Parto Alumbramiento Hashi

HUMBERTO HASHIMOTO PACHECOGINECO OBSTETRAHOSP BELEN TRUJILLO

PERIODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO NORMAL

TRABAJO DE PARTO

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL INICIO DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y LA EXPULSION DE LA PLACENTA.

Se define como parto normal, con un feto en presentación cefálica con variedad de vértice que culmina sin

necesidad de utilización de maniobras especiales

PERIODOS DEL PARTO

fase latente fase activa

1p 2p 3p 4p

dilatación

completa

expulsión

del producto

expulsión de

la placenta

útero

contraído

trabajo de

parto activo

aceleración

de la dilatación

DILATACIÓN EXPULSIVO

ALUMBRAMIENTO

Etapas del PartoTiempos

Esperados

Primera Etapa

Fase Latente

Nulípara Hasta 20 h

Multípara Hasta 14 h

Fase Activa

OMS 1cm/hora FRIEDMAN

Dilatación Nulípara 1.2 cm/h (6 h)

Multípara 1.5 cm /h (4 h)

Descenso Nulípara 1 cm/h

Multípara 2 cm/h

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Parto normal

Cuatro fuerzas interactuar sincrónica y

adecuadamente

el conducto (pasaje)

el feto (pasajero)

la placenta

fuerzas que expulsan el contenido uterino

(contracciones)

ACTITUD FETAL, POSTURA FETAL

Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto.

1. Cefálica

2. De nalga

3. De hombro

4. Funica

5. Compuesta

Cefálica

La cabeza se presenta en el estrecho superior

Forma de presentación mas frecuente

De nalga

Situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro

Hombros

Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 °

Constituye la llamada situación transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion

Con esta presentación el parto vaginal es imposible

Fúnica

Se le conoce también como prolapso de cordón

El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta

Es una condición con elevada mortalidad fetal

COMPUESTA

Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta

Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo

La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior

POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre.

VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis

De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición:

3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas

Ant

Post

DerIzq

CONTRACCIONES UTERINAS

Características de la Contracción

Tono basal: 8-12 mmHg

Intensidad: 50-70 mmHg

Frecuencia: 4-5 en 10 minutos

Duración: 2-3 minutos

Labor de parto establecida 250 u de montevideo

Contracción Uterina

CANAL DE PARTO

CV=11 cm

CO=10 cm

CD=12 cm

PARTOGRAMA

USO DEL PARTOGRAMA

El partograma sirve de ayuda para tomar lasdecisiones relacionadas con el manejo deltrabajo de parto.

El partograma utilizado por la OMS se hamodificado se ha eliminado la fase latente yel registro gráfico en el mismo comienza ahacerse en la fase activa cuando el cuellouterino tiene 4 cm. de dilatación.

SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

PERIODO EXPULSIVO

MECANISMO DEL PARTO

MOVIMIENTOS CARDINALES

1. ENCAJAMIENTO

2. DESCENSO

3. FLEXIÓN

4. ROTACIÓN INTERNA

5. EXTENSIÓN

6. ROTACIÓN EXTERNA

7. EXPULSIÓN

Diámetros Cefálicos

OCCIPITOMENTONIANO:

SUBOCCIPITOBREGMATICO

D. OCCIPITOFRONTAL

D. BIPARIETAL

D. BITEMPORAL

Periodo expulsivo: el vértice de la

cabeza asoma por la vulva.

Protección del periné durante las

contracciones.

La protusión de la cabeza es

cada vez más evidente.

Infiltración anestésica.

La anestesia se distribuye en

toda la regiónLa anestesia se aplica en el

introito vaginal.

Se espera a que la cabeza

complete el descenso.

Se introducen los dedos índice y

medio para proteger al feto y se

realiza la episiotomía.

Comienza a salir la cabeza

lentamente protegiendo el periné para

evitar desgarros.Continua la salida de la cabeza.

Cede la presión de la mano izquierda

para dejar salir la cabeza mientras que

la mano derecha deprime el periné. Salida de la cabeza fetal.

Comprobación (mano superior) de si existe

una vuelta del cordón alrededor del cuello. Se produce la rotación externa de la cabeza: el

feto "mira" la pierna derecha de la madre

Se completa la rotación externa

de la cabeza.

Continua el descenso fetal, asomando el

hombro debajo del pubis.

Coincidiendo con una contracción

uterina se tracciona hacia abajo para

ayudar a la salida del hombro anterior.

Se cambia el sentido de la tracción,

ahora hacia arriba para que salga

el hombro posterior.

Salida del resto del feto.Se procede a la ligadura y

sección del cordón umbilical.

TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

DEFINICIÓNPeríodo comprendido entre el nacimiento del feto hasta la expulsión de la placenta

DURACIÓNHasta 30 min después del nacimiento RN Hasta 15 min si se ha aplicado manejo activo.Según Hibbard

5 min : 61% 10 min: 87%15 min: 94% 30 min : 97 – 98%

UNION UTEROPLACENTARIA

La placenta cubre entre el 15-30% de la decidua y pesa alrededor de la sexta parte del feto.

La unión utero placentaria se realiza en la decidua uterina, que consta de 3 capas: basal o profunda, esponjosa y compacta o superficial.

La separación placentaria se realiza a nivel de la capa esponjosa

TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

TIEMPOS O ETAPAS

Reposo Desprendimiento de la placenta y membranas Descenso de la placenta Expulsión de la placenta

ETAPAS ALUMBRAMIENTO

Signo de schroder

TERCER PERÍODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

FENÓMENOS OBJETIVOS Signos clásicos desprend. placentario

- Útero globuloso y firme

- Fuga repentina de sangre: “Muestra”

- Útero se eleva en abdomen: 5 – 6cm.

- Alargamiento del cordón: >10cm.

Pérdida sanguínea: 300 – 500cc, cuya presencia en el exterior varía de acuerdo al mecanismo de expulsión.

Útero globuloso, firme, con fondo a nivel de ombligo o debajo de él.

Manejo del alumbramiento

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

• MEDIDAS GENERALES

Vigilar facies (palidez), pulso (taquicardia), PA (hipotensión), conciencia, pérdida sanguínea y tono uterino

Evitar maniobras intempestivas: desprendimiento parcial, expulsión incompleta, retracción defectuosa o inversión.

Examinar placenta: asegurar expulsión completa.

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

• MEDIDAS GENERALES

Si alumbramiento es completo revisar canal del parto en busca de desgarros

Finalizado lo anterior: episiorrafía o sutura de desgarros

Masaje uterino abdominal hasta que se contraiga, luego cada 15 min por 2 horas.

Asegurarse que útero no se relaje después de detener el masaje.

Dos métodos para el manejo del tercer período

Manejo fisiológico (“expectante”) No se utilizan oxitócicos Se expulsa la placenta por gravedad y el

esfuerzo materno Se pinza el cordón después de la expulsión de la

placenta Manejo activo

Se administran oxitócicos Se pinza el cordón Se expulsa la placenta mediante tracción

controlada del cordón (TCC) con contratracción sobre el fondo

Se masajea el fondo

Manejo fisiológico: ventajas y desventajas

Ventajas

No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto

No requiere medicamentos/suministros especiales

Desventajas

Aumenta la duración del tercer período

Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo: ventajas y desventajas

Ventajas

Disminuye la duración del tercer período

Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

Desventajas

Requiere oxitócicos y artículos necesarios para

inyección

Requiere un asistente de parto con habilidades en:

Técnicas de observación

Administración de inyecciones

Tracción controlada del cordón

Comparación de manejo activo y manejo fisiológico: los ensayos de Bristol y Hinchingbrooke

1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al:

Manejo activo

Manejo fisiológico

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo

Procurar dar una ampolla de oxitócico (oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sintética 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior

Procurar pinzar el cordón 30 segundos después del nacimiento del bebé

Prendiville et al 1988.

Cuando el útero se haya contraído, procurar expulsar la placenta mediante tracción controlada del cordón, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversión del útero

Procurar no dar instrucciones especiales con relación a la postura

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo

Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolog fisiológico Procurar no dar oxitócico

Procurar dejar el cordón adherido al bebé hasta que se expulse la placenta

Procurar no utilizar la tracción controlada del cordón ni ninguna interferencia manual con el fondo uterino

Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la siguiente contracción o el deseo de pujar

Prendiville et al 1988.

Cuando la madre sienta la contracción o el deseo de pujar o se observen signos de separación, dar aliento a la madre y ayudarla a cambiar de postura

Si la placenta no se expulsa espontáneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al bebé y alentar el esfuerzo materno

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolog

Prendiville et al 1988.

85Manejo activo del tercer período del trabajo de

parto

MANEJO ACTIVO VS FISIOLOGICOCRITERIO DE EVALUACION: HPP

HEMORRAGIA

POST PARTO

Manejo

activo

Manejo

fisiológico

OR y IC del

95%

Ensayo de

Bristol

50/846 (5,9%) 152/849 (17,9%) 3,13 (2,3-4,2)

Ensayo de

Hinchingbrooke

51/748 (6,8%) 126/764 (16,5%) 2,42 (1,78-3,3)

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.

86Manejo activo del tercer período del trabajo de

parto

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO VS FISIOLOGICO

Manejo

activo

Manejo

fisiológico

OR y IC del

95%

Duración

3er período

(media)

Bristol 5 minutos 15 minutos No realizado

Hinchingbrooke 8 minutos 15 minutos No realizado

3er período

> 30

minutos

Bristol 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22-7,43)

Transfusión

sanguínea

Bristol 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56 (1,57-4,19)

Hinchingbrooke 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68-14,25)

Oxitócicos

terapéuti-

cos

Bristol 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77-6,18)

Hinchingbrooke 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33-9,96)

Comparación de manejo activo y manejo fisiológico: ensayos de Bristol y Hinchingbrooke

Conclusión: el manejo activo del tercer período reduce el riesgo de hemorragia postparto:

Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiológico

Aumento de la necesidad de transfusión sanguínea asociado con el manejo fisiológico

La oxitocina fue el medicamento de elección para el manejo activo

Ningún aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo

Hemorragia post parto 500 ml

Pérdida de sangre 1000 ml

Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l

Necesidad de transfusión

Alumbramiento >40

Alumbramiento manual

Legrado post-parto

Vómitos

Náuseas

Apgar <7 al 5º min.

Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

No lactancia al alta

0.38 (0.32-0.46)

0.33 (0.21-0.51)

0.40 (0.29-0.55)

0.34 (0.22-0.53)

0.18 (0.14-0.24)

1.21 (0.82-1.78)

0.74 (0.43-1.28)

2.19 (1.68-2.86)

1.83 (1.51-2.23)

1.00 (0.38-2.66)

0.82 (0.60-1.11)

0.92 (0.82-1.04)

95% CI

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO

.1 .2 1 5 10

6 estudios 4850 mujeres

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA

ETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIA

POSTPARTO Y LOGRAR UNA

MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ

1º PASO

•Uso de uterotónicos.

•Dentro del primer minuto después de nacido el bebé,

descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre

un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).

• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos

La Oxitocina produce la contracción del útero

• Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que ayudará a la salida de la placenta

MANIOBRA DE BRAND ANDREWS

2º PASO

• Palpe el útero y masajee inmediatamente hasta

que se contraiga (masaje bimanual externo).

• Asegúrese que el útero no se relaje.

3º PASO

Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado

93Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

Medicamentos oxitócicos

Oxitocina – extracto del lóbulo posterior de la pituitaria

Ergometrina – preparación a base de ergot

Sintometrina – combinación de oxitocina y ergometrina

Misoprostol – análogo de la PG E1

94Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

Medicamentos oxitócicos:OXITOCINA

Ventajas

Provoca la contracción del útero

Actúa dentro de los 2 ½ minutos cuando se administra IM

Normalmente no causa efectos secundarios

Desventajas

Más costosa que la ergometrina

Presentaciones para uso IM o IV solamente

Inestable en el calor

95Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

Medicamentos oxitócicos:ERGOMETRINA

Ventajas

Bajo costo

Efecto dura 2-4 horas

Desventajas

Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la vía oral es poco eficaz

Provoca contracción uterina tónica

Aumento del riesgo de hipertensión, vómitos, cefalea

Contraindicada en hipertensión o cardiopatía

Inestable en el calor

96Manejo activo del tercer período del trabajo de parto

Medicamentos oxitócicos:sintometrina Ventajas

Efecto combinado de la acción rápida de la oxitocina con la acción sostenida de la ergometrina

Desventajas

Aumento del riesgo de HA, náusea y vómitos

Inestable en el calor

97Manejo activo del tercer período del trabajo de

parto

Estabilidad de los oxitócicos en climastropicales: resultados

Condición

simulada

Ergometrina/

metilergometrina

Oxitocina

En refrigeración por

12 meses

Pérdida de 4-5% del

ingrediente activo

Ninguna pérdida

A 30ºC y a oscuras Pérdida de 25% Pérdida de 14% del

ingrediente activo

A 21-25ºC y con luz Pérdida de 21-27% en un

mes

> 90% en 12 meses

Pérdida de 5%

A 40ºC y a oscuras Pérdida de 50% Pérdida de 80%

WHO 1993.

Revise cuidadosamente la placenta para

asegurarse que este completa.

REVISIÓN DE LA PLACENTA

EXAMEN DE LA PLACENTA

● CARA FETAL Arteria y vena fetales

penetran la placa coriónica antes de alcanzar borde placentario.

Si continúan sobre

membranas: lóbulo

succenturiado

• CARA MATERNASi están ausentes uno ó más cotiledones: brechaentre ellos y resumasangre en esa área,en contraste con lasequedad del resto de lasuperficie.

EXAMEN DE LA PLACENTA

EXAMEN DE LA PLACENTA

● INTEGRIDAD DE LAS MEMBRANAS

Longitud: la distancia desde el borde más cercano del orificio de ruptura al borde placentario > 10cm.

EXAMEN DE LA PLACENTA

● INTEGRIDAD DE LAS MEMBRANAS Espesor: corion y

amnios se pueden separar entre si la corial hasta reborde placentario y la amniótica hasta inserción del cordón en la placenta.

???????

Durante las primeras dos horas después

de la salida de la placenta, controle a la

mujer cada 15 minutos.

Las hemorragias graves se pueden

presentar en este periodo.

MUCHAS GRACIAS