Otpusno Pismo Zm

KLINICKI BOLNICKI CENTAR ZAGREB KLINIKA ZA UNUTRASNJE BOLESTI

Medicinskog fakul teta Sveucilista u Zagrebu 10000 Zagreb, Kispaticeva 12, tel +385 (1) 2376 018

Predstojnik: Akademik ZELJKO REINER

ZAVOD ZA KLINICKU IMUNOLOGIJU I REUMATOLOGIJU te l . + 385 ( 0 ) 1 2388195, fax: + 385 (0 )1 2388335

predbi l jezbe. imunologi ja. int8@kbc-zagreb.hr

Otpusno pismo M A T K O V I C ZORAN Roden: 11.12.1972 Adresa: CELESTINA MEDOVICA 3, 47000 Karlovac Otpusna di jagnoza: M60.9 - Miozitis, nespecificiran MBOO: 156058340 Registarski b ro j : 587188 Maticni l ist: 2 0 1 2 0 1 1 7 3 9

Datum prijema: 22.02.2012 Datum otpusta: 03.03.2012

I z a n a m n e z e i s t a t u s a Razlog dolaska: Slabost proksimalne i t rbusne muskulature u t ra jan ju od mjesec dana, uz visoke vr i jednost i kreat in kinaze (18000) . Obitel jska anamneza: Neupadl j iva. Dosadasnje bolest i : Do sada ni je teze bolovao. U dobi od 6 godina tonz i lek tomiran. Navodi da je u osnovnoj skoli hospital iziran zbog "neke infekci je", na jv jero ja tn i je angine ( imao j e l imfadenopat i ju v ra ta , l i jecen je ant ib iot ic ima). Pred 25 godina zadobio je f rak turu desne klavikule nakon sportske ozl jede, zbog toga je oper i ran. Pred dvi je godine operirano l i jevo rame zbog sportske ozl jede. I n a c e j e u anamnezi poznata di jagnoza F22, zbog koje navodi da se redovito kontrol i ra kod psihi jatra (ne prilaze nalaze niti uzima di ferentnu terapi ju u torn smislu). Unatrag godinu dana ima poznat i GERB koji j e prema bolesnikovom navodu dokazan radioloskom pretragom pasaze jedn jaka. Sadasnja bolest: Mjesec dana pri je pr i jma javi l i su se bolovi uz misicnu slabost - najpr i je u t rbusn im, a zat im i u natko l jen icn im, nadlakt icnim te zdjel icnim misicima. Inace se rekreat ivno bavi spor tom, a t i jekom mjesec dana pri je pr i jma navodi intoleranci ju fizickog napora. U istome razdoblju osjeca povremenu ukocenost v ra ta . Uocio je osip na vratu 10 dana pri je pr i jma (ukucani su ga na to upozori l i ) . Unatrag 6 mjeseci osjeca otezano gutan je po t ipu "knedle u g r lu " . Negira febr i l i tete, glavobol je, povracanje, prol iev, ar t ra lg i je, afte i upale oci ju. Takoder negira dvosl ike, ptoze vjeda, fascikulacije, t remor. U anamnezi nisu poznata prethodna povisenja aminotransferaza. Stolica i mokren je su uredni, apetit dobar, nije gubio na tezini. Prestao je pusiti 10 mjeseci pred pri jem - pusio je 20 godina 15 cigareta dnevno. Li jekovi: Nolpaza 40 mg x 1. Alergi je na l i jekove negira.

Iz statusa pri p r i jmu: Pri svi jest i , kontakt ib i lan, or i jent i ran, teze pokretan, hiperlordotski polozaj u hodu, subfebri lan 37,5 C, RR 120/80 mmHg, c/p 76 /m in , eupnoican, pr imjerene osteomuskularne grade. Koza i v idl j ive sluznice pr imjereno prokrvl jene i hidrirane, makulozni eri tem koji mjest imicno konf luira, a nalazi se u predjelu vrata lateralno, dekoltea te oko ociju i na lieu, ali po izgledu nije hel iotropni. Nema Gottronovih papula, poik i lodermi je, kalcinoze koze. Nema periferne l imfadenopat i je. Glava i vrat izvana b.o. Sklere anikter icne, zjenice jednake, bulbomotor ika uredna, jezik vlazan, oblozen, sluznica zdri jela crveni ja. Vratne -vene pr imjereno punjene, nema vaskularnih sumova nad v ra tom, sti tnjaca je palpatorno b.o. Srce: akcija r i tmicna, t onov i j asn i , sumova n e c u j e m . Pluda: auskul latorno normalan sum disanja. Trbuh: mekan, bezbolan na palpaci ju, peristal t ika pr imjereno cujna, nema organomegal i je, LS obostrano negativna. Ekstremitet i : udovi s imetr icni , bez edema, periferne pulzacije palpabilne. Stisak saka uredan, zbog slabosti otezano dize ruke u ramenima, noge ne odrzava u AG polozaju, otezano se dize iz cuenja - Gowersov znak pozit ivan.

Nalazi

Krvna grupa "AB", Rh faktor pozit ivan ( + ) , testovi otkr ivanja ant ier i t roci tnih protut i je la negat ivni .

SE 42, CRP 12,7-2,5. E 4 , 5 9 - 4 , 2 9 , Hb 146-135, Htc 42 ,3 -40 ,2 , MCV 92,1-93,7 . Fe 18, U IBC40 , Tl BC 58. L 7 , 2 (ne 8 0 % , ly 14%) - 11,0 (ne 7 2 % , ly 2 1 % ) , Trc 259-336. PV 0,98, APTV 21,5, f ibr inogen 4,3.

CK 15930-2780, CK-MB 276, LDH 1 163-522-, AST 741-202, ALT 265-90. ALP, GGT, bi l irubin - b.o. Mioglobin: serum 1265,5-1249 (v isok), urin 29 ,7 -<15 ,0 (b.o. ) .

Na 134-142. Ureja, kreat in in, urat, K, CI - b.o. Kalcij 2,54, fosfor b.o. GUK 8,7-5,4, kolesterol uk. 5,5, LDL 3,8, HDL i tr igl iceridi - b.o. Ferit in, ACE, bakar, cink, amoni jak - b.o.

Urin b.o., kl i rens kreat inina 125,4-85,7, BIURET b.o. Kalcij (dU) 2 ,60-2 ,43 , fosfor (dU) 11,31-22,25. Ur inokul tura: Enterococcus fecalis 10000, E. coli 10000 (norf loksacin, n i t ro furanto in) . Acidobazni status kapilarne krvi (28. 02 . ) : pH b.o., p02 7,83, SatHb(02) 89,9, laktat 5,29.

T4 168,4, TSH 2,0.

AFP 1,54, CEA 1,51, CA 19-9 2.49, PSA 0,489, beta-2-mikroglobul in 2,72.

Proteini ukupni 65 g/L. A /G 1,38. Albumini 57,9% (37,6 g/L) . Globulini: alfa-1 6,4% (4,2 g/L) , alfa-2 11,8% (7,7 g/L), beta 1 1 , 1 % (7,2 g/L), gama 12,8% (8,3 g /L) . IgG, IgA, IgM, IgE - sve b.o. RFO, CCPO, ASLO 0, C3 1,19, C4 0,24. Hu, Yo, Ri - negat ivna. EMA negativna. HLA A 2, 3, B 7, 5 1 , DR 1, 11 , DQ 1, 3.

EKG: sinus r i tam, frekvenci ja 80 /m in , nespecificna blaga ST elevacija u prekordi jalnim odvodima V3 i V4.

Kirurg (dr. I. Separovic): U lokalnoj anestezij i se u6ini biopsija li jevog m. deltoideusa, bioptat se uputi na PHD analizu prema uputama internista u pratn j i . Dalje analgetici p.p. Previjanje rane za 3 dana, nakon toga slobodno prati i tusirat i ranu. Savove skinut i za 10 dana od operaci je. Kontrola kirurga dalje u slucaju pogorsanja.

Konzil i jarni pedi jatar-genet icar (prof.dr.sc. I. Baric): S obzirom da nije jasan uzrok bolesti i da se moze raditi i o metabol ickim miopat i jama savjetuje obradu.

EMNG nalaz ukazuje na miopatske promjene koje su izraziti je u m. deltoideus i m. brachioradial is obostrano (nesto vise desno). Elektroneurografski nalaz ukazuje na granicno niske brzine provodenja osjetnih vlakana analiziranih zivaca u nogama. U pr iv i tku nalaz kvant i tat ivnog senzornog test i ranja, ukazuje na urednu funkci ju C : A delta vlakana. Elektromioneurografski nalaz u korelacij i s klinickom slikom ukazuje na: -miopat i ju u proksimalnim misicnim skupinama, temel jem EMG karakter ist ika odgovara polimiozit isu i -mogucu pridruzenu blazu senzomotornu demijel inizaci jsku pol ineuropat i ju. Dg.: Polymyosit is susp.

Di jagnoza Myopathia - Polymyosit is suspecta GERB F22

Zak l jucak Bolesnik u dobi od 39 godina koji do sada nije teze bolovao hospitaliziran je zbog misicne slabosti ramenog i T H I subfabrilitet falSZo p C

vr i jednost i upalnih parametara. Usprkos pomalo netipicnoj slici, e lektromioneurografski nalaz prema karakter is t ikama prvenstveno odgovara polimiozit isu. Ucinjena je biopsija deltoidnog misica - patohistoloski nalaz je u t i jeku. Na temel ju klinicke slike, laboratori jskih nalaza i e lektromioneurografskog ispit ivanja zakl juceno je da se najv jero jatn i je radi o pol imiozit isu, iako klinicka slika nije t ipicna. Tijekom hospitalizacije je uvedena glukokort ikoidna terapi ja (SoluMedrol 40 mg t i jekom 2 dana, zatim Medrol 3 2 + 8 mg t i jekom 2 dana) uz koju dolazi do subjekt ivnog pobol jsanja. Laboratori jski se prati regresivna dinamika misicnih enzima, a bubrezna je funkci ja citavo vr i jeme ocuvana. Navedeno ide u prilog di jagnozi polimiozit isa, ali se jos ocekuje patohistoloski nalaz bioptata misica i nalaz imunologi je. Gospodin Matkovic se otpusta kuci poboljsanog opceg stanja, afebri lan, uz sljedecu terap i ju : Medrol 32 mg u jut ro i 8 mg navecer ( t i jekom prva dva t jedna), potom 24 mg ujutro i 8 mg navecer ( t i jekom sljedeca 2 t jedna) , Cont ro loc40 mg 1 tbl nataste svaki dan, Normabel 2 mg tbl po potrebi. Preporucuje se kontrola psihi jatra koji je pratio bolesnika. Kontrola u ambulant i Zavoda (prof. Anic) 15. ozujka 2012. toko 13 h) s novim nalazima: SE, KKS, CRP, CK, AST, ALT, LDH, ureja, kreat in in, Na, K, urin. * I

Za Zavod: Ivan Padjen, dr. med. 7786352

/ 778p252 ^

Prof. dr. specialist

Procglnik zavoda:

Prof .dr .sc . NADA CI K E S specia l is t internist

reumatolog.alergolog i kl inicki imunolog (0058220)

nimirAntt Za odje l :

Prof .dr .sc . BRANI Ml R ANI C SPECIJALIST INTERNIST

Reumatologi ja (0127299)

NAPOMENA: Umjesto propisanog li jeka izabrani doktor pr imarne zdravstvene zastite moze propisati i drugi lijek istog razreda ucinkovi tost i u odgovara juce jednak im dozama.