosticul in cancer: - precocitate
- certitudine
at chirurgia e mai putin extinsa, cu atat radiotererapia e mai scazuta, costurile mai mici.
amentul in oncologie e agresiv ceea ce implica reactii adverse importante.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 30/71
amentul nu se incepe pana cand diagnosticul nu e pozitiv.
ele de tratament: 1. colectarea particularitatilor (elementelor specifice) cazului pentru a defini
bine strategia
2. stabilirea scopului tratamentului: simptomatic, paliativ, curativ
3. planificarea primei secvente terapeutice
4. aplicarea tratamentului
. - trebuie stiut stadiul clinic al bolii, istoricul bolii ce reprezinta un factor de decizie al terapiei
- examenul histopatologic si imunohistochimic – caracteristicile specifice ale bolii, agresivitateaei, extensia locala, regionala, invazia vasculara, ganglionara etc.
. Scopul tratamentului: - curativ
- paleativ
- in stari terminale - suportiv
- simptomatic
. Secventele terapeutice – tratament complex multimodal
1.
Tratamentul adecvat se stabileste prin trialuri clinice:o Tratament standard + un tratament care s-a dovedit bun
2. Trebuie obtinut consintamantul, explicate reactiile adverse, sfaturi legate de nutritie
3. Pe parcurs trebuie cuantificat raspunsul la tratament
4. Urmarirea postoperatorie – se observa daca apar recidive sau diseminari la distanta
5. Tratamentul poate da alta neoplazie
l chirurgiei in oncologie
o timp indelungat a fost singurul tratament eficient
o s-a schimbat datorita aparitiei terapiei sistemice, locoregionala avansata pentru boala
microreziduala
o tehnica chirurgicala s-a perfectionat: termocauter, laparoscopii, crioscopie
o intelegere mai buna a evolutiei istoriei bolii neoplazice
l chirurgiei este :
o preventia
o diagnosticul
o tratamentul
entia
. plaja de leziuni intre benign si malign se numesc tumori border-line – leziuni de granita cucomportament biologic incert - (ovar), in timp unele pot evolua spre cancer, altele nu. Aceasta
transformare poate avea loc in ani de zile
. extirpandu-le, punem diagnosticul si oprim evolutia realizand preventia
o hiperplazia adenomatoasa ductala a sanului
o polipomatoza intraductala hiperactivao tumori filodes care pot ajunge la sarcom
o hiperplazia adenomatoasa atipica endometriala
o metaplazia pavimentoasa atipica bronsica
o chistadenoame seroase si mucoase
o chisturi ovariene
o nevi jonctionali
o papiloame hiperkeratozice
. Conditii de precancer – riscul in anumite cazuri e crescut:
polipoza multipla colica
colita ulcerativa
polipoza multipla gastrica
cancerurile familiale ale sanului, colonului si ovarului BRCA 1 SI 2 criptorhidia
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 31/71
o In aceste situatii se aplica chirurgia profilactica
nosticul
. de certitudine
. de stadializare
- histopatologic – biopsie a. excizionala
b. incizionala
- imunohistochimic
psia excizionala - avantajul e ca examinam in totalitate tumora, limitele trec pe la distanta
- nu se face tot timpul asa pentru ca: 1/ boala e avansata locoregional sau
diseminata la distanta; atunci se face altceva: chimio sau radio. 2/ starea
bolnavului nu permite. 3/ in tumori mari unde ar putea fi inestetice se face:
psie incizionala (extirparea unui fragment): cancer de col uterin, tumori digestive, tumori ulcerate
nctie biopsie tumori profunde (extirparea unui cilindru tisular)
nctie cu ac subtire si examen citologic
prenta- in tumorile ulcerate
bilirea extensiei locale a bolii – etapa exploratorie, se cauta metastaze hepatice in tumorile de col
l chirurgiei in tratament
. curativ
. citoreductie
. de tip second look
. recidive + metastaze
. urgente
. paleativa
. de transplant
. hormono supresia chirurgicala
. de reconstructie
. Curativa de a vindeca – 50% din bolnavi sunt vindecati daca boala este limitata: cancer in situ
cu intentie radicala – extirparea in totalitate a tumorii, excizia trecand pe la distanta de marginea
tumorii
diametrul tumorii
caracteristicile tumorii rezectie < sau >organul in care exista
pentru a fi siguri ca nu exista diseminari la marginea piesei se face examen histopatologic pe loc.
daca raman diseminari microscopice – boala „minima reziduala”
extirparea ganglionilor locoregionali – diseminarea tumorii in ggl dupa care se produce
diseminarea sistemica. Se observa destule cazuri unde nu s-a produs vindecarea pentru ca eraumetastazate
chirurgia are morbiditate si mortalitate importanta
tratament conservator / radical
chirurgia este asociata unor tratamente locale si sistemice
ganglionul „santinela” – numai excizia unui ganglion care sa ateste histopatologic tumora ne
spune modul de abordare chirurgical
. Citoreductia si second look
pentru ca cancerul ovarian e descoperit tarziu, disemineaza intraperitoneal si produce
carcinomatoza peritoneala. Cancerul de ovar:
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 32/71
o raspunde bine la chimioterapie (raspunsul e in functie de diametrul tumorii – cu cat e mai mic, cu atat raspunsul e mai bun) – se face chirurgia de
citoreductie ramanand o masa tumorala mica
o recidiva frecventa – tot in cavitatea peritoneala. Laparotomia in lipsa oricarui
semn clinic, paraclinic se face la un an – interventi controversata
o nu se poate face chirurgie radicala datorita metastazelor; se poate face operatie
pentru a impiedica evolutia locala a bolii si imbunatatirea supravietuirii
ctia paleativa ex: tumora de colon – cand nu se poate face o chirurgie radicala
atie de bypass (ex: digestiva, biliara, vasculara) pentru a permite functionarea in parametrii normali
atia de toaleta (mastectomii) a tumorii mari ulcerante, sangerande
ventii chirurgicale neurologice care intrrup caile durerii.
urgia in urgentele oncologice
plicatii:
perforatii
peritonite
revarsate pleurale si pericardiceischemie
compresie medulara
este situatii se efectueaza operatii pentru a rezolva urgenta – interventii paliative
urgia recidivelor si metastazelor – recidiva are indicatie chirurgicala
Locoregional – recidive (6 luni – 1 an)
Daca apar mai repede reprezinta continuarea evolutiei.
Unele abcese, granuloze mimeaza recidiva.
ditii:
o Tumora primara sa fie tratata cu succes sau sa fie stabilizata.
o Sa nu fie foarte multe
o Un organ accesibil chirurgical
o Sa existe o perioada lunga de timp intre tratarea bolii primare si aparitia metastazelor
monosupresia chirurgicala
caderea nivelului a unui hormon: extirparea organuluineoplasmul mamar avansat: femeile tineri cu receptori estrogenici – ablatia chirurgicala a ovarelor
neoplasm de prostata cu diseminari
urgia de reconstructie
recvent: postmastectomie – inacelasi timp operator / la distanta
esuturi autologe – pediculate
roteze – expandare / fixe
PREVENTIE SI DEPISTARE IN CANCER
ELURILE DE PREVENTIE IN CANCER
•Preventia primordiala vizeaza impiedicarea aparitiei si stabilirii unor modele sociale,
economice si culturale de viata despre care se stie ca pot contribui la cresterea riscului de boala
•Preventia primara consta in controlul cauzelor si factorilor de risc (expunerea la carcinogenii
cunoscuti ) avand ca scop scaderea incidentei cancerelor
•Preventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase, identificate prin actiuni dedepistare sau prin diagnostic precoce.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 33/71
•Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice, reinsertia sociala si profesionala abolnavilor tratati.
ISTAREA ≠ DIAGNOSTIC PRECOCE
starea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii. Anticipeaza
nosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele aparent sanatoase de cele care pot suferi de
a.
nosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin autoexamen sau examen
cal
NCIPII SI STRATEGII DE DEPISTARE
ste depistarea ?
Depistare = screening = triaj
Depistarea = identificarea unui cancer inaintea aparitiei semnelor clinice ale bolii
Depistarea ≠ Diagnostic
Diagnosticul = ansamblul de mijloace utilizate in stabilirea etiologiei precise, pornind de la un
simptom
ri de depistare:
Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: impartirea populatiei in 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesitatea altor investigatii pentru afirmarea sau
marea dg. de cancer
Depistare individuala (“oportunista”)- orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist
rii de indeplinit pentru instituirea unui program de depistare:
Boala - grava dar curabila
Prevalenta inalta in stadiu preclinicIstoria naturala a bolii este cunoscuta
oada de timp indelungata intre primele semne de boala si boala declarata
Testul de diagnostic: - sensibil si specific
- simplu si ieftin
- lipsit de risc
- sigur (fiabil)
Diagnostic si tratament:
- Sa existe tratament eficient, acceptabil si lipsit de riscuri
- Tratamentul precoce trebuie sa fie mai eficient in reducerea mortalitatii sau morbiditatii
t tratamentul inceput dupa manifestarea evidenta a bolii
TESTUL DE TRIAJ - Calitati impuse de OMS
Sensibilitate = numar mic de rezultate fals negative la bolnavi
- probabilitatea ca un test sa fie (+) la persoanele bolnave
Specificitate = numar mic de rezultate fals pozitive
- probabilitatea ca un test sa fie (-) la persoanele care nu sunt bolnave
Fiabilitate = rezultate valide;Clasificarea corecta a populatiei investigate in persoane cu/ fara boala
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 34/71
Acceptat de populatie, simplu, nedureros
Valoare de predictie pozitiva:
- probabilitatea ca persoana sa fie bolnava cand testul este pozitiv
Valoare de predictie negativa:
- probabilitatea ca persoana sa nu fie bolnava cand testul e negativ
Randament bun:- Scaderea mortalitatii prin cancerele depistate in grupul populational in care a fost aplicat
RINCIPALELE MIJLOACE DE DEPISTARE
Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata, inspectia
nilor cutanate
Metode radiologice: mamografia
Metode endoscopice : eficacitate mare; acceptabilitate mica
Metodele biologice- interes public mare; interes medical redus
- Markerii biologici – nu au nuvele crescute paralel cu stadiul evolutiv al bolii
Examenele citologice:- au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare: ex.citologic cervico-vaginal in depistarea
erului de col uterin
- citologia exfoliativa – c. bronsic, vezical,
LUAREA (ECONOMICA) A ACTIUNII DE DEPISTARE
Dificil de facut un raport cost/ eficienta
Mamografia a redus cu 37% mortalitatea prin cancer mamar
Citologia cervico-vaginala a redus cu 90% mortalitatea prin cancer de col uterin
TUDINI PRACTICE DE PREVENTIE SI DEPISTARE IN PRINCIPALELE LOCALIZARI
CANCERELOR
NCERUL COLULUI UTERIN
denta: locul III (II la femei); Mortalitate: locul IV
Preventia primara: informatii legate de factorii de risc (Ex. Boli cu transmitere sexuala)
Depistarea: Citologie exfoliativa cervico-vaginala – Test Babes- Papanicolaou:- Ritm: intre 18 is 56 de ani, la 2-3 ani sau la indicatia medicului
Rezultate: 5 clase de gravitate:
- 1- normal; 2 – benign; 3- suspect; 4- cel.maligne izolate; 5- cel. maligne in placard
- Modern: displazie usoara, moderata, severa, cancere in situ
Atitudine terapeutica:
Clasa 3- se trateaza cauzele leziunilor benigne sau suspecte
- se repeta testul; daca se mentine (+): biopsii dirijate prin colposcopie
Clasa 4 si 5: biopsie dirijata
Preventia secundara:
Tratamentul starilor precanceroase
Cancerele in situ se trateaza conservator (conizatie)
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 35/71
NCERUL MAMARenta: locul II; Mortalitate: locul III
ent de vindecari: 65%- 70%
Preventia primara :
- Recomandari dietetice:alimentatie bazata pe vegetale, limitarea grasimilor, dulciurilor,
olului, fumatului,mentinerea greutatii normale
- chemopreventie ? Progesteron? Tamoxifen?
Diagnostic precoce = recunoasterea semnelor clinice de catre bolnava (autoexamen) sau medic
(examen clinic al sanului)
Autoexamenul sanului (autoinspectie, autopalpare) – trebuie invatat- este util intre mamografii si ex. medicale
- reducerea mortalitatii cu 10% -15%
Examenul clinic al sanului: reducerera mortalitatii cu 20%- 25%(?)
- recomandat intre mamografii, de 2-3 ori/an peste 40 ani (peste 20 de ani?)
Mamografia – cel mai important rol in depistarea cancerului mamar
- cancerele depistate prin mamografii au invazie ggl.axilara in 25% din cazuri ( 45%- 55% in
rile manifeste clinic)
- scaderea mortalitatii cu 30%- 55%
- Ritm: la 1-2 ani intre 40-49 ani (?); la 1-2 ani intre 50 is 75 ani
- Depistare in masa :conform unei metodologii riguroase:
teste (+) = 5%- 10% (la un procent de participare de 65%)
NCERUL BRONHOPULMONARenta: locul I; Mortalitate: locul I
Preventia este extrem de simpla (a nu fuma), dar greu de realizat
Depistarea prin Rgr, este usor de realizat si acceptata de populatie, dar nu influenteaza rata
mortalitatii
Rgr pulmonara si examenul citologic al sputei nu reprezinta metode eficiente de screening Preventia prin lupta contra tabagismului trebuie sa fie o prioritate pentru toti medicii
indiferent de domeniul in care lucreaza- Implicarea medicilor nu este suficienta daca actiunea nu este continuata in familie, societate si
ul educativ
- Responsabilitatea puterii politice este mare : interzicerea fumatului in locuri publice,
marea reclamelor pentru tigari, cresterea pretului la tigari, reducerea cantitatii de gudron, etc.
NCERUL COLORECTALenta: locul V; Mortalitate: locul V
Rata de curabilitate globala: 40% (numar mare de cazuri inoperabile)
Supravietuire la 5 ani: 80% in stadiul A-Dukes; 20% in stadiul D-Dukes
Preventia primara: Recomandari dietetice si stil de viata: alimentatie bogata in fibre, cereale,
fructe si legume, scaderea grasimilor saturate, consum moderat de alcool, evitarea prajelii si
frigerii, greutate normala, activitate fizica
Depistarea: Testul de depistare a sangerarilor oculte in scaun- 2% -5% teste (+) peste 45 ani
- 6 teste (+): 2 polipi, 1 cancer, 3 fals(+)
- reducerea mortalitatii cu 15%- 21% la 16- 18 ani (annual / bianual)
- se recomanda peste 45- 50 ani annual/ bianual
Colonoscopia: depisteaza 100 cazuri cancere de colon la 1000 colonoscopii
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 36/71
- sigmoidoscopie = depistarea (si tratarea) polipozei intestinale in 55-75% din cazuri - -mandata la 2-3 ani numai la persoanele cu risc
Preventia secundara: tratarea starilor premaligne: polipul adenomatos
NCERUL DE PROSTATAenta: locul III; Mortalitate: locul III
enta in crestere in acord cu cresterea sperantei de viata
Preventia primara: necunoscuta
Depistarea: Tuseul rectal : depistare individuala - anual la barbati intre 60-70 ani
- poate depista tumori corespunzatoare unui stadiu B de cancer
- in caz de suspiciune clinica: dozarea PSA, ecografie transrectala, biopsie
prostatica transrectala
PSA – Antigenul specific prostatic
- marker biologic foarte sensibil
- nu este specific cancerului de prostata
- creste si in hipertrofiile benigne (75%)
- nu poate fi utilizat in depistarea in masa
Ecografia transrectala:- nu poate fi utilizata ca metodaa de depistare in masa
- utila pentru orientarea punctiei bioptice
NCERELE CUTANATEelioamele bazocelulare – strict localizate
noamele – tumora grava , curabilitate mica in std. metastazat
Preventia primara: - evitarea expunerii prelungite la soare, la ore cu nocivitate maxima a
radiatilor UV, utilizarea cremelor cu factori de protectie
- Examen clinic: recunoasterea leziunilor cutanate cu risc de malignizare
Preventia secundara: tratarea leziunilor precanceroase in formele lor incipiente Leziuni nevice preexistente (Melanom)
- Semne de malignitate: cresterea in dimensiuni, modificarea culorii, halou inflamator,
gularitati ale marginilor
- Biopsia – prohibita!!
- Corect: Excizie chirurgicala
= vindecare 100% din cazurile cu adancimea leziunii < 0,75 mm
= vindecare 75% din cazurile cu adancimea de < 2 mm
“Alunitele” – risc de malignizare, daca isi modifica caracterele sau sunt in zone expusetraumatismelor mici si repetate
URGENTE ONCOLOGIE
• Urgente determinate de leziuni – ocupatoare de spatiu
• Urgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange
ente metabolice
ente determinate de leziuni – ocupatoare de spatiu
Sindromul de vena cava superioara
Sd. de compresie spinala
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 37/71
Sd. de hipertensiune intracraniana
erleucocitoza
ente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange
Hiperleucocitoza
Leucopenia
Coagulopatii
Anemia
idente cerebrovasculare
ente metabolice
Sd. de liza tumorala
Hipercalcemia
romul de vena cava superioara (vcs)
uza: tumori mediastin anterior(LNH, LH, Leucemii acute, neoroblastom, sarcoame)
ptomatologie: Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vertij, lipotimii, paloare brusc instalata.
ectiv: es pletoric, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare, puls paradoxal, modificari ale
unii arteriale, paloare
Compresie traheala: tuse, dispnee, sete de aer wheezing
gnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive ; colapsul circulator si respirator pot
e in cazul unai anestezii generale
psie medulara, biopsie ganglionara ( cu anestezie locala), pleuro/pericardocenteza
a pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica tratament empiric
ament:
ticoterapie
dioterapie – tratamentul de electie
mioterapiecoterapie, radioterpaia. Chimioterapia fac neinterpretabil exemanul anatomopatologic
rom de compresiune mediastinala
e compresie spinala
0% din cancerele adultului
% din cancerele copilului
lt: cancere mamare, plaman, prostata, renale, LNH, sarcom Ewing
il: Sarcom Ewing, LNH, neuroblastom, T. cu celule germinale, RMS, sarcoame de tesuturi moi
ogeneza: extensie/ invazie a tumorilor paravertebrale:
- obstructie venoasa
- edem al substantei albe
- leziuni mielinice
- scaderea fluxului sanguin la nivelul compresiei si caudal
ermina leziuni nervoase ireversibile: paralizii, anestezii, incontinente sfincteriene
ic:
- Durere “ de spate” localizata sau radiculara
- deficite motorii: pareze, paralizii
- deficite senzoriale
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 38/71
- Incontinente sfincteriene
nostic: IMR
ament:
ticoterapie: Dexametazona 1mg/kgc
minectomie ( indepartarea arcului posterior al canalului spinal)
- in cazul tumorilor nediagnosticate anterior
- cifoza progresiva si leziuni neurologice sechelare
ioterapie: - in tumori radiosensibile, cunoscutemioterapie: - in tumorile chimiosensibile
isiune completa a simptomatologiei – 50% din cazuri
ituirea precoce (48 ore) a tratamentului este esentiala.
rtensiunea intracraniana (hic)
za: tumori cerebrale
c :
ar:- cresterea perimetrului cranian, modificarea comportamentului, pierderea achizitiilor
ologice anterioare, convulsii, letargieilul mare - cefalee, varsaturi, +/- sd. Neurologic (diplopie, ataxie, hemipareza, tulburari de vorbire,
gie, coma
ament - HIC
ort hidric redus ( 75% )
amethasone: 0,5- 1 mg/kg
raniu pentru diagnosticul cauzei
retic: mannitol 20%: 1-2g/kg
tazolamida: 5 mg/kg – reduce producerea LCR
tament anticonvulsivant
izia chirurgicala a tumorii
rleucocitoza
nic manifesta la : > 200 000/mm3 in ALL; > 300 000/mm3 in LAM; > 600 000/mm3 in LGC
grega si formeaza trombi in venele mici :
-cerebrale: cefalee, convulsii, edem papilar
- pulmonare: dispnee, hipoxemie, IVD
- Altele: insuficienta renala, priapism
ament
Hidratare
Alcalinizare
Leucafereza
Tratament specific antileucemic
gulopatii
emii, limfoame, CID- sd. paraneoplazic
ombocitopenia : Sd. hemoragic: petesii, echimoze, hematoame, epistaxis, hemoragii interne
nsumul sau alterarea producerii factorilor de coagulare: sangerari la locurile de punctie , accidente
brovascularepercoagulabilitate: tromboze venoase profunde si accidente vasculare cerebrale
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 39/71
ament:
ansfuzii trombocite + tratamentul cauzei
asma, crioprecipitat (fibrinogen),vit K, Concentrat plachetar, heparina
parina
de liza tumorala
mplicatie metabolica determinata ( spontan sau terapeutic) de necroza tumorala sau apoptoza
inanta
a acuta a celulelor tumorale determina eliberarea rapida in circulatie de potasiu, fosfati, acizi
eici
er – K, hipo- Ca, acidoza, hiperuricemie, insuf renalaermina insuficiente multiple de organ si exitus.
fom Burkitt, LLA cu celule T, hepatoblaston, neuroblastom
ament
azul tumorilor mari, tratament citostatiac sau radioterapie cu doze mici, care cresc progresiv
ventiv, cand incepe tratamentul citostatic
- hidratare
- alcalinizare
ectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
ucerea ac. Uric – allopurinol
retice: furosemid, manitol
iza: hemodializa, dializa peritoneala, hemofiltrare continua
Paraneoplaziiplicatii indirecte ale cancerului
festari clinice si biologice la distanta de tumora primara.
genia este multifactoriala:
producerea de substante polipeptidice cu activitate similara anumitor hormoni
eliberarea unor prostaglandine, enzime sau antigeni oncofetali
modificari ale imunitatii
producerea unor receptori ectopici si/sau blocarea receptorilor normali de catre substante
hormon-like secretate de tumora
factori nedeterminati
roame paraneoplazice - clasificare
Endocrine
Hematologice
Musculo-cutanate
Neurologice
Osteo-articulare
Gastrointestinale
Renale
Altele: casecsia paraneoplazica, prurit
CANCERUL LA COPIL
NCERELE COPILULUI
Hemopatii maligne: leucemii si limfoame
- Tumori cerebrale
Tumori specifice copilului
Nefroblastomul (Tumora Wilms)
Neuroblastomul
Retinoblastomul
coame osoase: - osteosarcomul
- sarcomul Ewing
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 40/71
coame ale tesuturilor moi
de epidemiologie
oua cauza de deces
sta de maxima frecventa : 0- 5 ani
denta : 6- 30/ 100 000 copii
iatii geografice (hepatom- SUA; retinoblastom- India; limfom Burkitt-
nda)
iatii legate de rasa: cancere testiculare si melanomul - mai rare la
ratio: 1,2baieti /1 fata
0 ani: neuroblastom, retinoblastom, nefroblastom
19 ani: LNH, osteosarcoame, tumori testiculare
ditatea: afectiuni predispozante pentru cancer
neurocutanate ereditare:- Neurofibromatoza: T. cerebrale, neuroblastom, nefroblastom
- Scleroza tuberoasa Bourneville: T.cerebrale
Cutanate:
- xeroderma pigmentosum: melanom
- sd. nevilor bazocelulari: carcinom bazocelular
- sd. Werner: sarcom de
- Sd. Down: leucemii, limfoame
- Sd. Klinefelter: c.mamare, leucemii
- Sd. 13q : retinoblastom
de imunodeficienta ereditara:
- A-gamaglobulinemia: limfoame, leucemii
- Sd. Wiscott-Aldrich: limfoame
Intestinale: polipoza colica- cancere colonice, Sd. Gardner- c. colon
formatii congenitale:- criptorhidia: cancere testiculare
- hemihipertrofia: tumora Wilms
- aniridie: tumora Wilms
CANCERE GENETICE: CARACTERISTICI
ut precoce
iuni multifocale in organul afectat
ctare bilaterala in cazul organelor pereche
cere primitive multiple
ipii de diagnostic in cancerele copilului
gnostic precoce: tratament complex, multidisciplinar, cu viza curativa
ul de cancer
dul de extensie al bolii
gnosticul de certitudine:
- microscopie optica
- microscopie electronica
- imunohistochimie
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 41/71
(dg.dif. intre tumorile cu „celule mici rotunde“: neuroblastom, limfom,m Ewing)
- citogenetica, genetica moleculara
MNE SI SIMPTOME „DE ALARMA“ IN CANCERELE COPILULUI
mora vizibila / palpabila
nomegalia
ato/ splenomegalia
aleea
mne neurologice
eri osoase
drom hemoragipar
mne generale de boala: paloare, astenie, febra
ALEEA
a ; cea mai frecventa cauza: tulburari oculare de refracTie
za tumorala :
Tumori cerebrale (fosa posterioara)
dromul de hipertensiune intracraniana : cefalee + varsaturi
semne neurologice de focar (pareze/ paralizii de nervi cranieni, tulburari de echilibru)alee - caracteristici clinice:
- recurenta matinala
- intensitate mare
- calmata de varsaturi
NOPATIA
1. Tumori maligne metastazate ganglionar ( neuroblastom, t. de cavum, sarcoame )
2. Boli de sistem: leucemii, limfoame
ologic: ø ≥ 10 mm eralizata / izolata
hepatosplenomegalie
acteristici clinice: dure, ferme, elastice
caTiile biopsiei ganglionare:
- adenomegalie care se menTine/ creste 12 saptamani
- asociere cu febra si/sau hepatosplenomegalie
- asociere cu anomalii Rx. de mediastin
REREA OSOASA
ncere osoase: Sarcomul Ewing, osteosarcom (80%)
- intermitenta, creste in intensitate cu timpul
- cedeaza la antalgice uzuale ( in fazele precoce)
- + T. osoasa ± impotenTa funcTionala
± fenomene inflamatorii
rtrita leucemica:
-30% din cazuri
- aspecte radiologice neconcludente
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 42/71
+ anomalii hematologice
etastaze osoase:
- neuroblastom, nefroblastom, retinoblastom
- rabdomiosarcom
MORI ABDOMINALE
ani: nefroblastom, neuroblastom
ani: limfom abdominal, leucemii
cturi anatomice palpabile la copil: splina, rinichii, sigmoidul, coloanaacteristici clinice:
-T. intraperitoneale: se misca sub apasare manuala, isi modifica pozitia
- T. retroperitoneale: fixate profund, au contact lombar, nu isi modifica pozitia
ilms: contur regulat, mobila, nu depaseste linia mediana
roblastomul abdominal: contur nodular, fixat, depaseste linia mediana
: - T.Wilms: nefromegalie+ dezorganizarea sist. pielo-caliceal
- Neuroblastom: rinichi deplasat inferior si lateral
- T. pelviabdominale: hidronefroza
MORI MEDIASTINALE
diastin:
- anterior: T. limfoide, tiroidiene
- mijlociu: adenopatii- limfoame
- posterior: T. neurogene
mptomatice – descoperire radiologica intamplatoare
mptomatologie data de compresiune de vecinatate: tuse, stridor, hemoptizie, sd. de vena cava
rioara, sd. recurential
om Hodgkin: adenopatiile mediastinale (asimptomatice) au fost descoperite cu ocazia investigatiiloru o adenopatie laterocervicala joasa
malii hematologice
citopenie = Hb↓+L↓+Tr↓: - debut in leucemii acute
- prin inlocuirea maduvei cu celule maligne
mie: cronica, autoimuna
- in limfoame Hodgkin, non-Hodgkin
mbopenie:
- PTI - limfom
- CID – rabdomiosarcom gigant, t. cerebrale
cocitoza: - leucemii
≠ reactii leucemoide (infectii, parazitoze,alergii)
catiile medulogramei:
- celule blastice anormale pe frotiul de sange periferic
- depresia semnificativa a unei linii celulare
- asocierea cu hepatosplenomegalie
-absenta cauzei infectioase demonstrate
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 43/71
FACTORI DE PROGNOSTIC IN ONCOLOGIE
nitii
factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul
diagnosticului sau a tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic
asupra supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala
factor predictiv: variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie
l factorilor prognostici in oncologie
stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si de predictie a raspunsului la tratament
stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor subgrupe de pacienti (grupe de risc) cuevolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie (individualizarea tratamentului)
interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale
(limbaj comun intre diferitele centre)
Minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin aplicarea unor tratamente mai putin agresive
la cei cu factori prognostici favorabili
ori de prognostic- Caracteristici
sa fie semnificativ: valoare predictiva independenta, validata de teste clinice si biologice
sa fie usor de determinat si reproductibil
sa fie usor de interpretat
sa ajute la indicatia terapeutica
punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi impartiti in:
Factori legati de boala (tumora)
Factori legati de gazda (bolnavul)
Factori legati de tratament (medicul)
TORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
ori anatomopatologici
stadiul histopatologic
tipul histologicgradul de invazie
gradul de diferentiere
ori clinici
stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta)evolutia preterapeutica
semne si simptome asociate
ori biologici - markeri tumorali
ori anatomopatologici(1) ciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii
ul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasirii ca si la stadializarea clinica
dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati
diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor
histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare
pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;
ori anatomopatologici(2)
ul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativ
Criteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes (colon), Clark,
ow(melanom))
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 44/71
infiltrarea tumorii in tesuturile vecineinvazia intralimfatica si intravasculara
invazia neurala
infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda)
ruperea capsulei ganglionare
ori anatomopatologici(3)
dul de diferentiere (G) reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul
histologic, fiind un factor de agresivitate a tumorii
In unele localizari face parte din stadializare
se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilorG1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat;
prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata
TORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
ori clinici
Se obtin din: - anamneza, - examen clinic, -Ex. paraclinice, imagistice
iu clinic - extensia bolii
Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)
reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai importantapreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta
utia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioaradurata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn
sau simptom si momentul diagnosticului si tratamentului)
modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)
ne si simptome asociatesemnele B (febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,
scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi,
plaman)
semenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente
ori biologici
ori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumorale
ipalii factori biologici de prognostic sunt:
markerii tumorali
receptorii hormonali
indici de proliferare
enzime
oncogene, antioncogene, produsii acestora
kerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
antigene oncofetale antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
alte antigene specifice tumorale CA 15-3 in cancerul mamar
PSA in cancerul prostatei
enzime serice
LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
gama GT - in localizari hepatice
hormoni HCG in coriocarcinom
tiroglobulina - in cancere tiroidiene
catecolamine - in tumori suprarenaliene
serotonina - in carcinoide
substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice
ori biologici
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 45/71
dozarea receptorilor hormonali dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul hormonorezistent
(absenta receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativ
citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de
celule aflate in faza S si continutul celular de ADN (ploidia)
aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativ
de asemena sunt importante timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular
dozarea unor enzime tumorale
catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazive
activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate
aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras, her2neu,BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de
crestere, etc.)
TORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA
Nu exista boli, ci bolnavi
Principalii factori prognostici legati de pacient sunt:
varsta
sexul
sarcina
starea biologica
factori psihologicifactori socioeconomici
Varstain unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere
de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, influentand astfel
posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia
Sexul are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul depinde de
sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei
Sarcina prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de
prognostic negativ
factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterin
se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului
Factori psihologici influenteaza acceptarea tratamentelor
de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient
Nivel socio-economic influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie sanitara) si
starea generala a organismului (nutritie, igiena)
Starea biologica se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)
influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice,limfoame, cancer pulmonar
starea de nutritie este un factor general de prognostic
tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele sferei
ORL)
starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si deciprognosticul bolii
TORI PROGNOSTICI LEGATI DE TRATAMENT
ipalii factori iatrogeni care influenteaza prognosticul sunt:
precocitatea diagnosticului
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 46/71
corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar
experienta personalului
institutia de tratament
calitatea relatiei medic - pacient
posibilitatile de control si urmarire postterapeutica
Precocitatea diagnosticului rapiditatea cu care se stabileste diagnosticul (din momentul prezentarii la medic) influenteaza
evolutia ulterioaraposibila in cazul tumorilor cu evolutie mai lenta
corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinartratamentul oncologic este o munca de echipa
pentru fiecare localizare si stadiu exista o anumita secventialitate a modalitatilor terapeutice
(chirurgie, radioterapie, chimioterapie) care influenteaza esential evolutia ulterioara (doze,
durata, amploarea interventiei)
primul tratament aplicat influenteaza hotarator evolutia ulterioara
experienta personalului experienta intregii echipe influenteaza evolutia (inclusiv experienta asistentelor) – Ex.
supraspecializarile medicale
institutia de tratament influenteaza prognosticul prin posibilitatile tehnice disponibile dar si prin experienta
personalului, rapiditatea secventelor terapeutice, conditii de tratament, medicamente disponibile
calitatea relatiei medic - pacient poate influenta acceptarea de catre pacient a diferitelor tratamente
posibilitatile de control si urmarire postterapeutica influenteaza evolutia prin depistarea precoce a unor eventuale recidive sau metastaze, sau a
efectelor secundare tratamentelor
NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER
Diagnosticul in boala canceroasa reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinii
prezentei bolii si stabilirea cat mai exacta a extensiei bolii
Anamneza, examinarea clinica, formularea ipotezelor, examenele de laborator, paraclinice siimagistice, diagnosticul patologic, stadializarea si evaluarea factorilor prognostici reprezinta
pasii procesului diagnostic in oncologie
In oncologie diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:
certitudinea diagnosticului de cancerprecocitatea diagnosticului
formularea completa a diagnosticului
itudinea diagnosticului
Diagnosticul de cancer
este sugerat de anamneza – precizeaza factorii de risc si manifestarile clinicesusTinut de examenul clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de
laborator
este confirmat de examenul histologic sau citologic.
Diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea
afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;
este esentiala obtinerea corecta a materialului biologic
uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare(imunohistochimice)
Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de
certitudine
ocitatea diagnosticului
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 47/71
Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventualehandicapuri)
In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile
ale acestuia
Diagnosticul precoce poate fi
infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori
descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situclinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala
ocitatea diagnosticului
Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt:bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (controale
periodice); educatia sanitara are un rol important
medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui
cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si
complet
NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER
mularea completa a diagnosticului
nosticul in oncologie parcurge aceleasi etape ca si in alte specialitati:
diagnosticul clinic
diagnosticul imagistic
diagnosticul biologic
NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER
nosticul clinic
Cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional
Corect efectuat trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care organ
este afectat.
Trebuie sa rezulte factorii de risc, semnele si simptomele care sugereaza diagnosticul, datadebutului, data primului examen medical
Un examen clinic corect orienteaza asupra tipului de investigatii de laborator si imagistice
necesare si stabileste ordinea efectuarii lor
Caracter limitat - nu poate preciza diagnosticul in fazele infraclinice; nu poate stabili
diagnosticul cert si complet
NCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER
nosticul clinic
Semne directe de cancerprezenta unei formatiuni tumorale - aceasta poate fi
tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansatetumora metastatica
adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri)
ulceratia
nosticul clinic
ne indirecte de cancerscurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente)
semne de compresiune extrinseca
la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nicturie
la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava superioara
la nivel medular - semne neurologice
semne de stenoze sau obstructii (intrinseci)sindroame paraneoplazice
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 48/71
manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv, alterarea starii generale
nosticul clinic
etatea americana de cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce sau “de alarma”:
modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare
modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale
plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare
hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)
tulburari permanente de deglutitie
persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei
Examenul locoregionalpentru fiecare localizare sunt reguli precise de examinare care trebuie sa precizeze sediul
leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte, consistenta, limitele,
sensibilitatea, raporturile cu structurile vecine.
Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare
Caseta oncologicaobligatorie pentru toti pacientii cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor limfatici,
sanilor, tuseul rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 ani si examen genital cu citologiePapanicolau la toate femeile
nosticul imagistic si paraclinic
Nici un examen imagistic nu permite decat interpretarea unor imagini, fara sa inlocuiasca
examenul anatomopatologic
Odata diagnosticul confirmat imagistica joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii
Metode invazive ; metode neinvazive
Alegerea mijloacelor imagistice difera in functie de organ, tipul de tumora, extensia clinica
Prin metode imagistice se pot depista stadii infraclinice in unele localizari
examen radiologicradiografii sau radioscopii simple, cu sau fara substanta de contrast (radiografie pulmonara,
mamografie, radiografii de oase, tranzit baritat, irigografie, urografie, angiografii, etc.)
radiografii marite
radiografie digitala
radiografie stereotaxica (apreciere tridimensionala)
tomografie
TAC
ografie cu emisie de pozitroni (metabolism tumoral)
metode radioizotopicescintigrafie (osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala)
scintigrafie computerizatascintigrafie cu anticorpi monoclonali legati de izotopi radioactivi
ecografieecografie “externa” (mamara, abdominala, pelvina) sau endocavitara (transrectala, transvaginala,transesofagiana) cu sau fara doppler
rezonanta magnetica nucleara
metode endoscopicepermit explorarea directa, recoltarea de material pentru examen histopatologic sau citologic
se pot folosi endoscoape rigide sau flexibile
cistoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie
laparotomia si toracotomiacand alte metode nu pot confirma diagnosticul iar suspiciunea de cancer nu poate fi infirmata
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 49/71
nosticul biologic
determinari hematologice - hemoleucograma, VSH
determinari enzimatice - pot oferi date despre agresivitatea tumorala, sunt markeri prognostici
in anumite cazuri
determinari antigenice - antigene oncofetale sau antigene tumorale, mai importanti pentru
urmarirea postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9)
determinari hormonale - HCG, tiroglobulina, catecolamine, serotonina, hormoni ectopici
proteine serice sau urinare modificate - proteina Bence-Johnes, raport
hidroxiprolina/creatinina
modificari de expresie a unor oncogene sau antioncogene- her2neu, p53, BRCA
determinari imunologice
ode de laborator care certifica diagnosticul de malignitate
itologiccitologie exfoliativa - Papanicolau, secretii (suc gastric, secretie bronsica, urina), lichid pleural,
ascita
amprenta tumorala
citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumori solide
sia
punctie cu ac gros
biopsie incizionala
biopsie excizionalamenul anatomopatologic
RAVEGHEREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC
Scop:
pistarea si tratarea recidivelor locale sau metastazelor la distanta
scoperirea si tratarea efectelor adverse ale tratamentului
Perioade:
rioada imediat postterapeutica - din prima zi de tratament, pana la doua luni dupa tratament; se
resc reactiile adverse acute ale tratamentului, recuperarea organismului dupa tratament
rioada de risc - cuprinsa intre doua luni si cinci ani de la terminarea tratamentului; reprezinta
valul in care frecventa recidivelor si metastazelor este maxima; tot in aceasta perioada are loc
perarea si reintegrarea sociala
rioada de securitate relativa - dupa cinci ani de la incheierea tratamentului; riscul de deces prin
er se reduce progresiv
Ritmicitate: In primii trei ani – control la trei luni
Urmatorii doi ani – control la sase luni
Apoi control annual
ANTIFICAREA RASPUNSULUI TUMORAL
NDECAREA
statistic – supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea populatiei din care afost selectat
clinic – risc de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat este identic cu acela al unei
persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala
individual – probabilitatea ca decesul sa se produca prin alta cauza decat cancerul
SECUL TERAPEUTIC:
Esec tumoral – evolutia tumorii primare – se datoreaza ineficientei tratamentului locoregional
Esec ganglionar – evolutia adenopatiei regionale – se asociaza de obicei cu persistenta tumorii
primare, dar si independent
Esec metastatic – evolutie la distanta – reprezinta principala cauza de esec
PUNSUL LA TRATAMENT
puns obiectiv:
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 50/71
Remisiune completa – disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4saptamani
Remisiune partiala – diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin
4 saptamani), fara aparitia altor leziuni
Boala stationara – reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai
putin de 25% a acestora,fara aparitia de noi leziuni
Boala evolutiva – cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi
puns subiectiv: se apreciaza cu ajutorul:
Indice de performanta – evolutia favorabila a IP fata de evaluarea precedenta indica raspuns
pozitiv
Curba ponderala – ascendenta exprima de asemenea evolutie favorabila
Complianta sau acceptabilitatea tratamentului – proportia de bolnavi care au efectuattratamentul conform planului initial
Calitatea vietii – se apreciaza fizic, psihologic, spiritual si social
eriu economicluarea raportului cost-beneficiu
emiologia cancerului
emiologia cancerului se ocupa cu studiul imbolnavirilor prin cancer, studiul dinamicii
lnavirilor de cancer raportate la populatia unei tari / regiuni. Include si studiul factorilor de risc.
ele diagnosticului sunt: - suspiciunea – punerea in evidenta a factorilor de risc
- confirmarea
- certitudinea
a 3 subdiviziuni: - epidemiologia descriptiva – se ocupa de studiul prognosticului si al deceselor
- analitica – studiul unor loturi din populatie
- experimentala – studiul efectelor factorilor de risc
atorii sunt:extensivi – de greutate specifica, descriu structura fenomenului
intensivi – indici de frecventa sau de intensitate
catorii intensivi:
. Incidenta – numarul de cazuri noi de cancer intr-o perioada de timp, intr-o comunitate, intr-otara raportat la 100.000 de locuitori
. Prevalenta – numarul de cazuri noi si vechi de cancer care exista la un moment dat intr-o
populatie, raportat la 100.000 de locuitori
. Mortalitatea – numarul de decese prin cancer intr-o populatie pe an raportat la 100.000 de
locuitori. Fatalitatea – procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer
ele acestor indicatori:
carnetele de sanatate ale bolnavilorregistrele intraspitalicesti
Registrul National de Cancer
Certificatele de deces
e alimentat de fisa Onc 1 (nume, prenume, ocupatie, data nasterii si diagnosticul clinic). Fisa Onc 2
fisa de consultatie.
– fisele Onc. Infiintarea sistemului de declarare obligatorie a cancerului
ctivele RNC:
incidenta si localizarea
tendintele de evolutie
determinarea supravieturii
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 51/71
hetele prospective – determina cat cancer apare intr-o populatie cu factori de risc
retrospective – reevaluarea cazurilor deja diagnosticate
lema factorilor de risc:
etiologie multifactoriala
etape de initiere – aceeasi celula suporta o modificare, de promotie – pacientul si amploarea
fenomenului
factorii de risc - exogeni fizicichimici
alimentari
virali
- endogeni genetici
imunologici
hormonali
raspunsul la stresconstitutionali
orii exogeni:
. fizici – radiatii ionizante, UV, microtraumatismele, campul electromagnetic
atiile ionizante – de tip electromagnetic: fotonii
de tip corpuscular: electronii, fotonii, particule α, nucleii grei
uc ionizari in materia vie.
entele cu TBC pulmonar, care sunt expuse in mod repetat la radiografii, fac mai mult cancer decat
latia neexpusa.
atiile UV A
B – produc cancere de piele
te cancere apar mai ales in tari cu expunere crescuta la soare, la populatia ce isi desfasoara
itatea in aer liber: pescari, marinari. Apar pe zonele mai frecvent expuse la soare. Xeroderma
entosum creste riscul aparitiei cancerului de piele.
matismele – mici si repetate. De exemplu: nevii pigmentari
pul electromagnetic – de-a lungul liniilor de inalta tensiune.
. chimici – industriali
organici hidrocarburi aromatice, policiclice
amine aromate
hidrazide
pesticide (+ ierbicide = cancer hepatic)
insecticide
anorganici cromul si nichel – cancer al cavitatii bucale, nazale, cancere pulmonare
arsenic – cancere pulmonare, hepatice
azbest – mezotelioame
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 52/71
medicamente - citostatice (ciclofosfamida – acroleina (produs de metabolism) daucancer de vezica urinara)
- cloramfenicolul – hemopatii maligne
- fenacetina – cancer renal
- hormonii dietilsilbestrol
etinilestradiol – cancer mamar si de col
testosteron – cancer de prostata
- derivati de rezerpina – cancer mamar
alte substante: tuburile de plastic
uleiuri minerale
alcool
fumatul
micotoxinele – produsi chimici, metaboliti ai unor mucegaiuri(alfatoxinele) ce contamineaza faina de arahide – cancere hepatice
. factori alimentari: - regimuri alimentare bogate in grasimi alimentare si dulciuri – cancer mamar - proteine si dulciuri – cancer de colon
- nitrozamide – conservarea mezelurilor
. factori virali – virusuri cu ADN si cu ARN. Integrarea ADN-ului liral in celula gazda.
Exemplu: cancerul de col uterin – v herpes simplex. Fenomenul se transmite genetic.
ori endogeni
. genetici – sunt citate doua feluri de cancere care au un motiv genetic: tumora renala bilaterala
Wilms la copilul mic si retinobrastomul bilateral. Se pot transmite afectiuni cu caracter crescut
de malignizare:
- polipoza rectocolonica familiala
- neurofibromatoza
- sindromul de instabilitate cromozomiala
. imunologici - hiperplazii
- displazii stari precursoare
- tumori benigne
. factori constitutionali: sexul si varsta 80 de ani – cancer prostatic, e aproape regula.
9 – seminom
erul osos la adolescent este primar, la o persoana in varsta este metastaza.
Chimioterapia
o modalitate de a trata cancerul
ul chimioterapiei – combate macro sau micrometastazele
aliativ in cancerele diseminantecand exista un beneficiu biologic – o imbunatatire a calitatii vietii
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 53/71
de reconvertire la operabilitate – trebuie sa fie redusa tumora (extinsa local) pentru a fi operabilahimioterapie adjuvanta sau de consolidare a rezultatului obtinut in operatie dupa extirpare. Nu orice
ancer operat se preteaza in acest scop. Se face cand exista markeri histopatologici pozitivi (invazia
ntralimfatica si intravasculara). De exemplu:
- pentru o tumora de colon se face chimioterapie doar postoperator, se observa daca a strapuns
seroasa
- cancer mamarhimioterapie neoadjuvanta – in cancerul aparent initial neoperabile; se face in cancerele agresive
evaluate dupa timpul de dublare).
Cancerul mamar (determinarea catepsinei D – cantitate crescuta e semn de agresivitate) – std 1 si 2
5% din pacienti mor dupa primul an de la operatie si acestea se preteaza la CHTP neoadjuvanta.
himioterapia curativa – cancere perfect controlabile prin citostatice, acestea raspund foarte bine la
adioterapie. Cancerele care cedeazala chimioterapie, cedeaza si la radioterapie si la tratamentul
hirurgical
Exemplu: seminom testicular, coriocarcinom placentar
uie folosite substante care nu induc alt cancer.
alitati de raspuns
durata de supravietuire fara semne de boala
- daca ajunge sa depaseasca 10 ani de la controlul tumoral obtinem o „vindecare” iar riscul de
a face cancer este egal cu cel al populatiei generale
masurarea dimensiunilor tumorale – 2 diametre perpendiculareimpul cat se mentin acele diametre ale tumorii. Exista trepte
- tumora ideala - remisiunea completa – pana la cel putin 4 saptamani
- remisiunea partiala – scadere la cel putin 50% ale tumorii
- stabilizare – scaderea cu minim 25%
resterea tumorii sub tratament
rii subiective de urmarire a tratamentului:
- starea biologica a bolnavului (nevoia de repaus a bolnavului, durere, numarul de ore de
somn)
- cand a aparut clinic primul semn/simptom
- varsta bolnavului
olosesc niste parametrii pentru starea biologica a bolnavului:
- scara OMS
treapta v - ideal (sanatos) nu prezinta durere
treapta ii - imobilizat la pat are aceeasi activitate
treapta i - coma are aceleasi ore de somn
treapta 0 - exitus isi face singur toaleta
- scara Karnofsky – 100 puncte
100 perfect
40 imobilizat
20 coma superficiala
10 coma profunda 0 deces
orile la sanul contralateral evolueaza mai prost decat la sanul tratat initial.
le teoretice ale chimioterapiei
icitatea relativ selectiva – se adreseaza cu precadere tesutului malign. Nu exista tratament citostatic
oxicitate, cel potin la nivel gastric.
metrii ce influenteaza toxicitatea a. farmacologici
b. biologici
rmacologici
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 54/71
- calea de administrare a citostaticului poate fi intraarteriala (cel mai bine dar nu se maipractica) si venos. Administrarea orala pentru substatele usor absorbabile, conditia este ca
ele sa nu fie eliminate prin bile decat dupa ce si-au facut efectul antitumoral
- transportul – proteine plasmatice
- metabolizarea citostaticului, cardul, eliminarea functionala
- toxicitatea intrinseca a tuturos substantelor
imediata. Actioneaza asupra tesuturilor cu rata rapida de multiplicare
Exemplu: epiteliul folic pilor – alopecie, dupa intreruperea tratamentuluicreste la loc.
epiteliul digestiv – toxicitate digestiva – se trateaza greata,
anorexia, varsaturile incoercibile, perforatiile gastrointestinale – tratament antiemetic central sau periferic
tardiva. De exemplu antraciclinele antitumorale (doxorubicina, farmorubicina) dau
toxicitate cardiaca (IC ireversibila). Nu apare imediat ci la o doza cumulata. Orice
substanta folosita in tratamentul cancerului poate produce un al doilea cancer.
- toxicitatea hematologica se monitorizeaza la 2 saptamani de la administrare dearece atunci
manifestarea toxica asupra maduvei se manifesta periferic:
Numarul de leucocite (3000), trombocite (100.000), hemoglobina 12g.
sub aceste valori nu se fac tratamente obisnuite.
Se poate interveni cu sange sau cu componente ale sangelui: masa
trombocitara, eritrocitara, factori de cresteri (eritropoietina), stimulare a
granulocitelor (macrofage), megacariocitului. Tratamentul se face secvential – serii la 3-4 saptamani (pentru ca la 2
saptamani cade maduva, o saptamana se reface)
ctori biologici
- inomogenitatea tumorala: celule active, celule dormande, detritus, celule de sustinere, celule
in diviziune ceea ce determina o crestere inegala a tumorii
- Modalitatea de crestere a tumorii: cancerele hematologice au o crestere lineara iar cele
solide
- Tumora ideala este aceea la care toate celulele se divid
- 109
celule = 1 cm- 105 celule - tumora in situ
- 1012 celule = 1 kg tumora – gazda moare
- In portiunea infraclinica, raspunsul la tratament e mai bun- Distructia tumorala sub chimioterapie – distrugerea unui procent din celula
- Ciclu celular: Impartirea citostaticelor in functie de cum actioneaza pe fazele cicluluicelular:
Specifice de faza. Ex: metrotrexatul: activ pe faza S, de sinteza a acizilor
nucleici
Specifice de ciclu, nespecifice de faza (sa fie celula in diviziune, in orice faza).
Ex: antibioticele
Nespecifice de faza, nespecifice de ciclu: pot fi active in G0. sunt mai toxice
decat altele si sunt foarte putine. Ex: derivatii din nitrozuree (trec bariera
hemato-encefalica avand structura hidro si lipofila) si sunt folositi pentru
tumorile cerebrale.
ma celula nu poate fi distrusa crin CHTP! Ultima celula e distrusa de organism.
atamentul cu citostatice e necesara mentinerea functiei imune intacte.
NCIPIILE RADIOTERAPIEI
INITIE, SCOP
ioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) folosind
ul citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.
pul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta definit a
doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative minime pentru tesuturile sanatoase din
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 55/71
m3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T (sterilizarea T) fiecare celula trebuievina incapabila de reproducere
PUL RADIOTERAPIEI
oate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieTii;
poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin efectul asupra
tomatologiei dureroase sau compresive.
curativ-cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate dupa terminarea tratamentului. .Eft
le terapiei trebuie sa fie acceptabile.
paliativ- cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in scopul ameliorarii simptomatologiei si
natatirii calitatii vietii.Se folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de
avietuire.
din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca met
a sau asociata celorlalte), 50% in scop paliativ.
ORIC
ma aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29 ianuarie 1896, la 60 de zile de la comunicarea
operirii de catre Roentgen.
SIFICARE
DIOTERAPIE EXTERNA (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE)
– sursa de radiatii este exterioara corpului; iradiere transcutanata.
AHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa radioactiva vine in contact direct cu tesutul.
ADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum
diene radiocaptante)
MENTE DE FIZICA RADIATIILOR
iaTii – fenomenele sau agenTii fizici care transporta energie dintr-o regiune a spaTiului in alta; in
inutul acestei noTiuni sunt cuprinse atat radiaTiile electromagnetice, cat si cele corpusculare.
form modelului fizic actual – energia este cuantificata – alcatuita din cuante sau particule in
are:
– pentru radiatiile electromagnetice – fotoni ;
– pentru radiaTiile corpusculare – neutroni, protoni, electroni sau fragmente nucleare diverse:
particule α, mezoni π, neutroni etc.
MENTE DE FIZICA RADIATIILOR
iaTiile electromagnetice – cuprind: unde radio, radiaTia vizibila, radiaTiile calorice, microundele,
Tii ultraviolete, radiaTii X si γ. In tratamentul antitumoral intereseaza numai radiaTiile X si γ.
iaTiile corpusculare –
– Utilizate in mod curent – fasciculele cu electroni.
– Protonii si neutronii – folosiTi in centre cu resurse financiare corespunzatoare.
– Particulele α, mezonii π si ionii grei (produsi si studiaTi doar in cateva centre din SUA,
Europa,Japonia).ERACTIA RADIATIILOR ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
InteracTii la nivel fizic
InteracTii la nivel chimic
InteracTii la nivel celular.
InteracTii la nivel tisular.
ERACTII LA NIVEL FIZIC
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 56/71
onii X si γ – radiaTii indirect ionizante; nu produc prin ele insele leziuni chimice sau
gice;fenomenul fundamental – interacTia cu electronii orbitali – pe care ii mobilizeaza expulzandu-pe orbitalul energetic (ionizare) sau trimitandu-I pe niveluri energetice superioare din interiorul
ului sau moleculei.(excitare).
ERACTII LA NIVEL CHIMIC
a chimica consta din totalitatea efectelor chimice,fizico-chimice produse prin coliziunile dintre
culele incarcate si moleculele din mediu. Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au
rplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din molecule si formarea
dicali liberi.(efectul direct al rad. Incidente) Efectul indirect este al radicalilor liberi.
oduce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza membranelor
are.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu activarea unor gene implicate in
ansarea apoptozei.
ERACTII LA NIVEL CHIMIC
oliza ADN
iuni ADN:
– Ruptura unuia sau ambelor lanTuri ce alcatuiesc dublul helix.
– Alterari ale bazelor.
– Distrugeri ale dezoxiribozelor.
– Formarea de dimeri.
ula este prevazuta cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor ADN.
acitatea de reparare a ADN-ului este mai marcata la celulele normale decat cele tumorale, de unde
ectele diferentiate pe care radiaTiile ionizante le au asupra acestora.
ERACTII LA NIVEL CHIMIC
oliza cromozomilor
• Alterari cromozomiale:
o DeleTii
o TranslocaTii
o Inversii
o Formarea de cromozomi inelari
o Formarea de cromozomi dicentrici.
• Numarul de anomalii cromozomiale – proporTional cu doza primita; sunt necesari 0,5-2Gy (in
funcTie de tipul celular) pentru a apare in medie o aberaTie cromozomiala / celula.
ERACTII LA NIVEL CELULAR
Iradierea poate fi urmata, cateva ore mai tarziu, de moartea celulei afectate – moarte imediata – (nu se produce de obicei decat la doze extrem de mari, superioare celor utilizate in RT).
O celula lezata prin iradiere isi pierde integritatea reproductiva – In timpul diviziunii celula
lezata poate urma mai multe cai:
te muri in timpul incercarilor de diviziune.
te produce forme neobisnuite, ca rezultat al incercarilor aberante de divizare.te ramane asa cum este, incapabila de diviziune, dar funcTionala (din punct de vedere fiziologic)
u o perioada lunga de timp.
poate divide, dand nastere uneia sau mai multor generaTii de celule fiice, inainte ca unele sau chiar
sa devina sterile.
erari minore.
ERACTII LA NIVEL CELULAR
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 57/71
mod obisnuit o anumita intarziere in diviziune se poate produce si la celulele care nu sunt lezate letal.oate defini moartea celulara intarziata ca fiind pierderea capacitaTii de multiplicare cvasinedefinita
mai multe consecinTe clinice:
– Viteza de regresie (a unei tumori dupa iradiere) reprezinta durata necesara pentru atingerea
morTii efective a descendenTilor celulari; este in mod esenTial legata de activitatea mitotica a
tumorii.
– Pentrutesuturile sanatoase – faptul ca dispariTia celulara este intarziata prin moarte tardiva evita
o depleTie celulara brusca.
onsidera supravieTuitoare – celulele iradiate a caror descendenTa a depasit net a cincea generaTie
ce nu exclude prezenTa anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieTuirea).
ERACTII LA NIVEL CELULAR
iosensibilitatea tumorala – este definita ca fiind susceptibilitatea celulelor la acTiunea letala a
Tiilor.
ierea acelorasi celule in condiTii diferite a prezentat unele deosebiri, ceea ce a dus la apariTia a
noTiuni:
– Radiosensibilitatea inerenta (esenTiala), intrinseca
– Radiosensibilitatea aparenta (condiTionata), extrinseca
iosensibilitatea inerenta (esenTiala) – acea radiosensibilitate determinata de constituTia celulara,
ctiv de conTinutul in ADN; este practic identica pentru toate celulele mamifere, indiferent daca
tumorale sau normale; variaza cu fazele ciclului celular.
iosensibilitatea aparenta (condiTionata) – determinata de condiTiile in care se efectueaza iradiereacentraTia de oxigen, calitatea radiaTiei, factori radiosensibilzatori).
ERACTII LA NIVEL CELULAR
Radiosensibilitatea-susceptibilitatea celulelor la actiunea letala a radiatiilor.
Raspunsul la iradiere – reprezinta aparenTa clinica de regresie tumorala dupa o anumita doza de
radiaTii.
Radiocurabilitatea – se refera la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de
regresie.
ERACTII LA NIVEL CELULAR
mene care influenTeaza radiosensibilitatea tumorii – "cei 4 R ai radioterapiei“:
epararea
edistribuTia
epopularea
eoxigenarea.
MENTE DE DOZIMETRIE SI UNITATI DE MASURA
a absorbita (D) – este o masura a cantitatii de energie transferata unitatii de masa a substantei
ate si care este responsabila de efectele semnificative din punct de vedere biologic produse de catre
Tia ionizanta.
itatea veche de masura – Rad (radiation absorbed dose) – reprezinta absorbTia unei energii de 100
er gram de material absorbant.
ad = 100erg/g = 10-2 J/kg.
itatea de masura actuala in S.I. – Gy (Gray).
y = 1J/kg=100 Rad
vent folosita – centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.)
LICATII CLINICE ALE RADIOBIOLOGIEI
punsul unei tumori la acTiunea radiaTiilor ionizante este rezultatul interacTiunii unui complex de
ri care aparTin organismului, tumorii si tehnicii de iradiere.
torii caretin de tehnica de iradiere:
za absorbita,timpul de iradiere, volumul iradiat.Ti acTioneaza in stransa interdependenTa – cunoscuTi in mod obisnuit ca raport doza-timp-volum.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 58/71
ELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI
luarea extensiei tumorale (stadializare)
oasterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
inirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).
ectarea modalitaTilor de tratament optime (iradiere singura sau combinata cu chimioterapia si/sau
rgia).
erminarea dozei optime de iradiere si a volumului de tratat, in concordanTa cu localizarea
omica, tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici
rale,tesuturile normale invecinate.
ELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI
Evaluarea statusului de performanTa al pacientului la inceputul tratamentului si controale
periodice pe parcursul iradierii (aprecierea toleranTei tratamentului, apariTia efectelor secundare
petesuturile normale, raspunsului tumoral).
LIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT
e:
iTionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT – in prezent, utilizand tehnicile moderne, cu
nstrucTie 3D)
imitarea tumorii, volumuluitinta si structurilor critice.bilirea dozei.
bilirea fascicolelor, formelor si dimensiunilor campurilor.
cularea dozei.
imizarea planului si evaluarea lui.ificare.
IMITAREA TUMORII, VOLUMULUItINTA SI STRUCTURILOR CRITICE
umultinta este imparTit in 3 componente:
umul tumoral primar (“gross tumor volume” – GTV) – masa tumorala, determinata prin palpare sau
ci imagistice. Se folosesc noTiunile de GTV primar si GTV ganglionar.
umul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) – volumul tisular ce conTine GTV si/sau
aTiuni maligne microscopice subclinice. In specificarea CTV, radioterapeutul trebuie sa aiba in
re extensia microscopica in vecinatatea tumorii si caile naturale de extensie.
umul tumoral de plan (“ planning tumor volume” – PTV) – se specifica marginile care trebuie
gate in jurul volumuluitinta clinic pentru a compensa miscarile inerente ale pacientului, ale
nelor si tumorii.
CIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
op – elimina boala microscopica de la marginile tumorii, scade potenTialul de diseminare in
entul intervenTiei chirurgicale, diminua volumul tumoral – rata mai mare de rezecabilitate.
zavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare si cicatrizare postoperatorii. RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
op – elimina tumora reziduala, distruge focarele subclinice.
zavantaje – intarziere in inceperea iradierii pana la vindecarea completa postoperatorie; modificari
ulare postoperatorii pot influenTa efectul iradierii.
RADIOTERAPIA SI CHIMIOTERAPIA
intea iradierii – reduce volumul tumoral.
ncomitent cu iradierea – interfera cu tratamentul local – efect aditiv si chiar supraaditiv + cu efect pe
a subclinica metastatica.
MPLICATIILE IRADIERII
CUTEARDIVE
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 59/71
egumente 1 - radiodermita, radioepitelita2 - fibroza, scleroza, necroza
Mucoase 1 - radiomucita, ulceratii2 - xerostomie
ub digestiv1 - greata, varsaturi
2 - gastrite, ulcere, enterite, fistule, fibroze
rgane hematopoietice 1 - limfopenie, trombopenie, plazie medularalaman 1 - pneumonita ( pneumonia) radica
2 - fibroza, scleroza
Vezica urinara 1 - cistita radica
2 - cistita hemoragica, fistula vezico-vaginala
NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA
RIJIREA PALIATIVA – DEFINITII SI DELIMITARI
una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala
in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-
emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.OMS
• Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.
• Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala suntesentiale.
• Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuiaAdulti
• cancer in faze avansate
• unele boli neurologice
• SIDA
• insuficiente de organ
• geriatrie
Copii
– cancer – malformatii congenitale
– distrofii neuromusculare progresive
– insuficiente de organ
– SIDA
– fibroza chistica
alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale.
inlaturarea durerii.
imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.
suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.
NCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA
Tratament paliativ- cat mai devreme – atitudini
– ingrijiri
Pacientul in centrul atentiei
Calitatea vietii
Familia ca unitate de ingrijire
Parteneriat in ingrijire
Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua
REREA
30 – 40% la pacientii cu cancer la diagnostic
65 – 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 60/71
Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.
national association for the Study of Pain, 1992
Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”.
Durere totala
– simptome fizice +
– psihologic-emotionale +
– social +
– cultural +
– spiritual.
erea in cancerogie (1)
Invazie tumorala (70%)
– Invazie osoasa
– Obstructii de organ sau ducte
– Ulceratii ale mucoaselor
– Obstructie sau invazie vasculara
– invazie sau compresie neurala
ogie (2) Asociata tratamentului (20%)
– Proceduri de diagnostic si stadializare
– Chirurgie
– Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita) – Chimioterapie (mucozita, nevrita)
Sindroame datorate cancerului (<10%)
– Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
Nelegate de boala sau tratament (<10%)
erea in cancercter temporal Acuta Cronica
ut bine definit insidios
a determinabila indeterminabila
agement tratament preventie
inistrare parenterala oral/transdermal
te adverse acceptabile inacceptabile
erea in cancer
opatologie
Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor
– Durere somatica
– Durere viscerala
Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos
REREA
uare
arsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:
Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie
Constituie un sindrom neoplazic specific
Este nociceptiva, neuropatica sau mixta
Este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica
Are impact negativ asupra apartinatorilor
ipii de evaluare:
Pacientul trebuie crezut intotdeauna
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 61/71
Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separatTrebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa
elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii
faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de
analgetic
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):
mneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):
Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate
Caracteristica durerii, cum e resimtita
Iradierea
Severitatea, intensitateaVariatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp
Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de
catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica,
analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si
calitatea durerii).
Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea
ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.
0 – 4 = durere usoara
4 – 7 = durere medie7 – 10 = durere severa
DUREREA
Principii de abordare
plan multidisciplinar (durerea totala)
tratament adecvat stadiului bolii
consecventa in tratament
toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase,tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)
tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile
obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si
in timpul miscarii, al activitatii)
reevaluare frecventa
Durerea nociceptiva
Tratament
Etiologic
– Chirurgie
– Radioterapie
– Chimioterapie
Simptomatic
Durerea nociceptiva
Tratament simptomatic
Medicamentos:
– Analgetic
– adjuvante analgetice (coanalgetice)
Tehnici neurodistructiveFizioterapie/ relaxare
DUREREA
Principii de tratament
per os de cate ori este posibil
la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea
reaparitiei durerii
respectand scara OMS
doze individualizate, adecvate
cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor – break trough)
schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra
efectelor adverse probabile
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 62/71
DUREREA
Scara OMS de terapia durerii
treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/-
adjuvante
treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I;
opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante
Durerea nociceptivaAnalgetice
Non-opioide:
– Paracetamol
– Acid acetil-salicilic
Opioide minore:
– Codeina
– Tramadol
Opioide majore:
– Morfina
– Methadona
– Fentanyl
rea nociceptivate adverse opioizi
Frecvente
– constipatia
– greata si varsaturile
– sedarea si ameteala
Ocazionale
– sindrom confuzional
– mioclonii
– xerostoma
– colici biliare
– retentie acuta de urina
– transpiratii
– prurit – depresie respiratorie.
rea nociceptiva
te adverse opioizi
egii de reducere a efectelor adverse:
supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
tratarea efectelor secundare
schimbarea cu alt opioid
reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic
ndenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
gonist.
Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala,
salivara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la
administrarea unui antagonist.
La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.
Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta
necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si
comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea
necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.
Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a
dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datoritaprogresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 63/71
rea nociceptivaide majore
Mituri:
– Depresia respiratorie
– Addictie
– Toleranta
– Moarte
rea nociceptiva
Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in
anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie
mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid.
rea nociceptiva Coanalgezice
antidepresive,
anticonvulsivante,
corticosteroizi,
anestezice locale,
relaxante musculare,
neuroleptice,
psihostimulante,antibiotice,
analgezice topice,
bifosfonati, etc.rea nociceptiva
costeroizi
Actiune:
– Inhibarea prostaglandinelor (edem)Indicatii:
– Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa
– Metastaze osoase
– Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
– Infiltrarea tesuturilor moi
– Obstructii vasculare: sindrom de vena cava
rea nociceptivacosteroizi
Medicamente:
– Dexamethazona
– Metilprednisolon
Efecte adverse:
– Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara
– Gastrointestinale: sangerari
– Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism
– Infectii: candidoza orala
– Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa
– Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze
rea nociceptiva
S
Actiune:
– Inhibarea sintezei de prostaglandine
Indicatii:
– Durere osoasa si de parti moi
– Febra de boala
Medicamente:
– inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami
– inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib
Efecte adverse:
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 64/71
– Gastrointestinale:
• iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni
– Hemostaza:
• Inhibita functiilor plachetare
– Renale:
• retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
– Hipersensitivitate:
• reactii alergice
– Cutanate:
• Rash
– Hematologice:
• Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazierea nociceptiva
ci neurodistructive
Bloc neurolitic:
– Periferic
– Plex
– Maduva
– Cerebral
Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezatiActivare spontana datorita hiperexcitabilitatii
Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal
Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
Senzatie de durere in loc de atingere
rea neuropatica
rea neuropatica
patologie
Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezatiSensibilitate la catecolaminele circulante
Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsalInhibarea neuronilor descendenti inhibitori
Senzatie de durere in loc de atingere
rea neuropatica
ament
Etiologic
– Chirurgie
– Radioterapie
– Chimioterapie
Simptomatic
rea neuropatica
ament simptomatic
Analgetice
Co-analgetice:
– Anticonvulsante – Antidepresive triciclice
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 65/71
– Stabilizatori de membranerea neuropatica
convulsante
Actiune:
– Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala
Indicatii:
– Durerea neuropatica cu caracter lancinat
Medicamente:
– Carbamazepina
– valproat de sodiu
–
Clonazepam – Gabapentin
Efecte adverse:
– Greata si varsaturi
– Sedare
– Ataxie si confuzie
rea neuropatica
depresive
Actiune:
– Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
Indicatii:
– Durerea neuropatica cu caracter de arsura
Medicamente: – Antidepresive triciclice: amitriptilina
rea neuropatica
depresive
• Efecte adverse:
• Sedare, somnolenta
• Efecte anticolinergice
• Hipotensiune ortostatica
• Ameteli
• Ataxie
cipii si metode de diagnostic in cancer
nosticul in boala canceroasa reprezinta procedeul prin care se urmareste stabilirea certitudinii
entei bolii si stabilirea cat mai exacta a extesiei bolii.
mneza, examenul clinic, formularea ipotezelor, examenele de laborator, examenele paraclinice si
istice, diagnosticul patologic, stadializarea si evolutia factorilor prognostici reprezinta pasii
esului diagnostic in oncologie.
cologie, diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:
- certitudinea diagnosticului
- precocitatea diagnosticului
- formularea completa a diagnosticului
ertitudinea diagnosticului
e sugerat de anamneza, precizeaza factorii de risc si de manifestarile clinice
e sustinut de examenul clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de
laborator
e confirmat de examenul histopatologic/citologic
diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea se afirma
pe baza modificarilor morfologice ace celulelor si a arhitectonicii tisulare; astfel e esentiala
obtinerea corecta a materialului biologic. Uneori diagnosticul microscopic e dificil de stabilit.
ecocitatea diagnosticului
are repercusiuni asupra exolutiei ulterioare, a supravietuirii, eventuale handicapuri
in clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabileale acestuia
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 66/71
diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si delaborator, de cele mai multe ori descoperit intamplator – stadiul 0, in situ
principalii factori implicati in diagnostic precoce sunt:
o bolnavul – conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei
(control periodic), educatia sanitara avand un rol important
o medicul – la examenul unui pacient trebuie avut in vedere si posibilitatea existentei unui
cancer, manifestarile precoce trebuie recunoscute
ormularea completa a diagnosticului
nosticul oncologic parcurge aceleasi etape: dg clinic/ dg imagistic si paraclinic / dg biologic
Clinic
cuprinde anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional
daca este efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine
care organ este afectat
trebuie sa rezulte factorii de risc, semne si simptome care sugereaza diagnosticul, data debutului,
data primului examen medical
un examen clinic corect orientat asupra tipului de investigatie de laborator si imagistic necesar si
stabilirea ordini efectuarii lor
are caracter limitat
Semne directe de cancer
o Prezenta unei formatiuni tumorale. Aceasta poate fi: Tumora primara – in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate
Tumori metastatice
Adenopatii – cele mai frecvente – in 60-70% din cazuri
o Ulceratia
Semne indirecte de cancer o Scurgeri anormale (seroase, sangvine, purulente)
o Semne de compresiune
La nivelul pelvisului, abdomenului – tulburari de tranzit intestinal, icter,
polakiurie, dispnee
La nivel mediastinal
La nivel medular
o Semne de stenoze/obstructiio Sindroame paraneoplazice
o Manifestari generale: scadere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv
Societatea Americana de Cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce „de alarma”
1. modificarile tranzitului intestinal, tulburari functiei digestive/urinare
2. aparitia leziunilor cutanate congenitale
3. plaga care nu se vindeca, tumefactia care nu dispare
4. hemoragii digestive, urinare, hemoptizii, metroragii
5. nodul palpabil/induratie san, parti moi
6. tulburari permanente de deglutitie7. persistenta difoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei
Examenul locoregional
o Pentru fiecare localizare sunt regiuni precise de examinare care trebuie sa precizeze
sediul leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte,
consistenta, limitele, sensibilitatea, raportul cu structurile vecine
o Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare
Caseta oncologica
o Obligatoriu pentru toti pacientii
o Cuprinde examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor
limfatici, sanilor, tuseu rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 de ani si examen
genital cu citologie Papanicolau (examen corpoginecologic) la toate femeile
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 67/71
magistic si Paraclinic
Nici un examen imagistic nu permite mai mult decat interpretarea unor imagini fara sa
inlocuiasca examenul clinicOdata diagnosticul confirmat, imaginea joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii
Sunt metode invazive si metode neinvazive
Alegerea mijloacelor imagistice in functie de organ, tip de tumora, extensie
Examenul radiologic concora cu diagnosticul real in 90% din cazuri
o Radiografii/radioscopii simple, cu/fara substanta de contrast
o Ragiografii marite
o Radiografie digitala
o
Radiografie stereostatica (apreciere tridimensionala)o Tomografie
o TAC
o Tomografie cu emisie de pozitroni (metabolismul tumoral)
Metode radioizotopice o Scintigrafie osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala (cu 6 luni inaintea imaginii Rx)
o Scintigrafie cumputerizata
o Scintigrafie cu antic monoclonali – leg de izotopi radioactivi
Ecografia o „externa” – mamara, abdominala, pelvina
o Endocavitara – trans anorectal, transvaginal, trans esofagian cu/fara Doppler
RMN
Metode endoscopice o Permite explorarea directa, recoltarea de material pentru examenul
histopatologic/citologic
o Se pot folosii endoscoape rigide/flexibile
o Citoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie,
mediastinoscopie
Laparoctomia si toracotomia
araclinic si Biologic
Determinari hematologice - hemoleucograma, VSH
Determinari enzimatice – pot oferi date despre agresivitatea tumorii, sunt markeri de prognostic
in anumite cazuriDeterminari antigenice – Ag oncofetale sau Ag tumorali, mai importanti pentru urmarirea
postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9)
Determinari hormonale – HCG, tiroglobulina, CA, serotonina, hormonii ectopici
Procente serice/urinare modificate – prct Benee-Jchnes hidroxiprolina/creatinina
Modificari de expresie a unor oncogene/antioncogene – p53, BRCA
Determinari imunologice
Examen citologic o Citologia exfoliativa Papanicolau, secretii (suc gastric, secr bronsica, urina, lichid
pleural, acita)
o Amprenta tumorala
o Citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide
Biopsia o Punctie cu ac gros (rec de fragmente tumorale)
o Biopsie invazionala
o Biopsie excizionala (inlaturarea tumorii cu maqrginile de tesut sanatos)
Examenul anatomopatologic
Complicatiile indirecte ale cancerelor = Paraneoplazii
Sunt manifestari clinice si biologice la distanta de tumora primara
Patologie e multifactoriala:
o Producerea de substante polipeptidice cu activitate similara anumitor hormoni
o Eliberarea unor PG, enzime/antigene oncofetale
o Modificari ale imunitatii
o
Producerea unor receptori ectopici si/sau blocarea unor receptori normali de catresubstante hormon-like secretate de tumora
o Afectari nedeterminate
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 68/71
ificare a paraneoplaziilor:
. endocrine
. hematologice
. musculo-cutanate
. neurologice
. osteoarticulare
. gastro-intestinale
. renale
. casexie paraneoplazica
. prurit paraneoplazic
ente in oncologie
complicatii ale cancerelor sau ale tratamentelor acestora ce pun in pericol viata sau duc la
ficari ireversibile.
parea la momentul diagnosticului
in timpul tratamentului
tardiv in istoria naturala a bolii ca rezultat al evolutiei acesteia
ipalele urgente:
cardiovasculare (tamponada cardiaca)
respiratoriirenale
metabolicegastro-intestinale
neurologice – sdr de hipertensiune intracraniana (apar metastaze sau tumori primitive in cap sau
compresie in caz de metastaza osoasa)
avegherea
depistarea si tratarea recidivelor locale si a metastazelor la distanta
descoperirea si tratarea efectelor adverse ale medicamentelor
ade:
imediat postoperator – intre prima zi si 2 luni de tratament – se urmaresc efectele adverse alemedicamentelor
perioada de risc – 2 luni – 5 ani de la terminarea tratamentului – se urmaresc recidivele si
metastazele. Areloc recuperarea bolnavului
perioada de securitate relativa – dupa 5 ani de la incheierea tratamentului. Riscul scade progresiv
icitatea
primii 3 ani – la 3 luni
urmatorii 2 ani – la 6 luni
apoi control anual
ntificarea raspunsului tumoral:
ecare
statistic = supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea pupulatiti din care a
fost selectionat
clinic = riscul de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat e identic cu acela al unei
persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala
intelectual = probabil decesul prin alta cauza decat cancer
terapeutic
esec tumoral – inf tratament loco-regional
esec ganglionar – evolutia adenopatiilor regionale – se asociaza cu persistenta tumorilor
primare/indepartate
esec metastatic – evolutie la distanta – principala cauza de esec
punsul la tratament
uns obiectiv
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 69/71
remisiune completa – disparitia completa a tuturos leziunilor observate, mentinuta cel putin 4saptamani
remisiune partiala – reducerea cu cel putin 50% a leziunilor observate (timp de cel putin 4
saptamani) fara aparitia altor leziuni
boala stationara – leziunile existente s-au redus cu mai putin de 50% sau au crescut cu pana la
25% dar nu au aparut leziuni noi
boala evolutiva – leziunile existente au crescut cu mai mult de 25% sau au aparut leziuni noiuns subiectiv
se apreciaza cu
o indici de performanta
o
curba ponderalao complianta/acceptabilitatea tratamentului = proportia de bolbavi care au urmat
tratamentul
o calitatea vietii: psihic, spirit, social
o criterii economice: evolutia cost/beneficiu
TERAPIA BIOLOGICA IN CANCER
nitie
Utilizarea unor materiale biologice, celule sau produsi celulari care actioneaza direct asupra
proliferarii sau diferentierii celulelor maligne sau modifica raspunsul organismului fata de
tumora.
Metoda ce foloseste produsi cu efecte antiblastice
Poate avea efecte citotoxice sau citostatice sau poate stimula sau creste numarul celulelor
efectoare ale organismuluie de produsi
Antiproliferative
– alfa si beta interferon
– factor de crestere tumorala beta
– inhibitori ai celulelor suse
– oncostatin
Produsi imunoactivi
– limfocite
– interleukine
– gama interferon
– factor de necroza tumorala
– anticorpi monoclonaliFactori de crestere hematopoetici
– eritropoetina
– factor de stimulare a coloniilor granulocitare
– factor de stimulare a coloniilor granulocitar-macrofagice
– celule stem hematopoetice
Antimetastatice si antiangiogenice
– inhibitori de colagenaze
– factor plachetar 4
– trombospodin
– fumagillin
ante
Imunoterapia – activa
• specifica
• nespecifica (locala sau sistemica)
– pasiva
• anticorpi
• celule efectoare
– indirecta
Terapia genica
NOTERAPIA unsul imun
Componenta aferenta - limfocitele T si B care recunosc anumite antigene caracteristice celulelor
maligneCentrul imun - organele limfoide
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 70/71
Componenta eferenta
– celule efectoare: limfocite T helper, T citotoxice, celule NK, limfocite killer activate,
limfocite infiltrative tumorale, macrofage
– anticorpi produsi de limfocitele B
– citokine sintetizate de limfocite si monocite
noterapia activa
Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactieimuna capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii
rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei
noterapia activa nespecifica
Locala
– urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat sub actiunea unor substantediverse
– cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti imuni
care sunt mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)
– alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele
sistemica
– stimulari sistemice cu adjuvanti imuni
noterapia activa specifica
Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu adjuvanti
imuni cu rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele tumorale si de a
declansa raspunsul imun
Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie
Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie viralanoterapia pasiva
Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala
Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral se mai
numeste si imunoterapie adoptiva
noterapia pasiva - anticorpiSe folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali
Reprezinta o modalitate de terapie tintita
Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementului sau prin
citotoxicitate celulara anticorp-dependenta
Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi
noterapia celulara adoptiva
Se folosesc celule efectoareInitial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in culturi
stimulate cu interleukine si apoi reintroduse pacientului
In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre
celulele tumorale
noterapia indirecta
Cresterea gradului de imunocompetenta prin indepartarea factorilor supresori
kinele
Proteine de reglare produse de celulele normale
Tipuri
– interleukine
• se foloseste interleukina 2 in cancerul renal, melanom, alte tumori (limfoame,
sarcoame, NSCLC, colorectal) – interferoni
• se foloseste interferon alfa in cancer renal, melanom, leucemii (HCL, LMC),
limfoame, carcinoid, Kaposi
– factori de necroza tumorala
• se folosesc in melanoame, sarcoame
– factori de crestere
• se foloseste eritropoietina, factori de stimulare a coloniilor granulocitare,
granulocitar-macrofagice sau macrofagice, trombopoetinacorpii monoclonali
Se leaga de antigenele tumorale de suprafata si pot duce la distrugerea celulelor tumorale
Pot fi folositi ca vectori directionanti spre tinta a radioizotopilor, toxinelor, citostaticelor
(toxicitate sistemica redusa)
Se folosesc: Trastuzumab (cancer mamar her2neu+), Rituximab (limfoame CD20+),
Bevacizumab (cancer colorectal)
7/30/2019 Oncologie Tot
http://slidepdf.com/reader/full/oncologie-tot 71/71
Obstacole:
– antigenicitate tumorala heterogena
– legare redusa de tumora (incapacitatea de a penetra tumori mari)
– legare de antigene circulante
– dezvoltare de anticorpi impotriva lor
TERAPIA GENICA nitie
Tehnica de tratament in care o gena functionala este inserata in genomul unui pacient
modificand genomul celulelor neoplazice pentru a corecta o eroare genetica implicata in
carcinogeneza
alitati de realizare
Activarea selectiva a prodrogurilor prin inserarea in celulele tumorale a unor gene sensibile larespectivul medicament, numite “gene suicidare”
transferul unor gene supresoare tumorale sau inactivarea oncogenelor prin mecanisme antisens
transferul unor gene raspunzatoare de producerea de citokine
anularea expresiei unor gene prin intermediul ribozomilor
Recommended