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OPTIM 浜松 緩和ケアセミナー 第 1 回:疼痛マネジメント. 聖隷三方原病院 緩和ケアチーム 森田 達也 ・ 藤本 亘史. 話題. (1)オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う (2)回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー (3)眠気と鎮痛のバランスをとる. 話題. (1)オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う (2)回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー (3)眠気と鎮痛のバランスをとる. ステップ緩和ケア – P.14. - PowerPoint PPT Presentation
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OPTIM 浜松 緩和ケアセミナー
第 1 回:疼痛マネジメント
聖隷三方原病院 緩和ケアチーム 森田 達也 ・ 藤本 亘史
話題
(1)オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う
(2)回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー
(3)眠気と鎮痛のバランスをとる
話題
(1)オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う
(2)回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー
(3)眠気と鎮痛のバランスをとる
ステップ緩和ケア – P.14
Ⅲ 症状マネジメント NSAID s
疼痛治療の Overview・「軽度~中程度の疼痛」には非オピオイド鎮痛薬を用いる
NSAIDsの開始
オピオイドの導入
残存・増強した痛みの治療
持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する( 持続痛の治療ステップ)
痛みをとる
動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う( 突出痛の治療ステップ)
オピオイドの副作用対策
眠気 せん妄 嘔気 便秘
副作用対策をする
10
0
10
0
非オピオイド鎮痛薬=・ NSAID s (ロキソニン、ボルタレン)・アセトアミノフェン
アセトアミノフェンを上手に使うNSAID sの強化
カロナール(200mg)4 T
ボルタレン SR 2 Cor ボルタレン座薬75~100mg
or ハイペン4 T
ハイペン2 T or モービック1.5 T アセトアミノフェン2.
4g
ロキソニン3 T
ナイキサン4~6 Tロキソニン3 T+アセトアミノフェン2.4g
強い(腎障害・胃腸障害も強い)
胃潰瘍の予防(PPIなど)が必要
Mecadante S. Pain 2002; 38: 1358-1363Stockler M. J Clin Oncol 2004; 22: 3389-3394
話題
(1)オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う
(2)回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー
(3)眠気と鎮痛のバランスをとる
ステップ緩和ケア – P.31
Ⅲ 症状マネジメント 突出痛
残存・増悪した痛みの治療
・オピオイドを導入しても痛い場合、持続痛か突出痛かを区別する・持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューを使用する
NSAIDsの開始
オピオイドの導入
残存・増強した痛みの治療
持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する( 持続痛の治療ステップ)
痛みをとる
動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う( 突出痛の治療ステップ)
オピオイドの副作用対策
眠気 せん妄 嘔気 便秘
副作用対策をする
10
0
10
0
持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューオピオイドを導入しても痛い↓
持続痛 突出痛突出痛の治療ステップ
動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う
●放射線治療・神経ブロック
STEP1 STEP2 STEP3
●NSAIDs 最大投与量まで増量● 骨転移部の固定● 「薬の切れ際の痛み」への対応
●十分量のレスキューを正しく処方● レスキューの使い方の指導
●定期オピオイド の慎重な増量
持続痛の治療ステップ
持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する
●放射線治療・神経ブロック
STEP1 STEP2 STEP3
●NSAIDs 最大投与量まで増量
●定期オピオイドの増量30 ~ 50 %/ 1 ~ 3 日ごと (眠気・吐気が出るまで)
●オピオイドロー テーション or 鎮痛補助薬
突出痛の背景知識
定義「普段の(安定している)痛みをうわまわって生じる痛み」
・定期的にオピオイドを使用する患者の70%にある =定期的なオピオイドの内服(ベースアップ)をしてもなくならない・突出痛にはレスキューを使用する突出痛
レスキュー
Caraceni A. Palliat Med 2004; 18: 177-183Gomez-Baiste X. J Pan Symptom Manage 2002; 24: 45-52
くどいかもしれませんが、もう一度イメージ 痛み
痛み
くすりの効果
痛み
痛み定期的なくすりの効果
くすりの効果
痛み
痛み
痛み
レスキュー
くすりの効果
痛み
さらにくどいかもしれませんが、もうひとつイメージ同じ「レスキュー4回」でも・・・
持続的な疼痛がコントロールできていない場合
持続的な疼痛はコントロールできている突出痛の場合
痛み
痛み
レスキューは大体等間隔
レスキュー使用時間にばらつき
レスキューをきかせる5か条
1 指示:適切な量、間隔、回数
2 少し痛いと感じたら使用3 あらかじめ使用4 すぐ飲めるようにする5 レスキューの必要性・安全性を説明
5 眠気、吐き気とのバランス取れるよう加減
指示
指導
増量・減量
5か条の1:適切な量、間隔、回数の指示投与量オピオイドの 1/6を投与 オキシコンチン 90mgなら・・・ 90mg÷ 6 15mg/回 カディアン 180mgなら・・・ 180mg÷ 6 30
mg /回 デュロテップMTパッチ 12.6mgなら・・・ モルヒネ 180mg÷ 6 30mg/回
投与間隔・回数 1 時間あけて、 1 日 3 ~ 6回まで
作用時間でなく最大時間を指定する
1 日オピオイドの 50 ~100%
・超えたらだめではなく、「これくらい使っても大丈夫」というメッセージが伝わる
話題
(1)オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う
(2)回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー
(3)眠気と鎮痛のバランスをとる
ステップ緩和ケア – P.38
Ⅲ 症状マネジメント 眠気
終末期に「大切にしたいこと」は何か? : U.S.A. VA study
患者 医師疼痛がないこと 93% 99%病状についてよく知っていること 96% 88%
意識が明確であること 92% 65%負担にならないこと 89% 58%他人の役に立つこと 88% 44%
Steinhauser KE. JAMA 2000; 284: 2476-2482
対象 患者・遺族・医師・看護師・ MSW など 1462名
方法 質問紙調査
結果
日本人にとっての「望ましい最期」家族とのよい関係
できる限りの治療を受ける
負担にならない
自立している
0% 20% 40% 60% 80% 100%
< P.38>
オピオイドの眠気への対応 Overview
まず評価
・眠気は不快か?
・原因はほんとにオピオイド?
↓
・STEPにしたがった治療
↓
・治療目標
-達成されたかを確認
-達成されなければFAQなど
1 眠気が不快か患者に聞く 「眠気は、うとうとしてちょうどよいくらいですか? それとも不快な感じですか?」
2 時間関係があるか?
3 原因を探索する ①薬剤を見直す(ノバミンなどの制吐剤、向精神薬) ②血液検査(高カルシウム血症、高血糖、 脱水、高アンモニア血症、感染症) ③酸素飽和度(低酸素血症) ④画像検査を見直す(脳転移)
評価
不快でないなら ・呼吸数を測定 ≧ 10 回 / 分なら経過観察 < 10 回 / 分なら減量
・眠気が快か不快かを患者に聞く・眠気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるかを確認・ほかの原因を見逃さない -制吐剤(ノバミン)、安定剤(デパス) -カルシウム、脳転移
評価のポイント
治療
オピオイド投与中の眠気の治療ステップ
STEP1 STEP2 STEP3
● 原因の治療● オピオイド減量 ( NSAID sを追加して)
● オピオイドの変更 (オピオイドローテーション)
● 神経ブロック
オピオイドの眠気への対応
「リタリン」がありましたが、流通できなくなりました
代替薬: ベタナミン 0.5T朝で開始 1~ 2T/日 ・リタリンより効果がマイルド ・激症肝炎に注意(といわれている)
アリセプト ・臨床研究では眠気を改善するとの報告があるが 有効例は見たことがない ・胃腸障害、精神症状
カフェイン ・あまりきかない
ワンポイント 眠気に対する薬
このあと、看護師による症例に基づいたレクチャーを行いましたが、プライバシー保護のため、割愛さ
せていただきました。
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