View
40
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
askep TBC
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU
DI RUANG SAKURA RSD DR. SOEBANDI JEMBER
TAHUN 2014
Oleh:
Sovilia Adeliana
NIM: 1411012002
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
2014-2015
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit TBC
1. Definisi
Tuberculosis (TB) merupakan contoh lain infeksi saluran nafas bawah.
Penyakit ini disebabkan oleh mikroorganisme Mycobacterium tuberculosis, yang
biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), dari satu individu ke
individu lainnya, dan membentuk kolonisasi di bronkiolus atau alveolus (Corwin,
2009: 545)
2. Klasifikasi
Menurut Somantri (2012 : 67) tuberculosis pada manusia ditemukan dalam dua
bentuk yaitu:
a. Tuberkulosis primer
Terjadi pada infeksi yang pertama kali.
b. Tuberculosis sekunder
Kuman yang dorman pada tubrekulosis primer akan aktif setelah bertahun-
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa.
Mayoritas terjadi karena adanya penurunan imunitas, misalnya karena
malnutrisi, penggunaan alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, dan gagal
ginjal.
3. Etiologi
Etiologi Tuberculosis paru adalah Mycobacterium Tuberculosis yang berbentuk
batang dan tahan asam, panjang 1-4/µm, dengan tebal 0,3-0,5 µm. selain itu juga
kuman lain member (Padila, 2013 : 227)
Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid, sehingga kuman tahan terhadap
asam dan lebih tahan terhadap kimia atau fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah
aerob yang menyukai daerah dengan banyak oksigen, dan daerah yang memiliki
kandungan oksigen tinggi yaitu apical/apeks paru. Daerah ini menjadi predileksi
pada penyakit tuberculosis (Somantri, 2012 : 67)
4. Faktor Predisposisi
Factor predisposisi yang dapat menyebabkan TB paru yaitu Ada anggota keluarga
yang menderita TBC sebagai factor predisposisi penularan, pernah mengalami
penyakit TBC dan adanya gangguan system imun, tingkat pendidikan yang rendah
(Muttaqin, 2008 : 86), keadaan pemukiman dengan kepadatan tinggi, kumuh yang
tidak memungkinkan cahaya matahari masuk ke dalam rumah tempat tinggal dan
keadaan social ekonomi rendah (Somantri, 2012 : 68).
5. Patofisiologi
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan
keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel ini dapat menetap
dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada dan tidaknya sinar
ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan
gelap kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel
infeksi ini terhisap oleh orang sehat. Ia akan menempel pada saluran nafas atau
jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5
mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neotrofil, kemudian baru oleh
mikrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag
keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya
(Sudoyo, 2010 : 2232). TB mendorong respons imun menyebabkan kerusakan
jaringan yang signifikan. Bahkan pengobatan TB yang sukses sering kali
meninggalkan daerah jaringan parut permanen dan fibrosis. TBC yang tidak
diobati dapat berkembang menjadi empiema tuberculosis dan fibrothoraks.
Berhubungan dengan mortalitas yang sangat tinggi. Kavitas kadang-kadang tidak
menutup, memungkinkan pembentukan misetoma. Kerusakan pada pembuluh
darah bronkus dan paru dapat menyebabkan hemoptisis, yang bisa berakibat fatal.
TB aktif merupakan penyakit merusak yang menyebabkan penurunan berat badan,
demam, dan kehilangan nafsu makan. (Ringel, 2012 : 223).
6. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis menurut Muttaqin (2008 : 82) pada TB Paru adalah:
a. Batuk lebih dari 4 minggu yang mula-mula non produktif kemudian berdahak
bahkan bercampur darah
b. Sesak nafas
c. Nyeri dada
d. Demam yang biasanya timbul pada sore atau malam hari
e. Keringat malam
f. Anoreksia, penurunan berat badan dan malaise
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut Padila (2013 : 230) yaitu:
a. Darah : Leokosit sedikit meningkat, Laju endapan darah meningkat,
Analisa Gas Darah mungkin abnormal, bergantung pada
lokasi, berat, dan sisa kerusakan paru
b. Sputum : BTA (+) ditemukan sekurang-kurangnya 3 batang kuman pada
satu sediaan dengan kata lain 5.000 kuman dalam 1 ml sputum
c. Test tuberculin: mantoux tes (+)
d. Roentgen : memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal diparu-paru
bagian atas
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang diberikan bisa berupa metode preventif dan kuratif yang
meliputi cara-cara seperti berikut ini (Somantri, 2012 : 71)
a. Preventif
1) Penyuluhan dengan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang
penyakit tuberculosis kepada masyarakat ditingkat Puskesmas maupun
ditingkat rumah sakit oleh petugas pemerintah maupun petugas LSM
(misalnya Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Paru Indonesia-
PPTI) (Muttaqin, 2008 : 79)
2) Identifikasi segera pasien dengan TB aktif
3) Isolasi penderita TB Paru buat pasien tidak menular secepat mungkin
untuk meminimalkan penyebaran
4) Kontak pasien TB Paru di skrining untuk melihat konversi uji kulit,
mengidentifikasi individu yang mengalami infeksi laten baru
5) Progam skrining dilakukan secara berkala pada populasi beresiko tinggi,
untuk mengidentifikasi individu-individu yang mengalami perkembangan
infeksi laten sejak skrining terakhir (Ringel, 2012 : 226).
b. Kuratif
1) Non farmakologi meliputi:
a) Memberikan penjelasan tentang kondisi yang sedang terjadi pada klien
(Muttaqin, 2008 : 83)
b) Mengajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret dan
mengeluarkannya pada sputum pot yang telah diberi desinfektan
(Muttaqin, 2008 : 83)
c) Melakukan fisioterapi dada dengan cara postural drainase, clapping,
dan vibrating yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi pola
pernafasan dan membersihkan jalan nafas (Hidayat, 2012 : 22)
d) Pemberian oksigen sesuai kebutuhan untuk memenuhi kadar oksigen
dalam jaringan yang adekuat (Muttaqin, 2008 : 94)
e) Memberikan diit TKTP yang bertujuan untuk memaksimalkan intake
nutrisi dan energy serta pemberian multivitamin untuk memenuhi
kebutuhan vitamin yang tinggi dari peningkatan laju metabolisme
(Muttaqin, 2008 : 97)
2) Penatalaksanaan farmakologi menurut Somantri (2012 : 71) seperti:
a) OAT (Obat Anti Tuberkulosis)
(1) Isoniazid (INH)
Dosis: 5 mg/KgBB, per oral
Efek samping: peripheral neuritis, hepatitis, dan hipersensitivitas
(2) Ethambutol Hydrochloride (EMB)
Dengan dosis sebagai berikut:
(a) Dewasa: 15 mg/KgBB per oral, untuk pengobatan ulang mulai
dengan 25 mg/KgBB/hari selama 60 hari, kemudian diturunkan
sampai 15 mg/KgBB/hari
(b) Anak (6-12 tahun): 10-15 mg/KgBB/hari
Efek samping: optic neuritis (efek terburuk adalah kebutaan) dan
skin rash.
(3) Rifampin/Rifampisin (REP)
Dosis: 10 mg/KgBB/hari per oral
Efek samping: hepatitis, reaksi demam, purpura, nausea, dan
vomiting
(4) Pyrazinamide (PZA)
Dosis: 15-30 mg/KgBB per oral
Efek samping: hiperurisemia, hepatotoxicity, skin rash, artralgia,
distress gastrointestinal.
b) Bronkodilator
c) Ekspektoran
d) OBH; dan
e) vitamin
c. Rehabilitasi dan Konsultasi secara teratur
PATHWAY
(NANDA, 2012: 449)
Kuman tuberkulosa
Airbone/inhalasi
Saluran pernapasan
Saluran pernapasan atas Saluran pernapasan bawah
Bakteri yang besar bertahan di bronkus
Peradangan bronkus
Penumpukan sekret
efektif
Secret keluar saat batuk
Paru-paru
Alveolus
Alveolus megalami konsolidasi & eksudasi
Batuk terus-menerus
Terhirup orang sehat
Resiko Penyebaran
Infeksi
Tidak efektif
Anoreksia malaese mual,
muntahSecret tidak keluar saat
batuk
Ketidak Efektifan Bersihan
Jalan Nafas
Kerusakan pertukaran gas
Tubuh makin kurus
Ketidakmampuan
melakukan aktivitas
sehari-hari (ADL)
Perubahan nutrisi < dari
kebutuhan tubuh
Ketergantungan aktivitas sehari-
hari
Kurangnya pengetahuan
mengenai kondisi, aturan pengobatan
Cenas
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Tuberculosis dapat dialami oleh pria dan wanita di semua usia, biasanya timbul
di lingkungan rumah dengan kepadatan tinggi, kumuh yang tidak
memungkinkan cahaya matahari masuk ke dalam rumah dengan keadaan social
ekonomi rendah, dan keadaan pendidikan yang rendah pula (Soemantri, 2012 :
68).
b. Keluhan utama
Pasien mengeluh batuk kadang disertai darah, sesak nafas dan nyeri dada
(Soemantri, 2012 : 69).
c. Riwayat penyakit sekarang
1) Provoking incident : sesak nafas saat beraktifitas.
2) Quality : sesak nafas yag dialami seperti terasa seperti tercekik atau
kesulitan dalam melakukan inspirasi.
3) Region : klien mengalami kesulitan melakukan inspirasi di dada.
4) Severity : sesak nafas klien memengaruhi aktivitas sehari-hari.
5) Time : klien mengalami sesak dan berkeringat saat malam hari (Muttaqin,
2008 : 85).
d. Riwayat penyakit dahulu
Pernah mengalami penyakit TBC dan adanya gangguan system imun
(Muttaqin, 2008 : 86).
e. Riwayat penyakit keluarga
Ada anggota keluarga yang menderita TBC sebagai factor predisposisi
penularan (Muttaqin, 2008 : 86).
f. Riwayat lingkungan
Lingkungan rumah dengan kepadatan tinggi, kumuh, dan cahaya matahari yang
tidak memungkinkan masuk ke dalam rumah (Soemantri, 2012 : 68) serta
bertempat tinggal di dekat pemukiman yang anggota keluarganya menderita
TBC (Corwin, 2009 : 546).
2. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan
Klien TB paru sering kali tidak menyadari bahwa penyembuhan penyakit dan
kesehatan merupakan hal yang penting (Muttaqin, 2008 : 86)
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan. Turgor
kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan
(Padila, 2013 : 234)
c. Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun
defekasi (Yunita, 2011).
d. Pola aktivitas dan kebersihan diri
Penderita TB mudah lelah dan nafas pendek bila bekerja (Padila, 2013 : 234).
e. Pola istirahat – tidur
Pada malam hari penderita TB kesulitan tidur/insomnia dan mimpi buruk
(Padila, 2013 : 234).
f. Pola konsep diri
1) Identitas diri
Penderita TB paru memiliki perasaan tidak berdaya (Padila, 2013: 234) dan
timbul kecemasan pada diri klien dan tidak mengetahui tentang penyakitnya
(Muttaqin, 2008 : 83)
2) Peran diri
Mengalami perubahan pola biasa dalam tanggung jawab (Padila, 2013 : 235)
3) Gambaran diri
Penderita TB paru menyangkal dengan keadaan yang dialami (Padila, 2013 :
234)
4) Ideal diri
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan
stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap
pengobatan (Yunita, 2011).
5) Harga diri
Perasaan tidak ada harapan yang dimiliki oleh penderita TB paru (Padila,
2013 : 234).
g. Pola hubungan peran
Klien dengan TB paru mengalami perasaan isolasi karena penyakit yang diderita
(Padila, 2013 : 235)
h. Pola fungsi seksual-seksualitas
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena
kelemahan dan nyeri dada (Yunita, 2011).
i. Pola mekanisme koping
Kecemasan karena penyumbatan saluran pernafasan oleh bekuan darah (batuk
darah) dapat menyebabkan kematian yang merupakan respon psikologis stress
yang dialami karena ada perasaan takut yang membuat hati tidak tenang dan
timbul keragu-raguan. (Muttaqin, 2008 : 84)
j. Pola nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas
ibadah klien (Yunita, 2011).
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran klien dapat berupa composmentis, apatis, samnolen, sopor atau
koma (Muttaqin, 2008 : 86)
b. Tanda tanda vital
Dapat mengalami peningkatan suhu tubuh, frekuensi nafas, denyut nadi, dan
tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyakit penyulit seperti
hipertensi (Muttaqin, 2008 : 87).
c. System pernafasan
1) Inspeksi
Klien mengalami batuk, sesak nafas, terlihat adanya penurunan proporsi
diameter dada, ketidaksimetrisan rongga dada, pelebaran intercostae space
dan penggunaan otot bantu nafas
2) Palpasi
Adanya pergeseran trachea, penurunan gerakan dinding pernafasan
ditemukan pada klien dengan kerusakan parenkim paru yang luas.
3) Perkusi
Di dapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Pada
pasien disertai komplikasi seperti efusi pleura akan di dapatkan bunyi redup
sampai pekak dan komplikasi pneumotorak didapatkan bunyi hiperresonan.
4) Auskultasi
Bunnyi nafas tambahan ronki pada sisi yang sakit (Muttaqin, 2008 : 87).
d. System kardiovaskuler
1) Inspeksi
Adanya kelemahan fisik
2) Palpasi
Denyut nadi perifer melemah
3) Perkusi
Batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru dengan efusi pleura
massif mendorong ke sisi yang sehat.
4) Auskultasi
Tekanan darah biasanya normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
(Muttaqin, 2008 : 88).
e. System persarafan
1) Inspeksi
Ditemukan sianosis perifer apabila mengalami gangguan perfusi jaringan
yang berat, konjungtiva anemis, dan sklera ikterik pada TB dengan
gangguan fungsi hati (Muttaqin, 2009 : 88).
f. System perkemihan
Adanya penurunan haluaran urine oliguria dan warna jingga pekat dan berbau
yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena
meminum obat OAT (Muttaqin, 2008 : 88).
g. System pencernaan
1) Inspeksi
Klien mengeluh mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan
berat badan (Muttaqin, 2008 : 89)
h. System endokrin
Penderita TB paru yang mengonsumsi OAT mengalami pembesaran hepar
karena daya tahan tubuh yang melemah (Sudoyo, 2010 : 2245).
i. System integument
1) Inspeksi
Kulit kering/bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan (Padila, 2013 :
234).
2) Palpasi
Turgor kulit buruk dan akral hangat (Padila, 2013 : 234).
j. System muskuloskeletal
1) Inspeksi
Aktivitas sehari-hari berkurang dan mengalami kelemahan otot. (Muttaqin,
2008 : 89)
2) Palpasi
Kehilangan otot/hilang lemak sub kutan (Padila, 2013 : 234)
k. System Reproduksi
Pada penderita TB paru tidak mengalami kelainan pada system reproduksi,
kecuali ada penyakit yang menyertai sebelumnya (Sudoyo, 2010 : 2244)
4. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang
kental, hemoptisis, kelemahan, upaya batuk buruk, edema tracheal/faringeal
(Muttaqin, 2008 : 94)
b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif
paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema bronchial
(Muttaqin, 2008 : 94)
c. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keletihan,
anoreksia atau dispnea, dan peningkatan metabolisme tubuh (Muttaqin,2008 :
94)
d. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) berhubungan dengan
keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Muttaqin, 2008 : 95).
e. Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan
(ketidak mampuan untuk bernafas), dan prognosis penyakit yang belum jelas
(Muttaqin, 2008 : 95).
f. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan
dengan informasi kurang/tidak akurat (NANDA, 2012 : 447)
g. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan organisme purulen (NANDA,
2012 : 447)
5. Intervensi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang
kental, hemoptisis, kelemahan, upaya batuk buruk, edema tracheal/faringeal
(Muttaqin, 2008 : 94)
1) Tujuan: dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan
napas kembali efektif
2) Kriteria Evaluasi:
a) Klien mampu melakukan batuk efektif
b) Pernafasan klien normal (16-20x/menit) tanpa ada peggunaan otot bantu
napas
c) Bunyi napas normal
d) Ronchi -/-
e) Pergerakan pernapasan normal
3) Intervensi:
a) Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan
penggunaan otot bantu napas)
Rasional: penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi
menunjukkan akumulasi secret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi
yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan
peningkatan kerja napas.
b) Kaji pengeluaran sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya
hemoptisis
Rasional: pengeluaran akan sulit bila sekret samgat kental (efek infeksi
dan hidrasi yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan
(kavitasi) paru atau luka bronchial dan memerlukan intervensi lebih
lanjut.
c) Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu klien berlatih napas
dalam dan batuk efektif
Rasional: posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan secret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan
d) Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak
diindikasikan
Rasional: hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan secret dan
mengefektifkan pembersihan jalan napas
e) Bersihkan secret dari mulut dan trachea, bila perlu lakukan pengisapan
(suction)
Rasional: mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila
klien tidak mampu
f) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi OAT
Rasional: pengobatan tuberculosis terbagi menjadi 2 fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjut (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri
atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan
sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rimpafisin, INH, Pirazinamid,
Strep tomisin, dan Ethambutol.
g) Agen mukolitik
Rasional: agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan
secret paru untuk memudahkan pembersihan
h) Bronkodilator
Rasional: bronkodilator meningkatkan diameter lumen percabangan
trakeobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara
i) Kortikosteroid
Rasional: kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada hipoksia
dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan
b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif
paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema bronchial
(Muttaqin, 2008 : 94).
1. Tujuan: dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan gangguan pertukaran gas
tidak terjadi.
2. Kriteria evaluasi:
a) Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea
b) Klien menunjukkan tidak ada gejala distress pernafasan
c) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan kadar oksigen jaringan adekuat
dengan gas darah arteri dalam rentang normal.
3. Intervensi:
a) Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, peningkatan upaya
pernapasan,ekspansi thoraks, dan kelemahan.
Rasional: TB Paru mengakibatkan efek luas pada paru dari bagian kecil
bronchopneumonia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi
pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi
dari gejala ringan, dispnea berat, sampai distress pernapasan.
b) Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan perubahan
warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.
Rasional: akumulasi secret dan berkurangnya jaringanparu yang sehat
dapat mengganggu oksigen organ vital dan jaringan tubuh.
c) Tunjukkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya
untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru.
Rasional: membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah
kolaps/penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara
melalui paru dan mengurangi napas pendek.
d) Tingkat tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebuuhan perawatan diri
sehari-hari sesuai keadaan klien.
Rasional: menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan
pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala.
e) Kolaborasi pemeriksaan AGD
Rasional: penurunan kadar O2 (PO2) dan/ atau saturasi dan peningkatan
PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program
terapi.
f) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan.
Rasional: terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi
akibat penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru.
g) Kolaborasi pemberian kortikosteroid
Rasional: kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada
hipoksemia dan bial reaksi inflamasi mengancam kehidupan (Muttaqin,
2008 : 94).
c. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keletihan,
anoreksia atau dispnea, dan peningkatan metabolism tubuh (Muttaqin, 2008 : 97)
1. Tujuan: dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan,
intake nutrisi klien terpenuhi
2. Kriteria evaluasi:
a) Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula menjadi
adekuat.
b) Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisisnya
3. Intervensi:
a) Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, derajad penurunan
berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, riwayat
mual/muntah, dan diare.
Rasional: memvalidasi dan menetapkan derajad masalah untuk
menetapkan pilihan intervensi yang tepat.
b) Fasilitas klien untuk memperoleh diit biasa yang disukai klien (sesuai
indikasi)
Rasional: memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki
intake gizi.
c) Pantau intake dan output, timbang berat badan secara periodic (sekali
seminggu).
Rasional: berguna dalam mengukur keefektifan intake gizi dan
dukungan cairan.
d) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta
sebelum dan sesudah intervensi/pemeriksaan per oral.
Rasional: menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan, sisa sputum
atau obat pada pengobatan system pernapasan yang dapat merangsang
pusat muntah.
e) Fasilitas pemberian diit TKTP, berikan dalam porsi kecil tapi sering.
Rasional: memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energy
besar serta menurunkan iritasi saluran cerna.
f) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet
yang tepat.
Rasional: merencanakan diet dengan kandungan gizi yang cukup untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan energy dan kalori sehubungan
dengan status hipermetabolik klien.
g) Kolaborasi untuk pemberian multivitamin
Rasional: multivitamin bertujuan untuk memenuhi kebutuhan vitamin
yang tinggi sekunder dari peningkatan laju metabolism umum.
d. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) berhubungan dengan
keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Muttaqin, 2008 : 95).
1. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …X…jam pasien
diharapkan mampu melakukan aktivitas
2. Kriteria evaluasi
a) Melaporkan atau menunjukan peningkatan terhadap aktivitas yang dapat
diukur dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital
dalam rentan normal.
3. Intervensi
a) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea,
peningkatan kelemahan atau kelelahan
Rasional: Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan
pemilihan intervensi
b) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
Rasional: Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan, meningkatkan
istirahat
c) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Rasional: Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan
kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan.
d) Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat.
Rasional: Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau
menunduk ke depan meja atau bantal.
e) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
Rasional: Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbanagnsuplai
dan kebutuhan oksigen (Widiastuti, 2010)
e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan
informasi kurang/tidak akurat (NANDA, 2012 : 447)
1. Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam klien mampu melaksanakan apa yang telah
diinformasikan.
2. Kriteria evaluasi:
(a) Klien terlihat mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang
ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.
3. Intervensi:
1) Kaji kemampuan klien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan,
kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, dan suasana yang tepat)
Rasional: keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan
fisik, emosional, dan lingkungan yang kondusif
2) Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan,
dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama
Rasional: meningkatkan partisipasi klien dalam program pengobatan dan
mencegah putus abat karena membaiknya kondisi fisisk klien sebelum
jadwal terapi selesai
3) Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejala/tanda
reaktivasi penyakit (hemoptisis, demam, nyeri dada, kesulitan bernapas,
kehilangan pendengaran, dan vertigo)
Rasional: dapat menunjukkan pengaktifan ulang proses penyakit dan efek
obat yang memerlukan evaluasi lanjut
4) Tekankan pentingnya mempertahankan intake nutrisi yang mengandung
protein dan kalori yang tinggi serta intake cairan yang cukup setiap hari.
Rasional: diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi peningkatan
kebutuhan metabolic tubuh. Pendidikan kesehatan tentang hal itu akan
meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan penyakitnya (Muttaqin,
2008 : 98).
f. Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidak
mampuan untuk bernafas), dan prognosis penyakit yang belum jelas (Muttaqin,
2008 : 95).
1. Tujuan: dalam waktu 1x24 jam klien mampu memahami dan menerima
keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.
2. Kriteria evaluasi:
a) Klien terlihat mampu bernapas secara normal dan mampu beradaptasi
dengan keadaannya
b) Respon nonverbal klien tampak lebih rileks dan santai
3. Intervensi:
a) Bantu dalam mengidentifikasi sumber koping yang ada
Rasional: pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat
bermanfaat dalam mengatasi stres
b) Ajarkan tekhnik rileksasi
Rasional: mengurangi ketegangan otot dan kecemasan
c) Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan klien
Rasional: hubungan saling percayamembantu memperlancar proses
terapeutik
d) Kaji factor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas
Rasional: tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang
dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan
e) Bantu klien mengenali dan mengakui rasa cemasnya
Rasional: rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah
teridentifikasi dengan baik, maka perasaan yang mengganggu dapat
diketahui (Muttaqin, 2008 : 97).
g. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan organisme purulen (NANDA,
2012 : 447)
1. Tujuan: dalam waktu …x… jam setelah diberikan intervensi klien mengalami
penurunan potensi untuk menularkan penyakit
2. Kriteria hasil:
a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b) Mendeskripsikan proses penuluran penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
c) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
d) Jumlah leukosit dalam batas normal (5.000-10.000)
e) Menunjukkan perilaku hidup sehat (NANDA, 2012 : 453)
3. Intervensi
a) Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi
Rasional: Membantu pasien agar mau mengerti dan menerima terapi yang
diberikan untuk mencegah komplikasi.
b) Identifikasi orang lain yang berisiko
Rasional: Orang-orang yang beresiko perlu program terapi obat untuk
mencegah penyebaran infeksi.
c) Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tempat yang
telah didesinfektan dan menghindari meludah
Rasional: Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi.
d) Kaji tindakan kontrol infeksi sementara
Rasional: Mengurangi risiko penyebaran infeksi.
e) Identifikasi factor risiko individu terhadap pengaktifan berulang
Rasional: Pengetahuan tentang faktor-faktor ini membantu pasien untuk
mengubah gaya hidup dan menghindari/mengurangi keadaan yang lebih
buruk.
f) Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat
Rasional: Periode menular dapat terjadi hanya 2-3 hari setelah permulaan
kemoterapi jika sudah terjadi kavitas, resiko, penyebaran infeksi dapat
berlanjut sampai 3 bulan.
g) Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara periodik terhadap
sputum
Rasional: Untuk mengawasi keefektifan obat dan efeknya serta respon
pasien terhadap terapi.
h) Kolaborasi pemberian antibiotic
Rasional: Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah
resisten.
i) Kolaborai dengan tim medis dalam pemeriksaan darah (leukosit)
Rasional: Peningakatan leukosit mengindikasikan adanya infeksi
(Widiastuti, 2010).
6. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai
tujuan yang spesifik (Nursalam, 2009 : 127). Tujuan dari implementasi
ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah membantu klien dalam mencapai
tujuan kebersihan jalan napas kembali efektif yang telah ditetapkan yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan
memfasilitasi koping (Muttaqin, 2012 : 95)
7. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengakapi proses keperawatan
yang menandakan keberhasilan dari diagnose keperawatn, rencana intervensi, dan
implementasinya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan (Nursalam, 2009 : 135).
Menurut Muttaqin (2010) hasil evaluasi dari diagnosa ketidak efektifan bersihan
jalan nafas sebagai berikut:
Subyektif:
Pasien mengungkapkan secara verbal tidak batuk berdahak disertai
darah dan tidak sesak nafas
Obyektif:
a. Pasien mampu melakukan batuk efektif
b. Jalan nafas efektif
c. Tidak menggunakan otot bantu nafas
d. Bunyi nafas normal
e. Bunyi nafas ronchi -/-
f. Frekuensi nafas dalam batas normal (16-20X/menit)
g. Pergerakan pernafasan normal
Asessment : Tujuan tercapai
Planning : Intervensensi dihentikan
BAB 3
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Silir Baru-Sumber Agung RT 03/1
Pesanggaran-Banyuwangi
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register : 03. 02. 74
Diagnosa medis : TB Paru + HIV
Tanggal masuk : 05 Juni 2014 Pukul: 14.55 WIB
Tanggal pengkajian : 07 Juni 2014 Pukul: 18.35 WIB
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 38 Tahun
Hub. Dengan pasien : Suami
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Silir Baru-Sumber Agung RT 03/1
Pesanggaran-Banyuwangi
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
3. Alasan masuk rumah sakit
Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal 05 Juni 2014 pukul 14.55 WIB atas
rujukan dari RS Paru yang menyarankan keluarga merawat klien di RSD dr. Soebandi.
Saat ini klien dirawat di Ruang Sakura.
4. Keluhan utama
Sesak napas
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal 05 Juni 2014 pukul 14.55
WIB bersama keluarganya. Suami klien mengatakan, klien sudah menderita batuk ±
5 bulan yang lalu dan sudah diperiksakan ke poli RSUD Genteng, namun tak
kunjung sembuh dan batuk disertai sesak, akhirnya klien dirawat inap di RSUD
Genteng tanggal 30 April 2014, selama 8 hari mendapatkan perawatan kondisi klien
membaik dan KRS. Selama 2 minggu di rumah keadaan klien kembali memburuk
dan dirawat inap kembali di RSUD Genteng selama 11 hari yang kemudian dirujuk
ke RS Paru Jember pada tanggal 02 Juni 2014 dan RS Paru menyarankan keluarga
merawat klien di RSD dr. Soebandi, yang saat ini klien dirawat di Ruang Sakura.
Saat ini klien mengeluh batuk disertai sekret, keringat dingin dimalam hari dan
sesak nafas seperti tercekik yang dirasa semakin berat saat beraktivitas dan saat
batuk, serta terasa cepat lelah saat berbicara dan beraktivitas seperti membalikkan
badan. Sesak dirasa sedikit berkurang saat dipasang alat bantu nafas (oksigen) dan
posisi setengah duduk.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di RS Blambangan ± 1 tahun yang lalu karena
beberapa keluhan dan dikatakan menderita HIV saat itu.
c. Riwayat penyakit keluarga
Suami klien mengatakan di dalam keluarga klien tidak ada yang pernah menderita
penyakit menular seperti hepatitis dan penyakit menurun seperti diabetes ataupun
hipertensi apa lagi penyakit seperti yang diderita klien saat ini.
Genogram:
d. Riwayat lingkungan
Klien tinggal di lingkungan yang tidak terlalu padat, tidak kumuh, dan cahaya
matahari cukup masuk ke ruangan. Klien mengatakan hanya berdiam diri saja
di rumah, selain menjaga anaknya terkadang klien mengikuti acara arisan di
sekitar lingkungan tempat tinggalnya, sedangkan suami klien pernah bekerja
di luar daerah tempat tinggal klien sekitar 7 tahun yang lalu.
6. Pola fungsi tatalaksana kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan
Klien mengatakan bahwa dirinya dan keluarga mencari pertolongan ke pelayanan
kesehatan saat klien mengalami keluhan kesehatan.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit: Klien mengatakan makan 3 x/hari, porsi makan selalu dihabiskan
dengan lauk pauk yang ada tanpa dibantu, nafsu makan baik, tidak
memiliki alergi terhadap makanan dan tidak memiliki makanan
pantangan. BB: 45 Kg, TB: 145 Cm, BBI: 45,9 Kg, IMT: 21,4 Kg/m2
dengan status normal.
Saat sakit : Klien mengatakan makan sesuai jadwal diit yang diberi oleh ahli gizi
yaitu minum susu 6 x/hari, porsi habis ¾ gelas dan tidak ada makanan
tambahan lain, nafsu makan menurun, sulit mengunyah. Klien dibantu
oleh keluarganya saat minum susu dan susu yang telah disediakan
tidak langsung dihabiskan. BB: 35 Kg, TB: 145 Cm, BBI: 45,9 Kg,
IMT: 16,7 Kg/m2 dengan status under weight
c. Pola eliminasi
1) Eliminasi urine
Sebelum sakit: Klien BAK spontan ± 5 x/hari, warna urine kuning jernih, bau
amoniak dan klien merasa puas setelah BAK
Saat sakit : Klien BAK spontan menggunakan pampers ± 4-5 x/hari, klien
dibantu oleh keluarga saat mengganti pampers, warna urine
jingga pekat, bau amoniak, dan produksi urine ± 200 cc/pampers.
2) Eliminasi alvi
Sebelum sakit: Klien BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek dan berwarna
kuning
Saat sakit : Selama klien MRS, klien BAB 1 kali dengan konsistensi lembek
dan berwarna kuning.
d. Pola aktivitas dan kebersihan diri
Sebelum sakit: Klien mandi 3 x/hari, menggosok gigi 3 x/hari, mencuci rambut 2 hari
sekali, memotong kuku saat dirasa kuku sudah mulai panjang dan
setiap harinya aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga dan merawat
anaknya, sedangkan untuk kegiatan berolahraga pasien tidak pernah
melakukannya.
Saat sakit : Selama sakit klien tidak pernah mandi, menggosok gigi, mencuci
rambut serta memotong, kuku, namun klien terkadang diseka oleh
suami klien. Keadaan kulit klien kotor terdapat daki, gigi berwarna
kuning, rambut kumal, kuku-kuku jari kotor dan kehitaman di ujung-
ujung kuku. Klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti saat
sebelum sakit, kebutuhan klien dibantu oleh keluarga klien, terlihat
keluarga klien membatu merubah posisi klien.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit: Klien mengatakan tidur siang ± 3 jam, sedangkan tidur malam ± 8
jam dan tidak pernah terbangun saat malam hari. Klien mengatakan
biasanya saat bangun tidur merasa segar.
Saat sakit : Klien mengatakan sulit tidur siang bahkan hampir tidak pernah tidur
dan tidur malampun terganggu karena sering terbatuk, juga sering
terbangun saat malam hari. Klien tampak lesu dan tidak segar.
f. Pola konsep diri
1) Gambaran diri
Klien menerima keadaan yang dialaminya saat ini dengan mengatakan “saya pasrah
dengan apa yang saya alami ini”.
2) Ideal diri
Klien tidak menunjukkan adanya penolakan terhadap pengobatan dan perawatan
yang dijalaninya saat ini, namun klien pasrah atas apa yang harus dijalaninya saat
ini.
3) Harga diri
Klien merasa tidak berdaya dengan keadaan yang dialaminya saat ini dan berkata
hanya bisa berharap yang terbaik untuk dirinya dan keluarganya.
4) Peran diri
Klien mengatakan selama dirinya dirawat di rumah sakit, dirinya tidak dapat
merawat anaknya dan harus digantikan oleh ibunya untuk merawat putranya.
5) Identitas diri
Klien tampak cemas, cukup sering bertanya tentang penyakit yang sedang
dideritanya saat ini dan mengatakan bahwa dirinya sedih dengan keadaan yang
dialaminya saat ini, mata klienpun tampak berkaca-kaca saat mengatakannya.
g. Pola hubungan peran
Keluarga klien selalu menemani klien menjalani pengobatan dan perawatan selama
di RS, hal tersebut membuat klien tidak merasa terisolasi dan ditingalkan karena
penyakit yang dideritanya. Untuk memenuhi kebutuhan klien, aktivitas klien dibantu
sepenuhnya oleh keluarga.
h. Pola seksual reproduksi
Klien berstatus menikah dan memiliki 1 orang anak, klien merasa cukup puas dengan
dirinya karena mampu memberikan seorang anak untuk suaminya. Haid terakhir
klien tanggal 17 Mei 2014, lama menstruasi 7 hari dan teratur dan tidak pernah
melakukan hubungan selama sakit, yang terhalang karena proses penyakit.
i. Pola mekanisme koping
Klien diam, tidak pernah marah-marah dan bermusyawarah ketika mengambil
keputusan.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit selalu berusaha melakukan
kewajiban beribadahnya sholat 5 waktu dan selalu berdo’a disetiap
sholatnya karena percaya bahwa adanya Allah SWT.
Saat sakit : Klien tidak pernah melaksanakan sholat 5 waktu, namun tetap
percaya bahwa adanya Allah SWT dan tetap selalu berdo’a demi
kesembuhannya.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan klien tampak lemah terbaring di tempat tidur, kesadaran compos mentis
GCS 4-5-6, terpasang infuse RL drip KCl 20 tpm pada ekstermitas kiri atas dan
menggunakan alat bantu nafas oksigen nasal kanul 3 Lpm.
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit teraba kuat dan teratur
Respiratory rate : 26 x/menit dengan nafas dangkal dan cepat
Suhu : 37,5o C tampak kering, merah, dan teraba hangat
c. Pemeriksaan review of system
1) Sistem pernafasan
a) Inspeksi:
Tampak klien batuk cukup sering disertai sekret, sekret yangdikeluarkan
berwarna kecoklatan, klien tidak menutup mulut saat batuk, klien mengeluh
sesak nafas seperti tercekik, respiratory rate: 26 x/menit, terpasang alat
bantu nafas oksigen nasal kanul 3 Lpm, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, jalan nafas paten, retraksi dada tampak simetris, dan tidak terdapat
penggunaan otot bantu nafas sternokleidomastoideus, intercostal dan
abdomen.
b) Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan, massa dan fokal fremitus sama kuat antara
kanan dan kiri
c) Perkusi:
Didapatkan bunyi sonor pada seluruh lapang paru
d) Auskultasi:
Terdapat suara nafas tambahan rhonki dan tidak terdapat wheezing
2) Sistem kardiovaskuler
a) Inspeksi:
Tampak adanya denyut ictus cordis pada ICS 4-5 midklavikula sinistra,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat distensi vena jugularis dan konjungtiva
anemis
b) Palpasi:
Teraba denyut ictus cordis pada ICS 4-5 midklavikula sinistra, tidak
terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak teraba distensi vena
jugularis, CRT < 2 detik.
c) Perkusi:
Didapatkan bunyi pekak pada area jantung
d) Auskultasi:
Terdengar suara jantung S1 S2 tunggal
3) Sistem persarafan
Klien tampak lemah, tidak terdapat sianosis pada perifer, kesadaran klien
compos mentis dengan GCS 4-5-6, tidak terdapat kaku kuduk, pada
pemeriksaan reflek fisiologis didapatkan refleks bisep, reflek trisep, reflek
brakhioradialis, reflek periosteum radialis, reflek periosteum ulnaris, reflek
patella dan reflek plantar tidak terdapat adanya kelainan, sedangkat pada
reflek patologis yaitu reflek babinski juga tidak terdapat adanya kelaianan
4) Sistem perkemihan
a) Inspeksi:
Tidak tampak adanya distensi kandung kemih pada simpisis dan tidak
terdapat lesi
b) Palpasi:
Tidak teraba adanya distensi pada kandung kemih dan tidak terdapat
adanya nyeri tekan.
5) Sistem pencernaan
a) Inspeksi:
Klien mengeluh nafsu makan menurun, mual,sulit mengunyah, bibir
berwarna merah, seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis
oral, bentuk abdomen tampak cembung dan tidak terdapat lesi.
b) Auskultasi:
Terdengar bising usus 7 x/menit
c) Palpasi:
Tidak terdapat massa, nyeri tekan, teraba hepar pada kuadran kanan atas
dan turgor kulit < 2 detik
d) Perkusi:
Tympani pada regio inguinalis sinistra, hypertimpani pada regiolumbaris
sinistra,tympani pada regio hypochondriumsinistra, pekak, pada regio
hypochondrium dextra, tympani pada regio lumbaris dextra, tympani pada
regio inguinalis dextra.
6) Sistem endokrin
a) Inspeksi:
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
b) Palpasi:
Tidak teraba adanya massa ataupun adanya pembesaran hepar
(hepatomegali), tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
7) Sistem integument
a) Inspeksi:
Kulit berwarna sawo matang, kebersihan kulit buruk, terdapat daki, kulit
kering, bersisik dan tidak terdapat lesi.
b) Palpasi:
Akral teraba hangat, turgor kulit < 2 detik.
8) Sistem reproduksi
a) Inspeksi:
Klien mengatakan tidak terdapat kelainan pada sistem reproduksinya
b) Palpasi:
Klien mengatakan tidak terdapat nyeri tekan ataupun benjolan
9) Sistem muskuluskeletal
a) Inspeksi:
Klien tampak lemah, aktivitas berkurang, kebutuhan klien dibantu oleh
suami klien, rentang gerak klien terbatas, tidak terdapat lesi maupun edema
pada ekstermitas kanan, kiri, atas dan bawah, tidak terdapat kelainan
bentuk tulang belakang pada punggung seperti kifosis, skoliosis maupun
lordosis.
b) Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan, krepitasi, dan kekuatan otot
8. Pemeriksaan penunjang
a. Thorak foto dengan hasil TB Paru Tanggal 05 Juni 2014
b. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 Juni 2014
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Albumin darah 1,9 gr/dL 3,5-5,2
Hematologi-
haemoglobin 7,4 g/dL L: 11-15, P: 12-16
MID 24,3 % L: 3,0-15,0 P: 3,0-15,0
GRAN 57,7% L: 50,0-70,0 P: 50,0-70,0
Hematologi-LED 54/jam L: 1-20 P: 1-15
Hematologi-Leukosit 5.7 10.9/L L: 4,0-10,0 P: 4,0-12,0
Darah lengkap-Eritrosit 3,11 10.12/L L: 3,5-5,0 P: 3,5-5,2
Hematologi-Trombosit
152.000
10.9/L
L: 100,0-300,0
P: 100,0-300,0
Hematokrit 24% L: 37-47 P: 35-49
MCV 78,7 fL L: 80,0-100,0 P: 80,0-100,0
MCH 23,7 pg L: 27,0-34,0 P: 27,0-34,0
MCHC 30,3 g/dL L: 32,0-36,0 P: 31,0-37,0
LYM 18,0% L: 20,0-40,0 P: 20,0-60,0
ELEKTROLT
Na 125 mmol/L 126,0-140,0
K 2,0 mmol/L 3,77-4,44
Cl 99 mmol/L 90,0-105,0
FAAL GINJAL/RFT
Kimia Klinik-BUN 15,7 mg/dL L: 18-49:19-49, >=50:21-49
P: 18-49:16-38, >=50:19-47
Kimia Klinik-Uric Acid 2,3 mg/dL L: 3,4-7,0 P: 2,4-5,7
Kimia Klinik-creatinin 0,9 mg/dL L: <1,2 P:<0,9
FAAL HATI/LFT
Kimia Klinik-SGPT 22 U/L L: <41 P: <32
Kimia Klinik-SGOT 27 U/L L: <=40 P: <=32
Kimia Klinik-Bilirubin 4,5 mg/dL <0,2
Direct
Kimia Klinik-Bilirubin
total 6,4 mg/Dl <1,1
Alkali posphatase 172 U/L L: <129 P:<104
c. Pemeriksaan Sputum: BTA A (-) Tanggal 06 Juni 2014
d. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 06 Juni 2014
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
FAAL HATI
Bil Direk 5,51 <0,2
Bilirubin Total 7,14 <1,1
SGOT 30 L: <=40 P: <=32
SGPT 11 L: <41 P: <32
Albumin 1,9
GULA DARAH
Glukosa Sewaktu 53 < 200 mg/Dl
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0,5 L: <1,2 P:<0,9
BUN 13
L: 18-49:19-49, >=50:21-49
P: 18-49:16-38, >=50:19-47
Urea 28
Asam Urat 3,2 L: 3,4-7,0 P: 2,4-5,7
e. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07 Juni 2014
Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GULA DARAH
Gula Darah 138 < 200 mg/Dl
9. Terapi
a. Tanggal 05 Juni 2014
1) Infus RL 20 Tpm 1500 cc/24 jam
2) Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr IV
3) Obat Oral INH 1 x 300 mg (0-0-1)
Rifampisin 1 x 450 mg (0-0-1)
4) Oksigen nasal kanul 3 Lpm
b. Tanggal 06 Juni 2014
1) Infus RL 20 Tpm 1500 cc/24 jam
KCl 25 cc/1 Flash infus
2) Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr IV
3) Obat Oral INH 1 x 300 mg (0-0-1)
Rifampisin 1 x 450 mg (0-0-1)
Ambroxol 3 x 30 mg (1-1-1)
4) Oksigen nasal kanul 3 Lpm
c. Tanggal 07 Juni 2014
1) Infus RL 20 Tpm 1500 cc/24 jam
KCl 25 cc/1 Flash infus
2) Transfuse PRC 1 Kolf
3) Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr IV
4) Obat Supp Microlax 2 Tube
5) Obat Oral INH 1 x 300 mg (0-0-1)
Rifampisin 1 x 450 mg (0-0-1)
Ambroxol 3 x 30 mg (1-1-1)
Flukonazol 1 x 50 mg (0-0-1)
5) Oksigen nasal kanul 3 Lpm
B. Analisa data
Nama klien : Ny. M
No register : 03. 02. 74
Rawat hari ke: 03 (07 Juni 2014)
No Kelompok Data Etiologi Masalah
1. Data Subyektif:
Klien mengeluh batuk disertai dahak keringat dingin dimalam hari dan sesak
nafas seperti tercekik
Data Obyektif:
1. Klien batuk mengeluarkan sekret berwarna kecoklatan
2. Terdapat suara nafas tambahan ronkhi ,tidak terdapat
wheezing
3. Terpasang alat bantu nafas nasal kanul (oksigen) 3 Lpm,
4. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah: 120/70 mmHg
b. Nadi: 98 x/menit teraba kuat
c. Respiratory rate: 26 x/menit dengan nafas dangkal, cepat reguler
d. Suhu: 37,5o C tampak kering, merah, dan teraba hangat
Obstruksi jalan napas:
mukus berlebih
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
5. Foto thorak: Hasil TB Paru dengan adanya infiltrasi pada bagian atas paru.
2 Data Subyektif:
Klien mengatakan mual, sulit mengunyah, nafsu makan menurun hanya minum
susu tidak ada makanan tambahan lain
Data Obyektif:
1. Klien tampak lemah
2. Bibir berwarna merah, seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral
3. Konjungtiva anemis
4. BB sebelum sakit 45 Kg
5. BB saat sakit 35 Kg
6. TB 145 Cm
7. BB ideal 45,9 Kg
8. IMT 16,7 Kg/m2 dengan status under weight
9. Hasil Laboratorium
tanggal 05 Juni 2014:
a. Hemoglobin 7,4 g/dL
b. Kalium 2,0 mmol/L
c. Albumin 1,9 gr/dL
Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan:
kesulitan mengunyah,
hilang nafsu makan,
dan penyakit kronis
Ketidak seimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
3 Data Subyektif:
Klien mengatakan merasa cepat lelah saat berbicara dan beraktivitas seperti
membalikkan badan, sedangkan keluarga klien mengatakan untuk memenuhi
kebutuhan klien, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga.
Data Obyektif:
1. Klien tampak lemah terbaring di tempat tidur
2. Klien tampak dibantu oleh keluarganya saat minum susu, saat mengganti pampers
dan saat merubah posisi klien.
Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Intoleransi aktivitas
4. Data Subyektif:
Klien mengatakan sulit tidur siang bahkan hampir tidak pernah tidur dan tidur
malampun terganggu karena sering terbatuk, juga sering terbangun saat malam
hari.
Data Obyektif:
Klien tampak lesu dan tidak segar.
Keletihan Gangguan pola tidur
5. Data Subyektif:
Klien mengatakan sulit mengunyah
Data Obyektif:
Infeksi Perubahan/kerusakan
membran mukosa oral
Seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral
6. Data Subyektif:
Tidak pernah melakukan hubungan selama sakit
Data Obyektif:
Tampak adanya pembatasan karena penyakit yang diderita
Perubahan struktur
fungsi tubuh proses
penyakit
Disfungsi seksual
7. Data Subyektif:
Keluarga klien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan klien, aktivitas klien
dibantu sepenuhnya oleh keluarga. Selama sakit klien tidak pernah mandi,
menggosok gigi, mencuci rambut serta memotong, kuku, namun klien terkadang
diseka oleh suami klien
Data Obyektif:
Keadaan kulit klien kotor terdapat daki, gigi berwarna kuning, rambut kumal,
kuku-kuku jari kotor dan kehitaman di ujung-ujung kuku.
Kelemahan Defisit perawatan diri:
mandi hygiene
8 Masalah kolaboratif: PK AIDS
9 Masalah kolaboratif: PK hipoglikemi
C. Daftar masalah keperawatan
Nama klien : Ny. M
No register : 03. 02. 74
Rawat hari ke : 03 (07 Juni 2014)
Tgl muncul Diagnosa Keperawatan Tgl teratasi TTD
07 Juni 2014 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi jalan napas: mukus berlebih
ditandai dengan klien mengeluh batuk disertai dahak keringat dingin dimalam hari dan sesak nafas
seperti tercekik, batuk mengeluarkan sekret berwarna kecoklatan, terdapat suara nafas tambahan
ronkhi ,tidak terdapat wheezing , terpasang alat bantu nafas nasal kanul (oksigen) 3 Lpm,
tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 98 x/menit teraba kuat, Respiratory rate:
26 x/menit dengan nafas dangkal, cepat regular, suhu: 37,5o C tampak kering, merah, dan teraba
hangat dan Foto thorak: Hasil TB Paru dengan adanya infiltrasi pada bagian atas paru.
07 Juni 2014 Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk mencerna makanan: kesulitan mengunyah, hilang nafsu makan, dan penyakit kronis
ditandai dengan klien mengatakan mual, sulit mengunyah, nafsu makan menurun hanya minum
susu tidak ada makanan tambahan lain, tampak lemah, bibir berwarna merah, seluruh lidah
berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral, konjungtiva anemis, BB sebelum sakit 45 Kg, BB
saat sakit 35 Kg, TB 145 Cm, BB ideal 45,9 Kg, IMT 16,7 Kg/m2 dengan status under weight,
Hasil Laboratorium pada tanggal 05 Juni 2014: Hemoglobin 7,4 g/dL, Kalium 2,0 mmol/L,
Albumin 1,9 gr/dL
07 Juni 2014 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan klien mengatakan merasa cepat lelah saat berbicara dan beraktivitas
seperti membalikkan badan, sedangkan keluarga klien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan
klien, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga, klien tampak lemah terbaring di tempat
tidur, klien tampak dibantu oleh keluarganya saat minum susu, saat mengganti pampers dan saat
merubah posisi klien.
07 Juni 2014 Gangguan pola tidur berhubungan dengan keletihan ditandai dengan klien mengatakan sulit tidur
siang bahkan hampir tidak pernah tidur dan tidur malampun terganggu karena sering terbatuk,
juga sering terbangun saat malam hari, klien tampak lesu dan tidak segar.
07 Juni 2014 Perubahan/kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan infeksi ditandai dengan klien
mengatakan sulit mengunyah, seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral
07 Juni 2014 Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur fungsi tubuh proses penyakit ditandai
dengan klien megatakan tidak pernah melakukan hubungan selama sakit dan tampak adanya
pembatasan karena penyakit yang diderita
07 Juni 2014 Defisit perawatan diri: mandi hygiene berhubungandengan kelemahan ditandai dengan keluarga
klien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan klien, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh
keluarga. Selama sakit klien tidak pernah mandi, menggosok gigi, mencuci rambut serta
memotong, kuku, namun klien terkadang diseka oleh suami klien, keadaan kulit klien kotor
terdapat daki, gigi berwarna kuning, rambut kumal, kuku-kuku jari kotor dan kehitaman di ujung-
ujung kuku.
D. Intervensi keperawatan
Nama klien : Ny. M
No register : 03. 02. 74
Rawat hari ke : 03 (07 Juni 2014)
Tabel 3.6 Intervensi Keperawatan
No.Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Klien menunjukkan
pembersihan jalan napas
yang efektif dalam waktu
2x24 jam.
1. Batuk efektif
2. Mengeluarkan sekret
secara efektif
3. Jalan napas paten
4. Pada auskultasi suara
napas jernih
5. Irama regular vesikuler
normal
6. Frekuensi pernapasan
16-20x/menit
1. Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya
pernapasan
2. Kaji ketidakefektifan batuk, mukus
kental dan keletihan
3. Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior
4. Tentukan kebutuhan pengisapan oral
1. Penurunan bunyi napas menunjukkan
atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi
secret dan ketidakefektifan pengeluaran
sekresi yang selanjutnya dapat
menimbulkan penggunaan otot bantu napas
dan peningkatan kerja napas
2. Batuk efektif akan membantu pengeluaran
sekret
3. Auskultasi dada posterior dan anterior
memberikan informasi adanya penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara
napasa tambahan
4. Mencegah obstruksi dan aspirasi.
Pengisapan diperlukan bila pasien tidak
5. Instruksikan kepada pasien tentang
batuk dan tekhnik napas dalam
6. Catat jenis dan jumlah sekret yang
terkumpul dan ajarkan kepada
pasien /keluarga tentang pentingnya
perubahan seputum (warna, karakter,
jumlah, dan bau)
7. Atur posisi pasien bagian kepala
tempat tidur ditinggikan 450
(fowler/semi fowler) kecuali ada
kontraindikasi
8. Kolaborasi dalam pemberian
udara/oksigen yang telah di
humidifikasi (dilembabkan) dan kaji
kefektifan pemberian oksigen
9. Kolaborasi dalam pemberian terapi
aerososl, nebulizer ultrasonik, dan
perawatan paru lainnya
mampu mengeluarkan sekret
5. Batuk dan teknik napas dalam
memudahkan pengeluaran sekret
6. Sekret yang kental dengan produksi
meningkat, bau tidak enak dan warna
bercampur darah menunjukkan adanya
kerusakan (kavitas) paru/luka bronchial
yang memerlukan intervensi lanjut
7. Posisi fowler/semi fowler memungkinkan
untuk pengembangan maksimal rongga
dada
8. Terapi oksigen dapat mengoreksi
hipoksemia yang terjadi akibat penurunan
ventilasi/menurunnya permukaan alveolar
paru
9. Menurunkan kekentalan dan perlengketan
sekret paru untuk memudahkan
pembersihan
2. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Klien memperlihatkan
perbaikan status gizi dalam
waktu 5x24 jam
1. Peningkatan selera
makan
2. Mempertahankan/bert
mbah berat badan
3. Mengungkapkan tekad
untuk memenuhi diet
4. Menoleransi diet yang
dianjurkan
5. Melaporkan tingkat
energy yang kuat
6. Memiliki nilai
laboratorium (transferin,
albumin, an elektrolit)
dalam batas normal
1. Bina hubungan saling percaya dan
mendukung dengan pasien
2. Kaji derajat kesulitan mengunyah dan
menelan pasien
3. Ketahui makanan kesukaan pasien
4. identifikaisi kemampuan pasien untuk
menuhi kebutuhan nutrisi
5. Berikan informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi
6. Tawarkan higiene mulut sebelum
makan
7. Konsultasi pada ahli gizi untuk
menentukan asupan kalori harian yang
dibutuhkan untuk mencapai berat
badan target
1. Hubungan saling percaya sebagai dasar
interaksi perawat dan pasien
2. Memvalidasi dan menetapkan derajad
masalah untuk menetapkan pilihan
intervensi yang tepat.
3. Memperhitungkan keinginan individu dapat
memperbaiki intake gizi.
4. Menentukan sejauh mana kemampuan
pasien memenuhi kebutuhan nutrisi
5. Menambah pengetahuan pasien dan agar
pasien mau memenuhi diet yang disarankan
untuk kebutuhan nutrisi dalam metabolism
6. Menurunkan rasa tak enak karena sisa
makanan sisa sputum atau obat pada
pengobatan system pernapasan yang dapat
merangsang pusat muntah.
7. Merencanakan diet dengan kandungan gizi
yang cukup untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan energy dan kalori sehubungan
dengan status hipermetabolik klien.
8. Pantau nilai laboratorium, khususnya
transferin, albumin, dan elektrolit
8. Untuk mengetahui perkembangan asupan
gizi klien melalui sample darah
3. Intoleransi aktivitas
Klien mampu menoleransi
aktivitas yang biasa
dilakukan dalam waktu
3x24 jam
1. Menunjukkan toleransi
aktivitas:
a. Tidak mengalami
gangguan saturasi
oksigen saat
beraktivitas
b. Frekuensi
pernapasan saat
beraktivitas
c. Kemampuan
berbicara saat
beraktivitas fisik
2. Mendemonstrasikan
penghematan energy
dengan menyadari
1. Tentukan penyebab keletihan
2. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
bepindah dari tempat tidur, berdiri, dan
ambulasi
3. Pantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas perawatan diri atau aktivitas
keperawatan
4. Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber-sumber energi
yang adekuat
5. Pantau pola tidur pasien dan lamanya
waktu tidur dalam jam
6. Pantau tanda-tanda vital sebelum,
selama, dan setelah
7. Bantu pasien untuk merubah posisi
secara berkala
8. Beri anjuran tentang dan bantuan
dalam aktivitas fisik
1. Membantu menentukan intervensi yang
tepat
2. Memberikan kemampuan/kebutuhan pasien
dan memfasilitasi dalam dalam pemilihan
intervensi
3. Menetapkan kemampuan atau kebutuhan
pasien akan keseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
4. Asupan nutrisi yang cukup dapat
menghasilkan energi yang cuku untuk
beraktivitas
5. Lamanya waktu tidur mengurangi beban
aktivitas yang berlebih
6. Deteksi dini terhadap perkembangan
kondisi pasien
7. Membantu dan memfasilitasi pasien
memilih posisi nyaman untuk istirahat.
8. Mengurangi kebutuhan pasien akan
kebutuhan oksigen dalam beban aktivitas
a. keterbatasan energi,
b. menyeimbangkan
aktivitas dan
istirahat,
c. mengatur jadwal
aktivitas untuk
menghemat energy
3. mengungkapkan secara
verbal pemahaman
tentang kebutuhan
oksigen atau peralatan
yang dapat
meningkatkan toleransi
terhadap aktivitas
9. Atur penggunaan energy
10. Anjurkan gerakkan badan secara aktif
dan secara pasif
berlebih
9. Mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi
10. Mempertahankan atau memperbaiki
fleksibilitas sendi
4. Gangguan pola tidur
Klien menunjukkan
peningkatan jumlah dan
kualitas tidur dalam waktu
2x24 jam
1. Jumlah jam tidur tidak
terganggu
2. Tidak ada pola,
kualiatas, dan rutinitas
1. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat selama proses perawatan/sakit
2. Hindarkan pasien dari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur malam,
berikan lingkungan yang damai,
tenang dan minimalkan gangguan
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
1. Terpenuhinya tidur/istirahat selama proses
perawatan/penyakit memberikan perasaan
segar kembali
2. Dapat membantu tingkat relaksasi
3. Mengetahui penyebab gangguan pola tidur
tidur atau istirahat
3. Perasaan segar setelah
tidur atau istirahat
4. Menunjukkan
kesejahteraan fisik dan
psikologis
faktor-faktor yang mungkin
menyebabkan kurang tidur
4. Lakukan pijatan yang nyaman,
pengaturan posisi
dan merencanakan tidakan yang lebis
sesuai dengan kondisi
4. Memfasilitasi peningkatan relaksasi
5. Perubahan/kerusakan membran mukosa oral
Integritas jaringan kulit dan
membran mukosa klien
normal sesuai keutuhan
struktur dan fungsi
fisiologis dalam waktu 3x24
jam
1. Tidak mengalami
gangguan lesi membran
mukosa
2. Tidak mengalami
gangguan kebersihan
mulut, gigi, gusi, dan
lidah
3. Mukosa mulut dan lidah
lembab
4. Pasien semakin nyaman
1. Kaji pemahaman dan kemampuan
pasien untuk melakukan perawatan
mulut
2. Lakukan perawatan mulut sebelum
makan atau sesuai dengan kebutuhan
3. Rencanakan makan sedikit tapi sering
4. Sediakan makanan yang lunak dan
sediakan makanan yang diinginkan
atau makanan dengan suhu ruang
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
6. pemberian obat kumur antijamur atau
anastesi topical oral jika terdapat
1. Mengetahui sejauh manapemahaman dan
kemampuan pasien mengenai perawatan
mulut
2. Menurunkan rasa tak enak karena sisa
makanan sisa sputum atau obat pada
pengobatan system pernapasan yang dapat
merangsang pusat muntah.
3. Mengurangi ketidaknyamanan pada mulut
dan tetap dapat memenuhi kebutuhan
nutrisi
4. Makanan lunak membantu mengurangi
kerusakan membran mukosa oral
5. Terapi antijamur digunakan untuk
memerangi kandida
dalam mengkonsumsi
makanan dan cairan
5. Mampu melakukan
hygiene oral
infeksi jamur
6. Disfungsi seksual
Klien menunjukkan kendali
risiko penyakit menular
seksual (PMS) dalam waktu
1x24 jam
1. Mengungkapkan secara
verbal pemahaman
tentang pembatasan atas
indikasi medis
2. Mengungkapkan secara
verbal cara-cara untuk
menghindari penyakit
menular sekaual
1. Bina hubungan saling percaya dengan
pasien
2. Pantau adanya indikator disfungsi
seksual
3. Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
4. Bantu pasien mengungkapkan
kesedihan dan kemarahan terhadap
perubahan fungsi dan penampilan
tubuh (jika diperlukan)
5. Libatkan pasangan atau pasangan
seksual dalam konseling seoptimal
mungkin (jika diperlukan)
6. Analisis faktor penentuan risiko
kesehatan
7. Cegah dan identifikasi dini infeksi
pada pasien berisiko
1. Hubungan saling percaya sebagai dasar
interaksi perawat dan pasien
2. Mengetahui perubahan seksual yang
dialami
3. Ungkapan perasaan mempermudah
penentuan intervensi yang sesuai
4. Mengurangi tingkat ketegangan dan
meningkatkan perasaan rileks
5. Melibatkan pasangan dalam konseling,
mengoptimalkan pemahaman dan
pengertian bersama
6. Menentukan strategi yang tepat dalam
penurunan risiko untuk individu atau
kelompok
7. Mengurangi tingkat penyebaran infeksi
7. Defisit perawatan diri: mandi higiene
Klien menunjukkan
perawatan diri secra mandiri
dalam waktu 3x24 jam
1. Tidak ada gangguan
1. Bantu pasien untuk memenuhi hygiene
pribadi
2. Kaji membran mukosa oral dan
1. Mengurangi tingkat ketidaknyamanan
pribadi dan membuat badan lebih segar
2. Mengetahui tingkat hygiene dan ada
mandi/hygiene
2. Menerima bantuan atau
perawatan total dari
pemberi asuhan
3. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
higien oral
kebersihan tubuh setiap hari
3. Kaji kondisi kulit pasien saat
dibersihkan
4. Dukung kemandirian dalam
melakukan mandi dan hygiene oral,
bantu pasien hanya jika diperlukan
5. Libatkan keluarga dalam pemberian
asuhan
6. Bantu pasien sampai benar-benar
mampu melakukan perawatan diri
tidanya inflamasi
3. Mengidentifikasi adanya perubahan pada
kulit pasien (inflamasi, lesi)
4. Memberikan kesempatan tindakan mandiri
pasien dan mengetahui seberapa besar
kemampuan klien
5. Keluarga memahami kondisi yang dialami
pasien
6. Membantu memenuhi kebutuhan hygiene
pasien yang tidak dapat dilakukan secara
mandiri
Recommended