P R O J E CT V E R P L E E G K U N D E  · Web viewP R O J E CT V E R P L E E G K U N D E

Opstap naar verpleegkundeSCHOOLJAAR 2012-2013 1

AANVRAAGFORMULIER

1 GEGEVENS WERKGEVER

Naam instelling: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Contactpersoon: ……………………………………………………………… Functie: ………..……………………………………………………………Adres instelling: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Telefoon: ………………………………………………………………………… Fax: …………….………………………………………………………………E-mailadres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

BANKREKENINGNUMMER: …..…./…….………………/……….. RSZ-NUMMER: ………-……….……………..-………

2 GEGEVENS WERKNEMERNaam ………………………………………………………………………………… Voornaam: ………..……………………………………………………………Telefoon: ……………………………………………….………………………… GSM: ……………………………………………..…………………………..E-mailadres: ………………………………………………………………………………………….……………………….…………………………………………Geboortedatum:….……/…………/……………. Geboorteplaats: …………………………Nationaliteit: ……………………………….. Geslacht: …………………..…………

Datum indiensttreding: …………/…………/……………….Indien indiensttreding na 1/12/2011 naam vorige werkgever (+ anciënniteit): ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Huidige functie: …………………………………………………………… Arbeidstijd: ……………………u/week of ……………%Hoogst behaald diploma : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

De werknemer geniet niet van het vormingsproject van het IFG (project 600 - behoud van loon gedurende de vorming voor verpleegkunde voor max 3 jaar)

3 GEGEVENS IN VERBAND MET DE OPLEIDING IN 2012 - 2013

Naam van de opleiding: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..Naam en adres school: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1 Dit document dient volledig ingevuld en ondertekend en uiterlijk op maandag 11 juni 2012 terug te worden gestuurd naar: SOCIAAL FONDS Ouderenzorg – Opstap naar verpleegkunde - Handelskaai

48 - 1000 BRUSSELFAX 02-227 59 75 – e-mail: vormingouderenzorg@fe-bi.org

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Keuze opleiding: Hoger beroepsonderwijs HBO5 (A2)Aantal schooljaren waarop de opleiding gevolgd zal worden: ………………Schooljaar 2012-2013 is het ………e schooljaarIndien u vrijstellingen heeft dit schooljaar, voor hoeveel modules? ……………

Bachelor Brugopleiding

Hebt u een diploma A2 verpleegkunde? ja Neen

Gaat u de opleiding volgen via afstandsonderwijs? ja Neen

Datum en handtekening werkgever Datum en handtekening werknemer