Pasos para crear una historia clinica

8/18/2019 Pasos para crear una historia clinica

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HISTORIA CLINICA Fecha:  Hora:

 Nombre:Edad: Sexo: Raza:Lugar de nacimiento:

Estado civil: Ocupación:irección:

Motivo de Ingreso:

S!ntomas o signos m"s importantes #$%&'  No se describen (ener en cuenta regiones anatómicas

Historia de la enfermedad actual:

)omienza con la palabra *+aciente, Solo se ponen -++ cuando est"n relacionados con la en.ermedad actual Respetar el orden en /ue ocurren los hechos escribir lo /ue ocurre cronológicamente #d!a por d!a' -gotar el s!ntoma La historia termina *0por eso acude a )uerpo de 1uardia donde se decide su

ingreso para estudio 2 tratamiento3,

APP:

Reacción a medicamentos: Especi.icar cuales Si no re.iere poner: *Niega reacción a medicamentos de .orma expl!cita4

inclu2endo antibióticos4 analg5sicos 6antiin.lamatorios 2 2odo,3(rans.usiones:(raumatismos:Operaciones:-+F: madre #7 o U6 en.ermedades o sana'  padre #7 o U6 en.ermedades o sano'  hermanos #8' #876 sanos' #876en.ermedades' #8U6 causa de la muerte'

otros .amiliares con en.ermedades de importancia #7 o U6 en.ermedades'H"bitos tóxicos:  (abaco ¨ #cuantos al d!a' -lcohol¨ #/ue toma 2 cuantos mls'

  )a.5 ¨ #tazas al d!a' rogas ¨ #especi.icar'15nero de vida:  Horas diarias de traba9o: Horas diarias de recreo:7acunaciones recibidas:  -nti%polio ¨  (oxoide tet"nico ¨  3)313 ¨  -nti%t!.ica ¨  )u"druple ¨  (riple ¨  -nti%variólica ¨)erti.icado de prevención de en.ermedades:

Si tiene poner: Serie 2 N;mero Si no poner: * No tiene,

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7ivienda:

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Pan(culo adiposo: Conservado+ #aumentado o disminuido' TCS: no infiltrado poredema. mi/edema ni enfisema su*cut4neo+ #si ha2 describir dondeA tener en cuenta/ue ni el mixedema#duro 2 .irme' ni el en.isema#crepita' de9an 1odet'SOMA: Articulaciones de forma # aspecto normal. no signos de inflamaci"n

articular+ No dolor a la movili0aci"n activa ni pasiva. amplitud del recorrido

articular normal. no cru5idos+ #si ha2 algo describir'Peso ,a*itual: 666666 7g+ Peso actual: 66666 7g+ IMC:66666

Talla: 666666 cm+ Temperatura: 666666 8C

%&AM%N 'ISICO R%!IONAL

  Cr4neo: Normal)abeza: 

Cara: Normal

)uello: Cil(ndrico. fle/i*le a los movimientos activos # pasivos #si es doloroso

 poner'3 No adenopat(as ni otras tumoraciones #si ha2 poner: */ue ser"n descritas enSistema Hemolin.opo25tico,3'Tiroides no visi*le ni palpa*le+ #si ha2 algo anormal describir'

(órax: Normoconfigurado. #si es patológico describir 2 escribir: */ue recuerda taltipo de tórax ,' No a*om*amientos ni retracciones. no circulaci"n colateral #si ha2

 poner: */ue ser" descrita en S7+,'Regiones a/ilares: No tumoraciones+

  Mamas: #si es Hombre' Mamilas normales+  #si es >u9er' Ser4n descritas en Aparato !inecol"gico+

-bdomen: Inspecci"n: A*domen plano. #excavado o globuloso' )ue sigue losmovimientos respiratorios. sim$trico. no circulaci"n colateral #si ha2: */ue ser"descrita en S7+,' #si ha2 cicatriz: */ue .ue descrita #en Examen F!sico 1eneral,'  Auscultaci"n: Ruidos ,idroa$reos presentes # normales en intensidad #frecuencia+ 'recuencia: 9/ ;min+

  Percusi"n: Timpanismo a*dominal normal+Palpaci"n: No doloroso a la palpaci"n superficial ni profunda. no

visceromegalia+ Punto vesicular # punto apendicular no dolorosos  #si se palpa algo:decir localización4 .orma4 tama?o4 consistencia: dura o blanda4 dolorosa o no4super.icie4 si es .i9a o no' #si ,a# dolor buscar reacción' #de lumberg: lumberg

 positivo o negativo'Regiones inguinales: Ausencia de ,ernias. no adenopat(as ni otrastumoraciones #si ha2 adenopat!as : */ue ser"n descritas en SistemaHemolin.opo25tico, ' #si el paciente no /uiere: * No explorado por/ue el paciente seniega,' 

Superiores: Normales

Extremidades  #si ha2 algo describir' Inferiores: Normales

)olumna 7ertebral: Normal