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Lavidéochirurgiethoraciqueparabordunique:quelavenirpourcettevoie?Expériencemonocentriquesur452patientsAuteursHichamMASMOUDI1,HarryEtienne1,RaphaëlleSYLVESTRE1,DianeEVRARD1,RaphaëlOUEDE1,MarielleLEROUX1,MihaelaGIOL1,JalalASSOUAD11Servicedechirurgiethoraciqueetvasculairedel’hôpitalTenon,Paris,FranceCorrespondance:1H.Masmoudi.Servicedechirurgiethoraciqueetvasculairedel’hôpitalTenon,4ruedelaChine,75020Paris,France.France.Tel:00(33)156017822;fax:00(33)156017987;email:hicham.masmoudi@aphp.fr
Uniportal(singleport)video-assistedthoracicsurgery(VATS):whyisitnotyetwidelyused?
Asingleinstitutionexperiencein452consecutivepatients
Objectives
Videothoracoscopyisusuallyperformedusingthreeports.Uniportal-VATSsurgeryhasn’t
beenwidelydevelopedyet.Wereportoursingleinstitutionexperienceinuniportal-VATS
usedforthesurgicalmanagementof452consecutivepatients.
Methods
BetweenNovember2009andFebruary2016,weconductedaprospectivestudyin452
patientstreatedmainlyforpneumothorax,wedgeresections,pleuralbiopsie,pleural
empyemausinguniportal-VATS.Througha2cmincisionatthe6thintercostalspace,a30°-10
mmopticandtwoinstrumentswereintroduced.Asinglechesttubewasintroducedthrough
thesingleincision.
Results
Theaverageagewas34.1±14.8years.Surgicalindicationsweremainlypneumothorax,
wedgeresections,pleuralbiopsie,pleuralempyema.Therewasnooperativemortality.The
averagetimetochesttuberemovalwas4.6±3.6days.76patientspresentedcomplications
(16.8%).Atthe30-daycontrol,63.9%ofpatientswereasymptomatic.85%ofpatientswere
satisfiedwiththesinglesmallscar.Therecurrencerateofpneumothoraxwas3.6%at24±
13months.
Conclusion
Uniportal-VATSisfeasible,safeandreproducible.Morbi-mortalityissimilartomulti-port
VATSsurgery.Therecurrencerateofpneumothoraxiscomparablewithbestresultsafter
multiportVATSorthoracotomyapproaches.Patientsweresatisfiedwiththesinglesmall
scar.
Keyswords
CompleteVideo-assistedthoracicsurgery(cVATS),Thoracoscopy,Pneumothorax,Surgical
instruments,Minimallyinvasivesurgery
Résumé
Objectifs
Lavidéochirurgiethoraciqueexclusive(cVATSenanglais)estréaliséedanslamajoritédes
équipesparplusieurstrocarts.Cependant,lacVATSpartrocartuniquedécritedepuisplusde
10ansnetrouvepassonessoractuellement.Nousproposonsdedécrirenotreexpérience
decVATSpartrocartuniqueetdediscutersonavenir.
Matérieletméthodes
EntreNovembre2009etAvril2016,nousavonsréaliséuneétudeprospectivesur452
patientsopérésparcVATSàtrocartunique.Atraversuneincisionde2cm,unoptiquede
30°-10mmainsique2instrumentsétaientintroduits.Enfind’intervention,ledrain
thoraciqueétaitextérioriséparlamêmeincision.
Résultats
L’âgemoyenàladateopératoireétaitde34.1±14.8ans.Lesindicationschirurgicales
étaientprincipalement:pneumothorax,nodulespulmonairesetbiopsiespulmonaires.La
duréemoyennededrainageétaitde4.6±3.6jours.AJ30,63.9%despatientsétaient
asymptomatiques.Letauxderécidivedespneumothoraxétaitde3.6%.85%despatients
étaientsatisfaitsd’avoirunecicatriceunique.
Conclusion
LacVATSpartrocartuniqueestfaisable,efficaceetsansdanger.Lamorbi-mortalitéest
similaireàlachirurgieparplusieurstrocartsainsiqu’àlathoracotomie.Letauxderécidive
despneumothoraxestégalementsimilaire.
Mots-clés
Vidéochirurgiethoraciqueexclusive(cVATS),chirurgiemini-invasive,chirurgie
thoracoscopique,pneumothorax
IntroductionLavidéo-chirurgiethoraciqueouchirurgiethoraciquevidéo-assistée(cVATS)parplusieurs
trocartsdemeuredemeurelatechniquederéférencepourletraitementdeplusieurs
pathologiesfréquentestelquelepneumothorax,lesbiopsiespulmonaires,exérèsede
nodulespulmonaires[1].Comparativementàlathoracotomie,elleprésentedenombreux
avantages:duréededrainagethoraciqueetd’hospitalisationpluscourte[1].Parailleurs,
ellesembleengendrermoinsdedouleurspost-opératoires;notammentmoinsdedouleurs
dedésafférentation[2].Elleesthabituellementréaliséeparplusieurstrocarts[1].Leur
placementapourobjectifdereproduireunpositionnementnaturelpourlechirurgienen
réalisantunetriangulation:untrocartoptiqueaucentreainsique2trocartsopérateursde
partetd’autre.Depuisplusde10ans,lacVATSpartrocartuniqueaétédécriteparRoccoet
al.dansdifférentesindications[3,4].Certainsauteursenontfaitunepratiquecouranteavec
laréalisationdegestesdeplusenpluscomplexes[5,6].Cependant,malgréunengouement
initialpourcetteapproche,nousconstatonsunmanquededéveloppement.
NousproposonsdedécrirenotreexpériencemonocentriquedecVATSparabordunique
utilisépour452patientsdansdifférentesindications.Nousdétailleronsdanscetarticlela
techniquechirurgicale,lessuitesopératoiresainsiquelesrésultatsàlongterme.
Matérieletméthodes
Patients
EntreNovembre2009etAvril2016,452patientsontétéopérésparcVATSàtrocartunique
dansleservicedechirurgiethoraciquedel’HôpitalTenon.
Lesindicationschirurgicalesétaient:a-pneumothorax;b-exérèsed’unnodulepulmonaire;
c-biopsiepulmonaire;d-pleurésiepurulente;e-hamartochondrome;f-hémothorax;g-
chylothorax;h-fibromepleural;i-fenêtrepleuro-péricardique.
Concernantletraitementchirurgicaldespneumothorax,lesindicationsretenuesétaient:a-
premierépisodedepneumothoraxavecbullagepersistantpendantplusde7joursoudéfaut
deré-expansionduparenchymepulmonaire;b-premièrerécidivehomolatéraleenfonction
dudésirdupatientoudesescontraintesprofessionnelles;c-deuxièmeoutroisièmerécidive
homolatérale;d-pneumothoraxàbascule;e-premierépisodedepneumothoraxspontané
secondairesurpoumonpathologique;f-pneumothoraxcompressifouhémopneumothorax;
g-désirdupatientdèslepremierépisode;h-antécédentdechirurgiedesymphysepleurale
homolatérale.Nousavonsconsidérécommeparenchymepulmonairepathologiquela
présenced’unemphysèmepulmonaireoudekystespulmonaires.
Ontétéexclusdenotreétudelespatientsprésentantdevolumineusesdystrophiesbulleuses
apicalesurlesclichésderadiographiethoraciqueouscannographiques.Eneffet,ces
patientsontétéopérésparcVATSàplusieurstrocartsouparmini-thoracotomie.
Caractéristiquescliniques
Pourchaquepatient,nousavonscolligélesdonnéessuivantes:âgeàladateopératoire,
sexe,indicationchirurgicale,duréeopératoiremoyenne,duréemoyennededrainage
thoracique,duréemoyenned’hospitalisation,lenombredeconversionschirurgicales,la
douleurpost-opératoire,lescomplications,l’évaluationdeladouleurlorsdelaconsultation
post-opératoireàJ30ainsiqueletauxderécidivedespneumothorax.Nousavonsconsidéré
commeconversionchirurgicalel’ajoutd’unouplusieurstrocartsoularéalisationd’unemini-
thoracotomie.
Evaluationpré-opératoire
Pourlespatientsopérésdepneumothorax,deNovembre2009àJanvier2013,la
tomodensitométrie(TDM)thoraciqueétaitréaliséeuniquementpourlespatientsdeplusde
40ans,dontlaconsommationtabagiqueétaitévaluéeàplusde15paquets-année(PA)ou
dontlaradiographiethoraciqueétaitpathologique.DeFévrier2013àAvril2016,uneTDM
thoracique«low-dose»étaitsystématiquepourtouslespatients.
Pourtouteslesautresindicationschirurgicales,laTDMthoraciqueétaitsystématiquement
réaliséedanslecadredel’évaluationpré-opératoire.
Techniqueanesthésiqueper-opératoire
Lesinterventionsontétéréaliséessousanesthésiegénéraleavecuneventilationmécanique
assuréeparunesonded’intubationdoublelumière.Aucuneinterventionn’aétéréalisée
sousanesthésieloco-régionale.Aucuncathéterd’analgésieparavertébraleoupériduralen’a
étéposéenpéri-opératoire.
Techniquechirurgicale
Lespatientsétaientinstallésendécubituslatéral.Uneincisionde1,5-2cmétaitréaliséesur
laligneaxillairemoyenneenregarddu6èmeespaceintercostal.Ladissectiondesdifférents
plansétaiteffectuéesansaucunesectionmusculaire.Aprèsouverturedufasciaserrato-
thoracique,l’espaceintercostalétaitlargementouvertdepartetd’autredel’incision
cutanéeafind’optimiserl’accèsàlacavitéthoracique(figure1).Atraversunécarteur
autostatiquedetypeAlexis®(écarteurdeparoi,XS1-3cm,AppliedMedical,RanchoSanta
Margarita,USA),étaientensuiteintroduitsunoptiquede30°-10mmainsique2pinces
fenêtrées.
Pourtouteslesindicationschirurgicales,la1èreétapeconsistaitenuneexploration
exhaustivedelacavitéthoracique.Encasd’adhérences,cesdernièresétaientlibéréesà
l’aidededifférentesénergies:bipolaire,monopolaire,ultrasons.
Pourletraitementdespneumothorax,la2èmeétapereposaitsurl’identificationdes
dystrophiesbulleusesapicales.Afindeprocéderàleursexérèses,nousavonsintroduit
simultanémentl’optique,ainsiquelapincefenêtrée(figure2).Lesdystrophiesapicales
étaientsaisiesàl’aidedelapincefenêtréeafindefaciliterleurexpositionetleurrésection.
Ensuite,lapinceautocoupanteparenchymateuseétaitintroduiteenpositionincurvéeafin
desectionnerdirectementleparenchymepulmonaireprésentéparlapincefenêtrée.
Latechniquedesymphysepleuraleaévoluéaucoursdenotreexpériencepourdesraisons
indépendantesdelavoied’abord.DeNovembre2009àMai2014,nousavonsoptépourla
réalisationsimultanéed’unepleurectomiepartielleetd’uneabrasion.Ladélimitationdela
zonederésectionsefaisaitàl’aideducrochetcoagulateurentrele2èmeetle5èmeespace
intercostal.Lapleurectomieétaitensuiteeffectuéeparenroulementàl’aided’unepinceà
biopsiesoud’unepincefenêtrée.Lerestedelaplèvrepariétaleétaittraitéparabrasion
mécaniqueautamponmontéd’uneplaquedeVicryl™(treillisincolorerésorbable,13,5x11
cm,Johnson-JohnsonInternational,Diegem,Belgium).DeJuin2014àAvril2016,la
symphysepleuralesefaisaitparpulvérisationde2flaconsdetalcchirurgical(Novatech®).
Pourlesbiopsiespulmonairesetlesexérèsesdenodulespulmonaires,lasectiondu
parenchymepulmonaireétaiteffectuéeàl’aidedepincesautocoupantesparenchymateuses
enutilisantautantderechargesquenécessaire.Pourlesautresindicationschirurgicales,
nousavonsutilisélesinstrumentshabituelsdecVATS:pincesfenêtrées,crochet
coagulateur,pincemonopolaire,pincesàbiopsie,aspirateur.
Aprèsvérificationfinaledel’hémostaseetsouscontrôlevisueldelaré-expansion
pulmonaire,undrainthoraciquesiliconé24Frétaitintroduitàtraverslemêmeorifice
cutané.
Unclichéderadiographiethoraciqueétaiteffectuéquotidiennementjusqu’auretraitdu
drainthoracique.Laduréeopératoiremoyenneaétécalculéedel’incisioncutanéejusqu’à
l’étapedefixationdudrainintroduitautraversdel’uniqueincision.Touslespatientsde
cettesérieontétéopérésparl’ensembledeschirurgiensdenotreéquipe:desjeuneschefs
decliniquesauxchirurgiensséniors.
Analgésiepost-opéraoire
L’analgésiepost-opératoireaétédébutéedurantl’interventionchirurgicaleparvoie
parentéraleintraveineuseetmaintenuejusqu’àJ1:paracétamol1000mg4foisparjour;
tramadol100mgàlibérationprolongée2foisparjour;nefopam20mgjusqu’à6foispar
jouràlademandesil’échellevisuellenumérique(EVN)[7]étaitsupérieureà3/10.Lerelais
parvoieoraleétaiteffectuéàpartirdeJ2.Encasd’analgésieinsuffisante,unepompeà
morphineétaitmiseenplacejusqu’auretraitdudrainthoracique.Untraitementpar
prégabalinepouvaitêtreinitiéàladosede75mg2foisparjoursilepatientprésentaitdes
douleursàcaractéristiquesneuropathiques(àtypededéchargesélectriquesoudebrûlures).
Soinspost-opératoires
Ladouleurenpost-opératoireétaitévaluéequotidiennementtoutesles8heurespar
l’échellevisuellenumérique(EVN)suruneéchellede1à10.Nousavonsretenuecette
valeuràla48èmeheurecommeréférencepourévaluationdeladouleur.Nousavons
égalementcalculéàla48èmeheureladosecumuléedemorphineconsomméepourles
patientsayantbénéficiéd’unepompeàmorphine.
Nousavonsdéfinicommefuited’airprolongélaprésenced’unbullagepersistantauniveau
dudrainthoraciquependantplusde7jours.Uneré-expansionincomplèteduparenchyme
pulmonairesurlaradiographiethoraciqueétaitconsidérécommeunpneumothorax
persistantouundécollementduparenchymepulmonaire.
TouslespatientsontétérevusenconsultationdecontrôlechirurgicaleàJ30avecuncliché
deradiographiethoracique.Lorsdecetteconsultation,uneévaluationcliniquedeladouleur
étaiteffectuéeàlarecherchedeparesthésiesrésiduellespost-chirurgicalesoudedouleursà
caractéristiquesneuropathiques(douleursàtypedebrûluresoudedéchargesélectriques).
Afindecompléternotrebasededonnéesdepneumothoraxetd’obtenirdesdonnéesde
récidivepost-chirurgicale,nousavonscontactélespatientsopérésdepneumothoraxpar
SMS(shortmessageservice).Nousavonsposétroisquestionssimples:1)Avez-vous
présentéunnouvelépisodedepneumothoraxducôtéopéré?;2)Etesvoussatisfaitd’avoir
uneseulecicatrice?;3)Sivousétiezfumeuraumomentdelachirurgie,avez-vousarrêté
votretabagisme?.Enl’absencederéponseparSMS,nousavonscontactélespatientspar
courrieravecunquestionnaireprésentantlestroismêmesquestions.Enfin,enl’absencede
réponseparcourrier,lespatientsontétécontactésdirectementpartéléphone.L’ensemble
decesdonnéesaétécolligédemanièreprospective.L’ensembledespatientscontactésa
donnésonavalpourêtrejointpartéléphone.Cettebasededonnéesafaitl’objetd’une
déclarationàlaCommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertés(CNIL).
Résultats
Nousn’avonseuaucunperdudevue.Nousprésentonsnosrésultatssurl’ensembledes542
patients.Parcontre,parmiles371patientsopérésdepneumothorax,uniquement163ont
puêtrecontactéspourlesdonnéesdesuivi,notammentlarécidiveetnousavonsobtenu
138réponses.Parconséquent,letauxderécidive,lasatisfactiondespatientsainsique
l’arrêtdutabagismeontétécalculéssurces138réponses.
Patients
Concernantl’ensembledesindicationschirurgicales,nousavonsopéré452patientsquise
décomposaientdelamanièresuivante:341hommes(75.5%)et111femmes(24.5%).L’âge
moyenàladateopératoireétaitde34.1±14.8ans.
Indicationschirurgicales
Lesindicationschirurgicalessontrésuméesdansletableau1:pneumothorax(n=371),
exérèsed’unnodulepulmonaire(n=42),biopsiepulmonaire(n=15),pleurésie
purulente(n=10),hamartochondrome(n=7),hémothorax(n=4),chylothorax(n=1),fibrome
pleural(n=1)etfenêtrepleuro-péricardique(n=1).
Durantlapérioded’inclusion,nousavonsopéré465pneumothorax.371patientsontété
opérésparcVATSàabordunique.94patientn’étaientpaséligibleàcettevoied’abord
comptetenudesdonnéesd’imageriepré-opératoire(Tableau2).Lasymphysepleuraleaété
effectuéeparpleurectomiepartielleassociéeàuneabrasionmécaniquepour231patients,
partalcageuniquementpour131patientsetenfinparabrasionmécaniqueseulepour9
patients.ParmilespatientsopérésdepneumothoraxparcVATSàabordunique,269ont
bénéficiéd’uneTDMthoraciqueenpréopératoire.
Concernantletraitementchirurgicaldespneumothorax,lesindicationsretenuesétaient:
premierépisodedepneumothoraxavecbullagepersistantpendantplusde7joursoudéfaut
deré-expansionduparenchymepulmonaire(n=94),premièrerécidivehomolatéraleen
fonctiondudésirdupatientoudesescontraintesprofessionnelles(n=124),deuxièmeou
troisièmerécidivehomolatérale(n=59),pneumothoraxàbascule(n=60),premierépisodede
pneumothoraxspontanésecondairesurpoumonpathologique(n=18),pneumothorax
compressifouhémopneumothorax(n=13),désirdupatientdèslepremierépisode(n=2),
antécédentdechirurgiedesymphysepleuralehomolatérale(n=1)(tableau3).
Laduréeopératoiremoyenneétaitde63.4±26.9minutes.Ledélaimoyenavantleretrait
dudrainthoraciqueétaitde4.6±3.6jours.
Uneconversionaéténécessairedanscas28cas:nousavonsutiliséunsecondtrocartdans
16casenraisonsde:adhérences(n=11),difficultéspourvisualiserlenodule(n=2),
endométriose(n=1),thoraxétroit(n=1),emphysèmepulmonaire(n=1).Laconversiona
consistéenunemini-thoracotomiedans12casenraisonsde:endométriose(n=11)ou
d’adhérences(n=1)(tableau4).
Soinspost-opératoires
191patients(42.2%)avaientunepompeàmorphine.Ala48èmeheurepost-opératoire,la
dosecumuléeconsomméedemorphineétaitde36.1±25.7mg.Lavaleurmoyennedel’EVN
étaitde2±1.8.
Au30èmejourpost-opératoire,àlaconsultationdecontrôlechirurgicale,63.9%despatients
étaientasymptomatiques,27.4%décrivaientdesparesthésieshomolatéralesàlachirurgieet
8.7%présentaientdesdouleursneuropathiques.Cesdernièresétaienttraitéespardela
prégabaline75ou100mgaurythmede2foisparjour.
Morbi-mortalité
Nousn’avonsrecenséaucundécèspéri-opératoire.76patientsontprésentédes
complications(16.8%)(tableau5)quisedécomposentainsi:pneumothoraxrésiduelpost-
chirurgie(n=25);bullageprolongésupérieurà7jours(n=24);hémothorax(n=7);pyothorax
(n=7);pneumopathie(n=5);abcèsdeparoi(n=4);chylothorax(n=2);épanchementpleural
(n=1);hématomeintra-parenchymateux(n=1).
14patientsontnécessitéunereprisechirurgicaleaucoursdelamêmehospitalisationpour
lesraisonssuivantes:hémothorax(n=7);bullageprolongépost-chirurgiedepneumothorax
(n=3);pyothorax(n=3);pneumothoraxrésiduelpost-curedepneumothorax(n=1).Lavoie
d’abordutiliséepourlareprisechirurgicaleétait:unemini-thoracotomie(n=8);cVATSpar
plusieurstrocarts(n=5);cVATSpartrocartunique(n=1)(tableau5).
Unnouveaudrainthoraciqueaétéposéencasdepneumothoraxrésiduelpost-cure
chirurgicaledepneumothorax(n=10),depyothorax(n=4)(associéàuntraitementpar
antibiothérapie),oudefuitesd’airpersistantes(n=2).Ledrainthoraciquemisenplace
durantlachirurgieaétéconservédemanièreprolongéencasde:fuitesd’airpersistantes
(n=19),pneumothoraxrésiduelpostcurechirurgicaledepneumothorax(n=14),chylothorax
(n=2)(associéàunrégimesanstriglycéridesàchaîneslourdes)etd’épanchementpleural
(n=1).Lesabcèsdeparoi(n=4)etlespneumopathies(n=5)ontététraitésmédicalement
ainsiquel’hématomeintra-pulmonaire.
Suiviàlongterme
Parmiles371patientsopéréspourpneumothorax,nousenavonscontacté163etavons
collecté138réponsesquisedécomposentdelamanièresuivante:55parSMS,45par
courrieret38aprèscontacttéléphonique(tableau6).Ledélaimoyenentrelachirurgieet
lesdonnéesdesuiviétaitde24±13mois.85%despatientsontdéclaréêtresatisfaitsdela
cicatriceunique(9patientsn’ontpasréponduàcettequestion).Parmilespatientsquiont
déclaréêtrefumeursaumomentdelachirurgie,29,5%ontrapportéunsevragedeleur
tabagisme(n=21)et12,6%unediminutiondeleurconsommation(n=9).
Récidive
Letauxderécidivedespneumothoraxdansnotreétudeestde3,6%.5patientsontprésenté
unerécidivehomolatéraleaprèschirurgie.3patientsontététraitésparsurveillanceet2ont
nécessitéunenouvelleinterventionchirurgicaleparmini-thoracotomie.
Discussion
D’aprèsnotrerevuedelalittérature,notreétudeinclueleplusgrandnombredepatients
opérésparcVATSàtrocartuniquepourdesindicationsautresquelaréalisationdebiopsies
pleuralesetdetalcagedanslecadred’épanchementpleurauxnéoplasiques;ces
interventionsétantréaliséesdanslaplupartdeséquipesparuneincisionunique.
Ils’agitd’unechirurgiefaisable,efficaceetsansdangerdansdifférentesindications.Notre
tauxdecomplicationestsimilaireàceluidesdifférentesétudespubliéessurlacVATSpar
plusieurstrocarts.Concernantlachirurgiedespneumothorax,notretauxderécidiveest
similaireàceluihabituellementobservéparvidéochirurgiethoraciqueatrocartsmultiples.
Parailleurs,85%despatientssontsatisfaitd’avoirunecicatriceunique.
En2004,Roccoetal.[3]ontpubliéleurpremièreexpériencedecVATSpartrocartunique
dansdifférentesindications.Ilsontégalementpubliéen2013unesériede644patients
témoignantdeleurexpériencesur10ans[4].Cettevoied’abordaétéutiliséepourla
réalisationdebiopsiespleurales,debiopsiespulmonaires,l’exérèsedenodulesainsiquele
traitementdepneumothorax.
En2011,Gonzales-Rivasetal.ontdécritlapremièrerésectionpulmonaireanatomique
majeurepartrocartunique[5].Depuisdenombreusespublicationsontétéeffectuéessur
cettethématiqueaveclaréalisationdegestesdeplusenpluscomplexestelsquedes
résectionsparenchymateusespulmonairesbronchoplastiqueset/ouangioplastiques[5,6].
Cependant,lespublicationsconcernantlesrésectionsnonanatomiques,lesbiopsies
ganglionnairesetlachirurgiepleuralesontmoinsnombreuses.Ellessontsouventeffectuées
surdeseffectifsmoinsimportants:84patientspourMiglioreetal.en2015[8].
Onconstatedoncl’absenced’essordanslapratiquequotidiennedeséquipeschirurgicales
decettevoied’aborddepuissadescriptionen2004.Certainsauteursontproposécette
approchedanslecadredelachirurgiedel’hyperhydrose[9]oubienenchirurgiepédiatrique
pourletraitementdepyothorax[10].
Cemanquededéveloppementnécessited’êtreanalysé.Afind’êtrereproductible,toute
nouvelletechniquedevidéo-chirurgieabesoind’êtreaussisimplequepossibleetsurtoutde
permettreauxchirurgiensdereproduirelesgestesélémentairesdelavidéo-chirurgieà
plusieurstrocartsentoutesécurité.
Roccoetal.[3]ontinsistésurlanécessitéd’utiliserdesinstrumentsarticulés.Eneffet,les
auteurspréconisentdecroiserl’extrémitédechaqueinstrumentthoracoscopiquedansun
plansagittal.Decefait,enutilisantcommeaxederotationl’optique,celapermetde
reproduirelatriangulationhabituelle.Cependant,cettegestuellenenousparaîtpas
confortableetdifficilementreproductible.Celapourraitêtreunedesexplicationspour
l’absencededéveloppementdecettetechnique.
Eneffet,mêmesilafinalitéestidentique,notreapprocheesttotalementdifférente.Nous
utilisonsdesinstrumentsclassiquesdevidéochirurgiethoracique.Undesélémentsessentiel
reposesurl’utilisationcombinéd’unoptiquede30°-10mmainsiquedepinces
autocoupantesparenchymateusesarticuléescequipermetdereproduirelatriangulation
(commeillustrésurlafigure2).Parailleurs,lesecondpointclédenotreapproche,réside
dansl’ouverturedel’espaceintercostalbeaucouppluslargequel’incisioncutanée.Cet
aspectpermetd’optimiserl’accèsàlacavitéthoraciqueetainsid’obtenirunangled’attaque
beaucouppluslarge.Celapermetd’introduiresimultanémentplusieursinstrumentsà
traversunepetiteincision.Ilenrésulteuneabsencedecroisementdesmainsetune
gestuellebeaucoupplusintuitive.Nouspensonsdoncquenotretechniqueestfacilement
reproductibleavecunecourbed’apprentissagerelativementcourtedufaitdelaréalisation
degestesprochesdelachirurgieconventionnelle.
Dansnotreservice,tousleschirurgiensréalisentquotidiennementcetypedechirurgiepour
letraitementdespneumothorax,laréalisationdesbiopsiespleurales,desbiopsies
pulmonairesainsiquel’exérèsedenodules.Laclédenotretechniquereposedoncdans
l’ouverturedel’espaceintercostallargementdepartetd’autrequel’incisioncutanée.La
réalisationdelavoied’abordestuneétapecrucialepourlaréussitedecettechirurgiecar
elleconditionnel’accèsetleconfortultérieurduchirurgien.
Dansnotreétude,nousavonsretenuuneseulecontre-indicationàlacVATSpartrocart
unique:laprésencedevolumineusesdystrophiesbulleusesapicalessurlaradiographie
thoraciqueoulaTDMthoracique.Eneffet,danslecadredutraitementdespneumothorax,
afindefavoriserlasymphysepleurale,nousavonsconsidéréquecespatientsdevaient
bénéficierd’unremodelagedel’apexpulmonaireavecundrainagedouble.Decefait,ilsont
étéopérésparvidéo-chirurgieàplusieurstrocartsouparmini-thoracotomie.
Dansnotresérie,letauxdecomplicationestde16.8%.Cetauxestsimilaireàceluiobservé
danslachirurgieàtrocartunique:14%decomplicationspourMiglioreetal.surunesériede
84patients[8].Ilexisteégalementdesétudesconcernantuniquementlachirurgiedes
pneumothoraxpartrocartuniquemaisuniquementsurdefaibleseffectifs[2,11].
NotretauxdecomplicationsestégalementsimilaireàlacVATSparplusieurstrocarts:de
5,7%pourCardillosur333patients[12]à27,4%pourLang-Zaduskisur182patients[13].
CesdonnéesnouspermettentdeconsidérerquelacVATSpartrocartuniqueestune
procédureefficaceetsansdanger.
Dansnotreétude,àla48èmeheure,l’EVAmoyenneétatde2+/-1,7.Chenetal.ontcomparé
l’EVAàla48èmeheureentre10patientsopérésparcVATSàtrocartuniqueet10patientspar
plusieurstrocarts[14].Lavaleurmoyennedel’EVAétaitrespectivementde4,20+/-0,78et
4,25+/-0,58.Dansunessairandomisé,Freixinetetal.ontévaluéladouleurmoyennepar
EVAà2,9+/-1,7danslegroupecVATSparplusieurstrocartset3+/-1,3danslegroupe
thoracotomie[15](tableau7).
Nosdonnéesconfirmentcettetendanceoùlavidéo-chirurgiepartrocartuniquesemble
moinsdouloureusequelachirurgieparplusieurstrocartsoulathoracotomie.
Cependant,lorsdelaconsultationchirurgicalepost-opératoireàJ30,27.4%despatients
décrivaientdesparesthésieshomolatéralesàlachirurgieet8.7%desdouleurs
neuropathiques.Lesdouleurspariétalesainsiquelesdouleurschroniquessont
habituellementdécritesaprèscVATSpartrocartuniqueoumultiple.Ellessontdel’ordrede
14à35%aprèsvidéo-chirurgiepartrocartunique[2,11].Sihoeetal.ontrapportéjusqu’à
52,9%dedouleurschroniquespostvidéo-chirurgieparplusieurstrocarts[16].Lesdonnées
denotreétudesontsimilairesàcellesdécritesprécédemmententermesdeparesthésieset
dedouleurschroniques.Laréalisationdepleurectomiesélargiescommetechniquede
symphysedansletraitementdespneumothoraxdurantlapremièrepériodedenotreétude
peutexpliquercetauxdedouleurs;ellesreprésententunedesraisonspourlesquellesnous
avonsmodifiénotretechniquedesymphyseetoptépourletalcage.
Rushetal.ontémisl’hypothèsequel’usagedemultiplestrocartspourraitêtreunesource
majeuredeparesthésiesenpost-opératoire[17].Eneffet,chaqueincisionsupplémentaire
exposelepatientàunnouveautraumatismedunerfintercostalcomparativementàune
incisionuniqueselonJutley[2].Pourévitercetraumatisme,Roccopréconised’utiliserdes
instrumentsarticulésetdelespositionnerlelongdubordsupérieurdelacôte[3].Selon
notreexpérience,ilnousparaîtplusjudicieuxd’utiliserunécarteurautostatiquequia
plusieursavantages:a-protégerlenerfintercostal;b-optimiserl’accèsàlacavité
thoracique;c-éviterunbrasdelevierexcessifdesinstrumentssurl’espaceintercostal;d-
éviterlesuintementcontinudesérositéssurlalentilledel’optique.Lafaiblevaleurd’EVA
observéedansnotreétudepourraitêtreenpartieliéeàl’utilisationdecetécarteur.Elle
pourraitégalementêtreexpliquéeparl’ouverturelargedel’espaceintercostaletl’utilisation
detalccommeméthodedesymphysepleuralepourunepartiedespatientstraitéepour
pneumothorax.
Cependant,nouspensonsquelesdouleurspost-opératoires(paresthésiesetdouleurs
neuropathiques)ontuneoriginemultifactorielle.Ellespeuventêtreliéesaunombrede
trocartutilisémaiségalementàlatechniquedesymphysepleurale.Eneffet,lapleurectomie
partielleassociéeàuneabrasionmécaniquenousparaîtplusdouloureusequeletalcage
simple.Celapourraitêtredûautraumatismedenombreuxnerfsintercostauxavecla
pleurectomieetl’abrasioncontrairementautalcage.
Lestauxderécidivedespneumothoraxdanslalittératureaprèschirurgiesontcolligésdans
letableau7.Ilvariede0à10%pourlavidéo-chirurgiepartrocartunique[2,11];de3à
11,5%pourlavidéo-chirurgieparplusieurstrocarts[13,18,19]etenfinde1,8à2,9%pourla
thoracotomie[18,19](tableau7).Danslaméta-analysedeBarkeretal.en2007[20],letaux
globalderécidiveétaitde5,4%pourlacVATSparplusieurstrocartsetde1,1%pourla
thoracotomie.
Dansnotreétude,letauxderécidiveestde3,6%cequiestcomparableauxdifférentstaux
précédemmentcités.Cetauxaétécalculésurles138patientsquiontréponduànotre
enquêtedesuivi.Mêmes’ilneconcernepasl’ensemblesdespatientsopéréspour
pneumothorax,nousconsidéronsceteffectifcommesuffisammentconséquentpourêtre
interprétable.Celanouspermetd’affirmerquelachirurgiepartrocartuniqueestefficace.
Unbénéficesupplémentairedelachirurgiepartrocartuniqueestl’aspectesthétique.En
effet,ils’agitd’unaspectinsuffisammentprisencomptedansnotrepratiquequotidienne
maissourcedesatisfactionpourlespatients.Dansnotreétude,85%despatientscontactés
sontsatisfaitsd’avoirunecicatriceunique.Celapourraitêtreundesargumentsde
développementdecettechirurgienotammentchezunepopulationjeunecommeles
patientstraitéspourpneumothorax.
Enfin,pourobtenirlesdonnéesdesuivi,nousavonscontactélespatientsparSMS.Ils’agit
d’uneméthodeinnovanteetrelativementsimplequinousapermisd’obtenir33,7%de
réponse.Ellepourraitêtregénéraliséeafindecollecterdemanièreplusaiséeles
informationsconcernantlesuividespatients.Concernantletabagisme,nousavonsconstaté
qu’uniquement29,5%despatientsontstoppéleuraddictionetque12,6%ontdéclaréavoir
diminuéleurconsommation.Celapermetdesoulignerl’importancedelapréventionetdela
sensibilisationsurletabagismedèslapriseenchargedupremierépisodedepneumothorax.
L’avenirdelacVATSparaborduniquepassepeut-êtreparledéveloppementdelachirurgie
ambulatoiredanslecadredesrésectionspulmonairesparenchymateusesanatomiqueset
nonanatomiques.Elles’intègreparfaitementdansleprocessusderécupérationaméliorée
aprèschirurgie(RAAC)notammentdufaitdeladiminutiondesdouleursenpériodepost-
opératoire.
Conclusion
NotreexpériencedecVATSpartrocartuniquemontrequ’ils’agitd’unechirurgiefaisable,
efficaceetsansdangerdansdifférentesindications.Lamorbi-mortalitéestcomparableàla
vidéo-chirurgieparplusieurstrocarts.Concernantlachirurgiedespneumothorax,nos
donnéesdesuivimontrentuntauxderécidivecomparableàlavidéo-chirurgieparplusieurs
trocartsainsiqu’àlathoracotomie.Parailleurs,lespatientscontactésonttémoignéêtre
satisfaitsd’avoirunecicatriceunique.Cependant,lemanqued’expansiondecetteapproche
mérited’êtreanalysé.Enfin,pourconfirmernosdonnées,uneétuderandomiséecomparant
lacVATSàtrocartuniqueetparplusieurstrocartsestnécessaire.
Références[1] InderbitziRG,LeiserA,FurrerM,AlthausU.Threeyears’experienceinvideo-assistedthoracicsurgery(VATS)forspontaneouspneumothorax.JThoracCardiovascSurg1994;107:1410–5.[2] JutleyRS,KhalilMW,RoccoG.Uniportalvsstandardthree-portVATStechniqueforspontaneouspneumothorax:comparisonofpost-operativepainandresidualparaesthesia.EurJCardio-ThoracSurgOffJEurAssocCardio-ThoracSurg2005;28:43–6.doi:10.1016/j.ejcts.2005.02.039.[3] RoccoG,Martin-UcarA,PasseraE.UniportalVATSwedgepulmonaryresections.AnnThoracSurg2004;77:726–8.doi:10.1016/S0003-4975(03)01219-0.[4] RoccoG,MartucciN,LaMannaC,JonesDR,DeLucaG,LaRoccaA,etal.Ten-yearexperienceon644patientsundergoingsingle-port(uniportal)video-assistedthoracoscopicsurgery.AnnThoracSurg2013;96:434–8.doi:10.1016/j.athoracsur.2013.04.044.[5] GonzalezD,delaTorreM,ParadelaM,FernandezR,DelgadoM,GarciaJ,etal.Video-assistedthoracicsurgerylobectomy:3-yearinitialexperiencewith200cases.EurJCardio-ThoracSurgOffJEurAssocCardio-ThoracSurg2011;40:e21-28.doi:10.1016/j.ejcts.2011.02.051.[6] Gonzalez-RivasD,YangY,SekhniaidzeD,StupnikT,FernandezR,LeiJ,etal.Uniportalvideo-assistedthoracoscopicbronchoplasticandcarinalsleeveprocedures.JThoracDis2016;8:S210-222.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2016.01.76.[7] DuncanJAL,BondJS,MasonT,LudlowA,CridlandP,O’KaneS,etal.Visualanaloguescalescoringandranking:asuitableandsensitivemethodforassessingscarquality?PlastReconstrSurg2006;118:909–18.doi:10.1097/01.prs.0000232378.88776.b0.[8] MiglioreM,CalvoD,CriscioneA,BorrataF.Uniportalvideoassistedthoracicsurgery:summaryofexperience,mini-reviewandperspectives.JThoracDis2015;7:E378-380.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.07.35.[9] MurphyMO,GhoshJ,KhwajaN,MurrayD,HalkaAT,CarterA,etal.Upperdorsalendoscopicthoracicsympathectomy:acomparisonofone-andtwo-portablationtechniques.EurJCardio-ThoracSurgOffJEurAssocCardio-ThoracSurg2006;30:223–7.doi:10.1016/j.ejcts.2006.04.016.[10] Martínez-FerroM,DuarteS,LajeP.Single-portthoracoscopyforthetreatmentofpleuralempyemainchildren.JPediatrSurg2004;39:1194–6.[11] SalatiM,BrunelliA,XiumèF,RefaiM,SciarraV,SoccettiA,etal.Uniportalvideo-assistedthoracicsurgeryforprimaryspontaneouspneumothorax:clinicalandeconomicanalysisincomparisontothetraditionalapproach.InteractCardiovascThoracSurg2008;7:63–6.doi:10.1510/icvts.2007.165712.[12] CardilloG,RegalM,SeraF,DiMartinoM,CarboneL,FaccioloF,etal.Videothoracoscopicmanagementofthesolitarypulmonarynodule:asingle-institutionstudyon429cases.AnnThoracSurg2003;75:1607-1611-1612.[13] Lang-LazdunskiL,ChapuisO,BonnetP-M,PonsF,JancoviciR.Videothoracoscopicblebexcisionandpleuralabrasionforthetreatmentofprimaryspontaneouspneumothorax:long-termresults.AnnThoracSurg2003;75:960–5.[14] ChenP-R,ChenC-K,LinY-S,HuangH-C,TsaiJ-S,ChenC-Y,etal.Single-incisionthoracoscopicsurgeryforprimaryspontaneouspneumothorax.JCardiothoracSurg2011;6:58.doi:10.1186/1749-8090-6-58.[15] FreixinetJL,CanalísE,JuliáG,RodriguezP,SantanaN,RodriguezdeCastroF.Axillary
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Tableau1
Indicationchirurgicale Effectif(n=452)
Pneumothorax 371
Exérèsedenodule 42
Biopsiepulmonaire 15
Pleurésiepurulente 10
Hamartochondrome 7
Hémothorax 4
Chylothorax 1
Fibromepleural 1
Fenêtrepleuro-péricardique 1
Résumédesindicationschirurgicalesdes452patientsopérésparcVATSàtrocartuniquecVATS:completevideo-assistedthoracicsurgery
Tableau2
Typedetraitement Total(n=857) cVATSpartrocartunique cVATSpar
plusieurstrocarts
oumini-
thoracotomie
Traitement
chirurgical
465 371 94
Traitementmédical 392
Résumédes857pneumothoraxprisenchargedansnotreservicedurantlapériode
d’inclusion
cVATS:completevideo-assistedthoracicsurgery
Tableau3
Indicationchirurgicale Effectif(n=371)
Bullagepersistant>7jours 94
1èrerécidivehomolatéraledePSP 124
2èmeou3èmerécidivehomolatéraledePSP 59
Pneumothoraxàbascule 60
PSSsurpoumonpathologique 18
Pneumothoraxcompressifou
hémopneumothorax
13
Désirdupatientdèsle1erépisodedePSP 2
Antécédentdechirurgiedesymphyse
pleuralehomolatérale
1
Indicationschirurgicalespourletraitementdespneumothorax
PSP:pneumothoraxspontanéprimaire
PSS:pneumothoraxspontanésecondaire
Tableaun°4
Causesdeconversions Secondtrocart(n=16) Mini-thoracotomie
(n=12)
Adhérences 11 1
Endométriose 1 11
Visualisationdunodule
pulmonaire
2
Emphysèmepulmonaire 1
Thoraxétroit 1
Causesettypesdeconversionseffectuées
Tableaun°5
Complications Effectif(n=76) Nombrederé-
interventions(n=14)
Pneumothoraxrésiduel 25 1
Bullage>7jours 24 3
Hémothorax 7 7
Pyothorax 7 3
Pneumopathie 5 0
Abcèsdeparoi 4 0
Chylothorax 2 0
Epanchementpleural 1 0
Hématomeintra-
parenchymateux
1 0
Résumédes76complicationssurvenuesenpost-opératoire.
Tableau6
Patientsincluspourlecalculdutauxde
récidivedespneumothorax
Effectif(n=163)
RéponsesobtenuesaprèsSMS 55
Réponsesobtenuesaprèsenvoidu
questionnaire
45
Réponsesobtenuesaprèséchange
téléphonique
38
Patientssansréponse 25
Répartitiondes138réponsesdesuiviobtenuespourles163patientscontactéspourletaux
derécidivedespneumothorax
Tableau7 Randomisation Effectif(n) Voied’abord Tauxde
récidive(%)
cVATS
Thoracotomie
Complications(%)
CVATS
Compli
cations
Thorac
otomie
Douleurschroniques
(%;uniqumentpour
lacVATS)
Paresthésies(%;
uniqumentpourla
cVATS)
Matsuzoeet
al.
(1999)[19]
Non 343 3-VATSet
Th
11,5
%
2,9% ND N
D
ND ND
Lang-
Lazdunskiet
al.(2003)
[13]
Non 182 3-VATS 3% 27,4 10,7% ND
Sihoeetal.
(2004)[16]
Non 52 cVATSpar
plusieurs
trocarts
ND ND ND N
D
ND 52,9%
Jutleyetal.
(2005)[2]
Non 16 cVATSpar
trocart
unique
0% / ND / 14% ND
Salatietal.
(2008)[11]
Non 28 cVATSpar
trocart
unique
10% / ND / ND 35%
Pagèsetal.
(2015)[18]
Non 7396 cVATSpar
plusieurs
trocartsvs
Th
3,8% 1,8% 8% 12
%
ND ND
Freixinetet
al.(2004)
[15]
Oui 90 cVATSpar
plusieurs
trocartsvs
Th(46/44)
4,3% 0% 13% 6,
8%
ND ND
Principalescaractéristiquesdesétudesetrésultats
cVATS:completevideo-assistedthoracicsurgeryVs:versus3-VATS:chirurgiethoraciquevidéo-assistéepar3trocartsTh:thoracotomieND:informationnondisponibledansl’articleoriginal
Figure1
L’incisioncutanéeestreprésentéeparlacourteflècherouge.L’ouverturedel’espace
intercostalestschématiséeparlalongueflèchenoire.Afind’optimiserl’accèsàlacage
thoracique,ilestnécessairequel’ouverturedel’espaceintercostalsoitnettementpluslarge
quel’incisioncutanée
Figure2
Levidéo-thoracoscopede30°-10mm,lapinceautocoupanteparenchymateusearticulée
ainsiquelapincefenêtréesontintroduitesparlamêmeincision.L’articulationdelapince
autocoupanteainsiqueles30degrésdel’optiquepermettentdereproduirelatriangulation
(schémadegauche,l’étoilebleuereprésentantlacibleàréséquer)
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